Üldine muutuv immuunpuudulikkus: sümptomid, diagnoos, ravi

Tavaline muutuv immuunpuudulikkus (CVID) on heterogeenne haiguste rühm, mida iseloomustab antikehade sünteesi defekt. OVINi levimus varieerub vahemikus 1: 25 000 kuni 1: 200 000, samas on soo suhe.

Kogu muutuva immuunpuudulikkuse patogenees

Enamiku patsientide molekulaarne defekt on teadmata ja selles grupis on tõenäoliselt mitu nosoloogiat kombineeritud. Enamikel juhtudel on juhuslik CVID siiski taandada perekonna variante, samuti juhtudel üldine muutlik immuunpuudulikkus ja selektiivse IgA puudulikkuse perekonnas, mis viitab sellele, et need kaks haigust võivad olla alleelivariante ühe geeni mutatsioon.

Arvukad katsed avastamiseks geneetiline alus üldine muutlik immuunpuudulikkus tulemusel määratleti defekti esimeses grupis mutatsioonide poolt indutseeritud punutise-timulyatornoy molekul (1C0S), mis asub pikema õla kromosoomi 2. ICOS väljendub aktiveeritud T-lümfotsüütidel mõju tõttu ligandi B-lümfotsüüdid vaja hiljem diferentseerumist B-rakud ja moodustumise mälu B rakud. Praeguseks on kirjeldatud selle mutatsiooniga 9 patsienti.

Hiljuti avastati 17-l patsiendil, kellel oli OVIN (181 kiri), transmembraani aktivaatori ja kaltsiumi modulaatori (TACI) kodeeriva geeni TNFRSF13B mutatsiooni . TACI ekspresseeritakse lümfotsüütides ja see on oluline nende koostoimeks makrofaagide ja dendriitrakkudega.

Praegu kogu muutuja immuunpuudulikkusega omistatud WHO ekspertide rühma esmane immuunpuudulikkus rikkumise antikehade tootmist, kuid leidsin palju tõendeid lüüasaamist T-lümfotsüüte. Seega on immunoglobuliinide tootmise vähenemine tõenäoliselt seotud nende sünteesi T-raku regulatsiooni rikkumisega, see tähendab, et OVIN on suuremal määral kombineeritud immuunpuudulikkus,

Laboratoorsed muutused

Üldiselt muutuva immuunpuudulikkusega vähendatakse immunoglobuliinide kolme põhiklassi kontsentratsiooni; on võimalik vähendada ainult kahte, näiteks IgA ja IgG või isegi ühte IgG-d. Kõigil patsientidel on spetsiifiliste antikehade moodustumine,

Enamikel patsientidel B-lümfotsüütide arv ei muutu, kuid sageli on neil hüpermuutatuste piiramisega ebaküpset fenotüüpi ja B-mälurakkude arvu vähenemist.

Paljud patsiendid näitas T-lümfopeeniast, halvenenud CD4 / CD8 suhe (tänu väiksemale CD4 + ja suurendades CD8 +), piiratud repertuaari T-lümfotsüüdid. Lümfotsüütide proliferatsioon ja IL-2 tootmine mittespetsiifiliste ja eriti spetsiifiliste mitogeenide mõjul on märkimisväärselt halvenenud CVIDiga patsientidel. On tõendeid ekspressiooni vähenemist CD40 ligandi aktiveeritud T-rakusignalisatsioonis defektid ja kostimulyatsionnye molekuli külge CD40-CD40L, B7 ja CD28, mis põhjustab rikkumise diferentseerumise B-rakkude mõnel patsiendil üldine muutlik immuunpuudulikkus.

Olulist rolli arenguetapp rakuhäireid koos üldine muutlik immuunpuudulikkus makrofaagide mängib suuruse defekti vormis arvu suurenemine monotsüüdid sisaldas rakusisese IL-12, mis on seotud IFN-y-positiivsete T-rakke. Selline tasakaalustamatus tõrjub immuunvastuse Th1 tüüpi ning selgitab võimetus T-rakkude üldine muutlik immuunpuudulikkus kujul antigeenspetsiifilisel mälurakkudega ja tendents patsientide arengule krooniline põletik ja granulomatoossete komplikatsioone.

Lisaks on olemas andmed dendriitrakkude häiritud küpsemise ja diferentseerumise kohta, mille tulemuseks on T-lümfotsüütide efektiivseks toimimiseks vajaliku antigeeni esitusviisi rikkumine.

Üldiselt muutuva immuunpuudulikkuse sümptomid

Üldise varieeruva immuunpuudulikkuse esimesed sümptomid võivad ilmneda igas vanuses, tavaliselt diagnoositakse üldiselt muutuv immuunpuudulikkus 20-40-aastastel lastel. Lastel esineb üldiselt muutuv immuunpuudulikkus tavaliselt noorukieas, kuid esimeste sümptomite ilmumine on võimalik ka varases eas, nagu ka agammaglobulineemia puhul.

Spekter kliiniliste ilmingute põhjal millest võib kahtlustada üldine muutlik immuunpuudulikkus, oluliselt: mõnedel patsientidel esimeste kliiniliste tunnuste korratakse pneumonias teised - purpur, autoimmuunne hemolüütiline aneemia, või koliit.

Üldiselt muutuva immuunpuudulikkusega infektsioosseid komplikatsioone esindavad peamiselt hingamisteede ja seedetrakti bakteriaalsed kahjustused, pankrease meningiit, giardiaas. Pneumoonia on üks üldiselt muutuva immuunpuudulikkuse kõige sagedasemaid ilminguid. Neil on sageli kaasnev bronhekstaasia tekkimine või krooniline tendents. Lisaks banaalsetele bakteritele võivad oportunistlikud infektsioonid tekkida ka pneumotsüstilise kopsupõletiku kujul.

OVIN-iga patsiendid on mükoplasmade ja ureoplasmide tekitatud pankrease artriidi tekkepõhjuseks. Tihtipeale tekib reumatoidartriidiga patsientidel lammastega patsientidel septiline artriit. Septiline artriit on kirjeldatud Peniirtium marneffe üldise infektsiooni taustal, kelle seenevastane ja asendusravi ravi on osutunud efektiivseks.

Viirushepatiit (eriti C-hepatiidi) esineda üldine muutlik immuunpuudulikkus raske (mõnikord fataalne) väljendunud kliinilised ja laboratoorsed häired ja kiiresti toota komplikatsioonide vormis krooniline aktiivne hepatiit ja võib korduda ka pärast maksa siirdamine. OVIN-s on Herpes simplexi põhjustatud infektsioon sageli leitav ja seda on raske teostada .

CVID-i ja teiste humoraalsete defektidega patsiendid on enteroviiruste suhtes väga tundlikud. Nakkav halvatus esineda on väga raske ja kujutada endast tõsist ohtu inimeste elu, võimalik enterovirus poliemielito - ja dermatomiozitopodobnye haiguse kahjustuste naha ja limaskestade ärritust.

Muud viirused võivad põhjustada ka tõsiseid haigusi. Näiteks võib parvoviirus B19 põhjustada erütroidi aplaasiat.

CVID-ga patsientidel lisaks nakkuslikele kopsukahjustustele on kirjeldatud mittekaseerivaid granuleeme, millel on palju sarkoidoosi. Kopsudesse, naha, maksa, põrna võib esineda aseptilised mittekaseerivad ja kaseessoost granuloomid. Üldiselt muutuva immuunpuudulikkusega patsientide erinevates elundites esinev granulomatoosse põletiku tekkepõhjus on tõenäoliselt makrofaagide aktiveerimise T-rakulise regulatsiooni rikkumine.

Autoimmuunne manifestatsioonid on keerulised ja võivad prognoosi määrata. Mõnikord autoimmuunhaigused on esimesed kliinilised ilmingud CVID on: artriit, haavandiline koliit ja Crohni tõbi, skleroseeriv kolangiit, malabsorbtsiooni ja enteropaatia, süsteemne erütematoosluupus, nefriit, müosiiti autoimmuunne kopsuhaigus kujul lümfoidse interstitsiaalne pneumoniit, neutropeenia, trombotsütopeenia purpur, hemolüütiline aneemia, pernicious aneemia, üldine alopeetsia, võrkkesta vaskuliit. Üks patsient saab arendada mitut autoimmuunsündroomid, nagu artriit, alopeetsia ja tsütopeenia või süsteemne erütematoosluupus, ja hiljem - enteropaatia ja nefriit.

Gastroenteroloogia patoloogia liigub üldise muutuva immuunpuudulikkuse sümptomite hulka. In 25% üldine muutlik immuunpuudulikkus tuvastasime gastroenteroloogiaosakonna häired nagu haavandiline koliit, Crohni tõbi ja pärasoolepõletikku, soole sõlmeline lümfoidne hüperplaasia, sprue, giardiaas, valgukaoga enteropaatia sprue sarnanev sündroom, kampülobakterioosi ja teisteks haruldaste sündroomide. Koos nakkushaigused, muidugi mängivad olulist rolli, ja autoimmuunsete mehhanismid seedetraktikahjustused.

OVIN-iga patsiendid suurendasid märkimisväärselt pahaloomuliste kasvajate, sarkoidsete granuloomide ja mitte-pahaloomulise lümfoproliferatsiooni esinemist. Üldiselt muutuva immuunpuudulikkusega on tihtipeale leitud mitte ainult perifeersete, vaid ka intrathoraatiliste lümfisõlmede suurenemine. Pahaloomuliste kasvajate esinemissageduse analüüsimisel avastati 15% juhtudest mitmesuguseid kasvajaid. Mitte-Hodgkini lümfoomide ja mao adenokartsinoomide, Hodgkini lümfoomide, soolestiku, rinna-, eesnäärme- ja munasarjavähi suurenenud esinemissagedus.

Kogu muutuva immuunpuudulikkuse diagnoosimine

Seoses sellega, et enamik üldise muutuva immuunpuudulikkuse korral ei ole võimalik kinnitada molekulaargeneetilisi uuringuid, on eriti oluline välistada hüpogamaglubulinoemia muid põhjuseid.

Kriteeriumide põhjal Euroopa Society for the Study of immuunpuudulikkuse (ESID) diagnoosi üldine muutlik immuunpuudulikkus on väga tõenäoline märkimisväärse vähenemisega (üle 2 SD keskmisest) kahest-üül- ja kolm peamist ieotipov immunoglobuliinid (IgA, IgG, IgM) mõlemal sugupoolel kombineerida üks järgmistest:

• immuunpuudulikkuse tekkimine vanuses üle 2 aasta;
• isohemaglutiniinide puudumine ja / või nõrk vastus vaktsiinidele;
• muud teadaolevad agammaglobulineemia põhjused tuleks välja jätta.

Kogu muutuva immuunpuudulikkuse ravi

Nagu teistegi humoraalse defekte, põhialuseks ravi üldine muutlik immuunpuudulikkus on asendamise immunoglobuliin teraapias. Kuid enamikul juhtudel ei takista see kõiki nakkushaigusi, seetõttu vajavad paljud patsiendid ennetavat antibakteriaalset ravi. Granuleeritud haiguse ravis kasutatakse kortikosteroide. Autoimmuunhaiguste ja kasvaja patoloogia ravis kasutatakse haiguse jaoks sobivaid protokolle. Üldise muutuva immuunpuudulikkusega hematopoeetiliste tüvirakkude transplantatsiooni ei teostata.

Prognoos

Asendusliigutuse ja antibakteriaalse teraapia läbiviimisel on uuringu ühe uuringu andmetel keskmine suremuse vanus üldise muutuva immuunpuudulikkusega patsientidel 42 aastat. Surma peamine põhjus on kasvajad ja kroonilised kopsuhaigused.

[1], [2], [3], [4]