Üleaktiivne põis - ravi

Üliaktiivse põie ravi on suunatud eelkõige põie säilitusfunktsiooni kaotatud kontrolli taastamisele. Kõikide üliaktiivse põie vormide puhul on peamiseks raviks ravimid. Standardvalikravimiteks on antikolinergilised ained (m-antikolinergilised ained). Reeglina kombineeritakse ravimeid käitumisteraapia, biotagasiside või neuromodulatsiooniga. Antikolinergiliste ravimite toimemehhanism on blokeerida detruusori postsünaptilisi (m2, m1) muskariinseid koliinergilisi retseptoreid. See vähendab või ennetab atsetüülkoliini mõju detruusorile, vähendades selle hüperaktiivsust ja suurendades põie mahtuvust.

Kuni viimase ajani raviti üliaktiivse põie funktsiooni oksübutüniiniga (driptaan). Ravimi maksimaalne annus on tavaliselt 5–10 mg 2–3 korda päevas. Viimastel aastatel on üliaktiivse põie funktsiooni raviks välja pakutud uusi ravimeid, näiteks trospiumkloriid (spazmex) 10–15 mg 2–3 korda päevas, tolterodiin (detrusitol) 2 mg 2 korda päevas ja solifenatsiin (vesicar) 5–10 mg üks kord päevas. Kõigil antikolinergilistel ravimitel on kõrvaltoimed, mis on seotud teiste organite ja kudede m-kolinergiliste retseptorite blokeerimisega. Suukuivus, antikolinergikumide peamine kõrvaltoime, on põhjustatud süljenäärmete muskariiniretseptorite blokeerimisest. Muud antikolinergiliste ravimite süsteemsed kõrvaltoimed, mis blokeerivad muskariinseid koliinergilisi retseptoreid erinevates organites, hõlmavad nägemise hägustumist, silelihaste toonuse vähenemist (soole peristaltika pärssimine, kõhukinnisus), tahhükardiat, mõnel juhul tsentraalseid toimeid (unisus, pearinglus) jne. Tuleb märkida, et trospiumkloriid on selle rühma ainus kvaternaarne ühend ja erinevalt tertsiaarsetest amiinidest ei tungi see läbi hematoentsefaalbarjääri ega põhjusta kesknärvisüsteemi kõrvaltoimeid.

Trospiumkloriidi, tolterodiini ja solifenatsiini ohutusprofiili peetakse üldiselt paremaks kui oksübutüniini. Kolinooltoonikute pikaajalisel kasutamisel hüperreaktiivse põiega patsientidel (eriti mitteirogeense detruusori üliaktiivsuse korral) võib tekkida detruusori kontraktiilse aktiivsuse häire koos kroonilise uriinipeetuse, ureterohüdronefroosi ja kroonilise neerupuudulikkuse tekkega. Eriti ohtlik on antikolinergiliste ravimite määramine hüperreaktiivse põiega patsientidele koos detruusori kontraktiilse aktiivsuse häirega. Võimalike kõrvaltoimete õigeaegseks kontrollimiseks on vaja jälgida jääkuriini.

Üliaktiivse põie ravi viiakse läbi ka teiste ravimitega - müotroopsed spasmolüütilised lõõgastid, kaltsiumikanali blokaatorid( nifedipiin, verapamiil), tritsüklilised antidepressandid( imipramiin).Nende rühmade ravimitega ravimise tulemused on aga mitmes mõttes muskariiniretseptorite blokaatoritest halvemad ja seetõttu kasutatakse neid tavaliselt koos viimastega.

Rasketel mitteirogeense detruusori üliaktiivsuse juhtudel, kui antikolinergilised ravimid on ebaefektiivsed, kasutatakse botuliini A-tüüpi neurotoksiini intravesikaalset süstimist ja neurotoksilise toimega ravimite, näiteks kapsaitsiini, intravesikaalset süstimist.

A-tüüpi botuliinneurotoksiini toimemehhanism on atsetüülkoliini vabanemise presünaptiline blokaad, mis viib detruusori lõdvestumiseni ja põie mahu suurenemiseni. Detruusorisse süstitakse 200–300 Ü A-tüüpi botuliinneurotoksiini, mis on lahjendatud 10–20 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, 20–30 punkti. Valdaval enamikul patsientidest on kliinilise efekti säilitamiseks vaja ravimit korduvalt süstida iga 3–12 kuu järel.

Kapsaitsiin põhjustab põie seina subepiteliaalses kihis paiknevate müeliinita C-kiudude äärmist ärritust. Kapsaitsiini* neurotoksilise toimega kaasneb detruusori suurenenud kontraktiilse aktiivsuse vähenemine ja põie mahutavuse suurenemine. Homovanilliinhappe derivaat kapsaitsiin* saadakse punasest tšillist. Kapsaitsiini ühekordse intravesikaalse manustamise toime kestab keskmiselt 3-4 kuud, mille järel on vaja ravimit korduvalt manustada. Kõrvaltoimed avalduvad põletustunde ja põie ägedate reflekskontraktsioonide tekkimisena esimestel minutitel pärast manustamist.

Üliaktiivse põie ravis on vaja kasutada ka neuromodulatsiooni, st urineerimismehhanismi taastamise protsessi, mille käigus stimuleeritakse otseselt või kaudselt perifeerse närvisüsteemi somaatilise osa aferentseid kiude nõrga elektrivooluga. Kiud kuuluvad erinevatesse närvitüvedesse, kuid moodustuvad peamiselt kolmandast sakraalsest närvist. Nendele mõju avaldamine vähendab vaagnapõhja närvi parasümpaatilist aktiivsust ja suurendab hüpogastrilise närvi sümpaatilist aktiivsust. See viib detruusori suurenenud kontraktiilse aktiivsuse pärssimiseni. Kõige efektiivsemad on sääreluu ja sakraalne elektriline stimulatsioon.

Sääreluu närvi elektrilise stimulatsiooni tehnika seisneb selle ärritamises nõrga elektrivooluga. Selleks kasutatakse nõelelektroodi, mis sisestatakse 3-4 cm sügavusele läbi naha punkti, mis asub 5 cm kaugusel mediaalsest vasarluudest kraniaalselt. Passiivne elektrood asetatakse hüppeliigese piirkonda. Üks raviprotseduur kestab 30 minutit. Tehakse 12 protseduuri, üks kord nädalas. Patsiendid, kellel on üliaktiivse põie sümptomid kadunud või paranenud, kaasatakse nn lõppprotokolli. See tähendab, et edaspidi, olenevalt ravi tulemustest, tehakse neile üks protseduur 2-3 nädala jooksul. See üliaktiivse põie ravi ei põhjusta kõrvaltoimeid.

Sakraalse närvi elektrilise stimulatsiooni tehnika hõlmab ägeda stimulatsiooni testi, ajutise stimulatsiooni ja püsiva elektrilise stimulaatori paigaldamise järjestikust sooritamist. Esimeses etapis, enne ajutise stimulatsiooni elektroodi implanteerimist, tehakse ägeda stimulatsiooni test. Pärast infiltratsioonianesteesiat 0,5% prokaiini (novokaiini) lahusega tehakse ristluu tagumisele pinnale kolmanda sakraalse foramen'i uurimuslik punktsioon. Uurimisnõel ühendatakse välise elektrilise stimulatsiooni seadmega ja nõela otsa asukoha määramiseks tehakse ägeda stimulatsiooni test. Närvikiudude ärritus S3 tasemel elektrivooluga viib perineumi lihaste kokkutõmbumiseni ja suure varba plantaarse painutamiseni stimulatsiooni poolel, mida loetakse positiivseks testiks. Pärast seda sisestatakse elektrood nõela kaudu kolmandasse sakraalsesse foramen'i. Elektroodi asukohta kontrollitakse radioloogiliselt anteroposterior- ja lateraalses projektsioonis. Pärast implanteerimist kinnitatakse elektrood nahale ja ühendatakse kaasaskantava närvistimulatsiooni seadmega. Efekti tagavad monofaasilised, ristkülikukujulised impulsid laiusega 210 μs, sagedusega 25 Hz ja pingega 0,5–5 V. Ajutist stimulatsiooni viiakse läbi 3–5 päeva. Ajutise stimulatsiooni test loetakse positiivseks, kui stimulatsiooniperioodil esinevad sümptomid vähenevad rohkem kui 50% algväärtustest ja sümptomid taastuvad pärast stimulatsiooni lõpetamist. Ajutise stimulatsiooni testi positiivsed tulemused on näidustuseks sakraalse neuromodulatsiooni püsiva stimulaatori subkutaanseks implanteerimiseks. Implanteerimine hõlmab elektroodi paigaldamist kolmanda sakraalse närvi piirkonda, mis on ühendatud püsiva stimulaatoriga, mis asetatakse naha alla tuharapiirkonda. Sakraalse neuromodulatsiooni tüsistused: elektroodide migratsioon ning nakkus- ja põletikulised protsessid.

Hüperreaktiivse põie kirurgilist ravi kasutatakse äärmiselt harva ja see seisneb põie asendamises sooleosaga (peen- või jämesooleosaga) või müektoomias, mille käigus suurendatakse põie mahtu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]