Bronhoskoopia komplikatsioonid ja meetmed nende vältimiseks

Enamiku autorite arvates kujutab bronhoskoopia patsiendile endast minimaalset ohtu. Suurim koondstatistika, mis võtab kokku 24 521 bronhoskoopiat, näitab väikest tüsistuste arvu. Autorid jagasid kõik tüsistused kolme rühma: kerged - 68 juhtu (0,2%), rasked - 22 juhtu (0,08%), elustamist vajavad ja surmaga lõppenud - 3 juhtu (0,01%).

GI Lukomsky jt (1982) andmetel täheldati 1146 bronhofibroskoopia protseduuri käigus 82 tüsistust (5,41%), kuid raskeid tüsistusi täheldati minimaalselt (3 juhtu) ja surmaga lõppenud tulemusi ei olnud.

S. Kitamura (1990) esitas 495 suure Jaapani haigla juhtivate spetsialistide uuringu tulemused. Ühe aasta jooksul tehti 47 744 bronhofibroskoopia protseduuri. Tüsistusi täheldati 1381 patsiendil (0,49%). Peamise tüsistuste rühma moodustasid intrabronhiaalse kasvaja biopsia ja transbronhiaalse kopsubiopsiaga seotud tüsistused (32%). Raskete tüsistuste iseloom oli järgmine: 611 pneumotooraksi juhtu (0,219%), 169 lidokaiini mürgistuse juhtu (0,061%), 137 biopsiajärgset verejooksu (üle 300 ml) juhtu (0,049%), 125 palaviku juhtu (0,045%), 57 hingamispuudulikkuse juhtu (0,020%), 53 ekstrasüstooli juhtu (0,019%), 41 lidokaiini põhjustatud šoki juhtu (0,015%), 39 vererõhu languse juhtu (0,014%), 20 kopsupõletiku juhtu (0,007%), 16 südamepuudulikkuse juhtu (0,006%), 12 larüngospasmi juhtu, 7 müokardiinfarkti juhtu (0,003%) ja 34 surmajuhtumit (0,012%).

Surmapõhjused olid: verejooks pärast kasvaja biopsia võtmist (13 juhtu), pneumotooraks pärast transbronhiaalset kopsubiopsiat (9 juhtu), pärast endoskoopilist laseroperatsiooni (4 juhtu), šokk lidokaiinile (2 juhtu), intubatsioon bronhoskoobiga (1 juhtum), hingamispuudulikkus seoses sanatsioonibronhoskoopia teostamisega (3 juhtu), põhjus teadmata (2 juhtu).

34 patsiendist suri kohe pärast bronhoskoopiat 20, 24 tundi pärast uuringut suri 5 inimest ja nädal pärast bronhoskoopiat suri 4 inimest.

Bronhoskoopia käigus tekkivad tüsistused võib jagada kahte rühma:

1. Premedikatsiooni ja lokaalanesteesia tõttu tekkinud tüsistused.
2. Bronhoskoopia ja endobronhiaalsete manipulatsioonidega seotud tüsistused. Kerge südame löögisageduse tõus ja mõõdukas vererõhu tõus on bronhofibroskoopia ajal premedikatsioonile ja lokaalanesteesiale tavalised reaktsioonid.

Premedikatsiooni ja lokaalanesteesia tõttu tekkinud tüsistused

• Kohalike anesteetikumide toksiline toime (üleannustamise korral).

Lidokaiini üleannustamise korral on kliinilised sümptomid põhjustatud anesteetikumi toksilisest toimest vasomotoorsele keskusele. Tekib ajuveresoonte spasm, mis avaldub nõrkuses, iivelduses, pearingluses, kahvatus nahas, külmas higis ja nõrga täidisega kiire pulsis.

Kui anesteetikumi toksilise toime tõttu tekib ajukoore ärritus, tekib patsiendil agitatsioon, krambid ja teadvusekaotus.

Kohalike anesteetikumide üledoosi vähimagi märgi ilmnemisel on vaja anesteesia ja läbivaatus viivitamatult lõpetada, loputada limaskesti naatriumvesinikkarbonaadi lahusega või naatriumkloriidi isotoonilise lahusega, süstida naha alla 2 ml 10% naatriumkofeiinbensoaadi lahust, asetada patsient üles tõstetud alajäsemetega ja anda niisutatud hapnikku. Muud meetmed võetakse sõltuvalt joobeseisundist.

Vasomotoorsete ja hingamiskeskuste stimuleerimiseks on näidustatud hingamisteede analeptikumide intravenoosne manustamine: kordiamiin - 2 ml, bemegriid 0,5% - 2 ml.

Vererõhu järsu languse korral on vaja aeglaselt intravenoosselt manustada 0,1–0,3 ml adrenaliini, mis on lahjendatud 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 1 ml 5% efedriini lahuses (eelistatavalt lahjendatud 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses). Intravenoosselt manustatakse jugavoolu abil 400 ml polüglütsiini koos 30–125 mg prednisolooniga.

Südameseiskumise korral tehakse kinnist massaaži, intrakardiaalselt manustatakse 1 ml adrenaliini koos 10 ml kaltsiumkloriidi ja hormoonidega, patsient intubeeritakse ja viiakse kunstlikule ventilatsioonile.

Ajukoore ärrituse sümptomite korral manustatakse intravenoosselt korraga barbituraate, 90 mg prednisolooni, 10-20 mg relaaniumi. Rasketel juhtudel, kui ülaltoodud meetmed on ebaefektiivsed, intubeeritakse patsient ja viiakse kunstlikule ventilatsioonile.

• Kohalike anesteetikumide suurenenud tundlikkusest (talumatusest) tingitud allergiline reaktsioon on anafülaktiline šokk.

Uuring tuleb viivitamatult lõpetada, patsient voodisse panna ja niisutatud hapnikku sisse hingata. Intravenoosselt süstitakse jugavooluga 400 ml polüglütsiini, lisatakse 1 ml 0,1% adrenaliinilahust, antihistamiinikume (suprastin 2 ml 2% lahust või difenhüdramiin 2 ml 1% lahust või tavegil 2 ml 0,1% lahust). Vajalik on kasutada kortikosteroide - 90 mg prednisolooni või 120 mg hüdrokortisoonatsetaati.

Bronhospasmi korral manustatakse intravenoosselt 10 ml 2,4% eufülliini lahust 10 ml 40% glükoosilahuse, kaltsiumipreparaatide (10 ml kaltsiumkloriidi või kaltsiumglükonaati), hormoonide, antihistamiinikumide ja adrenaliini kohta.

Tõsise stridori hingamise (kõriturse) korral inhaleeritakse anesteesia maski kaudu dilämmastikoksiidi, fluorotaani ja hapniku segu ning tehakse kõik, mida tehakse bronhospasmi korral. Kui need meetmed on ebaefektiivsed, on vaja manustada lõõgastajaid ja intubeerida patsient, jätkates kogu näidustatud ravi. Vajalik on pidev pulsi, vererõhu, hingamissageduse ja EKG jälgimine.

• Spastilised vagaalsed reaktsioonid hingamisteede limaskesta ebapiisava anesteesiaga - larüngospasm, bronhospasm, südame rütmihäired.

Bronhoskoopia läbiviimisel hingamisteede limaskesta ebapiisava anesteesia taustal tekivad spastilised vagusnärvi reaktsioonid vagusnärvi perifeersete otste ärrituse tagajärjel, eriti refleksogeensete tsoonide (karina, lobari ja segmentaalsete bronhide harud) piirkonnas, koos larüngo- ja bronhospasmi ning südame rütmihäirete tekkega.

Larüngospasm tekib tavaliselt siis, kui bronhofibroskoobi sisestatakse läbi häälepilu.

Larüngospasmi põhjused:

• külmade anesteetikumide kasutuselevõtt;
• häälepaelte ebapiisav anesteesia;
• endoskoobi karm, sunnitud sisestamine läbi häälepilu;
• lokaalanesteetikumide toksiline toime (üleannustamise korral).

Larüngospasmi kliinilised ilmingud:

• sissehingatav düspnoe;
• tsüanoos;
• erutus.

Sellisel juhul on vaja bronhoskoop kõrist eemaldada, selle distaalne ots uuesti häälepilu kohale paigaldada ja häälepaeltele täiendav kogus anesteetikumi süstida (kui anesteesia on ebapiisav). Reeglina leevendub larüngospasm kiiresti. Kui aga õhupuudus süveneb ja hüpoksia suureneb 1-2 minuti pärast, peatatakse uuring ja bronhoskoop eemaldatakse. Bronhospasm tekib siis, kui:

• refleksogeensete tsoonide ebapiisav anesteesia;
• anesteetikumide üledoos (lokaalanesteetikumide toksiline toime);
• talumatus lokaalanesteetikumide suhtes;
• külmade lahuste manustamine. Bronhospasmi kliinilised ilmingud:
• väljahingatav düspnoe (pikaajaline väljahingamine);
• vilistav hingamine;
• tsüanoos;
• erutus;
• tahhükardia;
• hüpertensioon.

Bronhospasmi tekkimisel on vajalik:

1. Lõpetage uuring, asetage patsient pikali ja alustage niisutatud hapniku sissehingamist.
2. Andke patsiendile sissehingamiseks kaks annust beeta-stimuleerivat bronhodilataatorit (sümpatomimeetikumid: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Intravenoosselt manustatakse 10 ml 2,4% eufülliini lahust 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses ja 60 mg prednisolooni.

Astmaatilise seisundi tekkimisel on vaja patsienti intubeerida, viia ta kunstlikule ventilatsioonile ja läbi viia elustamismeetmeid.

Südame rütmihäireid iseloomustab grupiliste ekstrasüstoolide, bradükardia ja teiste (ventrikulaarse päritoluga) arütmiate ilmnemine. Nendel juhtudel on vaja uuring lõpetada, patsient pikali panna, teha EKG, kutsuda kardioloog. Samal ajal tuleb patsiendile manustada glükoosi koos antiarütmikumidega (isoptin 5-10 ml, südameglükosiidid - strofantiin või korglükon 1 ml) intravenoosselt.

Vagaalsete spastiliste reaktsioonide taustal tekkivate tüsistuste vältimiseks on vaja:

1. Premedikatsiooni hulka on hädavajalik lisada atropiin, millel on vagolüütiline toime.
2. Kasutage soojendatud lahuseid.
3. Limaskesta, eriti refleksogeensete tsoonide anesteesia tuleb teha ettevaatlikult, võttes arvesse anesteesia alguse optimaalset ajastust (kokkupuude 1-2 minutit).
4. Bronhospasmile kalduvatel patsientidel tuleb premedikatsiooni osana manustada intravenoosselt 10 ml 2,4% eufülliini lahust 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses ja vahetult enne uuringu algust manustada 1-2 annust aerosooli, mida patsient sissehingamiseks kasutab.

Premedikatsiooni ja lokaalanesteesia põhjustatud tüsistuste vältimiseks tuleb järgida järgmisi reegleid:

• kontrollige individuaalset tundlikkust anesteetikumide suhtes: anamneesilised andmed, keelealune test;
• Mõõtke anesteetikumi annus eelnevalt välja: lidokaiini annus ei tohiks ületada 300 mg;
• Kui on esinenud lidokaiini talumatust, tuleb bronhoskoopia teha üldnarkoosis;
• Anesteetikumi imendumise vähendamiseks on parem kasutada anesteetikumi pealekandmise (või paigaldamise) meetodit kui aerosoolmeetodit (sissehingamine, eriti ultraheli), kuna lokaalanesteetikumide imendumine suureneb distaalses suunas;
• Piisav premedikatsioon, patsiendi rahulik seisund ja õige anesteesiatehnika aitavad vähendada anesteetikumi annust;
• Raskete tüsistuste tekke vältimiseks on vaja anesteesia ja bronhoskoopia ajal hoolikalt jälgida patsiendi seisundit ning süsteemse reaktsiooni esimeste nähtude ilmnemisel uuring koheselt lõpetada.

Bronhofibroskoopiliste ja endobronhiaalsete manipulatsioonide põhjustatud tüsistused

Bronhoskoopia ja endobronhiaalsete manipulatsioonide otsese teostamisega kaasnevad tüsistused on järgmised:

1. Bronhoskoobi sisestamise ja sellest tuleneva ebapiisava ventilatsiooni tagajärjel tekkinud hingamisteede mehaanilise obstruktsiooni põhjustatud hüpoksilised tüsistused.
2. Verejooks.
3. Pneumotooraks.
4. Bronhide seina perforatsioon.
5. Palavikuline seisund ja põletikulise protsessi ägenemine bronhides pärast bronhofibroskoopiat.
6. Bakteremia.

Bronhoskoobi sissetoomise ajal hingamisteede mehaanilise obstruktsiooni tagajärjel väheneb hapniku rõhk 10-20 mm Hg võrra, mis viib hüpoksiliste häireteni, mis esialgse hüpokseemiaga (hapniku rõhk 70 mm Hg) patsientidel võivad vähendada vere hapniku osarõhku kriitilise väärtuseni ja põhjustada müokardi hüpoksiat koos suurenenud tundlikkusega ringlevate katehhoolamiinide suhtes.

Hüpoksilised häired on eriti ohtlikud, kui need tekivad koos selliste tüsistustega nagu larüngospasm ja bronhospasm, lokaalanesteetikumide üledoosiga või spastiliste vagaalsete reaktsioonide taustal.

Müokardi hüpoksia on äärmiselt ohtlik südame isheemiatõve, kroonilise obstruktiivse bronhiidi ja bronhiaalastmaga patsientidele.

Kui patsiendil tekib larüngospasm ja bronhospasm, viiakse läbi eespool kirjeldatud meetmete komplekt.

Kui patsiendil tekivad krambid, on vaja barbituraate aeglaselt intravenoosselt tilgutada (naatriumtiopentaal või heksenaal - kuni 2 g ravimit naatriumkloriidi isotoonilises lahuses) mitme tunni jooksul; pidevalt teostada hapniku sissehingamist ja sunnitud diureesi (4-5% soodalahuse tilgutamine 200-400 ml ja eufülliini manustamine diureesi suurendamiseks); määrata hormonaalseid ravimeid ajuödeemi vastu võitlemiseks hüpoksia taustal.

Hüpoksiliste häirete vältimiseks on vaja järgida järgmisi reegleid:

• Võimalusel lühendage uuringuaega patsientidel, kellel on esialgne hüpoksia (hapnikurõhk alla 70 mm Hg).
• Tehke põhjalik anesteesia.
• Tagage pidev niisutatud hapniku sissepuhumine.

Ninaverejooks tekib bronhoskoobi transnasaalsel sisestamisel. Verejooks raskendab anesteesiat, kuid uuringut see ei peata. Reeglina ei tohiks verejooksu peatamiseks erimeetmeid võtta. Sisestatud bronhoskoop blokeerib ninakäigu valendikku, mis aitab verejooksu peatada. Kui verejooks jätkub pärast bronhoskoobi eemaldamist uuringu lõpus, peatatakse see vesinikperoksiidiga.

Ninaverejooksu vältimiseks on vaja bronhoskoopi ettevaatlikult läbi alumise ninakäigu sisestada, kahjustamata ninakäigu limaskesta. Kui viimane on kitsas, ärge suruge seadet läbi jõuga, vaid proovige endoskoopi sisestada teise ninakäigu kaudu. Kui ka see katse ebaõnnestub, sisestatakse bronhoskoop suu kaudu.

Verejooks pärast biopsia võtmist esineb 1,3% juhtudest. Verejooks on ühekordne enam kui 50 ml vere sattumine bronhide luumenisse. Kõige tugevam verejooks tekib bronhide adenoomi biopsia võtmisel.

Endoskoopia taktika sõltub verejooksu allikast ja selle intensiivsusest. Kui pärast bronhiaalse kasvaja biopsia võtmist tekib väike verejooks, on vaja verd endoskoobi kaudu ettevaatlikult aspireerida, bronhi pesta naatriumkloriidi "jää" isotoonilise lahusega. Hemostaatiliste ravimitena võite kasutada 5% aminokaproonhappe lahust, adroksooni, ditsünooni kohalikku manustamist.

Adroxon (0,025% lahus) on efektiivne kapillaarse verejooksu korral, mida iseloomustab kapillaaride seinte suurenenud läbilaskvus. Adroxon ei toimi massilise verejooksu, eriti arteriaalse korral. Ravim ei põhjusta vererõhu tõusu, ei mõjuta südame aktiivsust ega vere hüübimist.

Adroxoni tuleb manustada kateetri kaudu, mis on sisestatud endoskoobi biopsiakanali kaudu otse verejooksu kohale, pärast selle eelnevalt lahjendamist 1-2 ml jääkülmas isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.

Ditsünoon (12,5% lahus) on efektiivne kapillaarse verejooksu peatamisel. Ravim normaliseerib veresoone seina läbilaskvust, parandab mikrotsirkulatsiooni ja omab hemostaatilist toimet. Hemostaatiline toime on seotud tromboplastiini moodustumist aktiveeriva toimega. Ravim ei mõjuta protrombiiniaega, ei oma hüperkoagulatsiooniomadusi ega soodusta verehüüvete teket.

Kui tekib ulatuslik verejooks, peaks endoskoopiaarst võtma järgmised meetmed:

• on vaja eemaldada bronhoskoop ja asetada patsient veritseva kopsu küljele;
• kui patsiendil on hingamisraskused, on kopsude kunstliku ventilatsiooni taustal näidustatud hingetoru ja bronhide sisu intubatsioon ja aspiratsioon läbi laia kateetri;
• võib osutuda vajalikuks teostada verejooksukoha jäik bronhoskoopia ja tamponaad visuaalse kontrolli all;
• Kui verejooks jätkub, on näidustatud operatsioon.

Nagu ka otsese biopsia puhul, on transbronhiaalse kopsubiopsia peamine tüsistus verejooks. Kui pärast transbronhiaalset kopsubiopsiat tekib verejooks, võetakse järgmised meetmed:

• teostada põhjalik vere aspiratsioon;
• bronhi pestakse naatriumkloriidi "jääkülma" isotoonilise lahusega, 5% aminokaproonhappe lahusega;
• Adroksooni ja liditsiinooni manustatakse lokaalselt;
• Kasutatakse bronhoskoobi distaalse otsa "kinnikiilumise" meetodit bronhi suudmes, kust veri voolab.

Verejooks võib tekkida ka punktsioonbiopsia ajal. Kui nõel hargnemiskoha lümfisõlmede punkteerimisel ei ole rangelt sagitaalne, võib see tungida läbi kopsuarteri, veeni või vasaku koja ning põhjustada lisaks verejooksule ka õhemboolia. Lühiajalist verejooksu punktsioonikohast saab kergesti peatada.

Biopsia ajal verejooksu vältimiseks tuleb järgida järgmisi reegleid:

• Ärge kunagi võtke biopsiat veritsevast kahjustusest.
• Ärge eemaldage trombe biopsiatangide ega endoskoobi otsaga.
• Ärge võtke veresoonte kasvajatest biopsiaid.
• Adenoomi biopsia võtmisel on vaja valida avaskulaarsed piirkonnad.
• Biopsiat ei saa teha, kui esineb vere hüübimissüsteemi häireid.
• Pikaajalist kortikosteroidide ja immunosupressantidega ravi saavatel patsientidel tuleb transbronhiaalse kopsubiopsia tegemisel olla ettevaatlik.
• Väikese läbimõõduga nõelte kasutamisel väheneb punktsioonbiopsia ajal verejooksu oht märkimisväärselt.

Transbronhiaalset kopsubiopsiat võib tüsistada pneumotooraks. Pneumotooraks tekib vistseraalse pleura kahjustuse tagajärjel, kui biopsiatangid sisestatakse liiga sügavale. Tüsistuste tekkimisel kogeb patsient valu rinnus, hingamisraskusi, õhupuudust ja köha.

Piiratud parietaalse pneumotooraksi korral (kopsude kokkuvarisemine vähem kui 1/3 võrra) on näidustatud puhkus ja range voodirežiim 3-4 päeva jooksul. Selle aja jooksul imendub õhk. Kui pleuraõõnes on märkimisväärne kogus õhku, tehakse pleuraõõne punktsioon ja õhu imemine. Klapipneumotooraksi ja hingamispuudulikkuse korral on vajalik pleuraõõne kohustuslik drenaaž.

Pneumotooraksi ennetamiseks on vaja:

1. Transbronhiaalse kopsubiopsia läbiviimisel metodoloogiliste tunnuste range järgimine.
2. Biopsiapintsettide asendi kohustuslik kaheprojektsiooniline kontroll, röntgenkontroll pärast biopsia tegemist.
3. Transbronhiaalset kopsubiopsiat ei tohiks teha emfüseemi või polütsüstilise kopsuhaigusega patsientidel.
4. Transbronhiaalset kopsubiopsiat ei tohiks teha mõlemalt poolt.

Bronhiseina perforatsioon on haruldane tüsistus ja võib tekkida teravate võõrkehade, näiteks naelte, nööpnõelte, nõelte või traadi eemaldamisel.

Eelnevalt on vaja uurida röntgenülesvõtteid, mis tuleb teha otse- ja külgprojektsioonides. Kui võõrkeha eemaldamise ajal tekib bronhide seina perforatsioon, on näidustatud kirurgiline ravi.

Selle tüsistuse vältimiseks on teravate võõrkehade eemaldamisel vaja kaitsta bronhide seina võõrkeha terava otsa eest. Selleks suruge bronhoskoobi distaalne ots bronhide seinale, liigutades seda võõrkeha teravast otsast eemale. Võite võõrkeha nüri otsa keerata nii, et terav ots tuleb limaskestalt välja.

Pärast bronhoskoopia tegemist võib temperatuur tõusta, üldine seisund halveneda, st endobronhiaalsete manipulatsioonide ja lagunemisproduktide imendumise või bronhide sanitaartingimustes kasutatavate lahuste (antiseptikumid, mukolüütikumid, antibiootikumid) allergilise reaktsioonina võib tekkida "resorptiivne palavik".

Kliinilised sümptomid: üldise seisundi halvenemine, röga hulga suurenemine.

Röntgenuuring näitab kopsukoe fokaalset või konfluentset infiltratsiooni.

Vajalik on detoksifitseeriv ravi ja antibakteriaalsete ravimite kasutamine.

Bakteremia on tõsine tüsistus, mis tekib bronhide limaskesta kahjustuse tagajärjel nakatunud hingamisteede endobronhiaalsete manipulatsioonide ajal (eriti gramnegatiivsete mikroorganismide ja Pseudomonas aeruginosa juuresolekul). Toimub mikrofloora sissetung hingamisteedest verre.

Kliinilist pilti iseloomustab septiline seisund. Ravi on sama mis sepsise korral.

Baktereemia vältimiseks tuleks bronhoskoop ja abiinstrumendid põhjalikult desinfitseerida ja steriliseerida ning bronhide puud tuleks manipuleerida atraumaatiliste meetoditega.

Lisaks kõigile ülaltoodud meetmetele tuleb tüsistuste vältimiseks võtta täiendavaid ettevaatusabinõusid, eriti bronhoskoopia ambulatoorsel läbiviimisel.

Bronhoskoopia näidustuste määramisel tuleb arvestada oodatava diagnostilise teabe mahu ja uuringu riskiga, mis ei tohiks ületada haiguse enda ohtu.

Uuringu risk on seda suurem, mida vanem on patsient. Eriti vajalik on vanusefaktorit arvestada uuringu läbiviimisel ambulatoorselt, kui arstil puudub võimalus uurida paljusid keha funktsioone, mis võimaldaks objektiivselt hinnata patsiendi seisundit ja bronhoskoopia riskiastet.

Enne uuringut peaks arst patsiendile selgitama, kuidas bronhoskoopia ajal käituda. Vestluse peamine eesmärk on luua patsiendiga kontakt, leevendada tema pingetunnet. On vaja lühendada eelseisva uuringu ooteaega.

Patsiendi juuresolekul on välistatud igasugused kõrvalised vestlused, eriti negatiivse iseloomuga teave. Nii bronhoskoopia ajal kui ka pärast seda ei tohiks endoskoopi tehniline spetsialist emotsioone väljendada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]