Unehäired: ravi

Unetus

Unetus on sümptom häirega unes, mis võib olla erinevate haiguste ilming. Seepärast peaks esimene etapp unetuse raviks püsiva une häirete põhjuste otsimisel. Alles siis, kui tuvastatakse unetuse põhjus, saab välja töötada efektiivse ravi strateegia. Kuna põhjused on erinevad, võib ravi oluliselt erineda. Mõnel juhul peavad patsiendid kõigepealt aitama toime tulla stressiga - see võib nõuda psühhoterapeudi või psühholoogi nõuannet. Juhtudel, kui ebamugavad uniharjumused või patsiendi valed tegutsemine aitavad kaasa unehäirete tekkimisele, on oluline veenda neid järgima une hügieeni eeskirju. Kui unehäired on seotud somaatilise või neuroloogilise haigusega, ainete kuritarvitamisega, narkootikumide tarvitamisega, siis on nende seisundite korrigeerimine kõige tõhusam viis une normaliseerimiseks.

Unetus tekib sageli vaimsete häirete, eriti depressiooni taustal. Kui patsient on diagnoositud raske depressioon, see on alati hoolikalt läbi unetust. Näiteks Hamiltoni depressiooni hindamise skaalal, mida sageli kasutatakse depressiooni raskusastme hindamiseks, on 21st punkti 3 uutest häiretest 3. Nad hindavad uinumisraskused, ärkamine öösel, enneaegne hommikul ärkamine. Teisest küljest peaks unetuseta patsient alati depressiooni välistama. Arvatakse, et depressiooni vähenemisega paraneb uni ka. Kuigi see muster on kinnitatud kliiniliste kogemuste väga vähe konkreetseid uuringuid, et hinnata une muudatusi taustal väheneb depressioon. Hiljutine uuring, milles patsientide depressiooni ravida IPT (abita narkootikumid) näitas raskusastme langust depressiooni kaasnes halvenemist mõned näitajad une - näiteks Killustatuse ja delta aktiivsuse aeglase une. Lisaks selgus, et madala delta aktiivsuse aeglase une patsientidel, kes olid saavutanud remissiooni seostati suurema riskiga retsidiivi. Need andmed näitavad, et on vaja võtta arvesse seost füsioloogia une ja depressiooni patsientide hindamisel.

Viimastel aastatel on ilmnenud üsna suur hulk uusi antidepressante. Ehkki nende efektiivsus on võrreldav, erinevad nad oluliselt mitmetes farmakoloogilistes omadustes. Nende toimemehhanism on seotud kesknärvisüsteemi erinevate neurotransmitteri süsteemide, peamiselt noradrenergilise, serotonergilise ja dopaminergilise toimega. Enamik antidepressantide muudab ühe või mitme sellise süsteemi aktiivsust, blokeerides vahendaja tagurpidi püüdmise presünaptiliste otsakutega.

Üks omadustest, mille poolest antidepressandid erinevad oluliselt üksteisest, on selektiivsus. Mõned antidepressandid (nt tritsüklilised) on lai farmakoloogiline profiil, erinevat tüüpi retseptorite blokeerimises ajus - histamiini (H1), muskariini kolinoretseptoritega, alfa-adrenergiliste retseptorite suhtes. Tricyclic antidepressantide kõrvaltoimed on sageli seletatavad mitteselektiivse mõjuga paljudele retseptoritüüpidele. Näiteks ravimid nagu amitriptüliin ja doxepin, väljendunud rahustavat toimet, mis on vähemalt osaliselt tingitud nende võimet blokeerida histamiini H1 retseptoritega. Depressiooni ja unetuse all kannatavatele patsientidele soovitatakse sageli rahustava toimega tritsüklilisi antidepressante. Mõned uuringud on näidanud, et need ravimid lühendavad latentset une aega ja vähendavad selle killustatuse taset.

Teised antidepressandid on selektiivsemad, mõjutades peamiselt ainult üht neurotransmitteri süsteemi. Näiteks on selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d), näiteks fluoksetiin. Unetus on SSRI-de kõige levinum kõrvaltoime, mis esineb 20-25% -l juhtudest. Mitmetes uuringutes, sealhulgas kasutamise PSG sellele näidati kahjulikku mõju SSRI unele: nende kasutamisega vähenes une tõhusus, suurenenud arv täielikku või osalist ärkamised. On soovitatav, et SIOSH mõju unele vahendab serotoniini 5-HT2 retseptorite suurenenud stimulatsioon. For this arvamust kinnitab asjaolu, et kaks antidepressandid - mirtasapiini, nefasodoon ja - mis parandavad une vastavalt prekliiniliste uuringute käigus efektiivselt blokeerima 5-HT2 retseptoritega. Mirtasapiini mõju unenägule on teada vähe. Siiski on nefasodooni toimet unele piisavalt üksikasjalikult uuritud - nii tervetel kui ka depressiooniga patsientidel. Ühes uuringus, milles osalesid depressioon ja unehäired, viidi läbi nefasodooni ja fluoksetiini toimete võrdlev uuring. Uimaste mõju unele hinnati PSG abil. Mõlemad ravimid põhjustasid depressiivsete sümptomite märkimisväärset ja võrreldavat vähenemist, kuid nende mõju unele oli erinev. Patsientidel, kes võtsid fluoksetiini, täheldati madalamat une efektiivsust ja suuremat ärkamiste arvu kui nefasodooni saavatel patsientidel.

Need tulemused näitavad, et erinevatel antidepressantidel on erinev mõju une füsioloogiale, hoolimata asjaolust, et neil on ligikaudu sama antidepressantide toime. Valides ravimit depressiooni ja unetuseta patsiendi raviks, peaksite kaaluma selle mõju une arhitektoonikale. Paljud arstid eelistavad kombineerida depressiooni ja unetusega patsientidel anti-depressiooni koos aktiveeriva toimega (nt fluoksetiin) hüpnootilisega. Kuigi see tava on laialt levinud ja paljud spetsialistid seda toetavad, ei ole selle efektiivsust ja ohutust kontrollitud uuringutes kasutatud objektiivsete hindamismeetodite, näiteks PSG-ga. Praktikas kasutatakse tihti kombinatsioone trasodooni, antidepressantiga, millel on väljendunud sedatiivne toime (tavaliselt väga väikeste annuste korral) aktiveeriva ravimi, näiteks fluoksetiiniga. Hoolimata sellise kombinatsiooni populaarsusest ja arvukate arstide arvamusest selle efektiivsuses ei ole andmeid, mis tõestaksid sellise strateegia efektiivsust.

Unetuse ravivastus

Paljudel unetust põdevatel patsientidel on ravim kõige olulisem, kui mitte kohustuslik, ravikomponent. Viimase aastakümne jooksul on unimuse raviks kasutatud mitmeid ravimeid. Varem olid unetuse ravis laialdaselt kasutatavad barbituraadid (näiteks sokobarbitaal) või barbituraaditaolised hüpnootikumid, nagu kloraalhüdraat. Praegu kasutatakse neid harva sagedaste kõrvaltoimete, suurenenud uimastisõltuvuse ja pikaajalise kasutamise tõttu võõrutussündroomi tõttu.

Praegu kasutatakse unetuse raviks sageli sedatiivse toimega antidepressante, nagu amitriptüliin ja trazodoon. Nende ravimite efektiivsus depressiooni ja unetuse kombinatsioonide ravis on väljaspool kahtlust. Kuid paljud arstid määravad sedatiivse toimega antidepressandid suhteliselt väikestes annustes ja need, kellel on unetus ja kes ei põe depressiooni. See tava on vähemalt osaliselt tingitud soovist vältida unetaja pikaajalist kasutamist, mis on seotud sõltuvuse ja võõrutussündroomi riskiga. Kliiniline kogemus näitab, et väikesed antidepressantide annused põhjustavad sümptomaatilist paranemist paljudel patsientidel, kellel on krooniline unetus. Selle kliinilise uuringu tõhusus ja ohutus ei ole tõestatud. Samuti tuleks arvestada, et see ravimiklass võib põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, isegi kui väikseid annuseid sellist sagedust ei täheldata.

Bensodiasepiinid

Praegu raviks unetus, levinuim bensodiasepiinide sealhulgas triasolaam, temasepaam kvazepam, estasolaam, flurasepaam, ja derivaat imidasopüridiinühendite solpideem.

Bensodiasepiini hüpnootikumid erinevad kõigepealt toime kiiruse (toime algusjärk), pool eliminatsiooni perioodi ja aktiivsete metaboliitide arvu. Bensodiasepiini hüpnootikumide seast on triasolaam, estazolam ja fluraatsepaam kiirema toimega. Aeglaselt manustatav temasepaam; kasepaam omab vahepealset positsiooni. Mõnedel juhtudel on ravimi valikul oluline teada see ravimite omadus. Näiteks kui patsient häirib magama jäämist, on antud juhul kiire toimega ravim efektiivsem. Ravimi kiirus peab kindlasti patsienti teavitama. Ravimit, millel on patsiendi kiire toime, tuleb võtta vahetult enne voodisse laskumist, kui ta võtab liiga vara, ohustab ta kukkumist või muid õnnetusi.

Ravimi kestus määratakse kindlaks poolest eliminatsiooniperioodi kestuse ja aktiivsete metaboliitide esinemise järgi. Nendest indikaatoritest sõltub uimastite võime toetada une ja teatud kõrvaltoimete tõenäosust. Bensodiasepiinide jagatakse tavaliselt lühiajalise toimega ravimite (T1 / 2, kuid mitte rohkem kui 5 tundi), vahe (keskel) toime (T1 / 2 6-24 tundi) ja pikatoimelised (T1 / 2 rohkem kui 24 tundi). Vastavalt sellele klassifitseerimist, triasolaam nimetatakse lühitoimega narkootikumid, estasolaam ja temasepaam - preparaadid keskmise toimeajaga ja flurasepaam kvazepam - pikatoimelise preparaadid. Kuid toime kestus sõltub aktiivsetest metaboliitidest. Näiteks flurasepaam kvazepam ja edaspidi pikatoimeline ettevalmistused, arvestades poolväärtusaja esmane ainete ning nende aktiivsed metaboliidid on isegi enam eliminatsiooni poolväärtusaeg. Selle tagajärjel võivad mõlemad ravimid kehas korduvasse sissepääsusse koguneda.

Lühi- ja pikaajalise toimega bensodiasepiinid erinevad mitmetest omadustest, mida tuleb unetuse ravis arvestada. Niisiis, lühikese toimeajaga bensodiasepiinide ei ole tüüpiline nähtus aftereffects, mida saab väljendada päevane unisus, aeglustades psühhomotoorse reaktsioonid, mäluhäired teistes kognitiivseid funktsioone. Pealegi ei kipu korduvat sissepääsutamist praktiliselt kumuleeruma. Lühiajalise toimega ravimite puudused on madala efektiivsusega unehäirete puhul (sagedased ärkveldused, enneaegne hommikune ärkamine), samuti võimalus arendada sallivust ja rikošett unetus. Pika toimeajaga ravimid on tõhusad unehäirete häirete korral, päevasel ajal on anksiolüütiline toime. Nende kasutamisel on vähem sallivuse ja rikosheidi insomnia tekkimise ohtu. Puudused püsiv tegevus on ennekõike võimalust päevane unisus, mäluhäired ja teised kognitiivsed ja psühhomotoorse funktsiooni, samuti oht kumulatsiooni tagasivõtmine.

Insomnias lubatud bensodiasepiinide efektiivsust ja ohutust on laialdaselt uuritud võimalike kontrollitud kliinilistes uuringutes, milles kasutati PSG-d. Kliinilistes uuringutes täheldati, et bensodiasepiinid parandavad une kvaliteeti, mis väljendub latentse une perioodi lühenemises, ärkamiste arvu vähenemise kohta öö kohta. Selle tulemusena patsient tunneb end rohkem puhata ja rõõmsameelsena. Kõrvaltoimeteks on peamiselt päevane unisus, mäluhäired, muud kognitiivsed ja psühhomotoorsete funktsioonid, pearinglus ja rikosheidi unetus. Kõrvaltoimete tõenäosus oleneb ravimi farmakoloogilistest omadustest, peamiselt pool-eliminatsiooni perioodil ja aktiivsete metaboliitide moodustumisvõimalustest.

Vastavalt PSC, bensodiasepiinide lühendatud unelatentsus, vähendab erinevaid katkendliku une, arvu vähendamisele täielikku või osalist ärkamiste ja kestus ärkvelolekut pärast uinumist, une tõhusus suurenenud. Bensodiasepiinide taustal on magamise füsioloogia ja arhitektoonika veidi muutunud. Näiteks II etapis esines EEG märkimisväärset kasvuhormoonide esindatuse suurenemist, kuid selle mõju kliiniline tähtsus ei olnud teada. Bensodiasepiinide pikaajalisel sissevõtmisel on allapoole aeglane uni ja BDG-ga magamine, kuid pole teada, kas sellel on mingeid kahjulikke mõjusid.

Tagasilöögi unetus toimub erineva kiirusega pärast pikaajalist kasutamist bensodiasepiine järsku tühistatud. Seda nähtust on hästi uuritud, kasutades PSG-d. Tagasilöögi unetus on palju tõenäolisem pärast kaotamist lühitoimeline bensodiasepiinide kui pikatoimeline narkootikume. See komplikatsioon on väga kliiniliselt tähtis. Näiteks kannatavate patsientide raske unetuse tõenäoliselt tähele paranemist, kui bensodiasepiine. Ajalise pikaajalise kasutamise korral areneb ravimite tolerantsus, kuid üldiselt jääb une kvaliteet endiselt paremaks kui enne ravi algust. Kui patsient äkki lõpetab ravimi võtmise või hajameelselt jäta järgmine vastuvõtt on tagasilöögi unetus (eriti kui patsient kasutab lühitoimelist bensodiasepiini). Kuigi see on farmakoloogiliselt indutseeritud reaktsiooni patsient peab seda tugevdamist tõbi, mis ilmnesid puudumise tõttu ravi. Kui ta uuesti algab võttes bensodiasepiini, tundub peaaegu kohest paranemist. Seega, kuigi tekkimist unetus oli ainult reaktsioon kaotamist ravimi, patsiendi jõuab järeldusele, et see peab alati võtma ravimit, et säilitada hea une. See areng tugevdab patsiendil arvamusel, et vajame pikaajalist kasutamist unerohtu. Seetõttu tuleb patsiente hoiatada võimalust tagasilöögi unetus, kui vahele annustes ja soovitada järkjärgulise kaotamise kohta ravimi 3-4 nädalat, samuti mõned psühholoogilise meetodeid, et vähendada ebamugavust kui tagasilöögi unetus veel arenenud.

Patsiendid peaksid ka ohu eest hoiatada, et kombinatsioon bensodiasepiinide alkoholi, mis võib viia raske hingamise pärssimine, mis võib lõppeda surmaga. Vältida bensodiasepiinide või kasutada neid äärmise ettevaatusega patsientidel obstruktiivse uneapnoe, sest need ravimid pärsivad hingamisteede keskusest ning tõstavad lihase atoonia magamise ajal taseme suurendamist hingamisteede obstruktsiooni. Kasutusele tuleb ette bensodiasepiinide ja vanurid, kes sageli märkida katkendlik uni. Kui nad võtavad bensodiasepiini enne magamaminekut, siis ärkamine öösel tualetti minna, võib langeda, sest narkootikumide tekitab segadust, desorientatsioon ja peapööritust. Lisaks vanemate inimeste tihti erinevaid ravimeid, mis võimaldab suhtlemist bensodiasepiinide teiste ravimitega. Esimene asi, mida kaaluda võimalust vastastikmõjust bensodiasepiinide histamiini N1- blokaatorid ja H2-retseptorite ja muud psühhotroopsed ained. Näiteks antidepressant nefasodooni, metaboliseeritakse maksa mikrosomaalsete ensüümide CYPII D-4, saab suhelda triazolobenzodiazepinami (sh triasolaam, mis metaboliseeritakse sama ensüüm).

Bensodiasepiinide mõjuda tsoone, mida nimetatakse bensodiasepiiniretseptorite. Bensodiasepiiniretseptoriga - komponendina GABAa retseptoriga. GABA retseptor on makromolekulaarsete kompleksi, mis sisaldab portsjonitena mis seonduvad teiste neuroaktiivseid ainete, eelkõige etanool, barbituraadid, konvulsantpikrotoksin. Stimuleerimisel GABA retseptori rakus suureneb sissevoolu klooriioonid tulemusena hüperpolariseerumise rakumembraani - see mehhanism vahendab pärssiv toime HAM K. Stimulatsiooni bensodiasepiini sidumiskoht suurendab reaktsiooni HAM K, mille tulemuseks on märkimisväärne hüperpolarisatsiooniks kohalolekul fikseeritud summa GABA. Puudumisel GABA või GABA-retseptori stimuleerimist inaktivatsiooni ben zodiazepinovogo retseptori ei vallanda füsioloogilise reaktsiooni.

GABA-retseptor koosneb viiest eraldiseisvast allüksusest. Neid võib kombineerida mitmel viisil, mis määrab GABAA retseptorite populatsiooni varieeruvuse ja seega ka bensodiasepiini retseptorite varieeruvuse. Farmakoloogilisest seisukohast võime rääkida mitut tüüpi bensodiasepiini retseptoritest. Seega on esimese tüübi bensodiasepiini retseptorid lokaliseerunud peamiselt ajus ja ilmselt vahendavad bensodiasepiinide anksiolüütilisi ja hüpnootilisi toimeid. Teise tüübi bensodiasepiini retseptorid on koondunud seljaaju ja pakuvad miorelaxing-efekti. Kolmanda tüübi bensodiasepiini retseptorid (perifeersed retseptoritüübid) leitakse nii ajus kui ka perifeersetes kudedes; kas nad annavad mis tahes aspekti bensodiasepiinide psühhotroopse toime kohta või mitte, jääb ebaselgeks.

Bensodiasepiinid võivad põhjustada mitmesuguste bioloogiliste liikide esindajatel erinevaid käitumishäireid, sealhulgas annusest sõltuvat sedatiivset toimet, mis võimaldab neid kasutada hüpnootikumidena. Anksiolüütiliste ainetena on aastaid kasutatud bensodiasepiine - see mõju prognoositi laboratoorse stressi mudelis, mis näitas nende ravimite konfliktijärgset mõju. Lisaks sellele on bensodiasepiinidel antikonvulsiivne ja lihaste lõõgastav toime, mis leiab ka kliinikus kasutamist.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebensodiasepiini hüpnootikumid

Kuigi mõned uued unerohtu erinevad struktuurselt bensodiasepiinid, nende tegevus on ka ellu bensodiasepiiniretseptorite. Samal ajal on mõned erinevused toimemehhanismi bensodiasepiini ja mitte-bensodiasepiini uinutid. Kui bensodiasepiinide seostatakse peaaegu igat liiki bensodiasepiiniretseptorite ajus, mitte-bensodiasepiini uinutid selektiivselt suhelda ainult retseptorite 1. Tüüpi. Sellel on oluline füsioloogiline ja kliiniline tähendus. Kui bensodiasepiinide indutseerida võrreldavad tõsidusest rahusti ja lihaseid lõdvestav mõju minimaalse lihaste lõõgastumine suitsetamine bensodiasepiiniretseptorite (nt solpideem) sedatsioon oluliselt parem lihasrelaksanttia. Lisaks suitsetamine bensodiasepiiniretseptorite on vähem tõenäoline, et põhjustada kõrvaltoimeid kui bensodiasepiinid. Kuid toime selektiivsuse zolpideemi, nagu on näidanud Eksperimentaaluuringute näidatakse vaid väikestes annustes ja kaob suurtes annustes.

Zolpideemi, zaleplooni ja zopiklooni kliinilistes uuringutes märgitakse, et nad lühendavad latentset uneaega ja vähemal määral vähendavad selle killustatust. Neid iseloomustab kiire toime, suhteliselt lühike poolestusaeg (zolpideemil umbes 2,5 tundi), aktiivsete metaboliitide puudumine. Erinevalt bensodiasepiinidest vähendab zolpideem ja zaleploon minimaalset taset, vähendades aeglaselt ja unerežiimis BDG-ga, kuigi andmed sel juhul on mõnevõrra vastuolulised.

Zolpideemi ja zaleplooni kasutamise lõpetamise korral on rikosheidi unetus ohtu äärmiselt väike. Ühes uuringus raviti kas insuliinipatsiendiga 4 nädala jooksul kas triasolaami või zolpideemi, mille järel ravimid asendati platseeboga. Patsientidel, kes võtsid triasolaami, olid platseebot üleminekul paremini väljendunud rikoscheidiinde kui zolpideemi kasutavatel patsientidel. Mittebenzodiasepiini hüpnootikumide võimekuse hindamiseks rikosheidi insomnia ilmnemise vähendamiseks on vaja täiendavaid kontrollitud uuringuid.

Kuigi mittelbensodiasepiini uinutid parandavad märkimisväärselt une, unehäirete ja enneaegsete hommikuste ärkamist, on nad bensodiasepiinide efektiivsuse osas halvemad. Võrreldes bensodiasepiinidega põhjustavad nad harva kõrvalmõju fenomeni, mis on osaliselt seletatav lühema poolväärtusaja kõrvaldamise perioodiga. Nad osalevad vähem koos alkoholiga ja hingamisraskust vähendavad obstruktiivse uneapnoe patsiendid. Kuid nende paljulubavate esialgsete tulemuste kinnitamiseks on vaja rohkem uurimistööd.

Erinevate unerohtute farmakoloogiliste tunnuste tundmine aitab valida kõige tõhusama ja ohutuma ravimi.

Barbituratı

Mõned barbituraadid, eriti keskmise ja pika toimega (nt sokobarbitaal ja amobarbitaal), kasutatakse endiselt unetuse korral. Tänu sedatiivsele toimele lühendavad nad latentset uneaega ja vähendavad selle killustatuse taset. Siiski soovitab enamik somnolooge nimetada neid äärmiselt harvadel juhtudel kõrget kõrvaltoimete ohu tõttu. Barbituraadid on olulisi puudusi: suure tõenäosusega tolerantsuse teke ja füüsiline sõltuvus, võõrutussündroomi kui rasked äkilise manustamise lõpetamist võimalust sügav depressioon hingamiskeskuse kombinatsiooniga alkoholi ja üleannustamise toimet.

[6], [7], [8]

Antihistamiinikumid

Difenhüdramiini ja muid antihistamiine kasutatakse laialdaselt unetust. Paljud hüpnootilise toimega unenägud sisaldavad peamiselt toimeainena antihistamiini. Seedeelundite toimega antihistamiinid võivad olla insomniast tõesti kasulikud, kuid ainult vähesed kliinilised uuringud on näidanud selle mõõdukat efektiivsust antud seisundis. Antihistamiinide hüpnootiline toime tekib aga sageli mitme päeva jooksul tolerantsust. Lisaks on nende kasutamisel tõsised kõrvaltoimed, sealhulgas paradoksaalne agitatsioon ja kolinolüütilised toimed. See tekitab spetsiifilise probleemi eakatel patsientidel, kes võtavad sageli teisi ravimeid, millel on antikolinergiline toime.

[9], [10], [11], [12],

Neuroleptikumid

Paljudel neuroleptikumitel (näiteks kloorpromasiinil) on tugev rahusti. Sedatiivse toimega neuroleptikumid on näidustatud peamiselt unehäirete korral aktiivse psühhoosi ja märgatava ärritusega patsientidel. Arvestades siiski tõsiste kõrvaltoimete, sealhulgas hiline düskineesia, ohtu, ei soovitata neid kasutada igapäevase unetuse korral.

Trüptofaan

Trüptofaan on oluline serotoniini prekursor, mis on aminohape. Kuna serotoniin osaleb unerežiimil, kaasa arvatud magamatusfaasis, on soovitatav, et trüptofaan võib olla hüpnootiline. Huvi trüptofaani vastu on suurenenud, seda eriti pärast seda, kui eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et trüptofaani suurte annuste manustamine suurendab serotoniini kontsentratsiooni ajus. Seega võib trüptofaani kasutamine suurendada aju serotonergiliste süsteemide aktiivsust ja põhjustada hüpnootilist toimet. Mitmes kliinilises uuringus kinnitati trüptofaani mõõdukat hüpnootilist toimet, peamiselt väljendatud latentse une perioodi lühenemisel. Kuid mitu aastat tagasi katkestati Ameerika Ühendriikide uuringuid pärast seda, kui mõned rasked kõrvaltoimed, sealhulgas eosinofiilia ja müalgia koos trüptofaaniga, olid ka surmaga lõppenud. Hiljem leiti, et need kõrvaltoimed olid põhjustatud segunemisest valmistisega, mitte aminohapete endaga. Sellest hoolimata ei kasutata USA-s trüptofaani pärast seda ajalugu, kuigi mõnes Euroopa riigis kasutatakse seda ainult piiratud ulatuses, et ravida unetust.

Melatoniin

Tänu reklaamile ajakirjanduses on melatoniin populaarseks saanud kui uus tõhus vahend unetuse raviks. Kuid siiani on läbi viidud vaid väike hulk uuringuid, mis hindasid selle tõhusust ja ohutust. Tõenäoliselt olid kõige muljetavaldavad tulemused melatoniini kasutamisel eakatele unetuse raviks. Kuna melatoniin on toidulisandi staatus, võtab seda tihti patsiendid, kes ei ole piisavalt uurinud. Melatoniini efektiivsust ja ohutust on veel põhjalikumalt läbiviidud kliinilistes uuringutes tõestatud. Tuleb meeles pidada, et kuna ravimit väljastatakse ilma retseptita, võivad mõned patsiendid seda kasutada kõrgemate annustega kui kontrollitud uuringutes.

Kroonilise unetuse ravi

Ehkki spetsialistid soovitavad üldjuhul kasutada unerohkesid piiratud ajaks, tavaliselt mitte rohkem kui 3-4 nädalat, on unetus sageli krooniline. Seepärast muutuvad untudetailide ärajätmisel paratamatult paljudel patsientidel unetuse sümptomid, isegi juhul, kui lisaks kasutatakse ka farmakoloogilisi ravimeetodeid.

Kui patsient jätkab unerohivate ravimite võtmist, siis aeg-ajalt vähendab ravimi efektiivsus selle mõju une füsioloogilistele mehhanismidele, mis toob kaasa une kvaliteedi languse. Selline mure tekkis seoses bensodiasepiinide uuringu tulemustega: mõnel patsiendil tekkis nende ravimite tolerantsus või füüsiline sõltuvus, rikosheidi unetus ja teised tühistamise sündroomi ilmingud.

Muidugi on pikaaegne unetaja kasutamine seotud teatud riskiga. Ent arsti ees tekib tõeline probleem: kuidas aidata kroonilise unetuseta patsienti, kes häiritud une tõttu tekitab tõsiseid emotsionaalseid häireid, vähendab efektiivsust jne. Peale selle kaasnevad kroonilised unehäired suurenenud suremusega. Sellega seoses tuleb iga patsiendi jaoks kaaluda ühe või teise ravivõimaluse plusse ja miinuseid, et välja töötada optimaalne raviplaan. Patsiendile tuleb üksikasjalikult teavitada unenägude kasutamisega kaasnevatest ohtudest ja sellest, kuidas neid vältida. Kõigepealt peaksite hoiatama, et te ei saa ravimit äkki peatada või vahele jätta. On vaja kasutada mittefarmakoloogilisi ravimeetodeid nii palju kui võimalik.

Hüpnootiliste ainete ohutus ja efektiivsus pikaajalises kasutuses on piiratud, kuid mõned neist on julgustavad.

Ühes uuringus võtsid 360 päeva jooksul insomniaga patsiendid zolpideemi. Uuringu kestel ei vähenenud ravimi efektiivsus ja võimalikud kõrvaltoimed olid tavaliselt kerged. Pikaajalise ravi tõhusus ja ohutus on vaja edasisi uuringuid, et välja töötada optimaalsed soovitused uinutite kasutamiseks kroonilise unetuse korral.

Muud unehäirete ravi

Suurenenud päevase unisuse ravi

Suurenenud päevane unisus võib esile kutsuda obstruktiivne uneapnoe, narkolepsia, idiopaatiline hüpersomnia või ärevust põhjustav öösel uni või unetus (olenemata nende põhjustest).

Obstruktiivne uneapnoe

Obstruktiivne uneapnoe on oluline rahvatervise probleem, kuid farmakoloogiliste ainete tähtsus selle seisundi ravimisel on väike. Korrigeerimiseks obstruktiivse uneapnoe erinevatel aegadel pakutakse atsetosolamiid, nikotiin, strühniin, medroksüprogesteroon ja mõned antidepressandid, eriti protriptülliin. Leiti, et medroksüprogesteroon võib olla kasulik stimuleeriva toime tõttu hingamisteede keskusele. Antidepressandid (nt protriptüliin) võivad avaldada rõhu all toimet BDG-ga unele, mille käigus esineb kõige rohkem apnoe episoode.

Kahjuks on nende ainete kliiniliste uuringute tulemused obstruktiivse uneapnoega olnud pettumusttekitavad. Praeguseks on selle seisundi ravi järgmistest meetoditest kasutatakse kõige sagedamini: positsiooniline ravi (patsientidel õpetatakse, kuidas vältida lamavasse asendisse une ajal), kasutamist suusisestel seadmed (sealhulgas hoiatus keele sissetõmbamismehhanism), kirurgiliste protseduuride (nt eemaldamist mandlid ja adenoidid , trahheostoomia, uveopalatofarüngoplastika), seadmete kasutamine ülemise hingamisteede konstantse positiivse rõhu tekitamiseks. Viimast meetodit kasutatakse eriti laialdaselt ja seda peetakse sageli obstruktiivse uneapnoe valikuliseks meetodiks.

Peamised uuringud hingamispuudulikkuse patofüsioloogias magades uurivad peamiselt mitmesuguste neurotransmitterite rolli ülemiste hingamisteede lihaste aktiivsuse reguleerimisel. On demonstreeritud, et kaelatervade tuumade serotoniinergilised neuronid projitseeritakse ülemiste hingamisteede lihaste aktiivsust kontrollivatele motoneuronitele. Farmakoloogilised toimeained, mis mõjutavad neid serotonergilisi radasid, võivad suurendada uneapnoe ravi efektiivsust.

Narkolepsia

Narkolepsia on haigus, mida iseloomustab suurenenud päevane unisus koos katapleksiaga ja muude iseloomulike sümptomitega. Tema ravi põhineb peamiselt psühhostimulantide kasutamisel kombinatsioonis ravimitega, mis parandavad öösel magamist, mis sageli on narkolepsiaga rikutud. Mõnel juhul soovitatakse patsientidel päevasel ajal magada puhkeaegu. Patsientidega on oluline arutada auto juhtimisega seotud probleeme, samuti probleeme, mis tulenevad haigusest tööl või koolis.

Kui narkolepsia eriti sageli kasutatakse psühhostimulaatoreid dextroamphetamine, metüülfenidaat, pemoliin või antidepressandid aktiveeriv toime, näiteks protriptüliin fluoksetiinvõi. Psühhostimulaatorid parandavad peamiselt päevase unisust ja uinumisnähtusid, kuid neil on väike mõju katapleksiale. Antidepressandid vähendavad katapleksia manifestatsioone, kuid on päevase unisuse suhtes palju väiksemad.

Kuigi psühhostimulaatoritel on narkolepsiaga märkimisväärne terapeutiline efekt, mis paljudel juhtudel hõlbustab patsientide elu ja parandab nende elukvaliteeti, on nende ravimite kasutamisel siiski mitmeid olulisi piiranguid. Need võivad kahjustada südame-veresoonkonna süsteemi, soodustavad südame löögisageduse kiirenemist ja vererõhu tõusu, võivad põhjustada unetust, ärevust, ärevust, ärevust ja harvemini muid vaimseid häireid. Lisaks sellele on nende pikaajalise kasutamisega tekkida sallivuse ja sõltuvuse tekkimise oht ning nende vastuvõtmise järsku katkestamise korral on võimalik märkimisväärne ärajäämise sündroom. Sallivuse vältimiseks soovitatakse stimulaatori annust regulaarselt (näiteks iga 2-3 kuu tagant) vähendada või üldse tühistada, korraldades meditsiinilist puhkust.

Psühhostimulantide pikaajalise kasutamise probleemid sunnivad meid narkolepsia ravimiseks uusi ravimeid. Viimastel aastatel on narkolepsiaga üha enam kasutatav modafiniil. Kontrollitud uuringutes on näidatud, et modafiniil vähendab efektiivselt päevase unisust, kuid ei oma märkimisväärset toimet katapleksiale. Seetõttu võib modafiniil olla valitud ravim, kui patsiendil on ilmne päevane unisus, kuid suhteliselt kerge katapleksia. Samadel juhtudel, kui katapleksia manifestatsioone ekspresseeritakse patsientidel, on modafiniili ja protoptrüliini kombinatsioon, mis on efektiivne katapleksia korral, paljutõotav. Sellise kombinatsiooni efektiivsuse ja ohutuse hindamiseks on siiski vaja kliinilisi uuringuid.

Modafiniilil on võrreldes teiste psühhostimulantidega ilmseid eeliseid, mis on seotud kõrvaltoimete soodsama profiiliga. Kui seda kasutatakse, on peavalu ja iiveldus tavalised; samal ajal on südame-veresoonkonna süsteemi kõrvaltoimed, ergastamine, palju vähem levinud; Lisaks on sallivuse, sõltuvuse ja ärajäämise sündroomi tekkimise oht madalam.

Arvatakse, et mõju stimulandid (nt metüülfenidaat ja amfetamiini) on seletatav suurenenud noradrenaliini vabanemist ja dopamiini aju piirkondades, mis on seotud säilitada ärkveloleku protsess - nn "kiiluvees keskused". Uimastisõltuvuse tekke oht võib olla seotud dopamiinergilise aktiivsuse suurenemisega. Prekliinilistes uuringutes on näidatud, et modafiniil aktiveerib "äratõukereaktsioone", ilma et see avaldaks märkimisväärset mõju katehhoolamiinergiliste neurotransmitterite süsteemidele. Võib-olla selgitab see madala uimastisõltuvuse ohtu. Modafiniili peamine toimemehhanism on teadmata.

Perioodilised jäsemete liikumised unenägudes. Jaapani perioodiliste jäsemete liikumise levimus suureneb oluliselt vanusega ja suurim on eakatel. Seda seisundit kombineeritakse sageli rahutute jalgade sündroomiga.

Perioodilised jäsemete liikumised võivad põhjustada une killustumist, mis tavaliselt väljendub patsientide kaebustes unisuse, rahutu une ja päevase unisuse pärast.

Erinevate edukate unenägude perioodiliste liikumiste vähendamiseks kasutatakse mitmeid vahendeid. Enamasti kasutage pikaajalist bensodiasepiini, näiteks klonasepaami. Uuringutes osalenud bensodiasepiinide efektiivsuse kliinilised uuringud on andnud mitmesuguseid tulemusi. Samal ajal on näidatud, et klonasepaam vähendab ärkamiste arvu, parandab une kvaliteeti (subjektiivsete tunnete tõttu), vähendab päevast unisust. Kuna bensodiasepiinid võivad ise indutseerida päevast unisust, on selle rakendamisel oluline tagada, et kõrvaltoime ei ületaks ravist saadavat kasu.

Teine trend farmakoloogilise ravi perioodiline jäsemete liigutused - kasutamise dopamiinergiliste ravimitega nagu L-DOPA või dopamiini agonistide (bromokriptiini, pramipeksooli, ropinirooli). Mitmed uuringud on näidanud, et need ravimid vähendavad unetuna jäsemete perioodilisi liikumisi ja hõlbustavad rahutute jalgade sündroomi ilmnemist. Siiski, kui neid kasutatakse, on võimalik ravimite sümptomeid arendada järgmisel päeval pärast ravimi manustamist ärevuse, agitatsiooni ja unetuse kujul. Mõnikord tekivad L-Dopa manulusel psühhootilised sümptomid.

Unetuse jäsemete perioodiliste liigutuste ravimiseks kasutatakse ka opioide. On teatatud, et opioidid vähendavad perioodiliselt jäsemete liikumist unis ja rahutute jalgade sündroomi ilminguid. Kuid kuna nende kasutamine on seotud uimastite kuritarvitamise ja sõltuvuse arengu riski, tuleb neid kasutada ettevaatusega - alles pärast rikke bensodiasepiinide, narkootikumide levodopatasoa või dopamiini retseptori agonistid.

Käitumishäired unis

Mitmed vegetatiivsed või käitumuslikud muutused võivad tekkida juhuslikult või tõusta une ajal. Viitamaks psüühhomotoorsetest nähtustest, mis on konkreetselt seotud erinevate une faasidega, kasutatakse mõistet "parasomnias". Aeglase unisefaasi käigus tekkivad parasomniad hõlmavad unine kägemist (somnambulism) ja öiseid õudusi. Nagu nimigi osutab, tähendab BDG unistuse käitumishäire eeldused mõningaid, mõnikord vägivaldseid ja agressiivseid toiminguid, mis tekivad BDG-ga magades ja kajastavad sageli unistuste sisu. Need tingimused tuleb erineda öiste epilepsiahoogude korral. Diferentsiaaldiagnostika on sageli võimatu ilma PSG-st, mille korral krambihoogudel võib esile kutsuda epilepsia.

Nagu ka teiste unehäirete puhul, on käitumishäirete ravimine une puhul efektiivsem, kui nende põhjused on teada. Öine epilepsiahooge põdevatel patsientidel tuleb valida raviskeem, mis on kõige efektiivsem kindlaksmääratud epilepsia vormil. Kloonasepaam on BDG-ga une korral käitumishäire. Neil patsientidel tuleb läbi viia lisakontroll, et välistada midbraani või teiste pagasiruumi osade fookuskahjustused. Kui selle põhjus on kindlaks tehtud, siis on vajalik haiguse ravi. Parasomniaga ravimi teraapia efektiivsus on piiratud. Suurim mõju nendel juhtudel on psühholoogiline nõustamine ja käitumise muutmise tehnikad.

[13], [14], [15], [16]

Tsirkadiaani rütmihäiretega seotud unehäired

See rühm unehäirete hulka endogeensed ööpäevarütmi häired, nt sündroomid enneaegse faasi une ja hilinenud unefaasi, ebaregulaarne une (s, erineb 24 tunni pikkust) ja tingitud unehäired tööajamuutustest või ajavahest.

Nende häirete ravi hõlmab ennekõike psühholoogilist nõustamist ja käitumuslike stereotüüpide korrigeerimist, mille eesmärk on kohaneda muutunud ööpäevase rütmiga. Tsirkadiaanrütmihäiretega seotud unehäirete puhul kasutatakse ka fototeraapiat. Valgustugevus toimub teatud 24-tunnise tsükli jooksul, et nihutada soovitud suunas. Näiteks valguse näitamise õhtul saate suunata endogeenne rütm, nii et magada tuleb hiljem, ja kokkupuude valgusega varahommikul saab nihutada rütm, nii et magada tuleb varakult. Tundub, et valguse mõju endogeensele tsirkadiaani rütmale on vahendatud melatoniini sekretsiooni muutus.

Farmakoloogilisest seisukohast on melatoniini kasutamine ööpäevase rütmihäiretega seotud unehäirete ravis paljutõotav uus suund, kuid selle efektiivsuse hindamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. Melatoniini võime põhjustada faasi nihet une- ja äratõmbamise tsüklis on näidatud nii katse-kui ka kliinilistes uuringutes. Mitut esialgset aruannet on avaldatud melatoniini kasuliku mõju kohta vahetustega tööl või ajavööndite muutustest põhjustatud unehäiretele. Märgitakse, et melatoniin põhjustab faasi nihet ja omab otsest hüpnootilist toimet. Melatoniini mõju tsirkadiaani rütmi ja unerohtute tasakaalu optimeerimine on küsimus, millega tuleb tegeleda. Praegu on melatoniini keemiliste analoogide seas selline ühend, mis oleks selektiivsuse, efektiivsuse ja ohutuse tõttu parem kui melatoniin.

Muud unetuse ravimeetodid

Umbes pooled unetust põevad patsiendid ei saa põhjustada isegi pärast hoolikat uurimist. Sellistel juhtudel, mida peetakse idiopaatilise unetuse raviks, on valdavalt sümptomaatiline iseloom ja selle eesmärk on hoida uut mähist uimastihaiguse edasises arengus. Enamik eksperte usub, et enamikul unetust põdevatel patsientidel tuleb hüpnootilisi ravimeid kasutada äärmise ettevaatusega. Hiljuti on välja pakutud mitmeid meetodeid, mis võivad olla insomnia raviks alternatiiviks või täienduseks. Mõned neist on allpool kirjeldatud.

1. Unehügieeni reeglid. Unehügieeni mitmesuguste aspektidega patsiendiga arutlemine aitab sageli muuta tema käitumuslikke stereotüüpe, mis mõjutavad soodsalt une kvaliteeti. Kõige tõhusamate meetmete väljatöötamiseks on patsiendil soovitatav mõnda aega veeta üksikasjalik "uinapäevik", analüüsides, mis on võimalik välja tuua olulisi seaduspärasusi.
2. Stiimulite kontrollimine. See on üks käitumisviiside modifitseerimise viisidest, mis vähendab unetuse tõenäosust ja aitab patsiendil toime tulla insomniaga kaasnevast stressist. Näiteks stimulatsiooni kontroll näitab, et patsient peaks magama ainult siis, kui ta tunneb märgatavat unisust. Kui te ei saa mõistliku aja jooksul magama minna, siis palutakse tal mitte oodata une tekkimist, vaid tõusta üles ja minna teise ruumi. Samuti on tähtis, et päeva jooksul ei magaks.
3. Lõõgastusmeetodid. Erinevad lõõgastusmeetodid, sealhulgas bioloogiline tagasiside, meditatsioon, sügavate lihaste lõõgastusmeetodid, võimaldavad saavutada lõõgastust, mis on eriti oluline stressi suurenemise korral. Oluline on õpetada patsiendile lõõgastusmeetodeid, millega ta võib kiiremini magama minna.
4. Kognitiivne teraapia. Kuigi algselt depressiooni raviks oli välja töötatud kognitiivravi meetod, võib see olla kasulik unehäiretega patsientidel. Paljudel unehäiretel on kalduvus katastroofilisele sümptomite tajumisele, mis võib aidata kaasa kroonilise unetuse tekkele. Haigestumisega seotud negatiivsete ideede kindlakstegemine ja ratsionaalsema suhtumise arendamine võib oluliselt parandada patsientide seisundit.
5. Une ravi piiramine. Hiljuti välja töötatud meetod, mis piirab öösel voodis kulunud aega (näiteks kella 1,00 kuni 6,00). Pärast kella kell 6ni tõusmist patsient väldib igapäevast magamist, hoolimata sellest, kui palju tal õnnestus eelmisel õhtul magada ja magama mitte varem kui 1.00. Seega lõpeb une puudus järk-järgult, mille tõttu patsient magab kiiremini ja tema uni muutub tugevamaks. Pärast jätkusuutliku paranemise saavutamist pikeneb voodis viibimise pikkus järk-järgult. See meetod, mis on patsientide suhtes üsna jäik, annab sageli head tulemusi.
6. Psühhoteraapia. Paljudel inimestel on insomnia tõsiste psühhosotsiaalsete või isiklike probleemide tõttu. Nendel juhtudel tuleb patsiendile pöörduda psühhoteraapia spetsialisti poole. Kui suutmatus oma psühholoogilisi probleeme tuvastada ja nendega tõhusalt lahendada, on inimesel määratud unehäirete tagasilangemine.

Arstil on oluline mõte mittemeditsiinilise unetuse ravimeetodite kohta. Selliste meetodite kohta on avaldatud mitmeid populaarseid raamatuid. Mõnel juhul on soovitatav suunata patsiendid psühhoterapeutidesse või somnoloogidesse, kes on hästi kogenud unehäirete ravimeid.