Süvaveenitromboos ja kopsuemboolia vähipatsientidel

PE on kopsuarteri peamise tüve või harude valendiku sulgemine emboolia (trombi) abil, mis viib kopsude verevoolu järsu vähenemiseni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemioloogia

Vähihaigetel tekib postoperatiivne trombemboolia 5 korda sagedamini kui üldkirurgilistel patsientidel.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Süvaveenitromboosi põhjused

Kirurgilised sekkumised vähihaigetel provotseerivad trombi teket olenemata kasvaja asukohast ja operatsiooni mahust. Süvaveenitromboosi ennetamise otstarbekus kirurgilist ravi saavatel patsientidel on nüüdseks tõestatud.

Veenitromboosi tõenäosus sõltub kasvajate nosoloogilisest vormist. Kopsuvähiga patsientidel avastatakse tromboos 28% juhtudest, mao-, käärsoole- ja kõhunäärmevähi korral on nende esinemissagedus vastavalt 17, 16 ja 18%. Eesnäärmevähi, emakavähi ja munasarjavähi korral täheldatakse veenitromboosi 7% juhtudest. Alajäsemete ja vaagna süvaveenide operatsioonijärgne tromboos avastatakse 60–70% opereeritud patsientidest ning 70% juhtudest on tromboos asümptomaatiline.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia sümptomid

Süvaveenitromboosi korral tuvastatakse pärast operatsiooni jäseme turse suurenemine, vasika lihaste palpeerimisel tekkiv pinguldus ja valu kahjustatud veenides, kuid võimalik on ka asümptomaatiline kulg.

Kliiniliselt tuleks kahtlustada kopsuembooliat (PE) äkilise tekke korral, kui ilmneb õhupuudus, valu rinnus, hüpokseemia, tahhükardia ja vererõhu langus kuni šokini. PE-d iseloomustatakse raskena arteriaalse hüpotensiooni või mõõduka šoki korral (ultraheli abil parema vatsakese kontraktiilsuse vähenemise tunnustega) ja mitte-raskena.

Klassifikatsioon

Süvaveenitromboos liigitatakse proksimaalseks (õndlaaugu kohal) ja distaalseks (õndlaaugu all).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratoorsed uuringud

O-dimeeri taseme määramine veres. Uuringud on näidanud, et kopsuembooliaga patsientidel suureneb D-dimeeri sisaldus 10–15 korda võrreldes trombootiliste tüsistusteta patsientidega. Suurim D-dimeeri kontsentratsioon (12–15 μg/ml) on täheldatud massiivse trombembooliaga patsientidel, tromboosiga patsientidel on D-dimeeri tase 3,8–6,5 μg/ml.

Instrumentaalne uuring

Rindkere röntgen, EKG ja ehhokardiograafia on kopsuemboolia korral vähe kasulikud.

Kroonilise venoosse puudulikkusega patsientidel tehakse alajäsemete veresoonte ultraheli-dopplerograafiat pärast operatsiooni üks kord iga 3-4 päeva järel. Meetodil on keskmine tundlikkus, eriti distaalse süvaveenitromboosi korral (30-50%).

Ventilatsiooni-perfusiooni kopsu stsintigraafia on mitteinvasiivne, üsna informatiivne (90%) meetod kopsuemboolia diagnoosimiseks.

Alajäsemete veenide ultraheli tehakse preoperatiivsel perioodil järgmistel juhtudel:

• sääre või kogu alajäseme turse,
• valu säärelihases kõndimisel,
• veenilaiendite olemasolu,
• valu alajäsemete veresoonte kimbu palpeerimisel,
• Kopsuemboolia ja süvaveenitromboosi anamnees,
• rasvumine
• vereringepuudulikkus.

Ravi

Ravimivaba ravi

Süvaveenitromboosi diagnoosimisel on enne operatsiooni näidustatud õõnesfiltri paigaldamine.

Narkootikumide ravi

Ravimina on näidustatud antitrombootiline ja trombolüütiline ravi.

Süvaveenitromboosi patogeneetilise farmakoteraapia aluseks on antitrombootiline ravi, mis vähendab selle tagajärgi, hoiab ära edasise progresseerumise ja tüsistuste tekke. Näidustatud on otseste ja kaudsete antikoagulantide väljakirjutamine.

UFH või LMWH on ette nähtud otsese toimega antikoagulantidena.

• UFH-d määratakse venoosse tromboosi raviks algannuses 5000 Ü intravenoosselt või subkutaanselt, järgnevad manustamised tehakse intravenoosselt tilgutiga kuni 30 000 Ü päevas, ravimi annust kontrollitakse peamiselt APTT määramise teel. Tüsistusteta venoosse tromboosi korral jätkatakse UFH-ravi 5 päeva. Ravimi kasutamine 10–14 päeva jooksul DVT ja PE-ga patsientidel on Ameerika Ühendriikides kliinilises praktikas levinud. Euroopa riikides on naatriumhepariinravi kestus lühem ja 4–5 päeva. Venemaal on soovitatav naatriumhepariini manustada vähemalt 7 päeva järgmise skeemi kohaselt: UFH intravenoosselt boolusena 3000–5000 Ü, seejärel subkutaanselt 250 Ü/kg, 2 korda päevas, kokku 5–7 päeva. Ravimi annus valitakse järgmiselt: fraktsioneerimata hepariini intravenoosselt boolusena 80 U/kg, seejärel intravenoosselt infusioonina 18 U/kg (h), kuid mitte vähem kui 1250 U/h, 5-7 päeva jooksul. Ravimit tuleb annustada nii, et APTT oleks 1,5-2,5 korda kõrgem kui selle normaalväärtus antud meditsiiniasutuse laboris. Annuse valiku perioodil määratakse APTT iga 6 tunni järel, stabiilsete terapeutiliste väärtuste korral - üks kord päevas. Tuleb arvestada, et hepariini vajadus on suurem esimestel päevadel pärast tromboosi tekkimist.
• LMWH kasutamine ei vaja laboratoorset jälgimist, kuid raske kopsuemboolia ravis tuleks eelistada fraktsioneerimata hepariini (UCH), kuna LMWH efektiivsust ei ole täielikult uuritud. LMWH ravimid daltepariinnaatrium, nadropariinkaltsium, enoksapariinnaatrium. Daltepariinnaatriumi manustatakse subkutaanselt kõhtu annuses 200 anti-Xa RÜ/kg, maksimaalselt 18 000 anti-Xa RÜ üks kord päevas, suurenenud verejooksu risk annusega 100 anti-Xa RÜ/kg 2 korda päevas, 5-7 päeva jooksul. Nadropariinkaltsium subkutaanselt kõhtu annuses 86 anti-Xa RÜ/kg 2 korda päevas või 171 anti-Xa RÜ/kg, maksimaalselt 17 100 anti-Xa RÜ üks kord päevas, 5-7 päeva. Enoksapariinnaatrium subkutaanselt kõhtu annuses 150 anti-Xa RÜ/kg (1,5 mg/kg, maksimaalselt 180 mg) 1 kord päevas või 100 anti-Xa RÜ/kg (1 mg/kg) 2 korda päevas, 5-7 päeva.
• Kaudseid antikoagulante kasutatakse laialdaselt süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia ravis. Reeglina määratakse ravimid pärast protsessi stabiliseerimist hepariinidega ja samaaegselt hepariinravi alustamisega või lähipäevil, annus valitakse INR-i taseme põhjal, mille sihtväärtused on 2,0–3,0. Eelistatakse kumariini seeria kaudseid antikoagulante (varfariin, atsenokumarool) nende paremate farmakokineetiliste omaduste ja prognoositavama antikoaguleeriva toime tõttu. Atsenokumarooli määratakse suu kaudu annuses 2–4 mg päevas (algannus) ja säilitusannus valitakse individuaalselt INR-i kontrolli all. Varfariini võetakse suu kaudu annuses 2,5–5,0 mg päevas (algannus), säilitusannus valitakse sarnaselt. Hepariinide tarvitamine lõpetatakse mitte varem kui 4 päeva pärast kaudsete antikoagulantide võtmise alustamist ja ainult siis, kui terapeutilised INR-i väärtused püsivad kaks järjestikust päeva. Kaudsete antikoagulantide kasutamise kestus on vähemalt 3–6 kuud.

Trombolüütiline ravi

Praegu puuduvad selged tõendid trombolüütilise ravi eelise kohta naatriumhepariini ees. Trombolüütiline ravi süvaveenitromboosi korral on praktiliselt võimatu hemorraagiliste tüsistuste äärmiselt suure riski tõttu vahetul postoperatiivsel perioodil. Selline risk on õigustatud ainult juhul, kui patsiendi elu on ohus massiivse kopsuemboolia tõttu. Trombolüütilised ravimid on näidustatud raske kopsuemboolia ja arteriaalse hüpotensiooni, šoki, refraktaarse hüpokseemia või parema vatsakese puudulikkusega patsientidele. Trombolüütiline ravi kiirendab ummistunud kopsuarteri läbitavuse taastamise protsessi, vähendades pulmonaalse hüpertensiooni raskust ja parema vatsakese järelkoormust võrreldes naatriumhepariini toimega. Siiski puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et hemodünaamiliste parameetrite kiire paranemine parandaks kliinilisi tulemusi raske kopsuemboolia korral. Jääb ebaselgeks, kas hemorraagiliste tüsistuste suurem risk on õigustatud. Trombolüütilise ravi efektiivse kasutamise periood on 14 sekundit pärast selle sümptomite ilmnemist. Streptokinaasi ja urokinaasi kasutatakse monoteraapiana. Alteplaasi manustatakse koos naatriumhepariiniga ning seda võib manustada (või jätkata) pärast trombolüüsi lõppu ja protrombiiniaja või APTT kontsentratsiooni alla kahekordse normväärtuse. Manustatakse ühte järgmistest ravimitest:

• alteplaas intravenoosse infusioonina annuses 100 mg 2 tunni jooksul,
• streptokinaasi intravenoosse infusioonina kiirusega 250 000 Ü 30 minuti jooksul, seejärel kiirusega 100 000 Ü/h 24 tunni jooksul,
• urokinaasi intravenoosse infusiooni teel kiirusega 4400 RÜ/kg h 10 minuti jooksul, seejärel kiirusega 4400 RÜ/kg h 12–24 tunni jooksul.

Kirurgiline ravi

Spetsialiseeritud veresoontekirurgia osakondades tehakse trombektoomiat reieluu-, niude- ja alumise õõnesveeni segmentaalse tromboosi korral. Sekkumise radikaalne iseloom peamistele veenidele välistab massiivse kopsuemboolia riski ja parandab veenitromboosi pikaajalist prognoosi.

Samal ajal võimaldab patsiendi seisundi raskusaste, mis on tingitud primaarse kirurgilise sekkumise iseloomust ja ulatusest ning kaasuvatest haigustest, seda protseduuri väga piiratud arvul juhtudel. Seetõttu sunnib trombide esinemine reieluu-, niude- või alumises õõnesveenis lisaks antikoagulantravile kasutama ka alumise õõnesveeni osalist sulgemist. Operatsioonijärgsel perioodil on patsientide valitud meetodiks õõnesfiltri implanteerimine. Kui see sekkumine on kõhuõõneoperatsioonile planeeritud patsientidel võimatu, saab seda alustada alumise õõnesveeni paigaldamisega mehaanilise õmblusega.

Ennetamine

Ennetusmeetmete kasutamise näidustuste kindlaksmääramiseks jagatakse kirurgilised patsiendid riskirühmadesse. Ameerika Rindkerekirurgide Kolledži 6. antitrombootilise ravi konsensuskonverentsi (2001) materjalide kohaselt on vähihaigetel suurim risk trombemboolsete tüsistuste tekkeks. Profülaktika puudumisel pärast operatsiooni tekib tromboos 40–50%-l vähihaigetest, kellest 10–20%-l esineb proksimaalne tromboos, mis 4–10%-l juhtudest tüsistub kopsuembooliaga, mis 0,2–5%-l juhtudest lõpeb surmaga. Trombootiliste tüsistuste ennetamine on vajalik kirurgilise ravi kõigis etappides.

Postoperatiivse süvaveenitromboosi (DVT) ennetamiseks kasutatakse mitmesuguseid füüsikalisi (mehaanilisi) ja farmakoloogilisi vahendeid:

• Mehaanilised vahendid kiirendavad venoosse verevoolu, mis hoiab ära vere stagnatsiooni alajäsemete veenides ja trombi moodustumise; nende hulka kuuluvad "jalgpedaal", elastne ja vahelduv kokkusurumine.
• Alajäsemete elastne kokkusurumine spetsiaalsete elastsete põlvikutega või sukkadega.
• Jalgade vahelduv pneumaatiline kokkusurumine spetsiaalse kompressori ja mansettide abil.
• "Jalapedaal" tagab säärelihaste passiivse kokkutõmbumise operatsiooni ajal ja pärast seda.
• Farmakoloogilised ained hoiavad APTT-d süstide vahel tasemel, mis ületab antud meditsiiniasutuse labori APTT väärtust 1,5 korda. Kirurgilise tromboosi ennetamiseks on näidustatud antikoagulandid, antibiootikumid ja ravimid, mis toimivad hemostaasi trombotsüütide sidemele.

Otsesed antikoagulandid määratakse enne operatsiooni ja neid manustatakse ka vahetul postoperatiivsel perioodil (7–14 päeva), kuid keerulise ravikuuri korral võib osutuda vajalikuks pikem farmakoteraapia (vähemalt 1 kuu). Naatriumhepariini ei määrata preoperatiivsel ja varasel postoperatiivsel perioodil söögitoruvähi, hepatopankreatoduodenaalse tsooni kasvajate ja pärasoole ekstirpatsiooni operatsioonide korral koos preoperatiivse kiiritusega jne. Ennetavat ravi hepariinidega enne operatsiooni ei kasutata patsientidel, kellel on operatsiooni ajal oodata massilist verekaotust või ulatuslikku kirurgilist pinda ja rohkelt eritist vigastatud kudedest. Naatriumhepariini kasutamine väikestes annustes vähendab postoperatiivse süvaveenitromboosi riski ligikaudu 2/3 võrra ja kopsuemboolia riski 2 korda.

• Hepariinnaatrium subkutaanselt 5000 Ü 2 tundi enne operatsiooni, seejärel 2-3 korda päevas, postoperatiivsel perioodil kohandatakse annust sõltuvalt APTT-st.
• Daltepariinnaatriumi manustatakse subkutaanselt annuses 2500 anti-Xa rahvusvahelist ühikut (RÜ) 12 tundi enne operatsiooni ja 12 tundi pärast seda või 5000 anti-Xa RÜ 12 tundi enne operatsiooni ja seejärel 5000 anti-Xa RÜ üks kord päevas.
• Nadropariini kaltsium subkutaanselt annuses 38 anti-Xa RÜ 12 tundi enne operatsiooni, 12 tundi pärast seda ja seejärel 57 anti-Xa RÜ üks kord päevas.
• Enoksapariinnaatrium subkutaanselt 4000 anti-Xa RÜ 40 mg 12 tundi enne operatsiooni, seejärel üks kord päevas.
• Atsetüülsalitsüülhape ei ole süvaveenitromboosi ennetamiseks valitud ravim, kuid on olemas usaldusväärsed andmed, et ravimi kasutamine 2 nädala jooksul pärast operatsiooni vähendab süvaveenitromboosi esinemissagedust 34%-lt 25%-le.
• Dekstraan on glükoosi polümeer, mis vähendab vere viskoossust ja omab trombotsüütidevastast toimet.
• Näidatud nosoloogiliste rühmade patsientidel on reopolüglütsiini infusioonid 400 ml päevas koos pentoksüfülliiniga 5-7 päeva jooksul pärast operatsiooni või muud ained, mis mõjutavad hemostaasi trombotsüütide seost (klopidogreel, dipüridamool jne), efektiivsed koos mehaaniliste vahenditega.

Pindmiste veenilaiendite tromboosi ägenemise korral on enne operatsiooni näidustatud antibakteriaalse ja antikoagulantravi kuur.

Prognoos

Ravimata jätmise korral ulatub suremus kopsuembooliast (PE) 25–30%-ni, antikoagulantide määramisel väheneb see 8%-ni, korduva trombemboolia risk on suurim esimese 4–6 nädala jooksul. PE võib põhjustada surma šoki ja raske hingamispuudulikkuse tagajärjel. Kaugemateks tagajärgedeks on krooniline pulmonaalne hüpertensioon ja hingamispuudulikkus.

[ 36 ], [ 37 ]