Bronhokoskoopia tüsistused ja nende vältimise meetmed

Enamiku autorite sõnul kujutab bronhokoskoopia patsiendile minimaalset ohtu. Suurim kokkuvõtlik statistika, mis üldistab 24 521 bronhoskoopiat, viitab väikesele arvule komplikatsioonidele. Kõik komplikatsioonid olid jagatud kolmeks rühmaks: kopsud - 68 juhtumit (0,2%), raskeid juhtumeid - 22 juhtumit (0,08%), mis vajavad elustamist, ja surmaga lõppenud - 3 juhtumit (0,01%).

G.I. Lukomsky et al. (1982), oli 1146 bronhokonsti puhul 82 komplikatsiooni (5,41%), kuid minimaalne arv tõsiseid tüsistusi (3 juhtumit) ja letaalseid tulemusi ei täheldatud.

S. Kitamura (1990) tutvustas Jaapani 495 suuri haiglaid juhtivate spetsialistide küsitluse tulemusi. Ühe aasta jooksul tehti 47 744 bronhokarboskoopiat. Tüsistusi täheldati 1381 patsiendil (0,49%). Peamine tüsistuste rühm oli komplikatsioonid, mis olid seotud intrabronhiaalse kasvaja biopsia ja transbronhiaalse kopsu biopsiaga (32%). Märkide tõsiseid komplikatsioone oli järgmine: 611 juhtudel õhkrinna (0,219%), 169 mürgistuste lidokaiini (0,061%), 137 juhtumit verejooks (üle 300 ml) pärast biopsiat (0,049%) 1 2 5 palaviku puhul (0,045%), 57 juhtumite respiratoorse distressi (0,020%), 53 arütmiaid (0,019%), 41 juhul shock lidokaiini (0,015%), 39 juhtumit vererõhku alandava (0,014%), 20 juhtumit kopsupõletikku (0,007%), 16 juhul südamepuudulikkuse (0,006 %), 12 larüngospasmi, 7 müokardiinfarkti (0,003%) ja 34 surmajuhtumit (0,012%).

Surmapõhjused olid veritsused pärast biopsia kasvaja (13 juhtumit), õhkrinna pärast transbronhiaalset kopsubiopsiat (9 juhtu), pärast endoskoopiline laserkirurgia (4 juhtu), šokk temperatuuril lidokaiini (2 juhtu), intubatsiooni kasutades bronhoskoop (1 juhtum) , hingamishäired seostatakse täitmise saneerimiseks bronhoskoopia (3 juhtu), teadmata põhjusega (2 juhtu).

34st patsiendist suri vahetult pärast bronhokoskoopiat 20 patsienti, 5 inimest - 24 tundi pärast uuringut ja 4 inimest - üks nädal pärast bronhokoskoopiat.

Bronhokoskoopia käigus tekkivad tüsistused võib jagada kahte rühma:

1. Premedikatsiooni ja kohaliku anesteesia põhjustatud komplikatsioonid.
2. Bronhokoskoopia ja endobronhiaalse manipuleerimisega seotud komplikatsioonid. Tavaline reaktsioon premedikatsioonile ja lokaalanesteetikale koos bronhokonstriktsiooniga on väike südame löögisageduse tõus ja mõõdukas vererõhu tõus.

Premedikatsiooni ja kohaliku anesteesia tõttu tekkinud tüsistused

• Kohalike anesteetikumide toksiline toime (üleannustamine).

Lidokaiini üleannustamise korral on kliinilised sümptomid tingitud anesteetikumi toksilisest mõjust vasomotoorikeskusele. Aju aurude spasm, mis avaldub nõrkusest, iiveldusest, pearinglusest, kahvatu naha, külma higi, nõrga täite sagedase impulsiga.

Kui anesteetikumi toksilisest toimest tingib ajukoorede ärritus, tekib patsiendil põnevust, krampe, teadvusekaotust.

At vähimagi üledoosi mestnoanesteziruyuschih ained peavad peatuma kohe tuimestust uuringu limaskesta pesulahusena naatriumvesinikkarbonaadi või isotooniline naatriumkloriidi lahus, tutvustada naha alla 2 ml 10% -list lahust kofeiini naatriumbensoaat, panna patsiendi kõrgenenud alajäseme pakkuda niiskes hapnikku. Ülejäänud tegevus viiakse läbi sõltuvalt joobeseisundist.

Vasomotoorsete ja hingamisteede keskuste äratamiseks on hingamisteede analeptikate sissehingamine intravenoosselt: koriamiin - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Terava vererõhu langus tuleb sisestada aeglase intravenoosse süstimisega 0,1-0,3 ml epinefriini lahjendusel 10 ml isotooniline naatriumkloriidi lahus või 1 ml 5% lahuse efedriini (eelistatavalt lahjendusel 10ml isotooniline naatriumkloriidi lahus). Süstige intramuskulaarselt 400 ml polüglütsiini, lisades 30-125 mg prednisolooni.

Kui südame seiskamist teostatakse suletud massaaži, 1 ml epinefriini intrakardiaalse süstimisega 10 ml kaltsiumkloriidiga ja hormoonidega, viiakse patsient intubatsiooni ja viiakse kopsude kunstlik ventilatsioon.

Aju kasu ärrituse sümptomitega süstitakse intravenoosselt barbituraate intravenoosselt, 90 mg prednisolooni, 10-20 mg Relaniumist. Rasketel juhtudel, kui näidatud meetmed on ebaefektiivsed, viiakse patsient intubatsiooni ja viiakse kunstlikku kopsuventilatsiooni.

• Allergiline reaktsioon suurenenud tundlikkusega (talumatus) kohalikele anesteetikumidele - anafülaktiline šokk.

Uuring tuleb kohe katkestada, patsient panna, niisutatud hapniku sissehingamine reguleerida. Intravenoosselt manustatud 400 ml poliglyukina, lisatakse see 1 ml 0,1% -list lahust epinefriini, antihistamiinikumid (Suprastinum 2 ml 2% difenhüdra lahuse või 2 ml 1% lahuse või Tavegilum 2 ml 0,1% lahus). On vaja kasutada kortikosteroide - 90 mg prednisolooni või 120 mg hüdrokortisoonatsetaati.

Kui bronhide ahenemise nähtusi intravenoosselt manustatavaid 10 ml 2,4% aminofülliiniga lahus 10 ml 40% glükoosi lahust, kaltsiumi preparaadid (10 ml kaltsiumkloriidi või kaltsiumglukonaatgeeli), hormoonid, antihistamiinikumid, epinefriini.

Kui väljendatakse sisiseva (kõritursega) mask inhalatsioonanesteesia masina toota lämmastikoksiidi Segu halotaaniga ja hapniku, samuti toimivad kõigele, bronhide ahenemine nähtused. Kui need meetmed on ebaefektiivsed, on kogu patsiendi ravi jätkamine vajalikuks lõõgastavate ainete ja intubatsiooni. Pulssi, vererõhku, hingamise kiirust ja EKG-d tuleb pidevalt jälgida.

• Spastilised vagiinareaktsioonid hingamisteede limaskesta ebapiisava anesteesiaga - larüngospasm, bronhospasm, südame rütmihäired.

Tehes bronhoskoopia amid ebapiisav anesteesia hingamisteede limaskesta töötatud spastilise vagaalsest reaktsiooni tulemusena ärritust perifeerse lõpud uitnärvis, eriti refleksitsoonide (Karina, kannustab võrdsuse ja segmentaarne bronhid), mille arengut kõri ja bronhospasmi ning südame rütmihäireid .

Larüngospasm areneb harilikult bronhobibroskoobi kaudu vokaalõõnde.

Larüngospasmi põhjused:

• külm-anesteetikumide kasutuselevõtt;
• vokaalvangide ebapiisav anesteesia;
• karm, väsimatu endoskoopi läbimine häälelõhega;
• paiksete anesteetikumide toksiline toime (üleannustamise korral).

Larüngospasmi kliinilised ilmingud:

• inspiratoorne düspnoe;
• tsüanoos;
• põnevust.

Sel juhul on vaja eemaldada bronhoskoop kõrist, taastada selle distaalne ots üle vokaalse pilu ja lisada täiendava koguse anesteetikumi vokaalvangudesse (ebapiisava anesteesiaga). Reeglina läände spasm peatub kiiresti. Kui aga pärast 1-2 minutit suureneb õhupuudus ja hüpoksia suureneb, lõpetatakse uuring ja bronhoskoop eemaldatakse. Bronhospasm areneb, kui:

• refleksogeensete tsoonide ebapiisav anesteesia;
• anesteetikumide üleannustamine (lokaalanesteetikumide toksiline toime);
• kohalikud anesteetikumid;
• külmlahuste kasutuselevõtt. Bronhospasmi kliinilised ilmingud:
• ekspiratoorne düspnoe (pikaaegne väljahingamine);
• vilistav hingamine;
• tsüanoos;
• põnevust;
• tahhükardia;
• hüpertensioon.

Bronhospasmi kujunemisega on vajalik:

1. Uuringud peatamiseks, patsiendi paigaldamiseks ja niisutatud hapniku sissehingamise reguleerimiseks.
2. Saada patsiendi kaks annust sissehingatud bronhodilaatoriga beeta-stimuleeriv toime (sümpatomimeetikumid: berotek, astmopent, alupent, salbutamool, Flomax).
3. Intravenoosselt manustatakse 10 ml 2,4% eupülliini lahust 10 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusele ja 60 mg prednisolooni.

Astmaatilise seisundi arenguga on vajalik patsiendi intubatsioon, translatsioon kunstlikuks kopsuventilatsiooniks ja elukutseliste mõõtmiste läbiviimine.

Südame rütmihäireid iseloomustavad grupi ekstrasüstoolide, bradükardia ja teiste arütmiate (vatsakeste päritolu) ilmnemine. Sellistel juhtudel on uuring lõpetada, patsient panna, teha EKG-d, kutsuda kardioloogi. Samaaegselt peab patsient veenisiseselt aeglaselt siseneda glükoosi antiarütmikume (izoptin 5-10 ml, südameglükosiididel - strofantin või Korglikon 1 ml).

Selleks, et vältida tüsistusi, mis tekivad vagaalsete spastiliste reaktsioonide taustal, on vajalik:

1. Premedikatsioonina on kohustuslik lisada atropün, millel on vagolüütiline toime.
2. Kasutage kuumutatud lahuseid.
3. Hoolikalt tehke limaskesta anesteesia, eriti refleksogeensete tsoonide puhul anestesiat, võttes arvesse anesteesia alguse optimaalset ajastust (1-2 min kokkupuude).
4. Patsiendid, kellel on kalduvus bronhospasm hõlmavad intravenoosset eelravimita 10 ml 2,4% aminofülliiniga lahus 10ml isotooniline naatriumkloriidi lahus ja vahetult enne uuringu sisse hingama 1-2 annused tahes aerosooli mida kasutatakse patsiendi poolt.

Premedikatsiooni ja kohaliku anesteesia põhjustatud tüsistuste vältimiseks tuleb järgida järgmisi reegleid:

• kontrollige anesteesiastmete individuaalset tundlikkust: anamneesilised andmed, proov keele alla;
• anesteetikumi annus eelnevalt mõõta: lidokaiini annus ei tohi ületada 300 mg;
• kui lidokaiin on kunagi talumatu, tuleb bronhoposkoopiat teha üldanesteesia abil;
• imendumise vähendamiseks anesteesiaauru on parem kasutada aplikaatori (või paigaldamine) pealekandmise meetod anesteetikumi kui aerosool (sissehingamine, eriti ultraheli) nagu mestnoanesteziruyuschih ainete imamisvõime tõusu distaalne suunas;
• piisav premedikatsioon, patsiendi rahulik seisund, anesteesia õige tehnika aitab kaasa anesteetikumi annuse vähendamisele;
• raskete komplikatsioonide tekke vältimiseks, patsiendi seisundi hoolikas jälgimine anesteesia ja bronhokoskoopia läbiviimisel on vajalik uuringu viivitamatu katkestamine süsteemse reaktsiooni esimeste nähtudega.

Bronhokonstriktsiooni ja endobronhiaalse manipuleerimisega seotud komplikatsioonid

Otsesest bronhokoskoopiast ja endobronhiaalsest manipulatsioonist tingitud tüsistused on järgmised:

1. Hüpoksilised komplikatsioonid, mis on tingitud hingamisteede mehhaanilisest obstruktsioonist bronhoskoopi tulemusena ja seoses sellega ebapiisava ventilatsiooniga.
2. Verejooks
3. Pneumotooraks.
4. Bronhide seina perforatsioon.
5. Palavikuline seisund ja põletikulise protsessi ägenemine bronhides pärast bronhokonstriktsiooni.
6. Bacteremia.

Hingamisteede mehhaanilise obstruktsiooni tulemusena bronhoskoobi kasutuselevõtuga väheneb hapniku rõhk 10-20 mm Hg. V., mis viib hüpoksilised häireid, mida patsiendid esialgse hüpokseemia (hapnik rõhul 70 mm Hg. V.) võivad vähendada hapniku osarõhku veres kriitilisele numbrid ja põhjustada südamelihase hüpoksia tundlik ringleva katehhoolamiinide.

Hüpoksilised häired on nende kombineeritud arengus eriti ohtlikud selliste komplikatsioonide nagu laryngo- ja bronhospasmid, lokaalanesteetikumide üleannustamise või spastiliste vagalite reaktsioonide taustal.

Müokardi hüpoksia on isheemiliste südamehaiguste, kroonilise obstruktiivse bronhiidi ja bronhiaalastmahaigusega patsientidel äärmiselt ohtlik.

Kui patsiendil tekib laryngo- ja bronhospasm, viiakse läbi eespool kirjeldatud meetmete kompleks.

Kui patsiendil on krambid, siis tilgutatakse aeglaselt barbituraate (naatriumtiopentaal või heksenaal - kuni 2 g ravimit isotoonilises naatriumkloriidi lahuses), mida manustatakse aeglaselt mitu tundi; pidevalt hapniku sissehingamist ja sunnitud diureesi (tilkhaaval süstitakse 4-5% naatriumkloriidi lahust 200-400 ml ja eupülliini diureesi tugevdamiseks); määrata hüpoksia taustal hormonaalseid ravimeid, et võidelda ajuturse.

Hüpoksiliste häirete vältimiseks tuleb järgida järgmisi reegleid:

• Esialgse hüpoksiast (hapniku rõhk alla 70 mm Hg) patsientidel tuleb võimalikult vähendada uuringuaega.
• Tehke põhjalik anesteesia.
• Viige niiske hapnikku pidevalt sisse.

Nina veritsus tekib transnasaal-bronhoskoopiaga. Verejooks muudab anesteesia käitumist keerulisemaks, kuid uuring ei lõpe. Üldjuhul ei tohiks verejooksu peatamiseks kasutada erimeetmeid. Sisestatud bronhoskoob sulgub nasaalse läbipääsu luumenit, mis aitab veritsust peatada. Kui verejooks jätkub ja pärast bronhoskoobi eemaldamist pärast uuringu lõppu, peatatakse see vesinikperoksiidiga.

Nina veritsuse vältimiseks on vaja bronhoskoopi hoolikalt läbi alumise nasaalse läbipääsu siseneda, ilma et see kahjustaks ninakanalisatsiooni limaskesta. Kui see on kitsas, ärge seadet sundige, vaid proovige endoskoopi siseneda teise nina kaudu. Kui see katse ei õnnestu, süstitakse bronhoskoop suu kaudu.

Verejooks pärast biopsia võtmist esineb 1,3% juhtudest. Verejooks on üheastmelise vabanemisega bronhide puu luumenisse üle 50 ml vere. Kõige tõsisem verejooks juhtub, kui teete bronhiaalast adenoomist biopsia.

Endoskoopi taktika sõltub veritsuse allikast ja selle intensiivsusest. Väiksema verejooksu tekkimisel pärast bronhiaalse kasvaja biopsia väljavõtmist peate vere läbi endoskoobi aspireerima hoolikalt, loputage bronhi jääkülma isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. Hemostaatiliste ravimitena võib kasutada aminokaproehappe 5% lahust, adroksooni paikne manustamine, dikinoon.

Adroksoon (0,025% lahus) on efektiivne kapillaaride verejooksu korral, mida iseloomustab kapillaarseinide suurenenud läbilaskvus. Suure verejooksu, eriti arteriaalse, korral ei toimi adroksoon. Ravim ei põhjusta vererõhu tõusu, ei mõjuta südame aktiivsust ega verehüübimist.

Adroksooni manustatakse kateetri kaudu, mis viiakse läbi endoskoobi biopsia kanalis otse verejooksu keskpunkti, eelnevalt lahjendades seda 1-2 ml "jää" isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.

Dikinoon (12,5% lahus) on efektiivne kapillaaride verejooksu peatamiseks. Ravim normaliseerib veresoonte läbilaskvust, parandab mikrotsirkulatsiooni, omab hemostaatilist toimet. Hemostaatiline toime on seotud aktiveeriva toimega tromboplastiini moodustumisele. Ravim ei mõjuta protrombiiniaega, ei oma hüperkoaguleeritavaid omadusi ega soodusta verehüüvete moodustumist.

Massiivse verejooksu tekkimisel peaks endoskoopiidi toime olema järgmine:

• On vaja eemaldada bronhoskoop ja asetada patsient vereeritava kopsu poolele;
• kui patsiendil on hingamisraskused, on kunstliku ventilatsiooni taustal näidatud hingetoru ja bronhi sisu sissetungimist ja löömist läbi laia kateetri;
• võib vereeritamise koha visuaalse kontrolli all olla vajadus jäiga bronhokoskoopia ja tamponaadi järele;
• jätkuva verejooksuga on näidustatud kirurgiline sekkumine.

Perebronhiaalse kopsu biopsia peamine komplikatsioon, nagu ka otsene biopsia, on verejooks. Kui pärast perebronhialnoone kopsu biopsia tekib verejooks, viiakse läbi järgmised meetmed:

• täita põhjalikult vere hinge;
• pesta bronhiini "jää" isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, 5% aminokaproehappe lahusega;
• Lokaalne manustamine adroksooni ja lidikinooni;
• kasutage bronhide suu bronhoskoobi distaalse otsa segamise meetodit, millest nähtub veri vool.

Verejooks võib tekkida ka punktsioonibiopsiast. Kui nõelatorgetega hargnemispunktist lümfisõlmed ei ole rangelt sagitaaltasandit, siis võib tungida kopsuarteri, veeni, vasak koda ja põhjustest, lisaks verejooksu ja õhkemboolia. Lühikese verejooksu punktsioonikohast saab kergesti peatada.

Verejooksu vältimiseks biopsia ajal tuleb järgida järgmisi reegleid:

• Ärge kunagi võtke biopsia verejooksude moodustumistest.
• Ärge liigutage trombit biopsia pistikupesadega ega endoskoopi otsa.
• Ärge võtke vaskulaarsete tuumorite biopsia.
• Kui teete adenoomist biopsia, on vaja valida avaskulaarseid piirkondi.
• Ärge tehke vere hüübimishäirete rikkumise korral biopsiaid.
• Patsientidel, kes on pikka aega saanud kortikosteroide ja immunosupressante, tuleb hoolikalt jälgida antrobiliaarse kopsu biopsia läbiviimist.
• Punkerdusbiopsia ajal verejooksu oht on oluliselt väiksem, kui kasutatakse väikese läbimõõduga nõela.

Transbronhiaalne kopsu biopsia võib pneumotoraaks komplitseerida. Pneumotoraksi põhjus on vistseraalse pleura kahjustus liigse biopsia pintsliga. Kui komplikatsioon areneb, on patsiendil valu rinnus, õhupuudus, õhupuudus, köha.

Piiratud parietaal-pneumotooraks (kopsu kollaps vähem kui 1/3), on 3-4 päeva pikkune puhkus ja tugev voodipäev. Selle aja jooksul imendub õhk. Kui pleuraõõnes on märkimisväärne hulk õhku, siis lõhestatakse pleura õõnes ja õhk imetakse. Klapi pneumotooraksi ja hingamispuudulikkuse korral on vajalik pleuraõõne kohustuslik äravool.

Pneumotooraks ennetamiseks on vajalik:

1. Perebronhiaalse kopsu biopsia teostamise metoodiliste iseärasuste rangelt kinnipidamine.
2. Biopsiinstrumentide asukoha kohustuslik kaheprojekti kontroll, biopsia järel röntgenikiirgus.
3. Ärge tehke sümptomaatilist kopsu biopsiat emfüseemiga patsientidel, kellel on polütsüstiline kopsuhaigus.
4. Ärge tehke mõlemalt poolt välja bronhiaalset kopsu biopsiat.

Bronhide seina perforatsioon on harv komplikatsioon ning võib tekkida teravate võõrkehade, nagu naelte, tihvtide, nõelte, traadi eemaldamisel.

Esialgne on vajalik uurida röntgenograafiaid, mis on tehtud tingimata sirgjooneliste ja külgmiste eendite abil. Kui võõrkeha ekstraheerimise ajal esineb bronhe seina perforatsioon, on kirurgiline ravi vajalik.

Selle tüsistuse vältimiseks ägedate võõrkehade eemaldamisel kaitseb bronhe seina võõrkeha akuutset otsa tingimata. Selleks vajutage bronhoskoobi distaalset otsa bronhiaalsele seinale, surudes selle võõrkeha terava otsa eemale. Saate pöörata võõrkeha nüri otsa nii, et teraline ots väljub limaskestalt.

Pärast tulemusi bronhoskoopia temperatuur võib tõusta, halvenenud üldseisund, st. E. Võib areneda "resorptiivsete palavik" vastuseks endobronhiaalsesse manipuleerimise ja imendumist lagunemissaadustest või allergiline reaktsioon lahendusi, mida kasutatakse bronhid ümberseadistamisega (antiseptikud, mukolüütikuimd, antibiootikumid).

Kliinilised sümptomid: üldise seisundi halvenemine, röga suurenemine.

Radiograafiline uuring näitab kopsukude fokaal- või drenaažinfiltratsiooni.

On vaja läbi viia võõrutusravi, antibakteriaalsete ravimite kasutamine.

Bakterieemia - on raske tüsistuse tõttu rikkumata terviklikkuse bronhi limaskestas endobronhiaalse manipulatsioonid nakatatud hingamisteede (eriti juuresolekul gramnegatiivsete mikroorganismide ja Pseudomonas aeruginosa). Mikrofloora invasioon hingamisteedest verd.

Kliinilist pilti iseloomustab septiline seisund. Ravi on sama mis sepsis.

Baktereemia ennetamiseks tuleb bronhoskoop ja abivahendid põhjalikult desinfitseerida ja steriliseerida ning bronhide puu abil atraumaatiliselt manipuleerida.

Lisaks kõigile ülaltoodud meetmetele tuleb tõhustuste vältimiseks võtta täiendavaid ettevaatusabinõusid, eriti bronhokoskoopia läbiviimisel ambulatoorsetel alustel.

Bronhokoskoopia näitajate kindlaksmääramisel tuleks arvesse võtta eeldatava diagnostilise teabe mahtu ja teadusuuringute riski, mis ei tohiks ületada haiguse enda ohtu.

Uuringute risk on suurem, seda suurem on patsient. Ambulatoorsetes tingimustes uuringute tegemisel on eriti oluline arvestada vanuseteguriga, kui arst ei saa uurida paljusid keha funktsioone, mis võimaldaks objektiivselt hinnata patsiendi seisundit ja bronhokoskoopia riski.

Enne uuringut peaks arst patsiendile selgitama, kuidas käituda bronhokoskoopia ajal. Vestluse peamine ülesanne on luua patsiendile kontakti, et leevendada tema pingeid. Tuleb lühendada eelseisva uuringu ooteaega.

Patsiendi juuresolekul välistatakse kõik välised vestlused, eriti negatiivse iseloomuga teave. Nagu bronhokoskoopia tulemusena ja pärast seda, ei tohiks endoskoopiidi tundeid avaldada.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],