Wegeneri granulomatoos - sümptomid

Tavaliselt pöörduvad patsiendid otolarüngoloogi poole Wegeneri granulomatoosi algstaadiumis, kui rino- ja farüngoskoopilist pilti hinnatakse banaalse põletikulise protsessina (atroofiline, katarraalne riniit, farüngiit), mille tõttu kaotatakse väärtuslikku aega ravi alustamiseks. Wegeneri granulomatoosi korral on oluline õigeaegselt ära tunda nina ja paranasaalsete siinuste kahjustuse iseloomulikud tunnused.

Ninakahjustused Wegeneri granulomatoosi korral

Kõrva-nina-kurguarsti poole pöörduvate patsientide esimesed kaebused taanduvad tavaliselt ninakinnisusele (tavaliselt ühepoolsele), kuivusele, vähesele limaeritusele, mis peagi muutub mädaseks ja seejärel veriseks-mädaseks. Mõned patsiendid kurdavad verejooksu üle, mis on põhjustatud ninaõõnes granulatsiooni tekkest või nina vaheseina hävimisest. Ninaverejooks ei ole aga patognomooniline sümptom, kuna see esineb suhteliselt harva. Püsivam sümptom ninaõõne limaskesta kahjustusest, mis esineb Wegeneri granulomatoosi varases staadiumis, on mädaste-veriste koorikute teke.

Eesmise rhinoskoopia käigus ilmnevad iseloomuliku pruunikaspruuni värvusega koorikud, mis eemaldatakse valandidena. Pärast valkude eemaldamist limaskest õheneb, on sinakaspunase värvusega, kohati (sagedamini alumiste ja keskmiste ninakarbikute piirkonnas) nekrootiline. Haiguse arenedes, eriti kui ratsionaalset ravi ei teostata, koorikute arv suureneb, need muutuvad massiivsemaks ja ilmneb mäda lõhn. Massiivsuselt meenutavad koorikud osisekujulisi koorikke, kuid erinevad osisekujulistest koortest värvuse poolest (Wegeneri granulomatoosi korral on need hallikaspruunid vere lisandiga, osise korral rohelised). Lisaks ei sarnane neist tulenev mäda lõhn osisekujuliste patsientide ninaõõne iseloomuliku lõhnaga. Arste peaks hoiatama ka ninaõõne ühepoolne kahjustus.

Mõnikord leidub ninakäikudes konarlikku, erkpunast granulatsioonkudet, mis enamasti paikneb ninakorvidel ja ninavaheseina kõhrelise osa ülemistes osades. Harvemini paikneb granulatsioonkude ninavaheseina tagumistes osades, kattes koaanat. Selle piirkonna sondeerimisel, isegi väga kerge puudutusega, täheldatakse verejooksu, mistõttu protsessi sageli segamini aetakse kasvajaga.

Üks Wegeneri granulomatoosi tunnuseid on haavandunud limaskesta olemasolu eesmise nina vaheseina piirkonnas. Haiguse algstaadiumis asub haavand pealiskaudselt, kuid süveneb järk-järgult ja võib ulatuda kõhreni. Protsessi progresseerumisel tekib kõhre nekroos ja moodustub nina vaheseina perforatsioon. Tavaliselt on perforatsiooni servades ka granulatsioonkude. Alguses hõivab perforatsioon peamiselt vaheseina eesmisi osi (kõhrosa) ja protsessi arenedes mõjutab see ka luuosi, mille tõttu kaotab välimine nina toe ja omandab sadulakujulise kuju. Lisaks visuaalsele uuringule on nina vaheseina muutuste avastamiseks vajalik ninaõõne röntgenuuring.

Mõnel kroonilise Wegeneri granulomatoosi juhul võib nina ja paranasaalsete siinuste kahjustus tekkida ilma üldiste joobetunnusteta (kehatemperatuuri tõus, kehakaalu langus, üldine nõrkus).

Teised organid ei pruugi protsessis osaleda 2-3 aasta jooksul. Siiski on Wegeneri granulomatoosi korral haavandilise-nekrootilise riniidi ja sinusiidi "kahjutu" kulg äärmiselt haruldane. Sagedamini tekivad 3-4 kuu pärast joobeseisundid ja protsess üldistub teiste organite kahjustuse sümptomitega. Kui patsiendi halva tervise, subfebriilse kehatemperatuuri ja valgu olemasolul uriinis avastatakse limaskesta atroofilisi nähtusi, on vaja läbi viia patsiendi põhjalik läbivaatus, et välistada Wegeneri granulomatoos.

Lisaks ninaõõne põletikulistele muutustele võib esineda ka paranasaalsete siinuste patoloogia. Kõige sagedamini on mõjutatud üks ülalõuaurgetest, tavaliselt ninaõõne väljendunud muutuste poolel. Ühepoolne sinusiit tekib tavaliselt haavandilis-nekrootilise riniidi taustal ja protsessi süvenedes kaasneb sellega üldise seisundi halvenemine, palavikureaktsioon ja kahjustatud poole põse turse. Aja jooksul mõjutab haavandilis-nekrootiline protsess ninaõõne limaskesta, mis on ka ülalõuaurgete mediaalne sein. Järk-järgult muutub sein nekrootiliseks ja tekib üks õõnsus ninaõõnega. Harvemini täheldatakse nina vaheseina ja kiiluluu siinuse eesmise seina samaaegset hävimist. Wegeneri granulomatoosi edasijõudnud staadiumis on ninaõõnsus ja siinused vooderdatud nekrootilise limaskestaga, millel on suur hulk kuiva koorikut, mida on raske massiivse valandina eemaldada.

Wegeneri granulomatoosi korral esinevad luukoe muutused on põhjustatud spetsiifilise pehmete kudede granuloomi olemasolust, mis paikneb otse paranasaalsete siinuste luuseinte juures. Sellisel juhul on mõjutatud mukoperiosteum, mille tagajärjel on häiritud luu toitumine. Luukoe lagunemine toimub perivaskuliidi tõttu nii luukoes endas kui ka perifeerselt paiknevates veresoontes. Luuseinad hävivad põletiku ja osteoklastilise protsessi tagajärjel: luu asendub esmalt granulatsioonkoega ja seejärel armkoega; mõnikord tekib selles nekroos. Luu hävimisele eelneb demineraliseerumine.

Ninaõõne ja paranasaalsete siinuste luustruktuuri normaliseerumist pärast Wegeneri granulomatoosi ravi ei täheldata, mis on seotud luukoe osteoblastiliste protsesside ja limaskesta reparatiivsete protsesside väljendunud häirega.

Wegeneri granulomatoosi kahjustuse süsteemne iseloom avaldub mõnikord juba haiguse algstaadiumis, kui koos rinoloogiliste sümptomitega avastatakse ka oftalmoloogilisi sümptomeid. Ilmselt on see seletatav nina ja silmade ühise verevarustusega, mille tõttu võib neis samaaegselt tekkida vaskuliit. Kui nina, paranasaalsete siinuste ja silmade limaskest on kahjustatud koos, ilmnevad enamasti esimesena rinoloogilised sümptomid.

Silmakahjustused Wegeneri granulomatoosi korral

Üks sagedasemaid ja varajasi nägemisorgani kahjustuse sümptomeid Wegeneri granulomatoosi korral on keratiit - sarvkesta põletik. Mõnel juhul võib keratiit olla toksilise toime tagajärg, kuid sagedamini esinevad sarvkesta spetsiifilised granulomatoossed kahjustused. Granulomatoossete infiltraatide sügaval paiknemise korral sarvkestas võivad need haavanduda ja viia sügava haavandi tekkeni, millel on õõnestatud kõrgenenud servad. Keratiit algab sarvkesta koe infiltratsiooniga marginaalsest silmusvõrgustikust ja skleraalveresoontest, infiltraadid tekivad membraani servas ja arenevad haavandid on marginaalsed. Objektiivne pilt (infiltraati ümbritsevate kudede ja haavandite hüpereemia) sõltub sellest, millised veresooned infiltraati vaskulariseerivad (konjunktivaal või skleera). Keratiidi raskete vormide korral ilmneb veresoonte perikorneaalne süstimine, mis ümbritseb kogu silma sarvkesta laia ringikujuliselt.

Protsessis võib osaleda ka kõvakest. Sõltuvalt kahjustuse sügavusest eristatakse episkleriiti (kõvakesta pindmiste kihtide põletik) või skleriiti (sügavate kihtide põletik). Raske protsess kõvakesta piirkonnas võib viia uveiidini (silmamuna veresoonekesta põletik). Keratoskleriidi ja keratoskleruveiidi korral täheldatakse silma konjunktiivi turset. Patsientide kaebused sõltuvad protsessi raskusastmest; võimalik on valu silmamunas, nägemise halvenemine, valguskartus ja pisaravool ning blefarospasmi teke. Nende kaebuste esinemisel peaks Wegeneri granulomatoosiga patsienti silmaarst hoolikalt uurima.

Silma piirkonnas on protsess sageli ühepoolne (kahjustatud nina küljel), palju harvemini - kahepoolne. Mõnikord ulatub sarvkesta haavand tagumise ääreplaadini (Descemeti membraan) ja silm on perforeeritud, selle eesmine kamber tühjeneb.

Wegeneri granulomatoosi hilisemates staadiumides võib patsientidel tekkida ekso- või eoftalmos. Eksoftalmos (silmamuna ettepoole nihkumine) võib olla korduv. Võib eeldada, et eksoftalmos tekib granulomatoosse koe ilmnemise tõttu silmakoobas, selle ilmingud süvenevad protsessi ägenemisega ja vähenevad protsessi aktiivsuse vähenemisega ravi mõjul. Enoftalmos on Wegeneri granulomatoosi veelgi hilisem sümptom, mille arenguga halveneb silmamuna liikuvus kuni täieliku oftalmopleegiani. Enoftalmos põhineb ilmselgelt silmakoopa kudede makroskoopilistel armide muutustel. Wegeneri granulomatoosi oftalmoloogilisteks ilminguteks hilisemas perioodis võivad olla mittespetsiifiliste muutuste tagajärjel tekkinud pisaravool ja sekundaarse infektsiooni lisandumine. Wegeneri granulomatoosi oftalmoloogiliste ja rinoloogiliste ilmingute, samuti teiste organite kahjustuste ravi selle haiguse korral on süsteemne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neelu ja kõri kahjustused Wegeneri granulomatoosi korral

Wegeneri granulomatoosi esmase ilminguna esinevad umbes 10% juhtudest neelu ja kõri haavandilis-nekrootilised muutused. Kõri isoleeritud kahjustus on väga haruldane, sagedamini kombineeritakse seda orofarünksi ja larüngofarünksi kahjustustega. Nendel juhtudel tekib valu või ebamugavustunne kurgus (kratsimine, kohmakus neelamisel), hiljem kurguvalu süveneb, ilmneb rohke süljeeritus. Domineerivaks sümptomiks on spontaanne valu, mis neelamisel järsult süveneb. Haiguse algstaadiumis ei pruugi üldine seisund häiritud olla, kuid sümptomite süvenedes ilmnevad joobetunnused - halb enesetunne, nõrkus, väsimus. Reeglina seostavad patsiendid neid alatoitumusega, kuna kardavad söömisel kurguvalu. Ratsionaalse ravi puudumisel ilmnevad aga peagi peavalu ja subfebriilne temperatuur. Sageli on temperatuur algusest peale septiline.

Protsess võib piirduda neeluga, kuid mõnel juhul võib muutuda ka suuõõne ja kõri limaskest. Limaskest on hüpereemiline, mandlite eesmistele kaartele, pehmele suulaele ja neelu tagaseinale ilmuvad väikesed kühmud. Kõhred haavanduvad kiiresti ja haavandunud pind kattub hallikaskollase kattega. Katte eemaldatakse suurte raskustega ja selle all leitakse veritsev pind. Järk-järgult intensiivistub limaskesta nekroos ja muutused omandavad sügava haavandi iseloomu. Alguses tekivad üksikud aftid armistudes, moodustades tähtarme. Pindmised aftid moodustavad õrna armi ega vii alus- ega ümbritseva koe deformatsioonini. Protsessi edenedes haavandid sulanduvad kiiresti, moodustades ulatusliku haavandi, mis hõlmab kogu neelu tagaseina, mandlite piirkonna, pehme suulae ja haarab kõripealise piirkonna. Sõltuvalt protsessi lokaliseerimisest pinguldavad armid pehmet suulage, kõri ja kõripealist. Pehme suulae armistumisega kaasneb avatud ninakõne ja toidu tagasivool ninaneelu. Kõrvapealise armistumine piirab selle liikuvust, muudab kuju, mis aitab kaasa lämbumisele toidu sattumise tõttu kõrisse. Mida varem ravi alustatakse, seda vähem on elundi funktsioon häiritud.

Kui Wegeneri granulomatoos mõjutab neelu ja kõri, siis hoolimata ulatuslikest muutustest ei ole piirkondlikud lümfisõlmed suurenenud või on veidi suurenenud ja valutud.

Kirjanduses puuduvad teated ninaõõne ja neelu või ninaõõne ja kõri kombineeritud kahjustustest. Neelus on protsess tavaliselt kombineeritud muutustega kõris. See on ilmselgelt seletatav neelu ja kõri välisosade ühise verevarustuse ning neelu ja ninaõõne erineva verevarustusega.

Kõrvakahjustused Wegeneri granulomatoosi korral

Kesk- ja sisekõrva kahjustused ei ole spetsiifilised, kuid esinevad kolmandikul Wegeneri granulomatoosiga patsientidest. Nende hulka kuuluvad: kuulmislangus helijuhtivuse ja -taju kahjustuse tõttu, adhesioonkõrvapõletik, sensoorneuronaalne kuulmislangus. Äge mädane keskkõrvapõletik, mis ei reageeri tavapärasele põletikuvastasele ravile, vajab erilist tähelepanu. Põhihaiguse aktiivsuse haripunktis komplitseerub mädane keskkõrvapõletik sageli näonärvi pareesiga. Kirjanduses on teateid, et kõrvast eemaldatud granulatsioonkude iseloomustatakse morfoloogiliselt mittespetsiifilise põletiku ja nekrootilise vaskuliidi granulatsioonkoena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wegeneri granulomatoosi kulg

Wegeneri granulomatoosil on mitu kulgu. Praegu on idee Wegeneri granulomatoosist kui haruldasest (kasuistlikust) haigusest jäämas minevikku. Kirjanduses ilmub üha rohkem teateid selle polüsümptomaatilise haiguse erinevate ilmingute kohta. Tänu sellistele töödele kujuneb ettekujutus haiguse kliinilisest pildist tervikuna. Wegeneri granulomatoosi üldiste arengumustrite kohta aga peaaegu puuduvad publikatsioonid. See lünk selle haiguse uurimisel on ilmselt seletatav asjaoluga, et seda tüüpi uuringud nõuavad suurte patsientide rühmade pikaajalist jälgimist.

Wegeneri granulomatoosiga patsientide põhjaliku kliinilise ja laboratoorse uuringu tulemusena selgitati haiguse erinevate variantide kliinilisi ja patoloogilisi omadusi.

Patoloogilise protsessi arengu raskusaste (äkki või järk-järgult) määratakse keha reaktsiooniga kahjustusele ja see võib määrata nii Wegeneri granulomatoosi alguse kui ka edasise kulgu. See kursuse variantide klassifikatsioon põhineb haiguse alguse ja edasise kulgu omadustel, selle aktiivsusel, remissioonide olemasolul või puudumisel, nende kestusel ja patsientide oodataval elueal.

• Ägedas faasis on patoloogiline protsess kõige aktiivsem; immunoloogilise homöostaasi tunnused on märkimisväärselt väljendunud, põhjustades protsessi kiiret progresseerumist ja üldistumist (kopsu-, neeru- ja nahakahjustuste teke). Samal ajal on patsientide üldseisund raske - kõrge palavik (mõnikord hektiline), kaalulangus, üldine nõrkus, artralgia. Kliinilises vereanalüüsis on täheldatud ESR-i kiiret tõusu 40-80 mm/h-ni, hemoglobiini taseme langust, leukotsütoosi, lümfopeeniat, vere valemi nihet paremale, ilmneb hüpergammaglobulineemia. C-reaktiivse valgu test on järsult positiivne. Üldises uriinianalüüsis - väljendunud hematuuria, albumiinuuria, silindruuria. Vaatamata aktiivsele ravile ei saavuta need patsiendid haiguse stabiilset remissiooni ja nad surevad esimese pooleteise aasta jooksul. Keskmine eluiga on umbes 8 kuud.
• Haiguse subakuutses kulgemises ei ole protsessi algus nii kiire kui ägedas kulgemises. Generaliseerumine on palju aeglasem. Varases staadiumis on võimalikud väikesed spontaansed remissioonid, mis piisava ravi korral (ravi poolt esile kutsutud remissioonid) võivad kesta kuni 1-2 aastat. Mõnel juhul on vajalik protsessi aktiivsusele vastav säilitusravi. Haiguse alguses võivad esineda üldised sümptomid (nõrkus, kaalulangus, aneemia, palavik), kuid need kaovad või vähenevad ravi mõjul. Hematoloogilised muutused on vähem väljendunud. ESR-i tõusu ja leukotsütoosi täheldatakse ainult haiguse algperioodil või ägenemise ajal. Wegeneri granulomatoosi subakuutset kulgu on raske diagnoosida, kuna haiguse sümptomid süvenevad aeglaselt. Õigeaegne avastamine ja piisav ravi on aga haiguse kui terviku prognoosi seisukohalt äärmiselt olulised. Selle vormi eeldatav eluiga varieerub 2 kuni 5 aastat, olenevalt diagnoosi ajastusest ja ravi algusest.
• Haiguse kroonilise variandi korral areneb haigus aeglaselt ja võib püsida monosümptomaatilisena mitu aastat. Haiguse alguses on võimalikud spontaansed remissioonid, mis hiljem ravimravi abil kergesti saavutatavad. Protsessi generaliseerumine koos üldiste sümptomite ilmnemise ja hematoloogiliste parameetrite muutustega võib areneda 3-4 aastat pärast haiguse algust. Haiguse ägenemist ja varasemat generaliseerumist võivad soodustada jahtumine, ägedad hingamisteede haigused, vigastused ja mitmesugused sekundaarsed infektsioonid. Nende patsientide oodatav eluiga on keskmiselt 7 aastat. Tuleb märkida, et protsessi esmane lokaliseerimine (nina, neelus) ei määra haiguse edasist kulgu.