Operatsioonijärgne valu

Mõõdukalt traumaatilised operatsioonid võivad põhjustada märkimisväärset valu pärast operatsiooni. Traditsioonilised opioidid (morfiin, promedool jne) ei sobi patsientidele pärast selliseid operatsioone eriti hästi, kuna nende kasutamine, eriti varases perioodis pärast üldnarkoosi, on ohtlik tsentraalse hingamisdepressiooni tekke tõttu ja nõuab patsiendi jälgimist intensiivravi osakonnas. Samal ajal ei pea patsiendid pärast selliseid operatsioone oma seisundi tõttu intensiivravi osakonnas hospitaliseerima, kuid nad vajavad head ja ohutut valuvaigistit.

Peaaegu igaüks kogeb pärast operatsiooni mingit valu. Meditsiinimaailmas peetakse seda pigem normiks kui patoloogiaks. Lõppude lõpuks on iga operatsioon sekkumine kogu inimkeha süsteemi, seega on vaja aega haavade paranemiseks ja edasiseks täielikuks toimimiseks. Valuaistingud on rangelt individuaalsed ja sõltuvad nii inimese operatsioonijärgsest seisundist kui ka tema üldistest tervisekriteeriumidest. Valu pärast operatsiooni võib olla pidev või perioodiline, suurenedes kehapinge korral - kõndides, naerdes, aevastades või köhides või isegi sügavalt hingates.

[ 1 ]

Valu põhjused pärast operatsiooni

Operatsioonijärgne valu võib olla erineva päritoluga. See võib viidata haavade paranemise ja kudede kokkukasvamise protsessile, sest pehmete kudede kirurgilise sisselõike ajal kahjustuvad mõned väikesed närvikiud. See suurendab vigastatud piirkonna tundlikkust. Teised operatsioonijärgse valu põhjused on kudede turse. Lisaks sõltub palju sellest, kui hoolikalt arst operatsiooni ennast ja kudede manipuleerimist teeb, kuna see võib samuti põhjustada lisavigastusi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Valu sümptomid pärast operatsiooni

Inimene ei pruugi tekkinud valu eelmise operatsiooniga seostada. Kuid on mitmeid märke, mis aitavad operatsioonijärgset valu tuvastada. Esiteks tuleks pöörata tähelepanu üldisele seisundile: operatsioonijärgse valuga kaasnevad sageli une- ja isuhäired, üldine nõrkus, letargia, unisus, aktiivsuse vähenemine. Need valud võivad põhjustada ka keskendumisvõime langust, hingamisraskusi või köhimist. Need on operatsioonijärgse valu kõige ilmsemad ja kergemini äratuntavad sümptomid, kui need ilmnevad, tuleks kindlasti pöörduda arsti poole.

Valu pärast varikotseeli operatsiooni

Varikotseel on tänapäeval üsna levinud haigus. Haigus ise ei ole eluohtlik, kuid põhjustab meestele palju probleeme, nii füsioloogilisi kui ka psühholoogilisi. Valu pärast varikotseele operatsiooni võivad olla põhjustatud erinevatest teguritest. Kõige ohtlikum neist on reieluu-urgenärvi kahjustus operatsiooni ajal, mis asub kubemekanalis. Valu on tunda operatsioonihaava piirkonnas ja sellega võib kaasneda reie sisekülje tundlikkuse vähenemine. Teine valu põhjus pärast varikotseele operatsiooni võib olla operatsioonijärgse haava nakkusprotsess. Selle tüsistuse vältimiseks peaks sidemeid tegema ainult spetsialist ja võimalikult palju vältima opereeritud piirkonna kokkupuudet igasuguste nakkusallikatega. Samuti võib valu pärast varikotseele operatsiooni viidata munandi hüpertroofiale või atroofiale. Tänu tänapäevastele meditsiinitehnoloogiatele ei teki enamikul juhtudel, ja see on umbes 96% opereeritud patsientidest, pärast kirurgilisi manipulatsioone tüsistusi, seega peaks valu olema märk sellest, et peate kindlasti pöörduma arsti poole, kuna alati on võimalus sattuda 4% teiste patsientide hulka.

Valu pärast pimesoolepõletiku operatsiooni

Pimesoole eemaldamine on meie ajal üsna tavaline ja lihtne operatsioon. Enamik operatsioone on suhteliselt lihtsad ja tüsistusteta. Enamik patsiente paraneb kolme kuni nelja päeva jooksul. Valu pärast pimesooleoperatsiooni võib viidata tekkinud tüsistustele. Kui valu on lõikav, võib see olla märk sellest, et ülepinge tagajärjel on sisemiste õmbluste asukoht veidi nihkunud. Näriv valu pärast pimesooleoperatsiooni võib viidata adhesioonide tekkele, mis võivad hiljem mõjutada teiste vaagnaelundite tööd. Kui need valud on liiga teravad, on võimalik, et sooled pigistatakse kokku, millel võib ilma meditsiinilise sekkumiseta olla ebasoodne tulemus. Soolestikule avaldatav stress võib pärast pimesooleoperatsiooni samuti valu põhjustada, seega tasub esimesel perioodil pärast operatsiooni hoolikalt jälgida oma toitumist. Lisaks tasub operatsioonijärgset õmblust võimalikult ettevaatlikult käsitseda, et vältida nakkust ja mädanemist operatsioonijärgses piirkonnas.

Kõhuvalu pärast operatsiooni

Pärast kõhuõõneoperatsiooni (nagu iga teist kirurgilist sekkumist) vajavad keha koed taastumiseks ja paranemiseks aega. Selle protsessiga kaasnevad kerged valulikud aistingud, mis aja jooksul vähenevad. Aga kui kõhuvalu pärast operatsiooni muutub väga intensiivseks, võib see viidata põletikule operatsioonikohas. Samuti võib operatsioonijärgne kõhuvalu põhjustada adhesioonide teket. Ilmastikutingimuste suhtes suurenenud tundlikkusega inimesed võivad operatsioonikohas tunda valutavat valu, olenevalt ilmastikutingimuste muutustest. Operatsioonijärgse kõhuvaluga võib kaasneda iiveldus, pearinglus, põletustunne operatsioonijärgses piirkonnas, punetus. Selliste sümptomite ilmnemisel peaksite konsulteerima spetsialistiga.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Valu pärast kubemesongi operatsiooni

Pärast kubemesonga operatsiooni esineb mõnda aega kerge valusündroom, mis kaob õmbluste ja kudede paranedes. Lühikese aja möödudes pärast operatsiooni saab patsient juba iseseisvalt liikuda, kuid kõndimisel tunneb ta endiselt valu kõhupiirkonnas. Kubemesonga operatsiooni järgne valu ei pruugi alati viidata armi probleemidele. See võib olla nii neuroloogiline kui ka lihaseline valu. Kuid suure koormuse korral operatsioonijärgsel perioodil võivad esineda ägenemised, millega kaasneb terav valu ja mis vajavad korduvat kirurgilist sekkumist. Valu õmbluskohas võib olla märk nii välisest kui ka sisemisest õmbluse lahknevusest.

Valu pärast selgroooperatsiooni

Mõni aeg pärast selgroooperatsiooni võib opereeritud piirkonnas tekkida iseloomulik valu. Kõige sagedamini viitab selgroooperatsioonijärgne valu halvasti tehtud operatsioonile, mis omakorda viib operatsioonijärgse armi – fibroosi – tekkeni. Seda tüsistust iseloomustab spetsiifiline valu, mis ilmneb pärast mitut nädalat head tervist. Seljaoperatsioonijärgsel valul on enamasti neuroloogilised põhjused. See võib olla ka haiguse taastekkimine, mis on põhjustatud operatsioonijärgse raviskeemi ebaõigest järgimisest. Enamik patsiente tunneb pärast selgroooperatsiooni valu, kuid paranedes peaks selle intensiivsus vähenema. Taastumine võtab tavaliselt aega kolm kuni kuus kuud. Liiga tugeva valu korral on selle probleemi lahendamiseks mitmeid meetodeid, alates ravimravist kuni neurokirurgide konsultatsiooni ja korduva operatsioonini. Seljaoperatsioonid on ühed keerulisemad ja ohtlikumad operatsioonid ning nendega kaasnevad sageli tüsistused, seega ei saa ühtegi selgroooperatsioonijärgset valu ignoreerida.

Seljavalu pärast operatsiooni

Seljavalu püsib sageli ka pärast operatsiooni. Selle põhjuseks võib olla terve rida põhjuseid, näiteks armide teke, neuroloogilised sümptomid, selgroo erinevad pigistus- või nihkunud piirkonnad. Operatsioonijärgsete tüsistuste vältimiseks peate hoolikalt järgima arsti soovitusi taastusraviprogrammi osas. Seljavalu võib tekkida ka pärast keisrilõiget. See on üsna levinud probleem, mida ei tohiks ignoreerida, sest raseduse ja operatsiooni ajal on naise selgroog tugevalt koormatud, mis võib põhjustada mitmesuguseid vigastusi. Sageli ilmneb pärast operatsiooni valu alaseljas, nimmepiirkonnas. See on tingitud adhesioonide tekkest ja armide muutuste negatiivsest mõjust. Valu abaluude vahel ilmneb sageli pärast rinnaoperatsiooni, millega kaasneb pinge romboidlihases. Operatsiooni ajal kasutatakse sageli spinaalanesteesiat, mis võib hiljem põhjustada valutavat seljavalu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Peavalu pärast operatsiooni

Peavalu pärast operatsiooni on seotud kirurgiliste manipulatsioonide eripäradega või annab märku silmasisese rõhu suurenemisest operatsiooni tõttu. Samuti võib operatsioonijärgne peavalu olla anesteesia tagajärg, eriti kui valuga kaasneb iiveldus ja pearinglus. See on üsna ohtlik sümptom, mis igal juhul nõuab kiiret konsultatsiooni neuroloogi või operatsiooni teinud arstiga. Pärast spinaalanesteesiat on peavalu kaebused sagedasemad kui pärast tavalist üldnarkoosi. Selline tüsistus tekib siis, kui seljaaju membraanile on tehtud liiga suur auk, mille tulemuseks on koljusisese rõhu märkimisväärne tõus. Kui sel juhul on valu väga tugev, siis auk on verega suletud. Samuti võib operatsioonijärgne peavalu olla kõrvaltoime ravimitest, mis on välja kirjutatud operatsioonijärgseks perioodiks.

Valu pärast hemorroidide operatsiooni

Kui valu pärast hemorroidide operatsiooni kestab pikka aega, ületades arsti poolt ennustatud taastusravi perioodi, on operatsioonijärgne ravi antud juhul ebapiisav või ebaefektiivne ning vajab viivitamatut korrigeerimist. Tugev valu pärast hemorroidide operatsiooni võib olla armistumise tagajärg. Liiga tihedate armide korral võivad tekkida soolerebendid, mis korduvad iga kord roojamise ajal. Samuti võib valu pärast hemorroidide operatsiooni viidata patogeense mikrofloora sattumisele operatsioonijärgsesse haava ja vastavalt sellele mädanemisele. Üks ebameeldivaid valu põhjuseid võib olla fistul, mis vajab tõsist ravi. Valu pärast hemorroidide operatsiooni peaks vähenema haava paranedes ja kudede taastudes.

Valu pärast kõhuõõneoperatsiooni

Iga operatsiooni ajal langeb kogu inimese organsüsteemile tohutu koormus. Selle protsessiga kaasneb märkimisväärne stressiseisund, mida süvendab kõhuoperatsiooni järgne valu. Keha reaktsioon avatud operatsioonile võib kesta kuni kolm päeva ja avalduda tugeva valu, palaviku või rõhu tõusu, tahhükardia kujul. Seetõttu on patsientidel taastusravi perioodil üsna sageli depressiivne meeleolu ja vähenenud aktiivsus, mis aeglustab oluliselt taastumisprotsessi. Kõhuoperatsiooni järgset valu leevendavad opioidravimid, rahustid ja põletikuvastased ravimid. Ravimite võtmise ajal kõhuoperatsiooni järgne valu vaibub, kehatemperatuur normaliseerub, motoorne aktiivsus suureneb. Aja jooksul on keha peaaegu täielikult taastunud, kaebusi võib esineda vaid kerge valu kohta kõhus, mis aja jooksul ka täielikult kaob. Kolme kuni nelja nädala pärast, kui järgitakse taastusravi rutiini ja dieeti, stabiliseerub keha aktiivsus, turse vaibub, valu kaob ja tekib arm.

Valu pärast kopsuoperatsiooni

Kui pärast kopsuoperatsiooni tekib tugev valu rinnus, on see murettekitav signaal, et peate pöörduma arsti poole. Selline valu võib olla kopsuverejooksu sümptom, mis ilmnes tüsistusena pärast operatsiooni. Samuti võib kopsuoperatsioonijärgne valu viidata adhesioonide tekkele. Adhesioonid ise ei ole haigus ega vaja alati meditsiinilist sekkumist, kuid kui adhesiooniprotsessiga kaasneb köha, palavik ja halb üldine tervis, võib see vajada ravi. Valu pärast kopsuoperatsiooni võib tekkida äkilise motoorse aktiivsuse korral, mis võib olla märk põletikust või mädanemisest opereeritud piirkonnas. Kopsuoperatsioon on väga tõsine operatsioon, mis sageli põhjustab tüsistusi. Esimesel perioodil pärast operatsiooni on keha hapnikuga palju halvem, mis võib põhjustada peavalu, hingamisraskusi ja tahhükardiat. Samuti suureneb vastupanuvõime sellistele haigustele nagu bronhiit või kopsupõletik. Samuti tasub meeles pidada, et pärast operatsiooni suureneb kopsude maht, täites vaba ruumi, mis võib viia teiste organite nihkumiseni rinnus. Kõik see võib olla valu põhjuseks pärast kopsuoperatsiooni.

Lihasvalu pärast operatsiooni

Kõige sagedamini esineb operatsioonijärgne lihasvalu noortel meestel. Valusündroom on tavaliselt seotud kuraare-taoliste ravimite kasutamisega anesteesia ajal, mis lõdvestavad lihaseid. Selliseid ravimeid kasutatakse erakorralistes olukordades või juhtudel, kui toitu tarbiti vahetult enne operatsiooni ja kõht jääb operatsiooni ajal täis. Operatsioonijärgne lihasvalu on anesteesia tagajärg. Tavaliselt on need valud "rändavad", sümmeetrilised ja mõjutavad õlavöötme, kaela või ülakõhu piirkonda. Taastusraviperioodi soodsa kulgemise korral kaob operatsioonijärgne lihasvalu mõne päeva pärast. Samuti ilmneb pärast laparoskoopiat tüütu lihasvalu, mis kestab mõnda aega kuni täieliku taastumiseni. Lisaks võib pärast operatsiooni pikka aega püsida valutav valu lihastes operatsioonijärgse armi lähedal, mis on reaktsioon ilmastiku muutustele.

Kuidas leevendada valu pärast operatsiooni?

Enamik inimesi kogeb pärast operatsiooni mingil määral valu. Selline valu võib olla erineva iseloomu ja kestusega ning tugevneda teatud kehaasendite või liigutuste korral. Kui valu muutub liiga tugevaks, kasutatakse tavaliselt narkootilisi valuvaigisteid. Need ravimid on kõige tõhusamad siis, kui patsient peab voodist tõusma või valu on talumatu ja nõrgemad valuvaigistid ei aita. Mõnel juhul saab nende ravimite annust suurendada või täiendada teiste ravimitega. Tuleb märkida, et sellised ravimid võivad põhjustada sõltuvust ja organismi negatiivseid reaktsioone, seega tuleks neid võtta vastavalt vajadusele ja arsti või meditsiinipersonali järelevalve all. Mingil juhul ei tohiks võtta tugevaid valuvaigisteid, millel on iseseisev narkootiline toime. See võib põhjustada kõrvaltoimeid, nagu iiveldus, liigne sedatsioon ja soodsa taastusravi kulgu häirimine. Te peaksite pöörduma oma arsti poole, kes määrab, kuidas valu pärast operatsiooni leevendada, võttes arvesse kirurgiliste manipulatsioonide ja organismi individuaalseid iseärasusi. Mõõduka valu korral soovitavad arstid kasutada mitte-narkootilisi valuvaigisteid. See on paratsetamool, mis õigesti annustades ei põhjusta organismile praktiliselt mingeid kõrvaltoimeid ja on hästi talutav. Pärast operatsiooni on valu leevendamiseks palju rahvapäraseid meetodeid, kuid traditsioonilised arstid soovitavad siiski tungivalt ise ravida, kuna operatsioonijärgsel perioodil on keha kõige vastuvõtlikum igasuguste ärritajate suhtes ja võib ise ravimisele ebapiisavalt reageerida.

Operatsioonijärgse valu eest kaitsmiseks, rõhuasetusega ennetavale (vigastuse ja valu eelsele) kaitsele, on soovitatav kasutada multimodaalsuse ja integreeritud lähenemisviisi põhimõtet. Operatsioonijärgse valuvaigistusplaani koostamisel tuleks järgida mitmeid üldpõhimõtteid:

• teraapia peaks olema etiopatogeneetiline (kui valu pärast operatsiooni on spastiline, piisab spasmolüütikumi, mitte valuvaigisti määramisest);
• väljakirjutatud ravim peab olema operatsioonijärgse valu intensiivsusele vastav ja inimesele ohutu, mitte põhjustama olulisi kõrvaltoimeid (hingamisdepressioon, vererõhu langus, rütmihäired);
• narkootiliste ainete kasutamise kestus ja nende annused tuleks määrata individuaalselt, olenevalt valusündroomi tüübist, põhjustest ja olemusest;
• Monoteraapiat narkootiliste ainetega ei tohiks kasutada; pärast operatsiooni valu leevendamiseks mõeldud narkootilisi valuvaigisteid tuleks kombineerida mitte-narkootiliste ravimite ja erinevat tüüpi adjuvantsete sümptomaatiliste ravimitega, et suurendada nende efektiivsust;
• Anesteesia tuleks määrata ainult siis, kui on kindlaks tehtud valu iseloom ja põhjus ning diagnoos on pandud. Valusümptomite eemaldamine pärast operatsiooni täpsustamata põhjusega on vastuvõetamatu. Nende üldpõhimõtete järgimisel peaks iga arst, nagu professor N. E. Burov märgib, teadma peamiste valuvaigistite farmakodünaamikat ja peamiste abiainete (spasmolüütikumid, antikolinergilised ravimid, antiemeetikumid, kortikosteroidid, ärevuskahtlaste seisundite antidepressandid, krambivastased ravimid, neuroleptikumid, rahustid, antihistamiinikumid, rahustid) farmakodünaamikat, hindama valu intensiivsust pärast operatsiooni ja sellest lähtuvalt rakendama ühtset taktikat.

Taktika ühtsuse tagamiseks tehakse ettepanek kasutada operatsioonijärgse valu intensiivsuse hindamiseks skaalat. Sellise skaala rolli täidab Maailma Anestesioloogide Seltside Föderatsiooni (WFOA) välja töötatud "valuvaigistav redel". Selle skaala kasutamine võimaldab saavutada rahuldava valu leevenduse 90% juhtudest. Skaala näeb ette valu tugevuse gradatsiooni pärast operatsiooni.

3. etapis - minimaalselt väljendunud valu pärast operatsiooni - valu leevendamiseks viiakse läbi monoteraapia mitte-narkootiliste ravimitega.

Teises etapis kasutatakse mitte-narkootiliste valuvaigistite ja nõrkade opioidide kombinatsiooni, peamiselt suukaudse manustamise korral. Kõige spetsiifilisem ja usaldusväärsem variant valu leevendamiseks pärast operatsiooni on mõju kesknärvisüsteemile, seetõttu kasutatakse tsentraalse toimega ravimeid peamiselt operatsioonijärgse valu leevendamiseks. Selliste valuvaigistite näideteks võivad olla butorfanool ja nalbufiin.

Butorfanooltartraat on müü-opiaatretseptorite kapa- ja nõrk antagonist. Kappa-retseptoritega interaktsiooni tulemusena on butorfanoolil tugevad valuvaigistavad omadused ja sedatsioon ning müü-retseptoritega antagonismi tulemusena nõrgestab butorfanooltartraat morfiinilaadsete ravimite peamisi kõrvaltoimeid ja avaldab soodsamat mõju hingamisele ja vereringele. Tugevama valu korral on ette nähtud buprenorfiin. Butorfanooltartraadi valuvaigistav toime intravenoossel manustamisel ilmneb 15–20 minuti pärast.

Nalbufiin on uue põlvkonna sünteetiline opioidvaluvaigisti. Puhtal kujul, annuses 40–60 mg, kasutatakse seda operatsioonijärgse valu leevendamiseks ekstrakavitaalsete operatsioonide ajal. Suurte intrakavitaalsete operatsioonide korral muutub nalbufiini monoanalgeesia ebapiisavaks. Sellistel juhtudel tuleks seda kombineerida mittenarkootiliste valuvaigistitega. Nalbufiini ei tohiks kasutada koos narkootiliste valuvaigistitega nende vastastikuse antagonismi tõttu.

Samuti tundub paljulubav suund luua kombineeritud ravimeid, millel on erinevad toimemehhanismid ja ajalised karakteristikud. See võimaldab saavutada tugevama valuvaigistava toime võrreldes iga ravimiga madalamate annuste korral, samuti vähendada kõrvaltoimete sagedust ja raskusastet.

Sellega seoses on ravimite kombinatsioonid ühes tabletis väga paljulubavad, mis lihtsustavad oluliselt manustamisrežiimi. Selliste ravimite puuduseks on iga komponendi annuse eraldi muutmise võimatus.

1. etapis - tugeva valu korral - kasutatakse tugevaid valuvaigisteid koos piirkondlike blokaadide ja mitte-narkootiliste valuvaigistitega (MSPVA-d, paratsetamool), peamiselt parenteraalselt. Näiteks võib tugevaid opioide manustada subkutaanselt või intramuskulaarselt. Kui selline ravi ei anna piisavat mõju, manustatakse ravimeid intravenoosselt. Selle manustamisviisi puuduseks on raske hingamisdepressiooni ja arteriaalse hüpotensiooni tekkimise oht. Samuti on täheldatud kõrvaltoimeid nagu unisus, adünaamia, iiveldus, oksendamine, seedetrakti peristaltika häired ja kuseteede motoorika halvenemine.

Ravimid valu leevendamiseks pärast operatsiooni

Kõige sagedamini on pärast operatsiooni 2. etapi tasemel vajalik valu leevendamine pärast operatsiooni. Vaatleme üksikasjalikumalt sel juhul kasutatavaid ravimeid.

Paratsetamool on mitteselektiivne COX-1 ja COX-2 inhibiitor, mis toimib peamiselt kesknärvisüsteemis. See pärsib hüpotalamuses prostaglandiini süntetaasi, takistab seljaaju prostaglandiin E2 tootmist ja pärsib lämmastikoksiidi sünteesi makrofaagides.

Terapeutilistes annustes on perifeersetes kudedes pärssiv toime ebaoluline, sellel on minimaalne põletikuvastane ja reumavastane toime.

Toime algab kiiresti (0,5 tunni pärast) ja saavutab maksimumi 30–36 minuti pärast, kuid jääb suhteliselt lühikeseks (umbes 2 tundi). See piirab selle kasutamise võimalusi postoperatiivsel perioodil.

Postoperatiivse valu ravis näitas 2001. aastal läbi viidud 41 kvaliteetset uuringut hõlmav kvaliteetse tõendusmaterjali süstemaatiline ülevaade, et 1000 mg annuse efektiivsus pärast ortopeedilisi ja kõhuõõneoperatsioone oli sarnane teiste MSPVA-dega. Lisaks näidati, et rektaalvorm on efektiivne ühekordse annusena 40–60 mg/kg (1 uuring) või korduva annusena 14–20 mg/kg (3 uuringut), kuid mitte ühekordse annusena 10–20 mg/kg (5 uuringut).

Eeliseks on kõrvaltoimete madal esinemissagedus selle kasutamisel; seda peetakse üheks ohutumaks valuvaigistiks ja palavikualandajaks.

Tramadool on endiselt neljas enim välja kirjutatud valuvaigisti maailmas, seda kasutatakse 70 riigis ja 4% retseptidest on mõeldud operatsioonijärgse valu leevendamiseks.

Tramadool on sünteetiline opioidvaluvaigisti, kahe enantiomeeri segu. Üks selle enantiomeeridest interakteerub opioid-mu-, delta- ja kappa-retseptoritega (suurema afiinsusega müü-retseptorite suhtes). Peamisel metaboliidil (Ml) on samuti valuvaigistav toime, mille afiinsus opioidretseptorite suhtes on peaaegu 200 korda suurem kui algsel ainel. Tramadooli ja selle Ml-metaboliidi afiinsus müü-retseptorite suhtes on oluliselt nõrgem kui morfiini ja teiste tõeliste opiaatide afiinsus, seega, kuigi sellel on opioidne toime, liigitatakse see keskmise tugevusega valuvaigistiks. Teine enantiomeer pärsib norepinefriini ja serotoniini neuronaalset omastamist, aktiveerides tsentraalset laskuvat inhibeerivat noradrenergilist süsteemi ja häirides valuimpulsside ülekannet aju želatiinse ainesse. Selle kahe toimemehhanismi sünergia määrab selle kõrge efektiivsuse.

Tuleb märkida, et sellel on madal afiinsus opiaatide retseptorite suhtes, mistõttu see põhjustab harva vaimset ja füüsilist sõltuvust. 3 aasta jooksul pärast USA turuletoomist saadud ravimiuuringute tulemused näitavad, et narkosõltuvuse tekke aste oli madal. Valdav enamus narkosõltuvuse tekke juhtudest (97%) tuvastati isikutel, kellel oli anamneesis narkosõltuvus teistest ainetest.

Ravimil ei ole olulist mõju hemodünaamilistele parameetritele, hingamisfunktsioonile ega soole peristaltikale. Tramadooli mõju all postoperatiivsetel patsientidel terapeutiliste annuste vahemikus 0,5 kuni 2 mg 1 kg kehakaalu kohta, isegi intravenoosse boolusannuse korral, ei täheldatud olulist hingamisdepressiooni, samas kui morfiin terapeutilises annuses 0,14 mg/kg vähendas statistiliselt ja oluliselt hingamissagedust ning suurendas CO2 rõhku väljahingatavas õhus.

Tramadoolil ei ole ka vereringet pärssivat toimet. Vastupidi, intravenoosselt manustatud annuses 0,75–1,5 mg/kg võib see suurendada süstoolset ja diastoolset vererõhku 10–15 mm Hg võrra ning veidi kiirendada südame löögisagedust, mille tulemusel naaseb see kiiresti algväärtuste juurde, mis on seletatav selle toime sümpatomimeetilise komponendiga. Ravimi mõju histamiini tasemele veres ega vaimsetele funktsioonidele ei ole täheldatud.

Tramadoolil põhinev postoperatiivne valuvaigisti on end eakatel ja seniilsetel patsientidel positiivselt tõestanud, kuna see ei avalda negatiivset mõju vananeva organismi funktsioonidele. On näidatud, et epiduraalse blokaadi korral tagab selle kasutamine postoperatiivsel perioodil pärast suuri kõhuõõne sekkumisi ja pärast keisrilõiget piisava valuvaigisti pärast operatsiooni.

Tramadooli maksimaalne aktiivsus tekib 2-3 tunni pärast, poolväärtusaeg ja valuvaigistava toime kestus on umbes 6 tundi. Seetõttu tundub selle kasutamine koos teiste kiirema toimega valuvaigistitega soodsam.

Ravimite kombinatsioon valu leevendamiseks pärast operatsiooni

Paratsetamooli ja opioidide kombinatsioone soovitab kasutada ka WHO ning need on välismaal enimmüüdud kombineeritud valuvaigistid operatsioonijärgseks valuvaigistiks. Suurbritannias moodustasid 1995. aastal paratsetamooli ja kodeiini (paratsetamool 300 mg ja kodeiin 30 mg) retseptid 20% kõigist valuvaigistiretseptidest.

Sellest rühmast on soovitatavad järgmised ravimid: Solpadein (paratsetamool 500 mg, kodeiin 8 mg, kofeiin 30 mg); Sedalgin-Neo (atsetüülsalitsüülhape 200 mg, fenatsetiin 200 mg, kofeiin 50 mg, kodeiin 10 mg, fenobarbitaal 25 mg); Pentalgina (metamisool 300 mg, naprokseen 100 mg, kofeiin 50 mg, kodeiin 8 mg, fenobarbitaal 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofeen 200 mg, kodeiin 10 mg).

Nende ravimite tugevus ei ole aga piisav, et neid pärast operatsiooni valu leevendamiseks laialdaselt kasutada.

Zaldiar on paratsetamooli ja tramadooli kombinatsioonravim. Zaldiar registreeriti Venemaal 2004. aastal ja seda soovitatakse kasutada hamba- ja operatsioonijärgse valu, seljavalu, osteoartriidi valu ja fibromüalgia korral, valu leevendamiseks pärast väiksemaid ja mõõdukalt traumaatilisi operatsioone (artroskoopia, herniotoomia, piimanäärme sektoraalne resektsioon, kilpnäärme resektsioon, safenektoomia).

Üks Zaldiari tablett sisaldab 37,5 mg tramadoolvesinikkloriidi ja 325 mg paratsetamooli. Annuse suhe (1:8,67) valiti farmakoloogiliste omaduste analüüsi põhjal ja seda on tõestatud mitmetes in vitro uuringutes. Lisaks uuriti selle kombinatsiooni valuvaigistavat efektiivsust farmakokineetilises/farmakodünaamilises mudelis 1652 subjektil. Näidati, et Zaldiari valuvaigistav toime ilmneb vähem kui 20 minutiga ja kestab kuni 6 tundi; seega areneb Zaldiari toime kaks korda kiiremini kui tramadoolil, kestab 66% kauem kui tramadoolil ja 15% kauem kui paratsetamoolil. Samal ajal ei erine Zaldiari farmakokineetilised parameetrid selle toimeainete farmakokineetilistest parameetritest ja nende vahel ei esine soovimatuid ravimite koostoimeid.

Tramadooli ja paratsetamooli kombinatsiooni kliiniline efektiivsus oli kõrge ja ületas tramadooli monoteraapia efektiivsust annuses 75 mg.

Kahe mitmekomponendilise valuvaigisti - tramadooli 37,5 mg / paratsetamooli 325 mg ja kodeiini 30 mg / paratsetamooli 300 mg - valuvaigistava toime võrdlemiseks viidi läbi topeltpime platseebokontrolliga uuring 153 inimesel 6 päeva jooksul pärast põlve- ja õlaliigeste artroskoopiat. Keskmiselt oli tramadooli/paratsetamooli päevane annus rühmati võrreldav kodeiini/paratsetamooli annusega, mis oli vastavalt 4,3 ja 4,6 tabletti päevas. Tramadooli ja paratsetamooli kombinatsiooni efektiivsus oli suurem kui platseeborühmas. Valu leevendamise tulemuse lõpphinnangu kohaselt oli valu intensiivsus päeva jooksul suurem patsientide rühmas, keda leevendati kodeiini ja paratsetamooli kombinatsiooniga. Tramadooli ja paratsetamooli kombinatsiooni saanud rühmas saavutati valusündroomi intensiivsuse märgatavam vähenemine. Lisaks esines kõrvaltoimeid (iiveldus, kõhukinnisus) tramadooli ja paratsetamooli puhul harvemini kui kodeiini ja paratsetamooli puhul. Seega võimaldab 37,5 mg tramadooli ja 325 mg paratsetamooli kombineerimine vähendada esimese keskmist päevaannust, mis käesolevas uuringus oli 161 mg.

Zaldiari kohta on hambaravi valdkonnas läbi viidud mitmeid kliinilisi uuringuid. 200 täiskasvanud patsiendil pärast molaaride eemaldamist läbi viidud topeltpime, randomiseeritud, võrdlev uuring näitas, et tramadooli (75 mg) ja paratsetamooli kombinatsioon ei olnud efektiivsem kui paratsetamooli ja hüdrokodooni (10 mg) kombinatsioon, kuid põhjustas vähem kõrvaltoimeid. Samuti viidi läbi topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrolliga mitmekeskuseline uuring, mis hõlmas 1200 patsienti, kellel tehti molaaride eemaldamine, võrreldi tramadooli 75 mg, paratsetamooli 650 mg, ibuprofeeni 400 mg ja tramadooli 75 mg ja paratsetamooli 650 mg kombinatsiooni valuvaigistavat efektiivsust ja talutavust pärast ravimi ühekordset annust. Tramadooli ja paratsetamooli kombinatsiooni kogu valuvaigistav toime oli 12,1 punkti ja oli suurem kui platseebo, tramadooli ja paratsetamooli monoteraapiana kasutamisel. Nende rühmade patsientidel oli kogu valuvaigistav toime vastavalt 3,3, 6,7 ja 8,6 punkti. Tramadooli ja paratsetamooli kombinatsiooni valuvaigistava toime algust täheldati rühmas keskmiselt 17. minutil (95% usaldusvahemikuga 15–20 minutit), samas kui tramadooli ja ibuprofeeni võtmist täheldati valuvaigistava toime teket vastavalt 51. (95% usaldusvahemikuga 40–70 minutit) ja 34. minutil.

Seega kaasnes tramadoolil ja paratsetamoolil põhineva kombinatsiooni kasutamisega valuvaigistava toime suurenemine ja pikenemine, kiirem toime areng võrreldes tramadooli ja ibuprofeeni võtmise järgselt täheldatuga. Valuvaigistava toime kestus oli kombineeritud ravimi tramadooli ja paratsetamooli puhul samuti pikem (5 tundi) võrreldes nende ainete eraldi manustamisega (vastavalt 2 ja 3 tundi).

Cochrane Collaboration viis läbi 7 randomiseeritud, topeltpimeda, platseebokontrolliga uuringu metaanalüüsi (ülevaate), milles 1763 mõõduka või raske postoperatiivse valuga patsienti said tramadooli kombinatsioonis paratsetamooliga või monoteraapiana paratsetamooli või ibuprofeeniga. Määrati kindlaks patsientide arv, kes vajavad valuvaigistit valu intensiivsuse vähendamiseks vähemalt 50% ühel patsiendil. Leiti, et mõõduka või raske valuga patsientidel pärast hambaravi oli see näitaja 6-tunnise vaatluse jooksul kombineeritud ravimi tramadooli ja paratsetamooli puhul 2,6 punkti, tramadooli (75 mg) puhul 9,9 punkti ja paratsetamooli (650 mg) puhul 3,6 punkti.

Seega näitas metaanalüüs Zaldiari suuremat efektiivsust võrreldes üksikute komponentide (tramadool ja paratsetamool) kasutamisega.

Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Venemaa Kirurgia Teaduskeskuses läbi viidud lihtsas, avatud ja mitterandomiseeritud uuringus, milles osales 27 patsienti (19 naist ja 8 meest, keskmine vanus 47 ± 13 aastat, kehakaal 81 ± 13 kg), kellel esines operatsioonijärgsel perioodil mõõdukas või tugev valu, alustati Zaldiari manustamist pärast teadvuse ja seedetrakti funktsiooni täielikku taastumist. Uuringusse kaasati patsiente, kellel esines äge valu pärast operatsiooni, mis oli tingitud kõhuõõne (laparoskoopiline koletsüstektoomia, herniotoomia), rindkere (lobektoomia, pleura punktsioon) ja ekstrakavitaarsetest (mikrodiskektoomia, safenektoomia) kirurgilistest sekkumistest.

Ravimi manustamise vastunäidustused olid: suukaudse manustamise võimetus, ülitundlikkus tramadooli ja paratsetamooli suhtes, tsentraalselt toimivate ravimite (uinutid, uinutid, psühhotroopsed ravimid jne) kasutamine, neerupuudulikkus (kreatiniini kliirens alla 10 ml/min) ja maksapuudulikkus, kroonilised obstruktiivsed kopsuhaigused hingamispuudulikkuse tunnustega, epilepsia, krambivastaste ravimite kasutamine, MAO inhibiitorite kasutamine, rasedus, imetamine.

Zaldiarit määrati standardannustes: 2 tabletti valu korral, maksimaalne päevane annus ei ületanud 8 tabletti. Valuvaigistava ravi kestus oli 1 kuni 4 päeva. Ebapiisava valuvaigisti või toime puudumise korral määrati lisaks teisi valuvaigisteid (promedool 20 mg, diklofenak 75 mg).

Valu intensiivsust määrati verbaalse skaala (VS) abil. Registreeriti esialgne valu intensiivsus ja selle dünaamika 6 tunni jooksul pärast Zaldiari esimest annust; valuvaigistavat toimet hinnati 4-punktilise skaala abil: 0 punkti - toime puudub, 1 - ebaoluline (mitterahuldav), 2 - rahuldav, 3 - hea, 4 - täielik valu leevendus; valuvaigistava toime kestus; ravikuuri kestus; täiendavate valuvaigistite vajadus; kõrvaltoimete registreerimine.

7 (26%) patsiendil oli vaja täiendavaid valuvaigisteid. Kogu vaatlusperioodi vältel oli valu intensiivsus piki VS-i vahemikus 1 ± 0,9 kuni 0,7 ± 0,7 cm, mis vastab madala intensiivsusega valule. Ainult kahel patsiendil oli Zaldiar ebaefektiivne, mis oli ravimi kasutamise lõpetamise põhjuseks. Ülejäänud patsiendid hindasid valu leevendust heaks või rahuldavaks.

Mõõdukat valu intensiivsust pärast operatsiooni vastavalt VS-i skaalale täheldati 17 (63%) patsiendil, tugevat valu 10 (37%) patsiendil. Keskmiselt oli valu intensiivsus VS-i skaala järgi grupis 2,4 ± 0,5 punkti. Pärast Zaldiari esimest annust saavutati piisav valu leevendus 25 (93%) patsiendil, sealhulgas rahuldav ja hea/täielik valu leevendus vastavalt 4 (15%) ja 21 (78%) patsiendil. Uuringu 30. minutiks (esimene valu intensiivsuse hindamine) täheldati valu intensiivsuse vähenemist pärast Zaldiari esialgset annust 2,4 ± 0,5 punktilt 1,4 ± 0,7 punktile ja maksimaalne toime täheldati 2-4 tunni pärast, 24 (89%) patsienti täheldasid valu intensiivsuse selget vähenemist vähemalt poole võrra ja valuvaigistava toime kestus oli grupis keskmiselt 5 ± 2 tundi. Keskmine päevane annus Zaldiari grupis oli 4,4 ± 1,6 tabletti.

Seega on Zaldiari määramine soovitatav tugeva valu korral pärast operatsiooni või mõõduka intensiivsusega alates operatsioonijärgse perioodi 2.-3. päevast, 2 tabletti. Sellisel juhul ei tohiks maksimaalne päevane annus ületada 8 tabletti.

Erinevate uuringute kohaselt on Zaldiari taluvusprofiil suhteliselt soodne. Kõrvaltoimed tekivad 25–56% juhtudest. Seega täheldati uuringus [20] osteoartriidi ravis iiveldust (17,3%), pearinglust (11,7%) ja oksendamist (9,1%). Samal ajal pidi 12,7% patsientidest ravimi võtmise kõrvaltoimete tõttu lõpetama. Tõsiseid kõrvaltoimeid ei registreeritud.

Postoperatiivsete patsientide uuringus oli ravimi talutavus ja kõrvaltoimete esinemissagedus valuvaigistava toime ajal tramadooli 75 mg/paratsetamooli 650 mg kombinatsiooniga võrreldav patsientidega, kes võtsid tramadooli 75 mg ainsa valuvaigistina. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed nendes rühmades olid iiveldus (23%), oksendamine (21%) ja unisus (5% juhtudest). Zaldiari ravi katkestamine kõrvaltoimete tõttu oli vajalik 2 (7%) patsiendil. Ühelgi patsiendil ei tekkinud kliiniliselt olulist hingamisdepressiooni ega allergilist reaktsiooni.

Neljanädalases mitmekeskuselises võrdlevas uuringus, milles uuriti tramadooli/paratsetamooli (Zaldiar) ja kodeiini/paratsetamooli kombinatsioone kroonilise operatsioonijärgse seljavalu ja osteoartriidivaluga patsientidel, näitas Zaldiaril soodsamat talutavusprofiili (harvemad kõrvaltoimed, nagu kõhukinnisus ja unisus) võrreldes kodeiini/paratsetamooli kombinatsiooniga.

Cochrane Collaborationi metaanalüüsis oli tramadooli (75 mg) ja paratsetamooli (650 mg) kombinatsioonravimi kasutamisel kõrvaltoimete esinemissagedus suurem kui paratsetamooli (650 mg) ja ibuprofeeni (400 mg) puhul: potentsiaalse kahju indeks (näitaja patsientide arvu kohta, kelle ravi ajal tekkis üks kõrvaltoime juhtum) oli 5,4 (95% usaldusvahemikuga 4,0–8,2). Samal ajal ei suurendanud paratsetamooli ja ibuprofeeni monoteraapia riski platseeboga võrreldes: nende suhteline riskiindeks oli vastavalt 0,9 (95% usaldusvahemikuga 0,7–1,3) ja 0,7 (95% usaldusvahemikuga 0,5–1,01).

Kõrvaltoimete hindamisel leiti, et tramadooli/paratsetamooli kombinatsioon ei suurenda opioidvaluvaigisti toksilisust.

Seega tundub pärast operatsiooni valu leevendamisel kõige sobivam olevat ühe MSPVA-de plaanipärane kasutamine soovitatavas päevases annuses koos tramadooliga, mis võimaldab saavutada opereeritud patsientide aktiivses seisundis hea valuvaigistava toime ilma morfiinile ja promedoolile iseloomulike tõsiste kõrvaltoimeteta (unisus, letargia, kopsude hüpoventilatsioon). Tramadoolil põhinev operatsioonijärgne valuvaigistav meetod kombinatsioonis ühe perifeerse valuvaigistiga on efektiivne, ohutu ja võimaldab patsiendil valu leevendada üldpalatis ilma spetsiaalse intensiivse jälgimiseta.

[ 16 ], [ 17 ]