Valge palavik ehk alkohoolne deliirium.

Delirium tremens ehk äge alkoholist põhjustatud psühhoos on täheldatud II-III staadiumis alkoholisõltuvusega patsientidel ning seda iseloomustab deliiriumi sündroomi ja väljendunud somatovegetatiivsete ning neuroloogiliste häirete kombinatsioon.

Mis põhjustab deliiriumi tremensi?

Deliiriumi tremensi peamised põhjused:

• rasked ja pikaajalised liigsööstud;
• alkoholiasendajate kasutamine;
• väljendunud somaatiline patoloogia;
• orgaaniline ajukahjustus.

Alkohoolse deliiriumi patogenees ei ole täielikult teada; arvatavasti avaldavad peamist mõju kesknärvisüsteemi neurotransmitterite metabolismi häired ja raske, peamiselt endogeenne joove.

Deliiriumi tremensi sümptomid

Epidemioloogiliste uuringute kohaselt tekib esimene deliirium tremens kõige sagedamini mitte varem kui 7-10 aastat pärast alkoholismi edasijõudnud staadiumi. Alkohoolne deliirium tekib tavaliselt alkoholi võõrutussündroomi haripunktis (kõige sagedamini 2.-4. päeval) ja avaldub reeglina õhtul või öösel. Deliirium tremensi alguse varajasteks tunnusteks on patsiendi rahutus ja nihelemine, tugev ärevus ja püsiv unetus. Sümpaatoadrenaalsüsteemi ergastuse tunnused suurenevad - naha kahvatus, sageli sinaka varjundiga, tahhükardia ja arteriaalne hüpertensioon, hüperhidroos, mõõdukas hüpertermia. Alati esinevad vegetatiivsed häired (ataksia, lihashüpotoonia, hüperrefleksia, treemor) on ühel või teisel määral väljendunud. Täheldatakse iseloomulikke vee-elektrolüütide tasakaalu häireid (dehüdratsioon, hüperasoteemia, metaboolne atsidoos jne), muutusi verepildis (leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, erütrotsüütide settereaktsiooni kiiruse suurenemine, bilirubiini taseme tõus jne) ja subfebriilset temperatuuri.

Vegetatiivsed ja neuroloogilised häired tekivad enne teadvushäirete ilmnemist ja püsivad pikka aega pärast nende vähenemist. Seejärel liituvad eespool kirjeldatud häiretega pareidoolsed illusioonid (muutuva, sageli fantastilise sisuga lamedad kujutised, mis tavaliselt põhinevad reaalselt eksisteerival joonisel, ornamendil jne). Ümbritseva keskkonna illusoorne tajumine annab kiiresti teed visuaalsete hallutsinatsioonide ilmnemisele. Psühhootilised häired võivad olla ebastabiilsed: patsiendi aktiveerumisel võivad hallutsinatoorsed häired ajutiselt väheneda ja isegi täielikult kaduda.

Deliiriumi tremensi redutseeritud vormid

Hüpnagoogilist deliiriumi iseloomustavad arvukad eredad, stseenitaolised unenäod või nägemishallutsinatsioonid uinumisel või silmade sulgemisel. Õhtul ja öösel täheldatakse psühhootiliste sümptomite sagenemist, mida iseloomustab kerge hirm, üllatusmoment ja deliiriumile iseloomulikud somatovegetatiivsed sümptomid. Hallutsinatsioonide sisu on mitmekesine: võib esineda hirmutavaid pilte (näiteks ohtlik tagaajamine) ja seikluslikke seiklusi. Mõnel juhul viiakse patsient hallutsinatoorsesse keskkonda, mis viitab osalisele desorientatsioonile. Silmade avamisel või ärgates ei taastu kriitiline suhtumine nähtu suhtes kohe ja see võib mõjutada patsiendi käitumist ja ütlusi. Hüpnagoogiline deliirium tremens kestab tavaliselt 1-2 ööd ja selle võivad asendada erineva struktuuri ja vormiga alkohoolsed psühhoosid.

Fantastilise sisuga hüpnagoogiline deliirium tremens (hüpnagoogiline oneirism) erineb ülalkirjeldatud variandist rikkalike, sensuaalselt elavate visuaalsete hallutsinatsioonide ja stseenitaoliste hallutsinatoorsete häirete fantastilise sisu poolest, mille puhul olukorrad pidevalt vahelduvad. Tähelepanuväärne on see, et silmade avamisel unenäod katkevad ja sulgemisel jätkuvad ning seega hallutsinatoorse episoodi areng ei katke. Selle deliiriumi vormi puhul domineerib sageli hirmu, mitte huvi ja üllatuse afekt. Teine eripära on desorientatsioon ümbruses (pideva sümptomina). Kestus ja tagajärjed on sarnased hüpnagoogilise deliiriumi variandiga.

Hüpnagoogilist deliirium tremensi ja hüpnagoogilist onirismi ei ole RHK-10-s eraldi nosoloogiliste vormidena identifitseeritud.

Deliirium ilma deliiriumita, deliirium tremens ilma deliirium tremensita (deliirium lucidum, värisemissündroom) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - atüüpiline vorm, mida iseloomustab hallutsinatsioonide ja deliiriumi puudumine kliinilises pildis. See tekib ägedalt. Peamised häired hõlmavad olulisel määral väljendunud neuroloogilisi sümptomeid: selge, jäme treemor, ataksia, higistamine. Desorientatsioon ajas ja ruumis on mööduv. Ärevuse ja hirmu mõju on pidev. Käitumises domineerivad segasus, rahutus, agitatsioon. Selle deliiriumi vormi kulg on lühiajaline - 1-3 päeva, taastumine on sageli kriitiline. Võimalik on üleminek teistele deliiriumi vormidele.

Abortiivse deliiriumi tremensi (F0.46*) korral prodromaalsed nähtused tavaliselt puuduvad. Kliiniline pilt hõlmab üksikuid visuaalseid illusioone ja mikroskoopilisi hallutsinatsioone; teistest hallutsinatoorsetest häiretest on kõige sagedamini täheldatud akoasmasid ja foneeme. Ärevuse ja hirmu tunne on iseloomulik sarnaselt teistele deliiriumi teadvuse hägustumise vormidele. Luuluhäired on algelised, käitumishäired on ebapüsivad ja mööduvad. Neuroloogilised häired ei ole teravalt väljendunud.

Ebaõnnestunud deliiriumi ja suhteliselt pealiskaudse teadvuse hägustumise korral võivad patsientidel tekkida kriitilised kahtlused toimuva reaalsuse suhtes isegi hallutsinatoorsete kogemuste ajal. Patsiendi kriitilisuse aste kogetud kogemuste suhtes suureneb taastudes ja sellega kaasneva deliiriumi sümptomite kadumisega. Ebaõnnestunud deliiriumi kestus on kuni 1 päev. Väljumine on kriitiline.

Tüüpiline või klassikaline deliirium tremens

Tüüpilise deliiriumi tremensi korral vilkuvad sümptomid mitmest tunnist päevani, mille järel hallutsinatsioonid muutuvad püsivaks. Alkohoolne deliirium läbib oma arengus mitu järjestikust etappi.

Prodromaalne periood

Sellel perioodil, mis tavaliselt kestab mitu päeva, domineerivad unehäired (õudusunenäod, hirmutavad unenäod, hirmud), iseloomulik on muutlik ja levimuslik afekt, asteenilised kaebused on pidevad. 20% juhtudest eelneb deliirium tremensi tekkele suured ja harvemini ebaõnnestunud epilepsiahood, mis tekivad sageli alkoholi võõrutussündroomi esimesel või teisel päeval. 3.-4. päeval pärast alkoholi võõrutussündroomi algust on epilepsiahood haruldased. Muudel juhtudel võib deliirium tekkida pärast verbaalsete hallutsinatsioonide episoodi või ägeda sensoorse deliiriumi puhangut. Alkohoolse deliiriumi diagnoosimisel ei tohiks unustada prodromaalse perioodi võimalikku puudumist. I

Esimene etapp

Haiguse prodroomil esinevad meeleolumuutused muutuvad märgatavamaks, täheldatakse vastandlike efektide kiiret muutumist: depressioon, ärevus või argus asenduvad kergesti eufooria ja põhjuseta rõõmuga. Patsiendid on liigselt jutukad, rahutud, rahutud (akataasia). Kõne on kiire, ebajärjekindel, kergelt seosetu, tähelepanu hajub kergesti. Näoilmed ja liigutused on elavad, kiired, järsult muutlikud. Sageli täheldatakse desorientatsiooni või mittetäielikku orienteerumist kohas ja ajas. Orienteerumine oma isiksuses säilib reeglina isegi deliiriumi tremensi edasijõudnud staadiumis. Patsiente iseloomustab vaimne hüperesteesia - järsk vastuvõtlikkuse suurenemine erinevate stiimulite, mõnikord isegi ükskõiksete, mõju suhtes. Esineb erksate mälestuste, kujundlike kujutiste, visuaalsete illusioonide juurdevool; mõnikord esinevad kuulmishallutsinatsioonide episoodid akoasmide ja foneemide kujul, märgitakse erinevaid kujundliku deliiriumi elemente, õhtuks süvenevad kõik sümptomid järsult. Öine uni on häiritud, täheldatakse sagedasi ärkamisi ärevusseisundis.

Emotsionaalne ja psühhomotoorne agitatsioon, kiire afektiivsuse muutus on olulised diagnostilised tunnused deliiriumi tremensi eristamiseks alkoholi võõrutussündroomist, kus domineerib vaimne komponent. Diferentsiaaldiagnostikas on vaja eristada deliiriumi tremensi algstaadiumit ja pohmelli seisundit, mida iseloomustab tüüpiline monotoonne depressiivne-ärevuslik afekt.

Teine etapp

1. staadiumi kliinilisele pildile lisandub pareidoolia - fantastilise sisuga visuaalsed illusioonid. Need võivad olla mustvalged või värvilised, staatilised või dünaamilised. Iseloomulikud on erineva intensiivsusega hüpnagoogilised hallutsinatsioonid. Uni on endiselt katkendlik, hirmutavate unenägudega. Ärkamise ajal ei suuda patsient unenägu kohe reaalsusest eristada. Hüperesteesia süveneb, fotofoobia suureneb. Valgusintervallid on võimalikud, kuid need on lühiajalised. Unenäolised kogemused vahelduvad suhtelise ärkveloleku ja uimastusega.

Kolmas etapp

III staadiumis täheldatakse täielikku unetust ja esinevad tõelised nägemishallutsinatsioonid. Iseloomulikud on visuaalsed zooloogilised hallutsinatsioonid (putukad, väikesed närilised jne), taktiilsed hallutsinatsioonid (kõige sagedamini võõrkeha - niidi või karva - olemasolu väga realistliku tunde kujul suus), võimalikud on verbaalsed hallutsinatsioonid, peamiselt ähvardava iseloomuga. Orienteerumine kohas ja ajas on kadunud, kuid inimene säilitab oma isiksuse. Palju harvemini esinevad hallutsinatsioonid suurte loomade või fantastiliste koletiste kujul. Afektiivsed häired on labiilsed, valitsevad hirm, ärevus, segasus.

Deliiriumi haripunktis on patsient huvitatud pealtvaataja. Hallutsinatsioonid on stseenitaolised või peegeldavad teatud olukordi. Need võivad olla ühe- või mitmekordsed ning sageli värvitud. Deliiriumi süvenedes lisanduvad kuulmis-, haistmis-, termilised, kombatavad ja üldised meelehallutsinatsioonid. Erinevate kirjanduste kohaselt ei ole hallutsinatoorsed nähtused lihtsalt mitmekesised, vaid keerukalt kombineeritud. Sageli esineb visuaalseid hallutsinatsioone võrgu, niitide, traadi jms kujul. Keha skeemi häired taanduvad keha asendi muutuse aistingutele ruumis: ümbritsevad objektid hakkavad kõikuma, kukkuma ja pöörlema. Ajataju muutub; patsiendil võib see lüheneda või pikeneda. Käitumine, afekt ja deliiriumiväited vastavad hallutsinatsioonide sisule. Patsiendid on rahutud ja neil on raskusi paigal püsimisega. Valitseva hirmuafekti tõttu püüavad patsiendid ära joosta, ära sõita, peitu pugeda, asju maha raputada, maha lüüa või röövida, pöörduda kujuteldavate vestluskaaslaste poole. Kõne on sel juhul järsk, koosneb lühikestest fraasidest või üksikutest sõnadest. Tähelepanu muutub äärmiselt hajutavaks, meeleolu on äärmiselt muutlik, näoilmed on ekspressiivsed. Lühikese aja jooksul asenduvad hämmeldus, rahulolu, üllatus ja meeleheide, kuid kõige sagedamini ja pidevalt on olemas hirm. Deliiriumi korral on deliirium fragmentaarne ja peegeldab hallutsinatoorseid häireid, sisult domineerib tagakiusamise deliirium, füüsiline häving, harvemini armukadedus, abielurikkumine. Deliiriumi luuluhäired ei ole üldistatud, nad on afektiivselt küllastunud, spetsiifilised, ebastabiilsed, täielikult sõltuvad hallutsinatoorsetest kogemustest.

Patsiendid on väga sugestiivsed. Näiteks kui patsiendile antakse puhas valge paberileht ja palutakse lugeda kirjutatut, näeb ta lehel olevat teksti ja püüab seda taasesitada (Reichardti sümptom); patsient alustab vestluskaaslasega pikka vestlust, kui talle antakse välja lülitatud telefonitoru või mõni muu ese, mida nimetatakse telefonitoruks (Aschaffenburgi sümptom). Suletud silmadele vajutamisel ja teatud konkreetsete küsimuste esitamisel kogeb patsient vastavaid nägemishallutsinatsioone (Lillmanni sümptom). Tuleb meeles pidada, et suurenenud sugestiivsuse tunnused ilmnevad mitte ainult psühhoosi haripunktis, vaid ka selle arengu alguses ja lõpus, kui ägedad sümptomid vähenevad. Näiteks võivad patsiendil pärast deliiriumi lõppu tekkida püsivad nägemishallutsinatsioonid, kui ta on sunnitud läikivaid objekte piiluma (Bekhterevi sümptom).

Veel üks huvitav punkt: psühhoosi sümptomid võivad nõrgeneda väliste tegurite - tähelepanu hajutamise (vestlused arsti, meditsiinipersonaliga) mõjul. Ärkamise sümptom on tüüpiline.

Tüüpilise deliiriumi tremensi III staadiumis võib täheldada selgeid intervalle ja patsientidel esineb olulisi asteenilisi sümptomeid. Õhtul ja öösel muutuvad hallutsinatoorsed ja luululised häired selgemaks ning psühhomotoorne agitatsioon suureneb. Ärevus võib ulatuda raptuse tasemeni. Hommikuks muutub kirjeldatud seisund uniseks uneks.

Siin lõpeb enamikul juhtudel deliirium tremensi areng. Psühhoosist väljumine on tavaliselt kriitiline – pärast sügavat ja pikka und, kuid see võib olla ka lüütiline – järkjärguline; sümptomid võivad väheneda lainetena, vaheldumisi psühhopatoloogiliste sümptomite nõrgenemise ja taastumisega, kuid vähem intensiivsel tasemel.

Patsiendi mälestused kogetud psüühikahäirest on fragmentaarsed. Ta mäletab (sageli väga detailselt) valusate kogemuste ja hallutsinatsioonide sisu, kuid ta ei mäleta ega suuda taasesitada seda, mis tema ümber tegelikult toimus, oma käitumist. Kõik see allub osalisele või täielikule amneesiale.

Delirium tremensi lõpuga kaasneb intensiivne emotsionaalne-hüperesteetiline nõrkus. Meeleolu on muutlik: vahelduvad pisaravool, depressioon, nõrkuse elemendid põhjuseta sentimentaalse rahulolu ja joovastusega; asteenilised reaktsioonid on kohustuslikud. 

Pärast deliiriumi kliinilise pildi taandumist täheldatakse mõnel juhul üleminekusündroome. Nende hulka kuuluvad jääkdeliirium (kriitikavaba suhtumine kogetusse või individuaalsetesse luuludesse), kerge hüpomaniakaalne seisund (sagedamini meestel), samuti depressiivsed, subdepressiivsed või astenodepressiivsed seisundid (sagedamini naistel).

Mõtteprotsessi struktuurilised ja dünaamilised omadused on osaliselt ja selgelt väljendunud, kuid ei täheldata mõtlemise lagunemist ega sidusust. Pärast psühhootilisest seisundist väljumist täheldatakse aeglustumist, väikest mõtlemise produkti, kuid see on alati üsna järjepidev ja sidus. Võimalikud on omapärase alkohoolse mõtlemise, alkohoolse huumori ilmingud.

Delirium tremensi kulg on tavaliselt pidev (90% juhtudest), kuid võib olla ka vahelduv: täheldatakse 2-3 hoogu, mida eraldavad kuni päeva kestvad kerged intervallid.

Alkohoolse deliiriumi kestus on keskmiselt 2 kuni 8 päeva, väikesel protsendil juhtudest (kuni 5) võib deliirium kesta kuni päeva.

Deliiriumi tremensi segatud vormid

Alkoholideliirium võib struktuurilt keerukamaks muutuda: võivad lisanduda luululised kogemused, ilmneda enesesüüdistuse, kahju tekitamise, hoiaku ja tagakiusamise ideed. Hallutsinatsioonid võivad muutuda keerukamaks, stseenilaadsemaks (igapäevased, professionaalsed, harvemini religioossed, lahingu- või fantastilised). Sellistel juhtudel on lubatud rääkida deliirium tremensi segavormidest, mille hulka kuuluvad süstemaatiline deliirium ja väljendunud verbaalsete hallutsinatsioonidega deliirium. Neid vorme RHK-10-s ei eristata.

Süstemaatiline deliirium tremens

I ja II staadiumi areng ei erine tüüpilise deliiriumi tremensi kulgemisest. III staadiumis hakkavad kliinilises pildis domineerima mitmed stseenitaolised nägemishallutsinatsioonid. Sisu domineerivad tagakiusamisstseenid, kusjuures patsient on alati katse ja jälitamise objekt. Patsiendi käitumist dikteerivad kogetud kogemused: ta püüab põgeneda, peitu pugeda, leida turvalise koha jälitajate eest varjumiseks. Hirmu afekt on väljendunud, pidev ja püsiv. Harvemini esinevad nägemishallutsinatsioonid, kus domineerivad avalikud vaatemängud või erootilised stseenid, mida patsient ise tunnistajaks on. Mõned autorid rõhutavad joomisstseenide püsivust. Sellistel juhtudel domineerib üllatuse ja uudishimu afekt. Nägemishallutsinatsioonid esinevad koos mitmesuguste illusioonide, pareidoolia, vale äratundmise, vale, pidevalt muutuva orientatsiooniga ümbritsevas keskkonnas. Sel juhul räägime visuaalse hallutsinoosi arengust alkohoolse deliiriumi struktuuris.

Pettekujutlused on omavahel seotud hallutsinatsioonide sisuga, on konstateeriva iseloomuga ja muutuvad sõltuvalt hallutsinatsioonide muutumisest. Kahju, mis on tingitud loo järjepidevusest ja "pettusekujutistest detailidest", meenutab süstematiseeritud kahju.

Teadvuse hägustumine ei ulatu sügavale tasemele, kuna patsient suudab valulikust seisundist väljudes valusate kogemuste sisu taasesitada. Vegetatiivsed ja neuroloogilised häired ei ole sügavad. Psühhoos kestab mitu päeva kuni nädal või rohkem. Kui psühhoosi kulg on omandanud printsessiliku iseloomu, on väljumine alati loogiline, jäädes deliiriumiks.

Delirium tremens koos väljendunud verbaalsete hallutsinatsioonidega

Sel juhul räägime verbaalse hallutsinoosi arengust deliiriumi struktuuris. Lisaks iseloomulikele intensiivsetele visuaalsetele, termilistele, taktiilsetele hallutsinatsioonidele, kehaskeemi häiretele, visuaalsetele illusioonidele esinevad pidevad verbaalsed hallutsinatsioonid. Hallutsinatsioonide sisu on sarnane teist tüüpi deliiriumi tremensiga, tavaliselt hirmutava iseloomuga. Seetõttu määrab afekti peamiselt ärevus, pinge, hirm. Luululised väited sarnanevad süstematiseeritud deliiriumi omadega. Siiski tuleb sel juhul märkida: luululisi väiteid ei toeta argumendid, seega pole vaja rääkida süstematiseeritud deliiriumist. Lisaks ilmnevad figuratiivse deliiriumi tunnused - segasus, luululise staadiumi ideed, positiivse topeltnägemise sümptom, mis levib paljudel inimestel. Orienteerumine kohas ja ajas on veidi häiritud: teadvuse hägustumise sügavus, hoolimata produktiivsete häirete rohkusest, on ebaoluline. Neuroloogilised ja vegetatiivsed häired ei ole samuti väljendunud. Psühhoosi kestus on mitmest päevast mitme nädalani. Viimasel juhul kaovad valusad häired järk-järgult, kusjuures jääb järelejäänud deliirium.

Raske deliirium tremens

Raske deliiriumi tremensi rühma eritumine on seotud väljendunud somatovegetatiivsete ja neuroloogiliste häiretega, psühhopatoloogiliste häirete tunnustega, samuti surmaga lõppeva tulemusega. Raske deliirium tekib tavaliselt II-III või III staadiumi alkoholismi korral, säilitades kõrge tolerantsuse ja pideva alkoholitarbimise vormi. Raske deliiriumi tekkele eelnevad sageli krambid. Raskel deliiriumil on kaks vormi - professionaalne ja pomisev.

Professionaalne deliirium tremens (deliirium koos professionaalsete luuludega) F10.43*

Psühhoos võib alata tüüpiliste häiretega, seejärel täheldatakse kliinilise pildi muutumist, reeglina selle süvenemist. Sellisel juhul hallutsinatoorsete nähtuste intensiivsus väheneb, tagakiusamisluuletused nõrgenevad või kaovad. Afektiivsed häired muutuvad monotoonseks. Muutuvad ka liikumishäired ja patsiendi käitumine. Sisult erineva, hästi koordineeritud, osavust, jõudu ja märkimisväärset ruumi nõudvate tegevuste asemel hakkavad domineerima piiratud ulatusega ja stereotüüpsed monotoonsed liigutused. Patsiendid sooritavad neile tuttavaid tegevusi, sealhulgas professionaalseid: riietumine ja riietumine, raha lugemine, paberite allkirjastamine, nõude pesemine, triikimine jne. Selles seisundis väheneb tähelepanu hajumine väliste stiimulite poolt järk-järgult ja võib hiljem täielikult kaduda. Professionaalse deliiriumiga deliiriumi algperioodil täheldatakse ümbritsevate inimeste muutlikku valetundmist ja pidevalt muutuvat valeorientatsiooni keskkonnas. Teadlikkus oma isiksusest säilib alati. Seisundi halvenedes kaovad valetundmised, liigutused muutuvad üha automatiseeritumaks. Päeval tekivad uimastamise sümptomid, mis viitab ka seisundi halvenemisele.

Professionaalse deliirium tremensiga kaasneb tavaliselt täielik amneesia. Harvemini säilivad mälus psühhoosi algusega seotud individuaalsed mälestused. Seisundi halvenedes võib professionaalne deliirium muutuda pomisemiseks; esineda võivad ka üleminekuseisundid mööduva düsneesia, Korsakovi sündroomi või pseudoparalüüsi kujul.

Pomisev deliirium tremens (deliirium pomisemisega) F10.42*

Tavaliselt tekib see pärast professionaalset deliiriumi, harvemini pärast teisi deliiriumi tremensi vorme, millel on autohtoonne ebasoodne kulg või kaasuvate haiguste lisandumine. Mussifitseeriv deliirium tremens võib areneda väga kiiresti, mõne tunni või päeva jooksul, praktiliselt ilma hallutsinatoorsete-delusiooniliste kogemusteta. Seda seisundit iseloomustab sügava teadvuse hägustumise, motoorse sfääri spetsiifiliste häirete ja väljendunud somatoneuroloogiliste häirete kombinatsioon. Motoorset erutust täheldatakse enamikul elanikel, see piirdub haaramise, tõmbamise, silumise, korjamise (karpoloogia) algeliste liigutustega. Sageli on täheldatud erinevate lihasrühmade müokloonilist tõmblemist, koreaformset hüperkineesi. Kõneerutus - lihtsate, lühikeste sõnade, silpide, vahelesegamiste kogum; hääl on vaikne, ilma modulatsioonideta. Uimastamise sümptomid suurenevad koos seisundi raskusega, need esinevad nii öösel kui ka päeval. Taastumine on võimalik, mille järel kogu psühhoosi periood on amnestiline.

Tuleb märkida, et pomiseva deliiriumi tremensi korral võivad kliinilises pildis juhtpositsiooni võtta neuroloogilised ja autonoomsed häired. Sellega kaasneb tahhükardia, vererõhu järsud muutused, sagedamini selle langus kuni kollapsiseisundite tekkeni, summutatud südametoonid, hüperhidroos, oliguuria teke kuni anuuriani (ebasoodne kliiniline sümptom); sageli esinevad nahaalused hematoomid (kapillaaride haprus, vere hüübimishäire); täheldatakse hüpertermiat (kuni 40–41 °C), tahhüpnoed, pindmist, vahelduvat hingamist. Neuroloogiliste sümptomite hulka kuuluvad ataksia, treemor, hüperkinees, suuõõne automatismi sümptomid, lihastoonuse häired, kuklalihaste jäikus; võimalik on uriini- ja roojapidamatus (ebasoodne kliiniline tunnus).

Kliinilise pildi halvenedes ilmnevad amentia-sarnased häired, kõne ja motoorne ebajärjekindlus.

Atüüpiline deliirium tremens

Delirium tremensi atüüpiliste vormide hulka kuuluvad psühhootilised seisundid, mille kliinilises pildis esinevad endogeensele protsessile (skisofreenia) iseloomulikud häired. Nendel juhtudel esinevad delirium tremensile iseloomulikud sümptomid koos vaimse automatismi sümptomitega või kaasnevad nendega üheiroidne teadvuse hägustumine. Atüüpiline delirium tremens tekib sageli pärast korduvaid psühhoose. Sarnaseid kliinilisi vorme ei ole RHK-10-s määratletud kui välja toodud sündroomid; sel juhul on õigustatud selliste seisundite klassifitseerimine võõrutussündroomiks koos muu deliiriumiga (F10.48*).

Fantastilise sisuga deliirium tremens (fantastiline deliirium, alkohoolne oneiroid, oneiroidne deliirium)

Prodroomperioodi iseloomustavad mitmed fotopsiad, akoasmad, elementaarsed nägemishallutsinatsioonid ja figuratiivse deliiriumi episoodid. Alkohoolse oneiroidi teke tekib kliinilise pildi tüsistusena. Psühhoos võib alata fantastilise hüpnagoogilise või klassikalise deliiriumina. Päeval võivad esineda visuaalsed ja verbaalsed hallutsinatsioonid, figuratiivne deliirium ja luululine desorientatsioon. Iseloomulikud on selged intervallid. 2. või 3. päeval, tavaliselt öösel, muutub kliiniline pilt keerukamaks: tekivad stseenitaolised visuaalsed ja verbaalsed hallutsinatsioonid, täheldatakse fantastilise sisuga luululisi häireid, esineb mitmeid valeäratundmisi, keerukatest koordineeritud tegevustest tulenev motoorne erutus muutub korratuks ja kaootiliseks.

Kogetud hallutsinatsioonide sisu on sageli fantastilise iseloomuga, hirmutavate nägemustega sõjast, katastroofist, reisidest eksootilistesse riikidesse. Patsientide mõtetes on igapäevased ja seiklusfantastilised sündmused veidralt läbi põimunud, ilma kindla järjestuseta. Hallutsinatoorsed pildid on tavaliselt fragmentaarsed, lõpetamata. Veel üks huvitav tähelepanek: avatud silmadega on patsient pealtvaataja, suletud silmadega - osaleja toimuvates sündmustes. Samal ajal on patsientidel alati kiire liikumise tunne ruumis.

Stseenitaoliste nägemishallutsinatsioonide levimuse korral kliinilises pildis süveneb üldine unisus ja liikumatus; seisund meenutab substuuporit või stuuporit. Inhibitsiooni seisundis olles vastab patsient aga küsimustele, kuid alles pärast mitmekordset kordamist ühesilbilistes sõnades. Nagu ka teiste deliiriumi tüüpide puhul, säilib autopsüühiline orientatsioon, orientatsioon kohas ja ajas on vale. Sageli täheldatakse topeltorientatsiooni - õigete ja valede ideede koosesinemist. Patsiendi näoilmed meenutavad oneiroidi omasid - tardunud näoilme muutub hirmunud, murelikuks, üllatunud ilmeks. Psühhoosi algstaadiumis domineerib hirmu afekt. Kliinilise pildi edasise komplikatsiooniga kaob hirm, asendudes uudishimu, üllatusega, peaaegu rahulolevana. Perioodiliselt üritab patsient kuhugi minna, kuid rahuneb veenmise või väiksema sunduse abil maha. Negativism puudub.

Psühhoosi kestus on mitmest päevast nädalani, väljumine on kriitiline pärast sügavat ja pikka und. Valusad mälestused jäävad pikaks ajaks, patsient räägib neist detailselt isegi pärast pikka perioodi. Pärast psühhoosi jääb mõnel juhul alles jääkdeliirium.

[ 1 ], [ 2 ]

Delirium tremens koos oneiriliste häiretega (alkohoolne oneirism)

Oneiriliste häiretega deliirium tremensi iseloomustab vähene teadvuse hägustumine, illusoorse-delusioonilise komponendi oluliselt väiksem väljendus võrreldes oneiroidse deliiriumiga. Hallutsinatsioonid on algusest peale eredad. Erinevate autorite sõnul puuduvad onirismi korral tavalise sisuga pseudohallutsinatsioonid, vaimsed automatismid ei ole väljendunud. Psühhoos lõpeb kriitiliselt pärast sügavat und 6.-7. päeval pärast selle algust.

Delirium tremens koos vaimse automatismiga

Vaimsed automatismid tekivad siis, kui tüüpiline deliirium muutub keerulisemaks või kui süstemaatiline deliirium on haripunktis, kui deliirium on kombineeritud väljendunud verbaalsete hallutsinatsioonidega või oneiroidsetes seisundites. Vaimsed automatismid on mööduvad, mittetäielikud ja täheldatakse peaaegu kõiki nende variante - ideatsioonilist, sensoorset ja motoorset. Automatismid esinevad kõige sagedamini isoleeritult, mõnikord kombinatsioonis (ideatsiooniline sensoorse või motoorne sensoorse tundlikkusega); paljude autorite sõnul ei esine aga kunagi samaaegselt kolme tüüpi automatismi. Deliiriumi vähenemisel kaovad esimesena automatismid. Psühhoosi kestus varieerub kuni 1,5-2 nädalat. Väljumine on kriitiline, lüütilise variandi korral võib tekkida jääkdeliirium.

Delirium tremens diferentsiaaldiagnostika

On vaja läbi viia alkohoolse deliiriumi ja deliiriumihäirete diferentsiaaldiagnostika, mis tekivad ägeda mürgistuse tagajärjel antikolinergilise toimega ravimitega (atropiin, difenhüdramiin jne), stimulantidega (kokaiin, zefedriin jne), lenduvate orgaaniliste ainetega, nakkushaiguste, kirurgilise patoloogia (äge pankreatiit, peritoniit) ja erineva päritoluga palavikuga.

Alkoholi ja joobe deliiriumi tremensi diferentsiaaldiagnostika

	Delirium tremens alkoholisõltuvuses	Delirium tremens joobe korral
Anamnees	Pikaajaline süstemaatiline alkoholi kuritarvitamine, alkoholisõltuvuse tunnused	Epidemioloogiline anamnees ; andmed nakkushaiguse eelsoodumuse kohta; kirurgiline patoloogia; psühhoaktiivsete ainete (stimulantide, lenduvate orgaaniliste ühendite, antikolinergiliste ainete) kuritarvitamine.
Kliinilised andmed	Märkide puudumine: äge joove psühhoaktiivsete ainetega; nakkushaigus; kirurgiline patoloogia; palavikud	Psühhoaktiivsete ainetega mürgistuse tunnused Nakkushaigus Äge kirurgiline patoloogia Kõrge temperatuur
Laboratoorsed andmed	Alkohoolse maksakahjustuse tunnused (maksaensüümide aktiivsuse suurenemine), krooniline joove (suurenenud ESR, suhteline leukotsütoos)	Psühhoaktiivsete ainete määramine bioloogilises keskkonnas. Nakkustekitaja tuvastamine. Kirurgilise patoloogia tunnused (nt kõrge amülaasi tase ägeda pankreatiidi korral).

Kui deliirilise seisundi diagnoosimisel tekib probleeme, võib vajalikuks osutuda nakkushaiguste spetsialisti või kirurgi abi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Delirium tremensi ja alkohoolse entsefalopaatia ravi (F10.40*)

Deliiriumi tremensi ravimise tänapäevased taktikad, olenemata selle raskusastmest, on suunatud keha joobe vähendamisele, elutähtsate funktsioonide säilitamisele või nende häirete ennetamisele. Juba deliiriumi varajaste nähtude ilmnemisel määratakse plasmaferees, mille käigus eemaldatakse 20–30% ringleva plasma mahust. Seejärel viiakse läbi infusioonravi. Selline taktika võib oluliselt leevendada psühhoosi kulgu ja mõnel juhul ennetada selle edasist arengut. Tüüpilise deliiriumi tremensi detoksifitseerimisravi valikumeetodiks on sunnitud diurees: massilised lahuste infusioonid mahus 40–50 mg/kg tsentraalse venoosse rõhu, elektrolüütide tasakaalu, vere happe-aluse tasakaalu, plasma glükoosi ja diureesi kontrolli all; vajadusel määratakse diureetikumid ja insuliin. Detoksifitseerimisravi osana kasutatakse ka enterosorbente.

Elektrolüütide kadu on vaja täiendada ja happe-aluse tasakaalu korrigeerida. Kaaliumikaotus on eriti ohtlik, kuna see võib põhjustada tahhüarütmiat ja südameseiskust. Kaaliumipuuduse ja metaboolse alkaloosi korral manustatakse 1% kaaliumkloriidi lahust intravenoosselt aeglaselt, mitte rohkem kui 150 ml/päevas. Neerufunktsiooni häire korral on kaaliumipreparaadid igas kliinilises olukorras vastunäidustatud; annused määratakse sõltuvalt vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse tasakaalu näidustustest. Metaboolse atsidoosi kõrvaldamiseks kasutatakse puhverlahuseid, mis sisaldavad nn metaboliseeruvaid orgaaniliste hapete anioone (atsetaat, tsitraat, malaat, glükonaat), näiteks sterofundiini, atsesooli ja teisi lahuseid intravenoosselt aeglaselt happe-aluse tasakaalu kontrolli all.

Intravenoosseks infusiooniks mõeldud lahustele lisatakse suuri vitamiinide annuseid (tiamiin - kuni 1 g/päevas, püridoksiin, askorbiin- ja nikotiinhapped).

Määratud ravimid, mis kiirendavad ainevahetust (1,5% meglumiinnaatriumsuktsinaadi lahus 400–800 ml intravenoosselt tilgutiga 4–4,5 ml/min 2–3 päeva jooksul või tsütoflaviin 20 40 ml 200–400 ml 5% glükoosilahuses intravenoosselt tilgutiga 4–4,5 ml/min 2–3 päeva jooksul).

Tsütoflaviin on esimene kompleksne neurometaboolne ravim, mis on välja töötatud tänapäevaste teadmiste ja avastuste põhjal rakulise hingamise molekulaarbioloogia ja kliinilise meditsiini valdkonnas.

Tsütoflaviin on harmooniline neuroprotektiivne koostis, mis soodustab ohutut ja kiiret taastumist võõrutusnähtudest.

Pärast esimest ravipäeva kaovad peavalud, higistamine, nõrkus ja ärrituvus. Pärast ravikuuri normaliseerub uni, vähenevad afektiivsed häired. Tsütoflaviin on hästi talutav ja ohutu.

• Koostis: 1 ml preparaati sisaldab: merevaikhapet - 100 mg, nikotiinamiidi - 10 mg, riboksiini - 20 mg, riboflaviini - 2 mg.
• Näidustused: toksiline (sh alkohoolne) entsefalopaatia, alkoholist võõrutussündroom.
• Vastunäidustused: ravimi komponentide individuaalne talumatus.
• Manustamisviis ja annus: 10 ml lahust intravenoosselt tilguti abil, lahjendatuna 200 ml glükoosiga 2 korda päevas 5 päeva jooksul.
• Pakend: ampullid süstelahusega nr 10, nr 5.

Samuti on vaja vahendeid, mis parandavad vere reoloogilisi omadusi (dekstraan (reopolüglütsiin) 200-400 ml/päevas], ajuvereringet (instenoni lahus 2 ml 1-2 korda päevas või 2% pentoksüfülliini lahus 5 ml 5% glükoosilahuses 1-2 korda päevas). Kasutatakse nootroopseid ravimeid, mis ei stimuleeri kesknärvisüsteemi [semax - 0,1% lahus 2-4 tilka ja ninna 2 korda päevas või hopanteenhape (pantogaam) 0,5 g 3 korda päevas), ja hepatoprotektoreid |ademetioniin (heptral) 400 mg 1-2 korda päevas, tiokthape (espa-lipon) 600 mg 1 kord päevas|. Samuti on näidustatud hüpoksia ja ajuödeemi ennetamiseks mõeldud ravimid ja meetmed: 10% meldooniumi (mildronaadi) lahus, 10 ml üks kord päevas või 5% meksidooli lahus, 2 ml 2-3 korda päevas. 25% magneesiumsulfaadi lahus, 10 ml 2 korda päevas, hapnikravi, hüperbaarne hapnikuga varustamine, kolju hüpotermia jne. Vajalik on patsiendi elutähtsate funktsioonide (hingamine, südametegevus, diurees) hoolikas jälgimine ja nende säilitamiseks mõeldud õigeaegne sümptomaatiline ravi (näiteks südameglükosiidide määramine südamepuudulikkuse korral, analeptikumid hingamispuudulikkuse korral jne). Infusiooni-, ravim- ja mitteravimiravimite ravimite ja lahuste valik peaks põhinema igal konkreetsel juhul esinevatel häiretel.

Deliiriumi tremensi ja ägeda entsefalopaatia ravi

Osariigid	Soovitatav ravi
Ägeda alkohoolse entsefalopaatia predeliirium, prodromaalne periood	Ravi, mille eesmärk on vähendada joovet, korrigeerida elektrolüütide häireid ja parandada vere reoloogiat: plasmaferees (20–30% ringleva plasma mahust); povidoon 5 g 3 korda päevas suu kaudu veega lahjendatult; isotooniline sterofundin 500 ml või disool 400 ml; 1% kaaliumkloriidi lahus 100–150 ml, intravenoosselt tilguti teel (hüpokaleemia korral piisav diurees); dekstraanreopolüglütsiin) 200–400 ml intravenoosselt tilguti teel
	Psühhomotoorse agitatsiooni ja unehäirete leevendamiseks mõeldud ravi: 0,5% diasepaami lahus, 2–4 ml intramuskulaarselt või intravenoosselt tilguti kaudu kuni 0,08 g/päevas; 0,1% fenasepaami lahus, 1–4 ml intramuskulaarselt ja intravenoosselt tilguti kaudu kuni 0,01 g/päevas
	Vitamiiniravi: 5% tiamiini lahus (vitamiin B1), 4 ml intramuskulaarselt; 5% püridoksiini lahus (vitamiin B6), 4 ml intramuskulaarselt; 1% nikotiinhappe lahus (vitamiin PP), 2 ml intramuskulaarselt; 5% askorbiinhappe lahus (vitamiin C), 5 ml intravenoosselt; 0,01% tsüanokobalamiini lahus (vitamiin B12), 2 ml intramuskulaarselt.
	Neurometaboolne ravi: Semax - 0,1% lahus 2-4 tilka nina 2 korda päevas või hopanteenhape 0,5 g 3 korda päevas
	Hepatoprotektorid: ademetioniin 400 mg T-2 korda päevas; tiokthape (espa-lipon) 600 mg 1 kord päevas
Täielik deliirium tremens, äge alkohoolne entsefalopaatia	Patsiendi fikseerimine
	Infusioonravi mahus 40–50 ml/kg tsentraalse venoosse rõhu, elektrolüütide tasakaalu, vere happe-aluse tasakaalu, vereplasma glükoosi ja diureesi kontrolli all, vajadusel määrata diureetikume, insuliini. Kasutada 1,5% meglumiinnaatriumsuktsinaadi (reamberiini) lahust 400–500 ml intravenoosselt tilgutades kiirusega 4–4,5 ml/min 2–3 päeva jooksul või tsütoflaviini 20–40 ml 200–400 ml 5% glükoosilahuses intravenoosselt tilgutades kiirusega 4–4,5 ml/min 2–3 päeva jooksul, dekstraani (reopolüglütsiini) 200–400 ml/päevas, sterofundiini, atsesooldisooli.
	Hüpoksia ja ajuödeemi ennetamine; 10% medooniumi lahus, 10 ml üks kord päevas või 5% mexidooli lahus, 2 ml 2-3 korda päevas, 25% magneesiumsulfaadi lahus, 10 ml 2 korda päevas
	Kontrollimatu erutuse, krampide korral - lühitoimelised barbituraadid (naatriumtiopentaal, teksobarbitaal (heksenaal) kuni 1 g/päevas intravenoosselt tilguti kaudu, pidevalt jälgides hingamist ja vereringet).
	Hapnikravi või hüpertensiivne hapnikravi
	Somaatiliste tüsistuste sümptomaatiline ravi
Deliiriumi tremensi rasked vormid, Wernicke entsefalopaatia.	Elutähtsate funktsioonide (hingamine, pulss, diurees) jälgimine, happe-aluse tasakaalu regulaarne kontroll, kaaliumi, naatriumi ja glükoosi kontsentratsiooni määramine vereplasmas
	Tasakaalustatud infusioonravi
	Kolju hüpotermia
	Nootroopsed ained: piratsetaam 5-20 ml 20% lahust intravenoosselt, korteksiin 10 mg intramuskulaarselt 1 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses
	Vitamiiniteraapia
	Hüperbaariline hapnikuga varustamise kursus
	Somaatiliste tüsistuste sümptomaatiline ravi

Tuleb märkida, et olemasolevate psühhotroopsete ravimite antipsühhootilist toimet deliirium tremensi korral ei ole tõestatud. Neid määratakse psühhomotoorse agitatsiooni, raske ärevuse ja unetuse korral, samuti krampide esinemise ja anamneesi korral. Valikravimiteks on bensodiasepiinravimid: 0,5% diasepaami lahus (Relanium), 2-4 ml intramuskulaarselt või intravenoosselt tilguti kaudu kuni 0,06 g/päevas; 0,1% fenasepaami lahus, 1-4 ml intramuskulaarselt või intravenoosselt tilguti kaudu kuni 0,01 g/päevas ja lühitoimelised barbituraadid naatriumtiopentaal, heksobarbitaal (heksenaal) kuni 1 g/päevas intravenoosselt tilguti kaudu hingamise ja vereringe pideva jälgimise all. Raske deliirium tremensi (professionaalne, mussifitseeriv) ja ägeda alkohoolse entsefalopaatia korral on psühhotroopsete ravimite manustamine vastunäidustatud.