Bronhoskoopia tehnika

Jäiga bronhoskoopia puhul kasutatakse metalltorusid, mis on varustatud kunstliku kopsuventilatsiooniga (ALV) ning erinevate vaatenurkadega teleskoopide, biopsiatangide, nõelte ja kateetritega. Fiberoptilist bronhoskoopiat tehakse painduva bronhoskoobi abil, millel on optiline süsteem ja instrumentide jaoks biopsiakanal. Fiberoptilise bronhoskoopia võimalused võimaldavad näha kõiki IV järgu bronhi, 86% V järgu bronhidest ja 56% VI järgu bronhidest.

Kliinilised olukorrad, kus eelistatakse jäika bronhoskoopiat:

• äge hingamispuudulikkus bronhide obstruktsiooni tõttu;
• lapsepõlv;
• patsiendi talumatus lokaalanesteetikumide suhtes;
• patsiendil on epilepsia ja muud kesknärvisüsteemi kroonilised haigused;
• suutmatus patsiendiga kontakti luua (kurdid ja tummad patsiendid);
• suurenenud närviline erutuvus.

Uuringut tuleks alustada terve (või vähem kahjustatud) kopsu bronhidega, et vähendada nakkuse leviku tõenäosust. Parem on sisestada fiiberoptiline bronhoskoop trahheobronhiaalpuusse nina kaudu (nii välditakse fiiberskoobi hammastega hammustamise ohtu); kui transnasaalne intubatsioon on võimatu (nina vaheseina kõrvalekalle, kitsas ninakäik), sisestatakse fiiberoptiline bronhoskoop suu kaudu spetsiaalse huuliku abil.

Kolmkümmend minutit enne lokaalanesteesia algust manustatakse patsiendile subkutaanselt 1 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahust (vagaalse efekti eemaldamiseks). Glaukoomiga patsiente uuritakse ilma eelneva atropiniseerimiseta. Bronhospasmile kalduvatele patsientidele manustatakse 15 minutit enne uuringut intravenoosselt 10 ml 2,4% eufülliini lahust 10 ml füsioloogilise lahuse kohta ja vahetult enne lokaalanesteesia algust manustatakse patsiendile 1-2 annust aerosooli, mida patsient sisse hingab.

Ülemiste hingamisteede ja kõri anesteesiaks kantakse limaskestale pihusti abil 10% lidokaiini lahus. Endoskoobi transnasaalse sisestamise korral teostatakse alumiste ninakäikude anesteesia aplikatsioonimeetodil. Häälepaelte anesteesia teostatakse visuaalse kontrolli all kateetri kaudu, mis sisestatakse biopsiakanalisse fibrolarüngoskoopia ajal. Karina, lobaarsete harude ja segmentaalsete bronhide anesteesia teostatakse 2% lidokaiini lahusega koguses 6-8 ml. Anesteetikumi manustatakse visuaalse kontrolli all pika kateetri kaudu.

Bronhofibroskoopiat saab patsiendil teha kahes asendis – istudes või lamades. Kui patsiendil on hingamispuudulikkus, kuid tüsistuste ohtu ei ole, on eelistatav uuring läbi viia istuvas asendis. Terapeutilise bronhoskoopia läbiviimine on samuti mugav patsiendil istuvas asendis, kuna patsiendil on desinfitseerimislahust lihtsam välja köhida. Endoskoobi saab sisestada transnasaalselt ja transoraalselt.

Esimene anatoomiline orientiir (bronhoskoopia teostamisel painduva endoskoobiga) on kõripealine, mis katab kõri sissepääsu. Kõrvipealist ei tuimestata. Endoskoobi otsaga surutakse kõripealine keelejuurele ja uuritakse kõri. Valehäälekurrud näevad välja nagu kaks horisontaalselt paiknevat, liikumatut, roosat volti.

Teine anatoomiline maamärk on tõelised häälepaelad, mis asuvad valede häälepaelte all. Need näevad välja nagu läikivad valkjad paelad. Nende tagumises servas on kõrgendid, mille moodustavad arütenoidsed kõhred. Ruumi, mis on piiratud tõeliste häälepaelte sisemise serva ja arütenoidsete kõhrede sisepinnaga, nimetatakse glottiseks.

Enne seadme häälepaelte alla viimist on vaja veenduda, et anesteesia on piisav. Selleks puudutage häälepaelu kateetri otsaga. Nende liikumatus näitab piisavat anesteesiat.

Kolmas anatoomiline maamärk on hingetoru hargnemiskoha karina ehk carina. Hingetoru hargnemiskohas eristuvad hari, eesmine ja tagumine kolmnurk. Karina võib olla terav, nagu žiletitera, aga ka lapik, lai, S-kujuline, sadulakujuline. Erilist tähelepanu tuleks pöörata karinale, kuna siin lokaliseeruvad sageli mitmesugused patoloogilised protsessid.

Eesmise ja tagumise kolmnurga piirkonnas on limaskest helepunane, kusjuures viimase limaskest on mõnevõrra tumedam. Eesmise kolmnurga mõõtmed on suuremad kui tagumisel kolmnurgal.

Uuring algab bronhide puu küljel, kus muutused on vähem väljendunud (mis määratakse eelnevalt röntgenpildi abil). Kui muutused on mõlemal poolel võrdselt väljendunud, siis alustatakse uuringut bronhide puu mis tahes poolel.

Parema ülemise lobe bronh algab peabronhi välispinnalt ja liigub üles peaaegu täisnurga all. Selle valendiku läbimõõt on 8-10 mm. See jaguneb kolmeks segmentaalseks bronhiks.

Vahebronh algab ülemise lobe bronhi suudme alumisest servast ja lõpeb keskmise lobe bronhi suudme lähedal. Selle pikkus on 2-3 cm, valendiku läbimõõt on 10-11 mm.

Keskmise lobe isoleeritud kahjustuste suhteliselt kõrge esinemissagedus nii lapsepõlves kui ka eakatel on juba ammu pälvinud teadlaste tähelepanu ja sundinud neid otsima selliste kahjustuste põhjust.

Olles hoolikalt uurinud trahheobronhiaalpuu anatoomiat, jõudsid G. Kopstein (1933) ja R. Brok (1946) järeldusele, et keskmise sagara bronhil, nagu ka keskmisel sagaral, on mitmeid anatoomilisi ja funktsionaalseid tunnuseid, mis andsid E. Zdanskyle (1946) õiguse pidada keskmise sagara bronhi "vähima vastupanu kohaks". Selgus, et keskmise sagara bronh on kõigist lobaarsetest bronhidest kõige kitsam ja pikem. Selle läbimõõt on vahemikus 0,5–0,7 cm, mis vastab enamiku segmentaalsete bronhide suurusele, ja selle pikkus on 1,2–2,6 cm. Keskmise sagara bronh eraldub vahepealse bronhi esiseinast terava (30°) nurga all ja jaguneb kaheks segmentaalseks bronhiks - lateraalseks ja mediaalseks. Keskmise sagara bronhi ümbritseb suur hulk lümfisõlmi, mis võivad kokkusurumise, penetratsiooni ja perforatsiooni tõttu põhjustada selle valendiku ummistumist. Eriti sageli täheldatakse seda lapsepõlves, kui toetav elastne kude on halvasti arenenud ja bronhide sein on painduv ning lümfisõlmed on eriti hästi arenenud. Lisaks on tõestatud, et keskmise lobe lümfisõlmed koguvad lümfi mitte ainult keskelt, vaid ka ülemise lobe alumisest ja kolmandast segmendist. Seetõttu hakati keskmise lobe sündroomi põhjuseks pidama nii mittespetsiifilise kui ka tuberkuloosse etioloogiaga lümfisõlmede kahjustusi.

Samuti on tõestatud, et kesksagarat mõjutab segatüüpi ribide-diafragma hingamine ja see nihkub vaikse hingamise ajal ettepoole. Siiski on ribide hingamisliigutuste amplituud selles rindkere piirkonnas piiratud. Mis puutub diafragmasse, siis selle eesmiste, peamiselt kõõluste piirkondade hingamisliigutused, millega kesksagar külgneb, on väga väikesed ja neil on nõrgem tõmbejõud võrreldes tagumiste piirkondadega. A. Anthony jt (1962) sõnul on kopsupiirkonna liikuvus ja venivus seda suurem, mida kaugemal see asub kopsujuurest. Kesksagar asub kopsujuure lähedal ja on nendest asenditest ebasoodsates tingimustes. Seega on tingimused selle laienemiseks väljahingamisel ebapiisavad võrreldes teiste kopsusagaratega. E. Stutz ja H. Vieten (1955) juhtisid tähelepanu kesksagara ebarahuldavale sissehingatavale imemisele ja märkisid sellega seoses sekreedi väljavoolu raskust, mis aitab kaasa ägeda kesksagara kopsupõletiku kiirele üleminekule krooniliseks. See selgitab ka kesksagara bronhidesse sattunud võõrkehade madalat köhimisvõimet. Sellest vaatenurgast saab selgitada kalduvust, et mis tahes patoloogiline protsess keskmises lobis muutub krooniliseks.

Keskmise lobi kahjustuste uurimisel tegi olulise sammu edasi inglise kirurg ja anatoom R. Brok (1946). 1948. aastal võtsid E. Graham, T. Burford ja J. Mayer kasutusele termini "keskmise lobi sündroom", mis tähendab parema kopsu keskmise lobi kortsumist ja atelektaasi, mis on tingitud tuberkuloosijärgse etioloogiaga bronhostenoosist, mille on põhjustanud keskmise lobi anatoomilised ja topograafilised iseärasused. Atelektaasi piirkonnas toimub vedeliku kompenseeriv transudatsioon, segmentaalsed ja lobaarsed bronhid täituvad limaga, verega täitumine ning arterite, veenide ja kapillaaride laienemine suureneb. Tekib nn "obstruktiivse pulmoniidi" pilt. 3-6 kuu pärast tihenduvad veresoonte ümber olevad kollageenikiud, kasvab sidekude ja algab atelektaasi induratsiooni (karnifikatsiooni) faas. Atelektaas on aluseks sekundaarse põletikulise protsessi tekkele. Juhtudel, kui atelektaasi põhjus on lühiajaline, on võimalik kopsu kahjustatud piirkonda uuesti õhutada.

Keskmise lobe bronhis esinevad sageli healoomulised kasvajad, mis võivad bronhi ummistada. Keskmise lobe atelektaasi põhjuseks võivad olla ka võõrkehad.

Vahebronh, pärast keskmise sagara bronhi hargnemist sellest, läheb üle alumisse sagara bronhi. Selle tüvi on väga lühike ja seda on raske määrata. Alumise sagara bronhi tagumiselt pinnalt hargneb allapoole, tahapoole ja külgsuunas ülemine segmentaalne bronh, mida nimetatakse ka Nelsoni bronhiks, ning kuuendat segmenti nimetatakse Fowleri tipuks. Selle valendiku läbimõõt on 10 mm. See jaguneb kolmeks subsegmentaalseks bronhiks. Pärast alumisest sagarast hargnemist nimetatakse viimast alumiseks tsonaalseks ja see jaguneb neljaks basaalbronhiks.

Vasaku ülemise ja alumise lobe bronhi avad paiknevad praktiliselt samal tasapinnal ja on eraldatud selgelt piiritletud haruga. Vasaku ülemise lobe bronh lahkneb põhibronhi esipinnalt ning on suunatud ülespoole ja väljapoole. See jaguneb neljaks segmentaalseks bronhiks. Vasaku alumise lobe bronh lahkneb põhibronhi tagapinnalt ja jaguneb neljaks segmentaalseks bronhiks.

Trahheobronhiaalpuus orienteerumise hõlbustamiseks bronhofibroskoopia ajal, eriti algajatele endoskoopia spetsialistidele, oleme välja töötanud järgmise bronhide uurimise skeemi.

Patsiendi taga on kell 12, tema ees kell 6, endoskoopist on patsiendist vasakul kell 3.

Esmalt uuritakse paremat ülemise lobi bronhi, mille ava asub kella 9 juures, ning selle segmentaalseid ja subsegmentaalseid harusid. Keskmise lobi bronhi ava asub kella 6 juures, väljastpoolt asub BIV ja seestpoolt BV ava. Veidi allpool, kella 12 juures asuva keskmise lobi bronhi ava vastas, määratakse tagumise tsonaalse bronhi (BVI) ava, mis jaguneb kaheks või kolmeks subsegmentaalseks bronhiks. Alumise tsonaalse bronhi mediaalseinal asub mediobasaalse bronhi (BVII) ava ning eest taha päripäeva paiknevad eesmise basaalse (BVIII), lateraalse basaalse (BIX) ja posterobasaalse (BX) bronhi avad.

Vasakul pool kantakse seade interlobaalsele kannusele ja erinevalt bronhide puu paremast poolest alustatakse uuringut basaalbronhidega, mis paiknevad eest taha vastupäeva. Veidi kõrgemal kui basaalbronhid kell 2 juures määratakse tagumise tsonaalse bronhi suue. Veidi kõrgemal, praktiliselt samal joonel, alustades mediaalseinast lateraalse suunas, on nähtavad eesmise tsooni segmentaalsete bronhide suudmed ja ülemise tsooni segmentaalsete bronhide suudmed, millest igaüks on jagatud kaheks segmentaalseks bronhiks.

Bronhide uurimisel pööratakse tähelepanu nende suu kuju ja suurusele, kõigi nähtavate bronhide kannuste kujule ja liikuvusele, bronhide limaskesta värvusele, kõhrerõngaste ja veresoonte mustri muutustele, limaskestade suu suurusele, sekretsiooni iseloomule ja hulgale.

Tulemuste tõlgendamine

Hingetoru ja suurte bronhide tuberkuloosi diagnoositakse mitte rohkem kui 10–12% patsientidest. Hingamisteede limaskestade spetsiifilisi kahjustusi avastatakse sagedamini primaarse, infiltratiivse ja fibroos-kavernoosse kopsutuberkuloosiga patsientidel. Sagedased bronhide kahjustused primaarse tuberkuloosi korral (14–15%) on seotud patsientide erilise reaktsioonivõimega ja kahjustuse (lümfisõlmede) lähedusega bronhide seinale. Bronhiaalse tuberkuloosi avastamise sagedus (11–12%) infiltratiivses protsessis on tingitud kopsude muutuste raskusastmest. Hingetoru ja bronhide tuberkuloosi peamised bronhoskoopilised vormid on infiltraat, haavand ja lümfobronhiaalne fistul. Hingetoru ja bronhide infiltratiivset tuberkuloosi iseloomustab piiratus; infiltraadid on ebakorrapärase ümara või pikliku kujuga ja lokaliseeruvad lobaarsete ja segmentaalsete bronhide suudmetes.

Lümfobronhiaalsed fistulid tekivad siis, kui kahjustatud bronhide lümfisõlmedesse tekivad nekroosikolded, mis avaldavad bronhidele mehaanilist survet. See põhjustab valendiku ahenemist või bronhiseina lokaalset punnimist. Punni ülaosas moodustub ava, millest kaseoossed massid võivad iseseisvalt või rõhu all vabaneda. Fistuli servad on tavaliselt kaetud granulatsiooniga. Mõnikord võib fistuli avausest leida erineva suuruse ja kujuga kivise konsistentsiga bronholiite.

Hingetoru või bronhide tuberkuloosi tulemus sõltub haiguse vormist. Infiltraadid paranevad enamasti ilma oluliste jääkmuutusteta, pindmised haavandid on armistunud ilma stenoosita või esimese astme stenoosiga. Bronhia tuberkuloosi fistulaarsed vormid põhjustavad enamikul patsientidest jämedate kiuliste armide, sealhulgas armi stenoosi teket.

Mittespetsiifiline endobronhiit on tuberkuloosihaigete peamine kaasuv patoloogia. Suurtes bronhides tekib mittespetsiifiline põletik, mis hõlmab ainult bronhiseina pindmisi kihte, seetõttu nimetatakse seda tavaliselt endobronhiidiks. Väikeste bronhide kahjustuse sügavus on suurem kui suurtel bronhidel.

Mittespetsiifilise endobronhiidi esinemissagedus on vahemikus 14-20% kuni 65-70%. Äsja diagnoositud patsientidel esineb mittespetsiifilist endobronhiiti kõige sagedamini fibro-kavernoosse (61%) ja dissemineerunud (57%) kopsutuberkuloosi korral.

Mittespetsiifiline endobronhiit liigitatakse järgmiselt:

• Protsessi vorm: katarraalne, mädane, hüpertroofiline, atroofiline:
• Põletiku intensiivsus: I, II aste:
• Protsessi lokaliseerimine ja levimus: ühepoolne, kahepoolne, hajus, piiratud, drenaaž.

Mittespetsiifilise endobronhiidi vormi määrab suuresti kopsutuberkuloosi vorm. Mädast endobronhiiti diagnoositakse sagedamini fibroos-kavernoosse tuberkuloosi korral (23%), harvemini dissemineerunud (14%) ja infiltratiivse (8%) vormi korral. Erineva ulatusega katarraalne endobronhiit on sagedasem kõigi kopsutuberkuloosi vormidega patsientidel. Hüpertroofilist ja atroofilist mittespetsiifilist endobronhiiti avastatakse kopsutuberkuloosi korral harva. Katarraalset endobronhiiti iseloomustab erineva raskusastmega limaskesta hüpereemia, bronhide eritised on limased. Mädast endobronhiiti iseloomustab hüpereemia, limaskesta paksenemine ja selle pikisuunaline voltimine, bronhide eritised on mädased. Atroofilise mittespetsiifilise endobronhiidi korral on limaskest õhenenud ja kõhredevahelised ruumid on selgelt nähtavad.

Bronhide posttuberkuloosse armi (fibroosse) stenoosi avastatakse 2-3% patsientidest. Palju harvemini on bronhide tuberkuloosi, eriti infiltratiivse, tagajärjeks pigmendilaigu teke õrna armiga ilma stenoosita. Bronhide posttuberkuloosse armi stenoosi klassifitseeritakse järgmiselt:

• ahenemise astme järgi: I aste - bronhi valendik on suletud 1/3 võrra, II aste - bronhi valendik on suletud 2/4 võrra, III aste - on ainult kitsas vahe või väike ava:
• kuju järgi: kontsentriline (korrapärane, ümmargune), ekstsentriline (ebakorrapärane, pilukujuline, ovaalne);
• hüvitise astme järgi: kompenseeritud, alakompenseeritud, dekompenseeritud.

Armkoe bronhiaalse stenoosi endoskoopilist pilti iseloomustab bronhide valendiku ekstsentriline asukoht koos tiheda valkja koe kasvuga. Armkoe bronhiaalne stenoos tekib kas bronhide läbipääsudes aktiivse spetsiifilise protsessi spontaanse paranemise või selle hilise avastamise või tuberkuloossete kahjustuste laialdase iseloomuga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]