Bronhoskoopia

Enne praeguse seisundi saavutamist on endoskoopia läbinud pika arengutee, mis on seotud endoskoopiliste seadmete ja abiendoskoopiliste instrumentide täiustamisega.

Kliinilise bronholoogia sünd ulatub 19. sajandi lõppu ja on seotud uue diagnostilise ja terapeutilise meetodi - bronhoskoopia - tekkimisega. Bronhoskoopia tekkimisele eelnesid A. Desormeaux' (1853), A. Kussmauli (1868) ja J. Mikuliczi (1881) leiutis - jäik gastroskoop ja selleks mõeldud spetsiaalsed endoskoopilised instrumendid. 1897. aastal tegi Freiburgist pärit saksa otolarüngoloog G. Killan maailma esimese bronhoskoopia ja eemaldas J. Mikuliczi endoskoobi abil võõrkeha paremast peamisest bronhist. Mõistet "bronhoskoopia" pakkus välja ka G. Killan.

C. Jackson (1903) konstrueeris proksimaalse valgustusega bronhoskoobi, põhjendas biopsia kasutamist ja pakkus välja bronhograafia teostamise bronhoskoobi abil. Samuti kirjutas ta maailma esimese bronhoskoopiaalase monograafia.

G. Killani õpilane W. Brunings konstrueeris 1908. aastal distaalse valgustusega bronhoskoobi, mida kasutatakse tänapäevani.

50 aasta jooksul kasutati otolarüngoloogide praktikas bronhoskoopiat peamiselt võõrkehade eemaldamiseks. Tänapäevase anesteesia kasutamine (Adams, 1945; Bars, 1955) aitas kaasa bronhoskoopia edasisele täiustamisele. Rindkere kirurgia, ftisioloogia ja pulmonoloogia areng lõi eeldused bronholoogiliste meetodite kiireks arenguks. 1956. aastal konstrueeris H. Friedel jäiga respiratoorse bronhoskoobi, mis võimaldas läbi viia uuringuid anesteesia all kopsude kunstliku ventilatsiooni abil.

Venemaal viis esimese bronhoskoopia läbi K. M. Schmidt 1903. aastal. Bronhoskoopia loomisel ja arendamisel mängisid suurt rolli vene teadlased N. A. Schneider (1909), V. I. Voyachek (1911), V. L. Trutnev (1927), G. I. Lukomsky (1963), L. T. Ioffe (1969), E. V. Klimanskaja (1972), A. A. Ovtšinnikov (1980) ja teised.

S. Ikeda jt leiutatud kiudbronhoskoop 1968. aastal suurendas nii diagnostilise kui ka terapeutilise bronhoskoopia väärtust ja laiendas selle rakendusala. Bronhoskoopia lahutusvõime laienes: sai võimalikuks uurida kõiki neljanda järgu bronhi, 86% viienda järgu bronhi ja 56% kuuenda järgu bronhi (GI Lukomsky jt, 1973).

Kiudendoskoopide puuduseks on see, et seadme tugev kokkusurumine, näiteks hammastega, viib klaaskiudude hävimiseni, mustade punktide ilmumiseni vaatevälja ja pildi halvenemiseni. Videoendoskoopidel seda puudust pole.

1984. aastal loodi USAs esimesed videoendoskoobid EVF-F, EVD-XL, EVC-M. Kaasaegsetes videoendoskoopides on tänu ülitõhusate läätsede ja megapiksliste CCD-maatriksite abil toimivate täpsete digitaalsete signaalitöötlussüsteemide kasutamisele võimalik saada selge ja kvaliteetne pilt, mida on suurendatud umbes 100 korda, samas kui värviedastus ei halvene.

Videoendoskoopid on töökindlamad, kuna neid saab painutada iga nurga all ja isegi sõlme siduda, kartmata endoskoopi kahjustada. Endoskoopija silmade koormus on oluliselt vähenenud. Tänu videoendoskoopide kasutamisele on võimalik tuvastada hingetoru ja bronhide limaskesta väikseimaid muutusi, mis võimaldab diagnoosida nende organite vähki varajases arengujärgus.

Bronhoskoopia tekkis otsesest larüngoskoopiast selle täiustamise ja direktoskoobi rekonstrueerimise teel. Esimese bronhoskoopia tegi 1897. aastal saksa otolarüngoloog G. Killian, kes täiendas Kirsteini (1895) larüngoskoopi (direktoskoobi) metalltoruga, millega ta eemaldas kannatanu bronhist luu. Hiljem lõi G. Killian koos oma õpilase W. Bruningsiga bronhoskoopilise komplekti, mis sisaldas illuminaator-elektroskoopi, instrumentide komplekti biopsia ja võõrkeha eemaldamiseks ning erineva pikkuse ja läbimõõduga endoskoopiliste torude komplekti.

Kõik bronhoskoobi osade parameetrid töötati hoolikalt välja vastavate antropomeetriliste uuringute käigus. Hiljem täiustas seda bronhoskoopi V. Brunings ja seda kasutatakse praktiliselt sihtotstarbeliselt ka tänapäeval. Bruningsi bronhoösofagoskoobi komplekt sisaldab erineva konstruktsiooniga torusid (topelt-, libisevad, üksteise sisse sisestatavad). Hiljem töötati välja ka teisi Killiani bronhoskoobi modifikatsioone. Kaasaegsed kodumaised ja välismaised bronhoskoobid luuakse fiiberoptika või teleskoopide põhimõttel, millel on pildi edastamine teleriekraanile. Need bronhoskoobid on varustatud seadmetega kunstliku ventilatsiooni süstimiseks, mitmesuguste seadmetega tampoonide ja biopsiate võtmiseks, röga imemiseks, mikrokirurgiateks, väikeste võõrkehade eemaldamiseks jne.

Eristatakse ülemist ja alumist bronhoskoopiat. Ülemist bronhoskoopiat tehakse bronhoskoobi sisestamisega suu kaudu, alumist bronhoskoopiat larüngofissuuri või trahheostoomia kaudu. Ülemise bronhoskoopia näidustused on järgmised: võõrkehad hingetorus ja bronhides; erinevate haiguste diagnostika (armi stenoos, bronhoektaasia, tuberkuloos, kasvajad, tuvastatud radioloogilised muutused bronhides ja kopsudes); teatud diagnostiliste ja terapeutiliste protseduuride tegemine (biopsia, bronhide loputus ja eritiste imemine raskete astmaatiliste seisundite korral, hemostaas bronhopulmonaalsete hemorraagiate korral jne).

Bronhoskoopiat tehakse spetsiaalselt varustatud bronhoskoopia ruumides. Enamasti kasutatakse selleks painduvat bronhoskoopi, mille kasutamine nõuab ainult kohalikku tuimestust. Tehnika on suhteliselt lihtne: patsient on tavaliselt istuvas asendis; uuringut tehakse ainult raskelt haigetel patsientidel lamavas asendis. Endoskoop sisestatakse nina või suu kaudu. Kaasaegne fibroskoop koosneb painduvast torust, millesse on pakitud valgusjuhikud, käepidemest koos juhtnuppudega ja okulaarist koos spetsiaalse läätsede komplektiga. Fibroskoop on varustatud seadmetega, mis võimaldavad toru distaalset otsa painutada raskesti ligipääsetavate kohtade detailsemaks uurimiseks, fookuskauguse muutmist ja pildi suurendamist, pildi edastamist videomonitorile, video ja pildistamist, lisakanali kasutamist bronhide pesemiseks, nende sisu aspireerimiseks, painduvate instrumentide sisestamiseks biopsia jaoks, võõrkeha eemaldamiseks, koagulatsiooniks, ravimite manustamiseks jne.

Tänu oma elastsusele, väikesele läbimõõdule ja toru distaalse otsa märkimisväärsele manööverdusvõimele on bronhofibroskoobi diagnostilised ja manipuleerimisvõimalused jäiga bronhoskoobiga võrreldes oluliselt laiemad. Selle õrna instrumendi kasutamisel on aga vastunäidustused: tugev verejooks, raske astmaatiline seisund, talumatus manustamisanesteesia suhtes, hapnikupuudus, mis avaldub hüperkapniana, mille korral vere süsinikdioksiidi osarõhk (pinge) on üle 50 mm Hg. Art.

Jäiga bronhoskoobiga bronhoskoopia tehakse üldnarkoosis patsiendi selili lamades. Kaasaegne jäik bronhoskoop on 43 cm pikkune metalltoru, mis on varustatud valgustussüsteemiga, mis koosneb eraldi valgusallikast tulevast painduvast valgusjuhist, adapterist ventilaatori ühendamiseks, kanalist erinevate instrumentide sisestamiseks ja optilise süsteemi okulaarist kauguuringuks. Bronhoskoopilise toru sisestamiseks peamistesse bronhidesse tuleb patsiendi pea ja keha kallutada uuritava bronhi vastasküljele, sirgendades seeläbi bronhi nurka hingetorust. „Jäiga“ bronhoskoopia vastunäidustused on samad, mis fibroskoobiga bronhoskoopial, samuti kaelalülide ja alalõualuu kahjustused, temporomandibulaarliigese kontraktuur, trismus ja üldnarkoosi sobimatus ohu tõttu. „Jäiga“ bronhoskoopia korral on võimalikud tüsistused, nagu bronhi vigastus ja perforatsioon, sisemine pneumotooraks, verejooks ja subglottise ruumi turse, eriti alla 3-aastastel lastel.

Ülemise bronhoskoopia puhul vastab uuringuprotseduuri esimene etapp larüngoskoopia tehnikale. Bronhoskoopiline toru sisestatakse sissehingamisel tagumise häälepilu kaudu subglottisesse ruumi. Kui bronhoskoobi sisestatakse hingetorusse, on nähtavad selle seinte pulseerivad ja hingamisliigutused. Esimesed (mehaanilised) on põhjustatud pulsilaine rõhu ülekandumisest läbi külgnevate arterite (paremal - nominaalne, vasakul - unearter ja aordikaar). Hingetoru hingamisliigutused (refleks) on seotud selle laienemisega sissehingamisel; need liikumised on eriti märgatavad lastel. Hingetoru karina on veidi paremale kaldu, sellel on kaarekujuline kuju, mille nõgusus on suunatud hingetoru valendiku poole. Tavaliselt on karinat kattev limaskest heledam kui peamiste bronhide limaskest ja kahvaturoosa; see teeb spontaanseid liigutusi sünkroonselt sisse- ja väljahingamisega - vastavalt ette ja üles ning taha ja alla. Karina igasugune kõrvalekalle normist nõuab kopsude ja mediastiinumi põhjalikku röntgenülesvõtet. Pärast hingetoru ja karina uurimist järgneb tegelik protseduur, mille käigus sisestatakse toru vaheldumisi peamistesse bronhidesse ning uuritakse vasaku ja parema kopsu bronhe.

Paindlike endoskoopide töötlemine

Kõik painduvad endoskoobid puutuvad kokku tervete limaskestadega ja liigitatakse poolkriitilisteks. Need ei tohiks sisaldada mikroorganisme, kuid võivad sisaldada mõnede bakterite eoseid. Statistika kohaselt kandub bronhoskoopia ajal kõige sagedamini edasi gramnegatiivseid baktereid ja mükobaktereid.

Endoskoopide desinfitseerimine ja steriliseerimine

Bronhoskoopia näidustused ja vastunäidustused

Bronhoskoopia on üks informatiivsemaid instrumentaalseid meetodeid trahheobronhiaalpuu uurimiseks.

Bronhoskoopia näidustused on: kahtlustatav tsentraalne või perifeerne healoomuline või pahaloomuline kopsukasvaja, teadmata etioloogiaga bronhostenoos ja atelektaas, kroonilised põletikulised ja mädased kopsuhaigused, hemoptüüs ja kopsuverejooks, võõrkehad trahheobronhiaalpuus, trahhea stenoos, dissemineerunud kopsuhaigused, tuberkuloos, teadmata etioloogiaga pleuriit, mediastiinumi kasvajad, bronhiaalne fistul.

Bronhoskoopia näidustused ja vastunäidustused

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bronhoskoopia tehnika

Kolmkümmend minutit enne lokaalanesteesia algust manustatakse patsiendile subkutaanselt 1 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahust (vagaalse efekti eemaldamiseks). Glaukoomiga patsiente uuritakse ilma eelneva atropiniseerimiseta. Bronhospasmile kalduvatele patsientidele manustatakse 15 minutit enne uuringut intravenoosselt 10 ml 2,4% eufülliini lahust 10 ml füsioloogilise lahuse kohta ja vahetult enne lokaalanesteesia algust manustatakse patsiendile 1-2 annust aerosooli, mida patsient sisse hingab.

Bronhoskoopia tehnika

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Biopsia meetodid bronhoskoopia ajal

Diagnostilise bronhoskoopia oluline komponent on biopsia. Seda tehakse diagnoosi kinnitamiseks ja bronhis esineva protsessi ulatuse määramiseks.

Bronhoskoopia käigus kogutakse tsütoloogiliseks ja histoloogiliseks uuringuks materjali mitmel viisil, millest igaühel on oma näidustused.

Biopsia meetodid bronhoskoopia ajal

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostiline bronhoalveolaarne loputus (BAL)

Idee bronhide pesemisest sisu tühjendamiseks kuulub Klinile ja Winternitzile (1915), kes viisid läbi bronhoalveolaarset loputust eksperimentaalse kopsupõletiku korral. Kliinikus viis bronhoalveolaarset loputust esmakordselt läbi Yale 1922. aastal terapeutilise manipuleerimise eesmärgil, nimelt fosgeenimürgistuse raviks, et eemaldada rohkelt eritist. Vincente Garcia kasutas 1929. aastal 500 ml kuni 2 liitrit vedelikku bronhoektaasia, kopsugangreeni ja hingamisteedes olevate võõrkehade korral. Galmay kasutas 1958. aastal massiivset loputust postoperatiivse atelektaasi, maosisu aspireerimise ja vere olemasolu korral hingamisteedes. Broom viis 1960. aastal läbi bronhoalveolaaži endotrahheaaltoru kaudu. Seejärel hakati kasutama kahekordse valendikuga torusid.

Diagnostiline bronhoalveolaarne loputus

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bronhoalveolaarse vedeliku töötlemine

BAL-i peamine eesmärk on saada alveoolide ja terminaalsete hingamisteede epiteelipindadel esinevaid rakke, rakuväliseid valke ja lipiide. Saadud rakke saab hinnata nii tsütoloogiliselt kui ka biokeemiliselt, immunohistokeemiliselt, mikrobioloogiliselt ja elektronmikroskoopiliselt. Rutiinsete protseduuride hulka kuuluvad kogu- ja rakkude loendamine ning võimaluse korral lümfotsüütide tuvastamine monoklonaalsete antikehade värvimise abil.

Bronhoalveolaarse vedeliku töötlemine

Bronhoskoopia tüsistused ja nende ennetamise meetmed

Enamiku autorite arvates kujutab bronhoskoopia patsiendile endast minimaalset ohtu. Suurim koondstatistika, mis võtab kokku 24 521 bronhoskoopiat, näitab väikest tüsistuste arvu. Autorid jagasid kõik tüsistused kolme rühma: kerged - 68 juhtu (0,2%), rasked - 22 juhtu (0,08%), elustamist vajavad ja surmaga lõppenud - 3 juhtu (0,01%).

Bronhoskoopia tüsistused ja nende ennetamise meetmed

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bronhoskoopias kasutatavad diagnostilised manipulatsioonid

Diagnostilise materjali hankimine ja selle uurimine (mikrobioloogiline, tsütoloogiline ja histoloogiline) on bronhoskoopilise uuringu kohustuslikud komponendid.

Bronhidest võetud määrdproovid on olulised kasvajate diagnoosimisel. Mittespetsiifilise endobronhiidi korral võib põletiku olemuse kindlakstegemise ühe meetodina soovitada määrdproovide tsütoloogilist uuringut.

Bronhide seintelt loputamine on väga oluline tuberkuloosi mükobakterite, mittespetsiifilise mikrofloora ja seente avastamiseks. Pese saamiseks sisestatakse kiudbronhoskoobi töökanali kaudu 10-20 ml steriilset isotoonilist naatriumkloriidi lahust, mis seejärel imetakse steriilsesse pudelisse.

Bronhoalveolaarne loputus (BAL) tehakse lokaalanesteesias tehtava fibrobronhoskoopia või kombineeritud RBS-i ajal. Fibrobronhoskoop paigaldatakse subsegmentaalsesse bronhi, töökanali kaudu süstitakse rõhu all osade kaupa (20 ml) 40–100 ml sooja steriilset isotoonilist naatriumkloriidi lahust. Loputusvedelik imetakse kohe steriilsesse anumasse, uuritakse selle biokeemilisi ja immunoloogilisi parameetreid ning rakulist koostist. See on oluline tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika jaoks.

Otsene biopsia tehakse spetsiaalsete tangide abil. Tangide abil teostatava biopsia näidustused:

• hingetoru või bronhide aktiivne tuberkuloos, eriti kui see on tüsistusena granulatsiooniga tekkinud;
• mittespetsiifiline endobronhiit;
• protsessi täpsustamata etioloogia (kahtlustatav neoplasm, sarkoidoos jne).

Suurenenud lümfisõlmede korral tehakse punktsioonbiopsia läbi hingetoru või bronhide seina. Enamik autoreid eelistab uurida hargnemiskoha lümfisõlmi parema peamise bronhi suudme siseseina punkteerimise teel (hingetoru haru paremal nõlval). Selle piirkonna punktsioon on kõige ohutum: nõela tabamise tõenäosus suurde veresoonde on väga väike. Parema ülemise lobe bronhi haru punktsioonide tsütoloogilisel uuringul on suur diagnostiline tähtsus.

Kateetriseerimine ja harjabiopsiad on oma tähtsuse ja võimaluste poolest väga lähedased. Peamine uuringu näidustus on ebaselge tekkepõhjusega muutused kopsudes (perifeersed ümarad moodustised, hajutatud protsessid, õõnsuste muutused).

Fibrobronhoskoopia ehk kombineeritud bronhoskoopia käigus sisestatakse fibrobronhoskoop vastavasse segmentaalsesse bronhi ja töökanali kaudu sisestatakse kateetrisse suletud spetsiaalne hari. Hari eemaldatakse kateetrist ja viiakse edasi bronhi, tehakse mitu kerget ettepoole liigutust ja seejärel tõmmatakse tagasi kateetrisse, mis eemaldatakse fibrobronhoskoobist. Harja abil tehakse slaididele määrdumisi. Samamoodi sisestatakse kateeter vastavasse bronhi läbi fibrobronhoskoobi töökanali. Bronhide sisu imetakse süstlaga läbi selle ja ekstraheeritakse seejärel slaidile.

Transbronhiaalset kopsubiopsiat (TBLB) kasutatakse peamiselt dissemineerunud kopsukahjustuste korral. Edukaks transbronhiaalseks kopsubiopsiaks on vaja kõrgelt kvalifitseeritud endoskoopilise diagnostika arsti, võimet osutada erakorralist abi tüsistuste (verejooks või pneumotooraks) korral ning kaasaegset röntgeniaparaati, mis võimaldab jälgida manipulatsioone ekraanil. Kogenud endoskoopilise diagnostika arstid saavad transbronhiaalset kopsubiopsiat teha ilma röntgenkontrollita.

Fibrobronhoskoopia ajal tehakse biopsia lokaalanesteesias ainult ühel küljel (et välistada kahepoolse pneumotooraksi teke). Fibroskoop viiakse segmentaalse või subsegmentaalse bronhi suudmesse ja biopsiatangid viiakse läbi fibrobronhoskoobi töökanali. Tangid liigutatakse röntgenkontrolli all (või pimesi), kuni tekib kerge vastupanu ja kerge kipitus patsiendi rinnus. Seejärel astutakse 1-2 cm tagasi, avatakse oksad ja sissehingamise hetkel tangid veidi ettepoole liigutades suletakse need õrnalt ja eemaldatakse fibrobronhoskoobi kanalist. Biopsia asetatakse formaliiniga pudelisse, mõnikord tehakse sellest eelnevalt klaasist slaidile jäljendid.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]