Vähkkasvaja eemaldamine

Vähilise kasvaja kirurgiline eemaldamine on endiselt kõige levinum. Seda kasutatakse peaaegu kõigi onkoloogiliste haiguste puhul nii iseseisva meetodina kui ka kombinatsioonis kiiritus- ja ravimteraapiaga. Samal ajal tuleks vähilise kasvaja eemaldamine onkoloogilistel patsientidel läbi viia vastavalt erireeglitele, mille mittetäitmine toob kaasa ebarahuldavad pikaajalised ravitulemused, st patsientide eluea lühenemise.

Onkoloogias operatsioonide läbiviimise põhireeglid on ablastika ja antiblastika järgimine, mille eesmärk on vältida vähirakkude levikut ja implanteerimist haavas, mis on retsidiivide ja metastaaside põhjuseks.

Ablastiat mõistetakse kui kasvaja eemaldamist tervetest kudedest vastavalt anatoomilise tsonaalsuse ja juhtumi põhimõtetele. Vähkkasvaja tuleks eemaldada ühe plokina anatoomilises tsoonis, tervikuna, mille moodustavad fastsiaal-, kõhukelme-, pleura- ja rasvkude. Anatoomiline tsoon on bioloogiliselt terviklik koeala, mille moodustavad organ või selle osa ning selle piirkondlikud lümfisõlmed ja muud anatoomilised struktuurid, mis asuvad kasvaja leviku teel. Anatoomilise tsooni välispiirid määratakse selliste orientiiride abil nagu fastsiaal-, kõhukelme- ja rasvkoe kihtide ühenduskohad. Need kihid moodustavad omamoodi korpuse seina, mille taga tuleks kude isoleerida. Korpuse tsooni sisenevad või sealt väljuvad veresooned ristuvad selle piiridest väljaspool.

Antiblastika hõlmab haavas allesjäänud kasvajarakkude hävitamist. Antiblastika hõlmab pahaloomulise kasvaja asukoha intraoperatiivset kiiritusravi, kirurgilise välja töötlemist kemikaalidega, keemiaravi ravimite intravenoosset infusiooni operatsiooni ajal, elundi peamiste veresoonte ligeerimist enne selle mobiliseerimist, laserskalpelli kasutamist jne.

[ 1 ], [ 2 ]

Kuidas vähikasvajat eemaldatakse?

Vähkkasvaja eemaldamine määrab pahaloomuliste kasvajate kirurgilise ravi ideoloogia ja kujundab kirurgilise onkoloogi filosoofia. Onkokirurgia tänapäevased põhimõtted sõnastas riigi juhtiv kirurgiline onkoloog, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia (RAMS) Venemaa Onkoloogiliste Uuringute Keskuse (RONC) direktor N. N. Blohhin, RAMS-i president M. I. Davõdov (2002): "Kaasaegne onkokirurgia, mille strateegiline eesmärk on patsientide eluea kestuse ja kvaliteedi suurendamine, peaks põhinema operatsiooni onkoloogilisel adekvaatsusel, selle ohutusel ja võimalikult kõrgel funktsionaalsusel." Nende põhimõtete tasakaal määrab kirurgilise meetodi tähenduse onkoloogias ning peamised ülesanded, mille lahendamine võimaldab saavutada peamist eesmärki, saab sõnastada järgmiselt.

• Ratsionaalne kirurgiline juurdepääs, mis tagab kirurgi visuaalselt kontrollitud tegevuse ja mugava "rünnakunurga" sekkumise kõigis etappides ja eriti tõsiste intraoperatiivsete tüsistuste korral.
• Minimaalne lokaalse retsidiivi risk radikaalse kirurgilise sekkumise planeerimisel, mis saavutatakse kahjustatud ja külgnevate organite piisava resektsiooniga kasvajaga tiheda seose korral, olenemata sellest, kas see seos on põhjustatud põletikulisest protsessist või invasioonist, kompleksi mobiliseerimisega "ägedalt" fastsiaalsete kestade sees - eemaldatud ploki piiridest kahjustatud organini ("en block" - resektsioon), veresoonte eraldi töötlemisega, läbimõeldud mobiliseerimise järjestuse ja tehnikatega, millel on minimaalne mehaaniline mõju kasvajale kuni selle veresoonte ja lümfisüsteemi isoleerimiseni ("no touch" - kirurgiline tehnika), samuti lümfogeensete metastaaside mustritel põhineva ennetava lümfisõlmede dissektsiooni mahu ja kirurgilise tehnika poolest piisav.
• Ennetav lümfisõlmede dissektsioon, mille tähendust saab defineerida kui piirkondlike lümfikollektorite plaanilist eemaldamist enne kirurgilise ravi algust, on radikaalseks peetava operatsiooni lahutamatu tingimus.
• Neoplasmide eluohtlike tüsistuste kõrvaldamine ja ennetamine, samuti vähkkasvaja maksimaalne võimalik eemaldamine kui tingimus efektiivsema konservatiivse ravi jaoks ja patsientide parema elukvaliteedi tagamine palliatiivsete operatsioonide planeerimisel.
• Näidustuste laiendamine operatsioonide teostamiseks primaarsete mitmete pahaloomuliste kasvajate, elutähtsate organite ja peamiste veresoonte invasiooniga kasvajate, eakate patsientide ja raske kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiaga patsientide puhul.
• Füsioloogiliste parameetrite poolest optimaalne rekonstrueerimismeetod, mis kasutab lihtsaid, usaldusväärseid ja funktsionaalselt soodsaid anastomoose, tagades opereeritud patsientide sotsiaalse rehabilitatsiooni.

Vähkkasvaja eemaldamine on absoluutselt näidustatud elundis oleva neoplasmi või piirkondlikes lümfisõlmedes esinevate metastaaside korral, patsiendi elu ohustavate kasvajaprotsessi tüsistuste (verejooks, obstruktsioon, lämbumine jne) korral.

Kirurgilise sekkumise suhtelised näidustused on antud juhtudel, kui terapeutilist efekti saab saavutada kiiritusravi või ravimteraapia abil.

Vähkkasvaja eemaldamine on vastunäidustatud onkoloogilistel ja somaatiliste juhtumitel. Onkoloogilisteks vastunäidustusteks on kauged metastaasid või kasvaja kasv eemaldamatutesse anatoomilistesse struktuuridesse. Somaatilised vastunäidustused operatsioonile esinevad patsientidel, kellel on elutähtsate organite funktsiooni dekompensatsioon (väljendunud kaasuv patoloogia, kõrge vanus jne).

Onkoloogias eristatakse järgmisi mõisteid: opereeritavus, opereerimatus, resektaabilsus. Opereeritavus on patsiendi seisund, mis võimaldab vähkkasvaja eemaldada. Opereerimatus on seisund, mille puhul vähkkasvaja eemaldamine on võimatu patsiendi eluohtliku ohu tõttu. Resektaabilsus eeldab kasvaja eemaldamise võimalust. See küsimus lahendatakse operatsiooni ajal revisiooni käigus. Tulemus sõltub sageli opereeriva kirurgi kvalifikatsioonist. Sellisel juhul tuleb opereerimatuse põhjus (kauged metastaasid, invasioon naaberorganitesse ja -kudedesse) morfoloogiliselt tõestada.

Onkoloogias jagunevad kirurgilised sekkumised diagnostilisteks ja terapeutilisteks. Diagnostilisi operatsioone tehakse juhul, kui enne operatsiooni ei ole võimalik saada täielikku kirjeldust kasvajaprotsessist, sealhulgas morfoloogilistest tunnustest. Mõnikord on see võimalik ainult elundi osalise mobiliseerimise ajal (näiteks maovähi puhul, mis kasvab retroperitoneaalsesse koesse).

Vähkkasvaja eemaldamine: tüübid

Terapeutilised operatsioonid jagunevad vähihaigete radikaalseks, tinglikult radikaalseks ja palliatiivseks eemaldamiseks. "Operatsiooni radikalismi" mõistet vaadeldakse bioloogilisest ja kliinilisest vaatenurgast. Bioloogilisest vaatenurgast saab operatsiooni radikalismi astet hinnata ainult oodatava eluea järgi. Radikalismi kliiniline ettekujutus kujuneb sekkumise koheste tulemuste põhjal, kui kirurgil õnnestub eemaldada vähihaige tervete kudede seest koos piirkondlike lümfisõlmedega. See on võimalik I-II staadiumi kasvajate korral. Kliiniliselt on tinglikult radikaalsed operatsioonid need, mille puhul on hoolimata laialt levinud protsessist võimalik eemaldada vähihaige koos piirkondlike lümfisõlmedega. Sellises olukorras ei saa kirurg olla kindel, et kõik kasvajarakud on eemaldatud. Reeglina juhtub see III staadiumi laialt levinud kasvajate korral.

Radikaalsed ja tinglikult radikaalsed operatsioonid jagunevad mahu järgi tüüpilisteks, kombineeritud ja laiendatud operatsioonideks. Tüüpiliste operatsioonide hulka kuuluvad need, mille käigus eemaldatakse regionaalsed lümfisõlmed koos kasvaja asukohaga organi resektsiooni või ekstirpatsiooniga. Kombineeritud operatsioonid on need, mille käigus eemaldatakse või resekteeritakse külgnevad organid, millesse kasvaja kasvab, koos kahjustatud organi resektsiooni või ekstirpatsiooniga. Laiendatud operatsioonid on need, mille käigus lisaks kahjustatud organile ja regionaalsetele lümfisõlmedele eemaldatakse kõik ligipääsetavad lümfisõlmed koos operatsioonipiirkonnas oleva koega. Laiendatud operatsioone tehakse sageli laialt levinud kasvajaliste protsesside radikaalsuse suurendamiseks.

Lisaks loetletud radikaalsetele operatsioonidele kasutatakse onkoloogias üsna sageli ka vähkkasvajate palliatiivset eemaldamist. On kahte tüüpi: kasvaja põhjustatud tüsistuste kõrvaldamine ja palliatiivsed resektsioonid. Pärast selliseid operatsioone jääb kasvajakude alles.

Viimasel ajal on onkoloogilise kirurgia arengus selgelt nähtavad kaks suundumust: kirurgiliste sekkumiste mahu laienemine ja vähendamine.

Kombineeritud ja laiendatud operatsioonide kõrge sagedus on tingitud lokaalselt levinud kasvajate märkimisväärsest osakaalust. Seda soodustab paljude aastate jooksul kogunenud kogemus, kirurgiliste sekkumistehnikate detailne väljatöötamine, uute tehnoloogiate kasutuselevõtt ning anestesioloogia ja intensiivravi edusammud. Kirurgilise sekkumise piiride laiendamine suuremal hulgal kaugelearenenud kasvajatega patsientidel võimaldab parandada pikaajalisi ravitulemusi. Selle lähenemisviisi vajalik komponent on rekonstruktiiv- ja plastilise kirurgia meetodite aktiivne kasutamine eemaldatud kudede taastamiseks.

Teine trend tänapäevases onkoloogilises kirurgias on operatsioonide mahu vähendamine või nendest loobumine, et säilitada kahjustatud organ ja kahjustada selles olevat kasvajat kiiritus- või keemiaravi abil.

Agressiivsest kirurgilisest taktikast kõrvalekaldumist elundi säilitavas ravis saab seletada järgmiste põhjustega: kasvajaprotsessi kulgu käsitlevate kliiniliste ja bioloogiliste kontseptsioonide läbivaatamine; instrumentaalse diagnostika selgitamise meetodite täiustamine; vähi esialgse (I-II) staadiumiga patsientide arvu suurenemine; kirurgilise sekkumise tõhusa kombinatsiooni loomine kiirguse ja ravimitega kokkupuutega; optimaalsete tingimuste loomine rehabilitatsiooniks ja patsientide elukvaliteedi parandamiseks.

Elundeid säilitavates operatsioonides kasutatakse laialdaselt kaasaegseid füüsikalisi tegureid: suure intensiivsusega lasereid, madalsageduslikku ultraheli, inertgaaside plasmavooge ja nende mitmesuguseid kombinatsioone. See võimaldab suurendada kirurgilise sekkumise ablastilisust, pikendada patsientide eluiga ning parandada kosmeetilisi ja funktsionaalseid tulemusi.

Viimastel aastakümnetel on vähihaigete laparoskoopiline eemaldamine üha enam igapäevases onkoloogilises praktikas kasutusele võetud. Laparoskoopilisi operatsioone kasutatakse kuseteede, suguelundite, jämesoole ja muude lokalisatsioonide kasvajate raviks. Laparoskoopilise juurdepääsu eelisteks on vähene trauma, patsientide lühem taastusraviperiood, lühem haiglas viibimine ja hea kosmeetiline efekt. Laparoskoopiliste operatsioonide tehnikat valdavate kirurgide sõnul ei kannata pikaajalise ravi tulemused, kui näidustused on õigesti märgitud.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]