Uretrotsüstoskoopia: põie ja kusiti uurimine

Uretrotsüstoskoopia on kusiti ja põie endoskoopiline uuring, mille käigus visualiseeritakse otseselt limaskesta, sulgurlihase, meestel eesnäärme kusiti, põie kolmiklihase ja kusejuha avade asukoht. See meetod võimaldab kiiresti kinnitada või eitada kahtlustatavat põletikku, verejooksu allikaid, healoomulisi ja pahaloomulisi kasvajaid, kive, striktuure ja võõrkehi, samuti teostada väiksemaid sekkumisi, näiteks suunatud biopsiat või koagulatsiooni. [1]

Praktikas kasutatakse painduvaid ja jäiku endoskoope. Paindlikku uretrotsüstoskoopiat tehakse tavaliselt ambulatoorselt lokaalanesteesiageeli all ja see on väiksema ebamugavuse tõttu paremini talutav. Jäika uretrotsüstoskoopiat kasutatakse sagedamini siis, kui terapeutilised protseduurid nõuavad suurema läbimõõduga instrumente, seega valitakse mugavuse ja liikumatuse tagamiseks sageli spinaal- või üldnarkoos. [2]

Protseduur on väärtuslik, kuna see annab otsese pildi limaskestast, samas kui ultraheli või tomograafia hindab seina ja külgnevaid struktuure kaudselt. Onkoloogilise kahtluse korral jääb ureetrotsüstoskoopia esmaseks diagnoosimise ja jälgimise meetodiks, kuna see tuvastab tundlikult lamedaid ja väikeseid kahjustusi, mis pilditehnikatega ei pruugi olla avastatavad. [3]

Korralduslikult on see uroloogias üks levinumaid protseduure. Ruumis peavad olema aseptilised vahendid, steriilse vedeliku varu limaskesta voltide silumiseks, fotosalvestusseadmed ja jälgimise standard, mis sõltub anesteesiast ja patsiendi seisundist. [4]

Tabel 1. Paindlik ja jäik ureetrotsüstoskoopia: millised on erinevused?

Parameeter	Paindlik metoodika	Jäik metoodika
Anesteesia	Kohalik anesteetikumi geel	Seljaaju- või üldnarkoos sekkumiste jaoks
Mugavus	Kõrgem diagnostikas	Allpool ilma anesteesiata, kuid anesteesia all stabiilne
Sekkumised	Piiratud maht	Laiendatud tööriistakomplekt
Kus seda tehakse?	Sagedamini ambulatoorselt	Ambulatoorne või lühiajaline statsionaarne ravi
Allikas: erialaseltside materjalid ja haiglate memod. [5]

Näidustused: Millal on test õigustatud?

Diagnostiliste näidustuste hulka kuuluvad nähtav veri uriinis, püsiv mikrohematuuria, kahtlustatav põiekasvaja, korduvad kuseteede infektsioonid, kroonilised ärritavad sümptomid ja alakõhuvalu ning kahtlustatavad võõrkehad. Uretrotsüstoskoopia võimaldab lokaliseerida verejooksu allikat ja vajadusel kohe biopsia teha. [6]

Raviülesannete hulka kuuluvad sihipärane biopsia, veritsevate piirkondade koagulatsioon, väikeste kahjustuste eemaldamine, kusejuha avade hindamine ja abiprotseduurid, näiteks stendi eemaldamine. Selliste protseduuride puhul kasutatakse sageli jäika instrumenti piirkondliku või üldnarkoosi all. [7]

Lastel on näidustused rangemalt sõnastatud ja teostatakse peamiselt üldnarkoosis, kasutades miniatuurseid instrumente laste uroloogia kogemusega keskustes. Klassikaliste näidete hulka kuuluvad tagumiste kusitiklappide diagnoosimine ja ravi, keerulised kaasasündinud anomaaliad ja juhtumid, kus mitteinvasiivsed meetodid on ebapiisavad. [8]

Tsüstoskoopia jääb mitteinvasiivse põievähi jälgimise peamiseks meetodiks, mida tehakse vastavalt näidustusele koos uriinianalüüside ja pildistamisuuringutega. Jälgimise intervallid ja kestus määratakse kindlaks staadiumi ja kordumise riski järgi. [9]

Tabel 2. Tüüpilised ülesande stsenaariumid

Stsenaarium	Sihtmärk	Kommentaar
Veri uriinis	Allika lokaliseerimine, biopsia	Onkoloogilise erksuse standard
Korduvad infektsioonid	Välistage obstruktiivsed tegurid ja võõrkehad	Näidustuste kohaselt koos biopsiaga
Kroonilised ärritavad sümptomid	Limaskesta ja kusejuha avade hindamine	Sageli paindlik metoodika
Laste uroloogia	Obstruktsiooni diagnoosimine ja kõrvaldamine	Üldnarkoos ja mini-instrumendid
Allikad: kliinilised juhised ja käsiraamatud. [10]

Vastunäidustused ja piirangud

Absoluutseid vastunäidustusi on vähe. Protseduuri talutakse sümptomaatilise kuseteede infektsiooni korral, millega kaasneb palavik ja tugev valu, kuna aktiivse põletiku ajal tehtav manipulatsioon suurendab baktereemia ja tüsistuste riski. Eelnevalt tehakse uriiniproov ja manustatakse sihipärast ravi. [11]

Asümptomaatiline bakteriuuria ei vaja ravi enne puhtdiagnostilist paindlikku ureetrotsüstoskoopiat mitterasedatel täiskasvanutel. Eranditeks on protseduurid, mille puhul on oodata limaskesta kahjustust ja kõrge nakkusriskiga rühmad, mille puhul on kultuuri tulemuste põhjal õigustatud sanitaartingimused. [12]

Suhteliste piirangute hulka kuuluvad raske üldseisund, hiljutine traumaatiline kusitioperatsioon ja olukorrad, kus ohutu jälgimine on võimatu. Erakorralise abinõuna, näiteks trauma korral, tehakse uuring operatsioonitoas anesteesia all, kusjuures patsient on ette valmistatud koheseks raviks. [13]

Otsused antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainete kohta tehakse individuaalselt, võttes arvesse protseduuri eesmärki ja trombogeenset riski. Planeeritud väiksemate biopsiate korral on tromboosivastase ravi jätkamine sageli võimalik, kuid algoritmi määrab konkreetne asutus. [14]

Tabel 3. Millal üle kanda ja mida teha enne protseduuri

Olukord	Taktika	Põhjendus
Sümptomaatiline infektsioon	Uriini külv ja ravi, seejärel protseduur	Tüsistuste riski vähendamine
Asümptomaatiline bakteriuuria, planeeritud on traumaatiline sekkumine	Sihipärane ravi kultuuri abil	Nakkuste ennetamine
Kõrge üldine risk	Mahu ja anesteesia individualiseerimine	Kasu ja riskide tasakaal
Hädaolukorras vigastused	Operatsioonitoas anesteesia all läbivaatus	Kiire otsuste langetamine
Allikad: Infektsiooni ja trauma käsiraamat. [15]

Seadmed ja tehnoloogia: kuidas kvaliteedikontroll saavutatakse

Kvaliteedi võti on kõigi kusiti ja põie orientiiride süstemaatiline kontroll koos piisava limaskesta laiendamisega steriilse vedeliku abil. Arst hindab põiekaela, kolmikpõie ja kusejuha avasid, pildistab leide ja vajadusel võtab biopsia. Standardiseeritud kaardistamine parandab reprodutseeritavust ja kiirendab edasisi otsuseid. [16]

Paindlikud instrumendid pakuvad head manööverdusvõimet ja mugavust, samas kui jäigad instrumendid pakuvad paremat juurdepääsu instrumentidele ja energiakirurgiale. Valik sõltub visiidi eesmärgist, anatoomiast ja talutavusest. Enamikus diagnostilistes olukordades piisab painduvast endoskoobist ja paiksest geelist. [17]

Lastehaiguste puhul kasutatakse väiksemaid läbimõõte ja protseduuri tehakse sageli üldnarkoosis, et vältida tahtmatuid liigutusi ja larüngospasmi kusiti stimulatsiooni tõttu. Meeskond järgib jälgimis- ja postoperatiivseid järelkontrolli nõudeid. [18]

Kasvaja kahtluse korral jääb ureetrotsüstoskoopia limaskesta visualiseerimise peamiseks meetodiks ja onkoloogilise tee aluseks, täiendades vastavalt näidustusele magnetresonantstomograafiat ja ultraheli. Uriini biomarkereid peetakse pigem endoskoopia täienduseks kui asendajaks. [19]

Tabel 4. Samm-sammult kvalitatiivse kontrolli tehnika

Lava	Milleks
Antisepsis ja geeli instillatsioon	Mugavus ja asepsis
Endoskoobi ettevaatlik sisestamine	Minimaalne trauma ja artefaktid
Kusepõie täitmine steriilse vedelikuga	Voltide silumine täieliku vaate saamiseks
Järjestikune kontroll ja pildistamine	Jälgitavus ja täpsus
Kahtluse korral sihipärane biopsia	Histoloogiline verifitseerimine
Allikas: õppematerjalid ja praktilised juhendid. [20]

Ettevalmistus ja anesteesia: mis on patsiendi jaoks oluline

Ambulatoorse paindliku protseduuri puhul ei ole eridieeti tavaliselt vaja. Enne uuringut on oluline põis tühjendada, teavitada arsti ravimitest ja allergiatest ning välistada sümptomaatiline infektsioon. Patsiendile selgitatakse eelnevalt, mida oodata ja mida teha pärast visiiti. [21]

Jäiga ureetrotsüstoskoopia puhul on terapeutiliste protseduuride jaoks sageli vaja spinaalanesteesiat või üldnarkoosi. Sellistel juhtudel on vajalik preoperatiivne paastumine, saatja olemasolu ja aktiivse aktiivsusega jätkamine järgmisel päeval. [22]

Kohalik anesteetikumgeel vähendab ebamugavustunnet painduva tehnika ajal. Patsientide info ja vaatlusuuringute kohaselt on lühiajaline põletustunne urineerimisel ja pastelltooniline uriin kahe päeva jooksul normaalsed. Soovitatav on lühiajaliselt vedeliku tarbimist suurendada. [23]

Psühholoogiline ettevalmistus ja iga sammu rahulik selgitamine vähendavad ärevust ja vajadust sedatsiooni järele. Enamik paindlikke protseduure viiakse läbi ilma sedatsioonita, mis suurendab ligipääsetavust ja lühendab kliinikus viibimise aega. [24]

Tabel 5. Lühike ettevalmistusnimekiri

Lõik	Paindlik metoodika	Jäik metoodika
Toitumine	Toitumispiiranguid ei ole	Preoperatiivsed paastumise reeglid
Ravimid	Teatage oma ravimitest ja allergiatest	Arutage antikoagulante eraldi
Eskort	Tavaliselt pole vaja	Nõutav anesteesia päeval
Oodatud aistingud	Kerge põletustunne ja sagedane urineerimisvajadus lühikese aja jooksul	Rohkem piiranguid esimese 24 tunni jooksul
Allikad: haigla memod. [25]

Antibiootikumide profülaktika: praegune konsensus

Kehtivad juhised näitavad, et terved täiskasvanud, kellel tehakse rutiinset diagnostilist ureetrotsüstoskoopiat ilma infektsioonitunnusteta, ei vaja profülaktilist antibiootikumravi. See lähenemisviis põhineb nakkuslike tüsistuste madalal absoluutsel esinemissagedusel ja soovil vähendada bakterite resistentsust. [26]

Euroopa ja Ameerika suunistel on ühine fookus: antibakteriaalseid ravimeid määratakse ainult siis, kui see on tõeliselt vajalik, ja minimaalses vajalikus annuses, mitte rutiinselt kõigile. Limaskesta kahjustustega seotud sekkumiste ja kõrge riskiga rühmade puhul on näidustatud individuaalne lähenemine, mis põhineb kultuuril. [27]

Viimastel aastatel läbi viidud vaatlus- ja randomiseeritud uuringud kinnitavad, et süstemaatiline profülaktika ei anna paindliku ureetrotsüstoskoopia läbivatel madala riskiga patsientidel olulist kasu. Praktikas nihkub rõhk õigele valikule, asepsisele ja „punaste lippude” teadvustamisele. [28]

Seega vähendab strateegia „antibiootikumid ainult näidustuste korral, mitte kõigile” tarbetuid retsepte, ohverdamata ohutust. Edasised uuringud jätkuvad riskirühmade ja optimaalsete raviskeemide täpsustamiseks valikuliste sekkumiste jaoks. [29]

Tabel 6. Millal on antibiootikume vaja ja millal mitte

Stsenaarium	Ennetamine	Kommentaar
Diagnostiline paindlikkus terve täiskasvanu puhul	Pole nõutud	Madal nakkusoht
Plaanis on biopsia või koagulatsioon	Kaalu külvamise abil	Lühike sihtkursus
Immuunpuudulikkus või mitmed riskifaktorid	Individuaalselt	Ühine otsus uroloogiga
Asümptomaatiline bakteriuuria enne traumaatilist sekkumist	Ravige sihtimisega	Alusta perioperatiivsel perioodil
Allikad: juhised ja uuringud. [30]

Ohutus ja riskid: kui tihti probleeme esineb?

Kõige sagedasemad sümptomid on lühiajaline põletustunne urineerimisel, suurenenud urineerimine ja kerge verejäljed. Need sümptomid kestavad tavaliselt kuni kaks päeva ja kaovad piisava vedeliku tarbimisega iseenesest. [31]

Sümptomaatilise infektsiooni risk on madal, kuid hinnangud varieeruvad keskuste ja uuringute lõikes. Patsiendi infolehed sisaldavad hinnanguid, mis ulatuvad ühekohalistest protsentidest kuni madalamate väärtusteni, kajastades erinevusi patsientide valikus ja diagnostiliste kinnitusmeetodites. Esmane ennetamine on protseduuri edasilükkamine aktiivse infektsiooni ajal ja aseptilise tehnika säilitamine. [32]

Tõsised tüsistused, näiteks perforatsioon paindlike diagnostiliste tehnikate kasutamisel, on erandlikud ja sagedamini seotud ulatuslike terapeutiliste sekkumistega. Palaviku, tugeva valu või uriinipeetuse tekkimine nõuab viivitamatut hindamist ja ravi. [33]

Ohutuse aluseks on nõuetekohane jälgimine, hemostaasiks valmisolek ja selged väljakirjutamisjuhised. Patsienti teavitatakse eelnevalt kõikidest kiiret tähelepanu vajavatest sümptomitest ja tema seisundi eeldatavast progresseerumisest esimese 24 tunni jooksul. [34]

Erirühmad ja laste uroloogia

Eakatel, suhkurtõvega patsientidel, pikaajalisel kateetri kasutamisel ja oluliste kaasuvate haigustega inimestel on nakkushaiguste risk suurem, seega on teavitamine ja arsti poole pöördumise lävi tavapärasest madalam. Nendes rühmades on õigustatud põhjalikum eelnev hindamine. [35]

Meestel, kellel esinevad eesnäärme kusitis märkimisväärsed muutused, võib ebamugavustunne olla märgatavam; painduvad instrumendid ja piisav libesti parandavad aga talutavust. Striktuuride korral arutatakse alternatiivseid taktikaid ja protseduuri ulatust. [36]

Naistel on paindlik tehnika üldiselt hästi talutav tänu nende lühikesele ja laiale kusitile. Kui on vaja ulatuslikumat manipuleerimist, eelistatakse jäika tehnikat anesteesia all. [37]

Lastehaiguste puhul on standardseks meetodiks üldnarkoos, millega kaasnevad laste puhul spetsiifilised jälgimis- ja valuvaigistusmeetmed. See vähendab larüngospasmi ja tahtmatute liigutuste riski kusiti stimulatsiooni ajal ning tagab täpse uuringu. [38]

Mis juhtub pärast ureetrotsüstoskoopiat ja millal pöörduda arsti poole

Esimese 24 tunni jooksul on sagenenud urineerimine, kerge põletustunne ja uriini roosakas toon normaalsed. Soovitatav on juua rohkem kui tavaliselt, vältida ärritavaid jooke ja naasta igapäevaste tegevuste juurde, kui tunnete end hästi. [39]

Punaste sümptomite hulka kuuluvad erkpunane uriin koos hüübimistega, urineerimisvõimetus, süvenev valu häbemepiirkonna kohal, palavik ja külmavärinad ning püsivad sümptomid kauem kui kaks päeva. Nende nähtude ilmnemisel võtke ühendust arstiga või otsige erakorralist abi. [40]

Pärast ranget protseduuri spinaalanesteesias või üldnarkoosis on vaja saatjat ning autojuhtimine ja suurenenud tähelepanu nõudvad tööd lükatakse edasi vähemalt 24 tunniks. Individuaalsed piirangud ja raviskeem arutatakse väljakirjutamisel. [41]

Kui tehti biopsia, teavitavad arstid teid histoloogilise aruande ajakavast ja edasiste sammude plaanist. Onkoloogilise jälgimise puhul määratakse järelkontrollide ajakava individuaalse riski ja kehtivate soovituste põhjal. [42]

Peamised järeldused

1. Uretrotsüstoskoopia on endiselt juhtiv meetod kusiti ja põie limaskesta otseseks hindamiseks, mille abil on võimalik teha väiksemaid sekkumisi ühe visiidi jooksul. [43]
2. Enamik diagnostilisi paindlikke protseduure tervetel täiskasvanutel ei vaja antibiootikume ja vajavad minimaalset ettevalmistust.[44]
3. Tõsiste tüsistuste risk on väike ning peamised ebameeldivad aistingud on lühiajalised ja kaovad suurenenud vedelikutarbimisega iseenesest. [45]
4. Lastehaiguste puhul kasutatakse peaaegu alati üldnarkoosi ja laste instrumente, mis parandab pildistamise ohutust ja kvaliteeti. [46]