Valupatsiendi kliinilise läbivaatuse üldpõhimõtted

Õige diagnoosi võti on täielik anamnees ja füüsiline läbivaatus. Läbivaatuse tulemused koos patsiendi varasema väljakirjutamise ja diagnostiliste uuringute ülevaatega pakuvad diferentsiaaldiagnoosi ja ravi võtme. Valuravis on enamik patsiente külastanud mitmesuguseid spetsialiste, läbinud mitmesuguseid diagnostilisi teste ja lõpuks pöördunud valukliinikusse viimase abinõuna. Tänu teadusuuringute edusammudele ja esmaabiandjate paremale koolitusele on see suundumus hakanud muutuma, kusjuures üha rohkem patsiente suunatakse valuspetsialistide juurde haiguse varasemas staadiumis, mille tulemuseks on soodsam tulemus.

• Patsiendiküsitlus

Valu ajalugu: valu lokaliseerimine, rünnaku algusaeg, intensiivsus, iseloom, kaasnevad sümptomid, valu süvendavad ja leevendavad tegurid.

Oluline on teada, millal ja kuidas valu algas. Valu algust tuleks täpselt kirjeldada (nt äkiline, järkjärguline või kiire). Kui valu tekkimise vallandaja, aeg ja asjaolud on teada, on põhjust lihtsam kindlaks teha. Tööõnnetuste ja autoõnnetuste korral tuleb patsientide seisundit enne ja pärast vigastust õigesti tõlgendada ja dokumenteerida.

Valu kestus on väga oluline. Kui valuhoog on lühiajaline, näiteks äge valu, peaks ravi olema suunatud põhjuse kõrvaldamisele. Kroonilise valu korral on algpõhjus tavaliselt juba kõrvaldatud ja ravi peaks keskenduma optimaalsele pikaajalisele ravile.

Valu intensiivsuse määramiseks kasutatakse mitmesuguseid meetodeid. Kuna valukaebused on täiesti subjektiivsed, saab seda võrrelda ainult inimese enda valuga, mida ta on kunagi kogenud; seda ei saa võrrelda teise inimese valu kirjeldusega. Nn valu taseme kirjeldamiseks kasutatakse mitut skaalat. Kõige sagedamini kasutatav skaala on valu intensiivsuse visuaalne analoogskaala (VAS). Selle skaala abil palutakse patsientidel asetada marker 100 mm pidevale joonele väärtuste "valu puudub" ja "maksimaalne kujuteldav valu" vahele. Hinne hinnatakse standardjoonlaua abil ja registreeritakse numbrilise väärtusena vahemikus 0 kuni 100. Alternatiivne "valu intensiivsuse hindamise meetod" on verbaalse numbrilise hindamisskaala kasutamine. Patsient määrab kohe numbri vahemikus 0 (valu puudub) kuni 100 (maksimaalne kujuteldav valu). Verbaalset numbrilist hindamisskaalat kasutatakse kliinilises praktikas sageli. Teine levinud meetod on verbaalne hindamisskaala, kus intensiivsust järjestatakse valu puudumisest kerge, mõõduka, tugeva ja maksimaalselt talutava valuni.

Patsiendi valumustri kirjeldus on erinevat tüüpi valu kaalumisel üsna kasulik. Näiteks põletav või terav valu kirjeldab sageli neuropaatilist valu, samas kui kramplik valu kirjeldab tavaliselt notsitseptiivset vistseraalset valu (nt spasm, stenoos või oklusioon). Tuikava või tuikava valuna kirjeldatud valu viitab vaskulaarsele komponendile.

Samuti väärib märkimist valu areng alates rünnaku algusest. Mõned valu tüübid muudavad lokaliseerimist või ulatuvad vigastuse või trauma esmasest kohast kaugemale. Valu leviku suund annab olulisi vihjeid etioloogia ja lõpuks seisundi diagnoosimise ja ravi kohta. Näiteks on keeruline regionaalne valusündroom (CRPS), mis võib alata lokaliseeritud piirkonnas, näiteks distaalsetes jäsemetes, ja seejärel levida proksimaalselt ning mõnel juhul isegi vastasküljele.

Patsiendilt tuleks küsida kaasnevate sümptomite, sh tuimuse, nõrkuse, seedetrakti ja/või kuseteede häirete, turse, külmatundlikkuse ja/või valu tõttu jäseme liikuvuse vähenemise kohta.

Oluline on tuvastada valu süvendavad tegurid, kuna need paljastavad mõnikord valu patofüsioloogilise mehhanismi. Ärritavad mehaanilised tegurid, nagu erinevad asendid või tegevused (nt istumine, seismine, kõndimine, kummardamine, tõstmine), võivad aidata eristada ühte valu põhjust teisest. Biokeemilised muutused (nt glükoosi ja elektrolüütide tase või hormonaalne tasakaalutus), psühholoogilised tegurid (nt depressioon, stress ja muud emotsionaalsed probleemid) ja keskkonnategurid (toitumise ja ilmastiku muutuste mõju, sealhulgas õhurõhu muutused) võivad olla olulised diagnostilised vihjed. Samuti on oluline tuvastada valu leevendavaid tegureid. Teatud kehaasendid võivad valu leevendada rohkem kui teised (nt enamikul neurogeense lonkamise juhtudel on istumine leevendav tegur, samas kui seismine või kõndimine süvendab valu). Farmakoloogilised sekkumised ja "närviblokaadid" aitavad arstil diagnoosi panna ja valida sobiva ravi.

Patsiendilt tuleks küsida varasemate ravimeetodite kohta. Teave valuvaigistava efektiivsuse, ravi kestuse, annuste ja ravimite kõrvaltoimete kohta aitab vältida meetodite kordamist või ravimite kasutamist, mis eelmisel korral olid ebaefektiivsed. Loend peaks sisaldama kõiki ravimeetodeid, sealhulgas füsioteraapiat, tegevusteraapiat, manuaalteraapiat, nõelravi, psühholoogilisi sekkumisi ja külastusi teistesse valukliinikutesse.

Elu anamnees

• Süsteemide hindamine.

Süsteemide hindamine on kroonilise ja ägeda valuga patsientide täieliku hindamise lahutamatu osa. Mõned süsteemid võivad olla otseselt või kaudselt seotud patsiendi sümptomitega, teised aga võivad olla olulised haigusseisundi ravimisel või ravimisel. Näiteks võib tuua halva verehüübimisega patsiendi, kes ei saa süstitavat ravi; või neeru- või maksakahjustusega inimese, kes vajab ravimite annuste kohandamist.

• Varem põdenud haigusi.

Kirjeldada tuleks varasemaid terviseprobleeme, sh neid, mis on lahenenud. Dokumenteerida tuleks varasemad vigastused ning varasemad või praegused psühholoogilised või käitumishäired.

• Kirurgiliste sekkumiste ajalugu.

Kuna mõned kroonilise valu juhud on kirurgiliste protseduuride tagajärg, tuleks koostada nimekiri operatsioonidest ja tüsistustest, eelistatavalt kronoloogilises järjekorras. See teave on oluline diagnoosi ja raviotsuste tegemiseks.

Narkootikumide ajalugu

Arst peaks piirama ja kohandama patsiendi ravimite tarbimist, sest arvesse tuleb võtta nende ravimite tüsistusi, koostoimeid ja kõrvaltoimeid. Uuring peaks hõlmama valuvaigisteid, käsimüügiravimeid ja üksteist välistavaid ravimeid (nt atsetaminofeeni, aspiriini, ibuprofeeni ja vitamiine). Tuleb märkida ravimiallergiad ja kõik muud allergiad (nt lateks, toit, keskkonnategurid). Iga ravimi või aine konkreetse allergilise reaktsiooni olemust tuleks üksikasjalikult kirjeldada.

Sotsiaalne ajalugu

• Üldine sotsiaalajalugu.

Psühholoogiliste tegurite analüüsimisel on vaja mõista patsiendi sotsiaalset staatust, rahalist kindlustatust ja käitumuslikke motivatsioone. Oluline on, kas patsient on abielus, kas tal on lapsi ja kas tal on töökoht. Haridustase, tööga rahulolu ja üldine ellusuhtumine on olulised. Suitsetamine ning alkoholi- või narkosõltuvuse anamnees on olulised ravistrateegia hindamisel ja väljatöötamisel. Elustiili puudutavad küsimused, näiteks kui kaua kulub tööle jõudmiseks või kui palju aega veedetakse teleri ees, lemmik vaba aja veetmise viisid ja hobid, sport ja uni, annavad praktikule patsiendist terviklikuma pildi.

• Perekonna ajalugu

Põhjalik perekonnaanamnees, mis hõlmab patsiendi vanemate, õdede-vendade ja järeltulijate tervist, annab olulisi vihjeid patsiendi bioloogilise ja geneetilise profiili kohta. Tuleb märkida haruldaste haiguste esinemist. Tuleks kindlaks teha kroonilise valu, alkoholi- või narkootikumide kuritarvitamise ja pereliikmete (sh abikaasa) puuete anamnees. Vihjed, millel puudub otsene geneetiline või bioloogiline alus, võivad aidata paljastada pärilikke mehhanisme ja kaassõltuvust.

• Professionaalne ajalugu

Oluline on kindlaks teha, kas patsiendil on kõrgharidus ja akadeemilised kraadid. Pöörake tähelepanu praeguse töökoha ja eelmise ameti eripäradele. Professionaalse hinnangu andmiseks on oluline igale töökohale kulutatud aeg, lahkumise põhjused, kohtuvaidluste ajalugu, tööga rahulolu ning see, kas patsient töötab täis- või osalise tööajaga. Oluline on kindlaks teha, kas patsiendil oli puuegrupp, töövõime langus või kas ta on läbinud puuetega inimeste kutseõppe.

Patsiendi läbivaatus

Kliiniline läbivaatus on oluline ja väärtuslik diagnostikavahend. Viimaste aastakümnete jooksul on meditsiini ja tehnoloogia areng ning valu patofüsioloogia parem mõistmine oluliselt parandanud erinevate süsteemide seisundi hindamise viisi, kuid enamiku valukliinikusse suunatud patsientide täpse diagnoosi puudujäägid rõhutavad vajadust detailsetele ja üksikasjalikele uuringutele.

Uuringute tüübid hõlmavad nii üldiseid multisüsteemseid uuringuid (kümme organisüsteemi: lihasluukond, närvisüsteem, südame-veresoonkond, hingamissüsteem, kõrva-nina-kurgusüsteem, nägemine, kuse-suguelundite süsteem, vereringe-/lümfi-/immuunsüsteem, vaimne tervis ja nahk) kui ka üksiku süsteemi uuringuid. Valuravis on kõige sagedamini uuritavad süsteemid lihasluukond ja närvisüsteem.

Kui osa diagnostilisest või terapeutilisest protseduurist on invasiivne, peaks uuring näitama, kas patsiendil on nende protseduuride riskitegureid, mida tuleb arvesse võtta. Enne nõela või kateetri sisestamist või mis tahes seadme implanteerimist tuleb märkida koagulopaatia, ravimata infektsioon ja konstitutsionaalne neuroloogiline düsfunktsioon. Erilist ettevaatust tuleb rakendada lokaalanesteetikumide manustamisel patsientidele, kellel on täpsustamata paroksüsmid, juhtivusanesteesia manustamisel patsientidele, kellel on halb vasodilatatsiooni taluvus, või glükokortikoidide manustamisel diabeediga patsientidele.

Uuring algab üksikute süsteemide hindamisega ja liigub tavaliselt peast jalgadeni.

Üldine kontroll

• Põhiseaduslikud tegurid.

Kehakaalu ja elutähtsaid näitajaid (vererõhk, pulss, hingamissagedus, kehatemperatuur ja valu intensiivsus) tuleks mõõta ja registreerida. Pange tähele välimust, arengut, väärarenguid, toitumist ja kehahooldust. Kõiki patsiendi kaasa võetud seadmeid tuleks hoolikalt uurida. Patsiendid, kes kuritarvitavad alkoholi või suitsetavad, võivad eraldada spetsiifilist lõhna. Patsiendi jälgimine, kes ei tea, et teda jälgitakse, võib paljastada vastuolusid, mida uuringu käigus ei täheldatud.

• Valu käitumine.

Pöörake tähelepanu näoilmele, näovärvile ja grimassidele. Kõnemustrid viitavad emotsionaalsete tegurite olemasolule, samuti alkoholi- või narkojoobele. Mõned patsiendid püüavad arsti veenda, et nad kannatavad tugeva valu all, kinnitades oma verbaalseid kaebusi oigamise, nutmise, kramplike liigutuste, valulikku piirkonda haaramise, valuvaigistava kõnnaku või kehahoiaku ülerõhutamise või lihasgruppide pingutamisega. See aga kahjuks raskendab objektiivset läbivaatust.

• Nahk.

Hinnake pehmete kudede värvust, temperatuuri, löövet ja turset. Kompleksse regionaalse valusündroomi korral täheldatakse sageli naha, küünte ja juuste trofismi muutusi. Diabeedi, vaskulaarse patoloogia ja perifeerse neuropaatiaga patsientidel on vaja otsida kahjustusi, mis võivad olla kroonilise bakteremieemia põhjuseks, mis vajab ravi enne metallkonstruktsioonide (nt seljaaju stimulaatori või infusioonipumba) implanteerimist.

Süsteemne uuring

• Kardiovaskulaarsüsteem.

Süstoolne porisemine koos levikuga viitab aordistenoosile ning patsiendil võib olla vähenenud taluvus hüpovoleemia ja tahhükardia suhtes, mis kaasnevad kiire vasodilatatsiooniga (nt pärast spinaalseid lokaalanesteetikume ja sümpaatilise või päikesepõimiku blokaadi). Arütmiaga patsiendil võib olla kodade virvendusarütmia ja ta võib võtta antikoagulante. Kontrollida tuleks arteriaalset pulsatsiooni (diabeet, keeruline regionaalne valusündroom ja rindkere väljavoolu sündroom), veenitäitumist, veenilaiendeid ja ämblikveene. Nimmepiirkonna seljaaju stenoosi diagnoosiga patsientidel tuleks vaskulaarne lonkamine eristada neurogeensest lonkamisest. Invasiivsete südameprotseduuride, näiteks koronaararteri šunteerimise, sagenemine on suurendanud trombotsüütidevastaseid aineid saavate noorte patsientide arvu.

• Kopsusüsteem.

Kopsuuuringul võivad ilmneda hingamishääled, näiteks praksatused, mis võivad viidata südame paispuudulikkusele ja südame reservi vähenemisele. Kõrge vilistav hingamine võib viidata kroonilisele obstruktiivsele kopsuhaigusele. Rindkere blokaadi tegemisel tuleb olla ettevaatlik pneumotooraksi ohu tõttu.

• Lihasluukond.

Lihas-skeleti süsteemi uuring hõlmab kõnnaku ja kehahoiaku hindamist. Hinnatakse deformatsioone ja asümmeetriat. Pärast anamneesi kogumist on arstil tavaliselt juba ettekujutus kehaosast, kus kahjustuse sümptomid on tekkinud. Vastasel juhul on vaja kliiniliselt olulise piirkonna lühikest uuringut. Positiivsed testid on aluseks kahjustatud segmendi edasisele ja põhjalikumale uurimisele. Pehmete kudede, luustruktuuride, kergelt liikuvate ja liikuvate liigeste palpeerimine võib paljastada temperatuurierinevusi, turse olemasolu, vedeliku kogunemist, pragusid, mõrasid, klõpsatusi ja valu. Parema ja vasaku poole funktsionaalne võrdlus, normaalsete selgroo kõveruste mõõtmine ja tüüpiliste sümptomite esilekutsumine manipuleerimise abil aitab kindlaks teha patoloogilise protsessi mehhanismi ja lokaliseerimist. Liigutuste amplituudi mõõtmine aitab tuvastada liigeste hüper- ja hüpomobiilsust. Aktiivsete liigutuste kontrollimine määrab paindlikkuse, lihasjõu ja patsiendi koostöövalmiduse. Passiivsed liigutused seevastu võimaldavad õigesti sooritades tuvastada valu olemasolu, määrata amplituudi ja mahtu. Suurim raskus tekib püsiva valuga patsientide uurimisel, kuna nad kipuvad enamikele manipulatsioonidele positiivselt reageerima, mistõttu testide spetsiifilisus on madal.

• Spetsiaalsed testid.

Sirgeks tehtud alajäseme tõus (Lasegue'i märk): määrab dura mater'i ja dura sac'i liikuvust L4-S2 tasandil. Selle testi tundlikkus nimmelülide songide diagnoosimisel on 0,6-0,97, spetsiifilisus 0,1-0,6.

Istmikunärvi pinget hinnatakse lamavas asendis, alates 15 kuni 30 kraadi. See pingestab närvijuurt L4-st S2-ni ja kõvakesta. Tavaliselt piirab amplituudi reielihaste pinge 60–120 kraadi juures. Üle 60-kraadine tõus põhjustab ristluu-niudeliigese liikumist ja seetõttu võib selle liigese düsfunktsiooni korral olla valulik.

Tuharavalu põhjustavate ristluu-niudeluu liigese põhitestid: (Need testid tehakse tuharavalu tekkimise aja väljaselgitamiseks):

• Patsient lamab selili ja surub käed risti all niudeluud väljapoole ja allapoole. Kui tuharates tekib valu, korrake testi, asetades patsiendi käsivarre nimmelülide alla, et nimmelülid stabiliseerida.
• Patsient lamab valutaval küljel, uurija surub tugevalt niudeluule keskjoone suunas, venitades sakraalseid sidemeid.
• Patsient lamab kõhuli, vajutage ristluu keskosale kesksuunas.
• Patricku test (valu sidemete pinge tõttu) - reieluu painutamine, röövimine ja väljapoole pöörlemine puusaliigeses koos vastaskülje eesmise ülemise niudeluu selgroo samaaegse kokkusurumisega, mis viib eesmise sakroiliaalse sideme pingeni.
• reie sunnitud külgmine pöörlemine, kusjuures sääreosa on põlveliigesest 90° nurga all painutatud, patsiendil selili lamades.

Lülisamba paindlikkuse hindamine: painutamine, sirutamine, külgmine painutamine ja pöörlemine võivad olla piiratud ja/või valulikud faseetliigeste, ketaste, lihaste ja sidemete patoloogia tõttu.

Adsoni manööver: Adsoni manöövrit kasutatakse rindkere väljavoolu sündroomi kinnitamiseks. Uurija tuvastab radiaalse pulsi täitumise muutuse, kui patsient seisab välja sirutatud kätega. Pea pööramine ipsilateraalselt sissehingamise ajal võib põhjustada veresoonte kokkusurumist eesmise skaleenilihase poolt. Modifitseeritud Adsoni manöövri puhul pööratakse patsiendi pea kontralateraalsele küljele. Pulsi täitumise muutus viitab keskmise skaleenilihase kokkusurumisele. Mõned eksperdid peavad mõlemat manöövrit ebausaldusväärseks, kuna need võivad olla positiivsed 50%-l tervetest inimestest.

Tineli test hõlmab karpaalkanali löömist. Positiivse tulemuse korral ilmnevad paresteesiad löökkoha suhtes distaalselt. Seda saab teha mis tahes muus piirkonnas (nt küünarluu- või tarsaalnärvi kanalis), kus kahtlustatakse närvi kinnijäämist. Phaleni test on karpaalkanali sündroomi suhtes positiivne, kui tuimus tekib vähem kui 1 minut pärast randme passiivset painutamist.

Neuroloogiline läbivaatus

• Motoorse süsteemi hindamine algab lihasmassi, lihastoonuse ja spasmide esinemise hindamisega.

Lihasjõudu mõõdetakse üla- ja alajäsemetes. Nõrkus võib olla tingitud patsiendi soovimatusest koostööd teha, valu kartusest, ebapiisavast pingutusest, valu tõttu kahjustatud jäseme motoorsete impulsside refleksilisest pärssimisest või orgaanilisest kahjustusest. Lisateavet võib saada sügavate kõõluste reflekside, kloonuse ja ebanormaalsete reflekside, näiteks Babinski refleksi, testimise teel. Koordinatsiooni ja kõrgemate motoorsete oskuste hindamine võib aidata tuvastada kaasnevaid düsfunktsioone.

Kraniaalnärvide funktsioonide terviklikkust kontrollitakse nägemisväljade, silmaliigutuste, pupillide, silma tundlikkuse, näolihaste sümmeetria ja tugevuse, kuulmise (näiteks häälestuskahvli, sosinal kõne või sõrmede hõõrdumise abil) ning spontaansete ja reflekssete (pehme suulae liigutused ja keele ettepoole nihkumine) uurimise teel.

Tundlikkust määratakse kerge puudutuse (Ab-kiud), nõelatorke (A8-kiud) ning kuuma ja külma stiimuli (A8- ja C-kiud) abil. Taktiilset tundlikkust saab kvantitatiivselt mõõta Frey karvade abil. Neuropatilise valu korral täheldatakse sageli järgmisi sümptomeid: hüperesteesia, düsesteesia, allodüünia, hüperpaatia, ajutine summeerumine (valuaistingu järkjärguline suurenemine B-nõela terava otsa korduva löömisega pikemate kui 3-sekundiliste intervallidega).

Intellekti seisundi hindamine on osa neuropsühholoogilisest läbivaatusest. On vaja hinnata vaimsete võimete taset, orienteerumist ruumis ja ajas, kõnet, meeleolu, emotsioone, tähelepanu, mõtlemist. Kasulik hindamismeetod on Mini-Mental Status Exam. Testitakse orienteerumist kohas ja ajas, praktikat, tähelepanu, lugemist, mälu ja kõnet. Iga õige vastuse eest antakse 1 punkt. Maksimaalne punktide arv on 30. Kognitiivseid häireid võib eeldada, kui saadud punktide arv on alla 24.

Anamnees ja füüsiline läbivaatus on valu hindamise ja ravi aluseks ning tõhusa valuravi olulised eeldused. Need on iga patsiendi puhul individuaalsed, arvestades valuprobleemi keerukust ja patsiendi seisundit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]