Südameklapi asendamine

Raamibioproteeside siirdamise tehnika ja taktikate põhiprintsiibid on mehhaaniliste ventiilide kasutamisel sarnased. Erinevalt mehaanilised ja bioloogilised proteesi raami, raamita bioklapany (siirdkudedes allotransplantaadid jne) ei ole jäik, deformatsiooni-resistentsete struktuurid ja seetõttu selline asendamine südameklapi võib kaasneda muutused nii geomeetrilisi ja funktsionaalsed omadused. Kuidas ja kuidas implantaadi tagajärjel muutub raamita bio-ventiilide funktsioon? Milliseid tegureid tuleb arvestada enne ja ilma raamita südameklapi asenduste implantatsiooni, et säilitada nende esialgsed funktsionaalsed omadused nii palju kui võimalik? Milline südameklapi asend asendab parimat funktsionaalset tulemust? Vastuseid neile ja muudele küsimustele prooviti mitmes eksperimentaalses ja kliinilises uuringus.

Võrdlus hüdrodünaamilist omadused proteesi Medtronicin Freestyle, siirdatakse elastne silikoon "aordis" leidnud, et survegradient ja regurgitatsiooniliste mahust proteesi suurel määral sõltuvad suurusest proteesi ning vähemal määral ka teostusest implantatsiooni tehnikat. Maksimaalne ala avamine klapid, mõõta, kui kujutise proteesi seista, olid suured simulatsiooni meetod proteesi "täielik root".

Järgnevate teiste autorite töös on paranenud katsemudel hinnata raamita bioproteeside siirdamise suurust ja tehnikat nende funktsionaalsetele omadustele in vitro. Selleks implanteeriti raamitud bioprostietilised implantaadid looduslikesse sigade aordi juurtest ja seejärel ka glutaaraldehüüdiga stabiliseeritud aordikohtade juurtest. See autorite arvates simuleerib inimese aordi "noorte" ja "vanurite" juurtega implanteerimist.

Nendes töökohtades kaasnes südameklapi asendamisega märkimisväärne natiivsete "noorte" aordikursuste juurte juurte laiendatav vähenemine, kuhu implanteeriti Toronto SPV raamita proteesid. Hüdrodünaamilised parameetrid olid paremad ja avatud klapide paindejooned olid väiksemad Toronto SPV proteesi implanteerimisel, mille välisläbimõõt oli 1 mm väiksem kui aktseptori juure siseläbimõõt. Autorite sõnul võib ksenotransplantaatide implanteerimisel mõõdukalt alahinnatud erinevused suurendada nende kulumiskindlust sõltuvalt klapi deformatsioonist ja paindetest. "Noorte" komposiit aordi juurte hüdrodünaamiline efektiivsus oli oluliselt ja oluliselt kõrgem kui "eakad". Nii stabiliseeritud kui ka natiivsete aordi juurte südame klapi subkonsooniline asendamine põhjustas nende esialgsete funktsionaalsete omaduste halvenemise.

Uuring oli võrdlev analüüs funktsionaalsed tulemused eksperimentaalses implantaadid võõrsiirikuid allogeense aordi põhjas kohta nebalzamirovannyh laipade noore ja eakatele, mille järel hinnati anatoomilise ja funktsionaalsed omadused kaug komposiit aordi põhjas pink uuringutes.

Võrdlevale tulemused kaks funktsionaalset rühma komposiit juured aordis näitas, et parim biomehaanilised ja hüdrodünaamiline omadused saadi meetoditega, nagu subkoronarnaya asendamise südameklapi koos väljalõikamist kõigis kolmes sine siirdkudedes. Säilitades suitsetamine koronaarsiinusesse siirdkudedes moodustuvad sageli paraproteznaya "verevalumite" praktiliselt moonutavate geomeetriat komposiit aordi põhjas ja negatiivselt mõjutada selle teostamist ja voogesitusseaded biomehhaanika klapid. Kliinilises praktikas selline moodustumist hematoomidest paraproteznyh salvestatud suitsetamine koronaarsiinusesse siirdkudedes viib sageli operatsioonijärgsel perioodil kõrge süstoolse rõhu gradient ja astmeliselt ulatuses Resorptsiooni hematoom. Suure hulga hematoomide suurusega ja selle täiendavaks organiseerimisel võivad jääkrõhu gradiendid püsida või paraproteesi abstsess moodustuda nakkusega.

Uuringut Samuti on näidatud, et suured mõjutavad tegurid funktsionaalne tulemus selline menetlus, mis asendavad südameklapi siirdkudedes töötatud mudel on venitatavus root-aktseptor piisava valiku siirdkoe suuruse ja positsiooniga võrreldes Fibroosvõru root-aktseptor. Eriti aordi root ei mõjuta esialgset funktsionaalsete kirjelduste arenenud ksenograftmudelis. Supraannulyarnaya subkoronarnaya asendamine südameklapi erinevalt proteeside aordi root, viib mõõduka deformatsioonid ümbermõõdu prekomissuralnyh siirdkoe voldikud, ja annab talle parima streaming omadused võrreldes implantatsiooni intraannulyarnuyu asendis.

Operation valiku tehnikat puhul raamita bioprosthesis AOR-tal positsiooni määrab peamiselt oma disain. Mitmed bioprostheses (AB-Composite-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard ja Shelhigh SuperStentless jne) siirdatakse üksnes subkoronarnuyu asendis. Proteesid on valmistatud ühes tükis heteroloogne aordi põhjas (Medtronicin Freestyle, PnmaTM Edwards), võib implanteeritud subkoronarnuyu seis väljalõikamist kaks või kolm siinused, samuti vormis "sisestamise root» (juurestik kandmata) koos osaline eemaldamine koronaarsiinusesse siirdkudedes. Lõpuks need proteesid saab siirdada tehnika "täielik juur» (täis-root) Enamik kirurgid eelistavad kasutada subkoronarnoy implantatsiooni tehnikat kasutades kogu ksenograftide

Kui aordi proteesi implantatsiooni tehnikat subkoronarnoy sageli tegutsevad põiki (2/3 perimeetri kasvavalt aordis mõnevõrra kõrgemal sinotubular ristmikul) või ettepoole, vähemalt pooleldi või täielikult põiki aortotomiyu. Pärast hoolikat väljalõikamist aordiklappi lubjastumiste ja maksimaalse eemaldamist hinnati visuaalselt anatoomiliste muutuste ja aordi põhjas geomeetria, eelkõige asukohast suudmed pärgarterite.

Valides suuruse raamita bioprosthesis jääb arutatud. Tüüpiliselt bioprosthesis valitakse läbimõõduga 1-3 mm suurem kui maksimaalne kaliiber üsna vabalt eraldamist läbi patsiendi aordiringis. Mõnikord on valitud proteesi, mille läbimõõt võrdub läbimõõt aordiringis või sinotubular ristmikul, mõnel juhul viiakse root rekonstrueerimine. Madalatel asukoha suhu parema koronaararteri kantakse subkoronarnaya asendamise südameklapi bioprosthesis härja pannes selle mitte-koronaarsiinusesse paremal sinus patsiendi või teostada proteesi aordi põhjas. Esimeses astmes siirdekohal raamita bioprosthesis supraannulyarnuyu subkoronarnuyu asendis proksimaalsest annulus ülestikku arvu sõlmpunkti liigesed (tikron 3-0, 2-0 või 3-0 etibond, 4-0 PROLENE äranägemisel kirurg) tasandis ventrikuloaortalnogo ühendit vaheldumisest, tegelikult läbi baasi fibroosvõru. Teises etapis pestav bioprostheses säilitusaine valmistatud kujul tervikuna aordi põhjas, valmistati implantatsiooniks poolt väljalõikamist kaks või kolm sine siirdkudedes. Mõned autorid ei soovita teha selles etapis ekstsisioon nina, et mitte häirida ruumiline orientatsioon komissurapnyh veergu järgmistes etappides implantatsiooni. Raamita bioprosthesis valmistatud sinus ekstsisioon, ei kuulu selle protseduuri. Kolmandas etapis proksimaalse niit mõned olulised õmblused läbi läbi aluse ksenograftide, olles ettevaatlik, et mitte kahjustada nõela lehed. Neljandas etapis ksenograftide paigutatud patsiendi aordi root ja lõng on lõigatud ja sõlmes. Korralikuks orientatsiooni kommissuurkohad ajutiselt kohaldatud U-kujuline toetades õmblusega 3-5 mm kõrgusel kommissuurkohad ksenotrans juhtides neid välisseinal patsiendi aordis. Viies operatsiooni etapiga võib teostada erinevatel viisidel, sõltuvalt bioprosthesis mudeli järgi. Kui bioprosthesis mudel ilma sinus või olid tahutud teises etapis implantatsiooni Seejärel teostatakse nende "sobivam" all suhu patsiendi pärgarterite. Soovitatav on hoida esialgse orientatsiooni ruumiline määratlus kommissuurkohad ja voldikud.

Alles pärast õmbluse orientatsiooni commissure liig lõigati aordikoe siirdkudedes. Distapny keerutamist ringis pidev kõrvalejuhtimine line (4-0 või 3-0 PROLENE) kattub kuuendal etapil implantatsiooni. Keere viiakse läbi serva lõigati siirdkoe sinus seina ja ninakõrvalkoobaste root aktseptor allpool suudmest pärgarterite. Distapny õmbluse hakatakse kohaldama sügavaima baas väljalõigatud proksimaalne sine siirdkudedes ja lõpeb ülaosas külgneva kommissuurkohad (mõnikord soovitatakse alustada distaalse õmbluse vastupidises suunas - ülevalt commissure mezhkoronarnoy). Otsad külgnevate ahelate väljutatakse välispinnale aordis ja seostatakse üksteisega. Mõningatel juhtudel enne distaalse õmbluse sidumisest niidid manustatakse fibriinliimi paraproteznoe vahelisse ruumi suitsetamine koronaarsiinusesse tekke vältimiseks paraproteznoy hematoom Võiks moodustatud suuruse tõttu ebakõla ning mitte-koronaarsiinusesse bioprosthesis nii patsiendi kui ka nakatunud paraproteznogo abstsessi. Viimane etapp operatsioon on sulgeda sisselõige aortotomnogo pideva (4-0 PROLENE). Mõnedel patsientidel läbi plastist aordis või natiivse autoperikardom ksenoperikardom. Bioprosthesis Krüoliit-O'Brien fikseeritud ühe rea (4-0 PROLENE) supraannulyarnuyu pideva õmbluse asendis.

Sinotubulaarse ristlõike laienemises ja tühja kõhu ekvaatias on paljudel juhtudel kasutatud juurte kaasamise implanteerimise tehnikat. See meetod seisneb koronaarsünaamikate mittetäieliku väljapressimise ja sinotubulaarse ksenotransplantaadi säilitamises, et tagada selle esialgne ruumiline konfiguratsioon. Sõlme õmbluste proksimaalne rida on paigutatud vastavalt standardskeemile. Patsiendi koronaarsed arterid implanteeritakse ksenotransplantaadi kohandatud koronaarsüsusooni. Ksenotransplantaadi ülemine serv ja aordimõõdu sisselõige on õmmeldud pideva polüpropüleeniga, aordi samaaegse sulgemisega.

Südameklapi asendamine täieliku juurtehnikaga toimub palju harvem (4-15%) kui südame klapi asendamine subkoronaarses asendis. Esiteks viiakse täispordne aordotoomia veidi läbi sinotubulaarse ristmiku kohal. Seejärel lõigake patsiendi mõlema koronaararteri suu ja põsepiirkonna valdav osa välja ja seejärel eemaldage aordiklapi mõjutatud ventiilid. Proksimaalne anastomoos määratakse 28-35 sõlmevaha (3-0) abil, mis on ühendatud teflonribaga või loodusliku autoklaasiga 1 mm laiune, et tihendada liigesed. Bioproteesi koronaarsed arterid eemaldatakse. Reprodutseerige vasaku koronaararteri suu pideva pideva (5-0 lõigatud) õmblusega bioproteesi vastavasse sinusesse. Tehke distaalne anastomoos ksenogrammi ja patsiendi tõusev aordi vahel, kus on "otsa otsa" tüüpi pidev õmblus (4-0 prolleen). Viimasel etapil reimplanteeritakse parema koronaararteri suu.

Tuleb märkida, et tehnilisi vigu või ebatäpsusi raamita bioprosthesis implantatsiooni võib põhjustada nende distortsiey liikuvuse kaotus ühe või mitme klapid ja seega - varajase arengu struktuurne degeneratsiooni ja lupjumine. Kui implanteerimine on vajalik bioproteesi pidevaks niisutamiseks soolalahusega, et vältida kuivatamist ja ventiilide koe kahjustumist.

Asendamine südameklapi raamita bioprosthesis aordi positsioonis toimub patsientidel hemodünaamiliselt märgatavaid defekte enamasti üle 40 aasta vana või noorem talunud antikoagulante. Asendamine südameklapi ksenograftide läbi peamiselt patsientidel vanuses 60-70 aastat ja vanemad. Seda tüüpi klapi bioprosthesis on valiku eakatele patsientidele ja aordi põhjas koos kitsa (alla 21 mm) või madala vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni, kuna raamita kitsas patsiendi aordi põhjas pakub kõrget hemodünaamiline toime. Rasked lupjumise ninakõrvalkoopad aneurüsm juurviljade ja / või üleneva aordi anomaalia asukohast suudmete koronaararterite (lähedust suus koronaararterite kiulisele annulusega klapile või teineteise vastas kaasas Poskihammas ventiil), juuresolekul jäädavalt lubjastumiste anulus märkimisväärseid dilatatsioon sinotubular ristmikul pidada vastunäidustused implantatsiooni raamita bioprosthesis in subkoronarnuyu asendis. Väljapääs sellest olukorrast on asendamine südameklapi ksenograftide tehnikat proteeside aordi root.

Tavaliselt on noortel tervetel inimestel alati sünteetilise ristmiku läbimõõt väiksem kui kiulise ringi läbimõõt. Kuid patsientidel aordiklappi defekte, eriti kui aordistenoosi sageli sinotubular ristmikul läbimõõt ületab läbimõõdu Fibroosvõru. Sel juhul valitakse bioprosthesis suurus läbimõõt sinotubulyarnoogo ühendi ja implanteeritud tehnikat "root insert" või proteesi juurviljade või teostatud subkoronarnaya asendamise südameklapi koos rekonstrueerimine sinotubular ristmikul.

Kui aordi aneurüsm root tegutseda klapi proteesiga eraldatud või kombinatsioonis proteesi tõusva aordis, või implanteeritud Ventiiliga kanalisse.

Mõned autorid soovitavad absoluutsete vastunäidustuste väljajätmise raamita bioproteeside kasutamisel aktiivse nakkusega endokardiidi korral nende kasutamisest loobuda. Teised autorid kasutasid laialdaselt bioproteesi Medtronic Freestyle, Toronto SPV aktiivse nakkusega endokardiidiga.

Mõned kirurgid soovitada siirdkudedes implanteeritud subkoronarnoe asendis ainult tüsistusteta vormid nakkav protsessi piirdub väljaspool aordiklappi voldikud võimalikult sünteetilise nahapõletik bioprosthesis.

Mõnede autorite arvates on infektsioonile vastupidavam, on stabiliseeritud perikardi abil trimmitud raamita jäetud bioproteesid. Näiteks kasutati kergeid ksenotransplantaate, peamiselt erakorralistel juhtudel, kui puudus vajalik homograftmaht. Rakeerimata Shelhighi bioproteeside ja homograftide (4%) taasintegreerumine mõlema rühma patsientidel oli identne.

Tavaliselt manustatakse postoperatiivse perioodina raamita bioproteesiga patsiente varfariini (MHO = 2-2,5) 1,5-3 kuud. Kuid kogemuse kogumisega näevad paljud kirurgid ette varfariini patsientidele, kellel on kodade virvendusarütmia ja trombembooliliste tüsistuste kõrge risk. Üksikud autorid määravad ainult aspiriini neile patsientidele, kellel on täiendavalt aortokoronaarne mööduva operatsioon.

Aordi klapivahetusoperatsioonile Pulmonaalsele autograftiga meetodiga, DN Ross (1967) teostatakse patsientidel infektsioosne endokardiit aordiklapi, kui sünnidefekte - peamiselt vastsündinutel ja imikutel. On mitmeid modifikatsioone Ross operatsioon - asendamine aordi põhjas, silindrilise seadmete Ross-Konn operatsiooni jne .. Kirjeldatud toimingut ka Ross II, milles kopsuarteri autotransplantaadid implanteeritud mitraalklapi asendis. Aordikordu asendamise tehnika korral tõuseb aordi ristjuurdepääs ja aordiklapi läbivaatamine. Sisselõige kopsuarteri pagasiruumi ja toota rist allpool täitmisel õigus kopsuarteri väljalõikamist kopsuarteri root toota ettevaatlik, et mitte kahjustada esimese vaheseina filiaal vasakul koronaararterite. Mõlemad koronaararterid on lõigatud koos Valsalva näärmete ümbritsevate kudedega. Aordi juur eemaldatakse aordiküve tasemel mööda aordikõnede seina alumist serva. Kopsuarteri pagasiruumi koos ventiiliga õmmeldakse aordikordu alusega ja koronaararterid sisestatakse uuesti autopartiisse. Allografti kopsuarteri õmmeldakse õige vatsakese väljalaskeava ja kaugema kopsuhaagise avasse.

Raamita bioloogilised (allogeense ksenogeensetelt) asendajad atrioventrikulaarne südameklapid on välja töötatud ja veel piiratud sisestati kliinilises praktikas oluliselt anatoomiliste ja funktsionaalsete asendamine looduslike klappide korral võimatus klapi säilitav operatsioon. Asendus klapid atriovetrikulyarnyh südameklappide asendajad tagab kõrge tootlikkusega ja hea Obturaatori funktsiooni säilitades seejuures järjepidevuse annulopapillyarnoy vatsakestes mis annab kõrge funktsionaalse tulemuse.

Homograft-i mitraalklapi protees oli üks esimesi operatsioone südameklapi kirurgia arendamisel. Loomemudelitel 20. Sajandi 60. Aastate algul tehtud eksperimentaaluuringudel olid inspiratsiooni tulemused, mis näitasid homograftide kiiret integreerimist, mille klapid ja akordid jäid puutumatuks aasta pärast implanteerimist. Kuid esimesed katsed mitraalklapi asendamine mitraalklapi homografti kliinilistes situatsioonides on seotud varajase klapi düsfunktsiooni tõttu arusaamatus ventiili funktsioneerimist seadme ja keerukuse tõttu on fikseerimise papillaarlihased. Viimaste 20 aasta jooksul tehtud edusammud mitraalklapi hindamisel ehhokardiograafia abil on märkimisväärselt suurendanud valvulaarse patofüsioloogia teadmiste baasi. Mitraalklapi rekonstrueeriva kirurgia käigus saadud kogemused võimaldasid kirurgidel vooluvõttude juhtimist.

Sisuliselt implantatsiooni raamita asenda atrioventrikulaarne klapid taandub õmblemisse topid papillyanyh lihaste allo-või siirdkudedes kuni papillaarlihased patsiendi ja seejärel kinnitamine rõnga kiulise retsipiendi anulus operatsiooni koosneb mitmest etapist. Pärast väljalõikamist haigestunud klapi patsiendi anatoomiat hinnata selle papillaarlihased toota mõõtenäidikut atrioventrikulaarne avanemine ja vahemaa kiud- kolmnurgad. Siis kiirenemist siiriku suurus, juhindudes mõõtmisi ning implantaadi omanikule pannakse vatsakese, seoses näited papillaarlihased ja anulus patsiendile kokkulangevust suurused kiud- kolmnurgad. Arvuta tase õmbluskohas papillaarlihased. Otste implantaat on kinnitatud papillaarlihased U-kujuline õmblused padjad tõmmatakse läbi aluse papillaarlihased.

Pärast U-kujuliste õmbluste sidumist teostab teine (ülemine) õmbluste rida pidevate või ühe õmblustega. Esialgu läbivad kiudkolmnurksete põikude ajutised õmblused läbi transplantaadi kiulise ringi märgistatud osade. Pärast südame aktiivsuse taastamist on transplantaadi sulgemisfunktsiooni operatsioonisisene transösofageaalne ehhokardiograafiline hindamine kohustuslik.

Asendus südameklapi kriokoservirovannyh mitraalklapi homotransplantaatide jaoks Asar jt. (1996). Kompleks mitraalklapi aparaati lõigati läbivatel patsientidel südame siirdamise, kohtades kinnituskoha papillaarlihased seintes vatsakese müokardi ja ümbritsevate annulusega mitraalklapi Selline manipulatsioon toimub opreatsiooniruumi. Külmsäilitamine viiakse läbi 18 tundi, mille jooksul homotransplantaatide potis kudedes. Kasutatud 5% dimetüülsulfoksiidi hoiulahuses lisamata antibiootikume. Preservation teostatakse järk temperatuuri alandamisega -150 ° C. Morfoloogiliste omaduste papillaarlihased ja chordae jaotus registreeritakse iga homografti ja registreeritud ID-kaart. Salvestatud klapi karakteristikud ei kõrgus ja eesmine mitraalklapi infolehte mõõdetud pindala obturaator annuloplastika ja nende vahekaugus otsa papillaarlihas ja kiuline tsükkel mitraalklapi. Papillaarlihased liigitatakse vastavalt nende morfoloogilised tunnused ja liigitatakse 4 tüüpi. Müokardi kaitse toimub külma cardioplegia läbi aordi root juurdepääsu vasak koda tehtud klassikaline paralleelselt läbistab interatriaalseptiga sulcus. Seejärel mitraalklapi kontrollitakse hindamiseks, milline patoloogilist protsessi, ning lõplik otsus selle kohta, millist operatsiooni juuresolekul isoleeritud kahjustus, tekib vähem kui ühel poolel klapi (klapi lupjumine või mädanik), vaid osa implanteeritud homografti tingimusel, et ülejäänud klapp oli normaalne. Teiselt poolt, esinemine kompleksne vigastused osalemist haigusprotsessi tehakse üksnes klapi täielik mitraalklapi homografti. Kui siirdada mitraalklapi homografti esimese lõigati haigestunud klapi koe koos asjakohaste akorde, terviklikkuse papillaarlihased säilitatakse hoolikalt. Pidasid oma mobilisatsiooni kihtide eraldamist lihase, mis on kinnitatud seina vasaku vatsakese. Homografti asendamine südameklapi algab fikseerimise papillaarlihased. Väljapanek papillaarlihased saaja on selgelt nähtav läbi selle veduri õmbluse teibitud. Iga papillaarlihas homografti on kinnitatud pilu native papillaarlihas ja parema vatsakese seina. Head papillaarlihas homografti, commissure toed, kasutatakse võrdluspunkti ja paigutatakse sobiva osa natiivse papillaarlihas. See sait on lihtne kindlaks teha, sest kommissuurkoht akordi alati pärinevad otsa papillaarlihas. Tavaliselt papillaarlihas homografti õmmeldakse küljelt-küljele adressaadi papillaarlihas jääda madalamal tasemel. Sest nakke papillaarlihased kasutada kaherealised madrats õmblused kaitstud arvukate purustatud õmblused. Annuloplasticheskoe Carpentier ring õmmeldud kiud- ring saaja. Suurus annuloplasticheskogo tsükkel valitud põhineb suurus eesmise infolehte homografti mõõdetud Obturaatori. Homografti koe hõlmad õmmeldi Carpentier ringil 5-0 polüpropüleenist õmblusniitide murda. Erinevates osades klapi esitatud järgmises järjekorras, zadneme-dially commissure, esilapatsiga, anterolateraalsese commissure, tagahõlma. Erilist tähelepanu pööratakse korraldus commissure. Piirkondades eesmise infolehte kommissuurkohad ja ülestikku õmblused pingevabalt. Juhtudel üle- või koe klapid homografti seoses annuloplasticheskomu ring sutuurjoone on parandatud, et saavutada tasakaal ajal õmblemine taga mitraalklapi infolehte. Pärast implantatsiooni homografti tulemusele hinnanguliselt füsioloogilise soola lahuse surve all vatsake (hüdrauliline test) Reis Asar jt (1996) läbi rea implanteerimistega kriokoservirovannyh mitraalklapi homotransplantaatide 43 patsiendil üle omandatud patoloogia mitraalklapi kirjeldatud meetodil rahuldavaid pikaajalisi tulemusi (pärast 14 kuud) .

[1], [2], [3], [4]

Südameklapi asendamine: vahetu ja pikaajaline tulemus

Lähim haigla või 30 päeva jooksul pärast operatsiooni surmavus isoleeritud mitraalklapi või aordiklappi, sealhulgas koronaararterite šunteerimiseni ning samaaegselt (pärgarteri), 15-20 aastat tagasi oli 10-20%. Viimastel aastatel on perioperatiivsete suremuse Nye oluliselt vähenenud 3-8% ja on tingitud juuresolekul raskekujulise kroonilise südame ja kopsude rike, raske krooniline kopsuhaigus, hulgiorgankahjustusega, diabeet ja arengut operatsioonijärgsel erinevate komplikatsioonide: verejooks, äge mädane infektsioon, südameinfarkt infarkt, ajuveresoonkonna õnnetused, ja nii edasi. D. Suremuse vähendamisel viimastel aastakümnetel tänu parandamisele kirurgiliste tehnikate klapi implantatsiooni, teeb nstvovaniem tehnikat tehisvereringega, südamelihase kaitsmiseks rakendades vere antegrade ja retrograadne cardioplegia narkoosi ja elustamise tuge, samuti kasutada rohkem arenenud mudelite kunstlikud südameklapid bioprostheses. Haigla suremus on kõrgem erakorralise abi ja toimingute tervislikel põhjustel, on kordusoperatsioon (korrates) ja kombineeritud kirurgiliste protseduuride korral. Märgiti, et kõige rohkem tüsistusi ja surmajuhtumeid esineb esimestel 3-5 aastatel pärast operatsiooni, siis toimub ellujäämise stabiliseerumine.

Kriteeriumiks funktsionaalse tõhususe implanteeritud klapi säilitamisel homeostaasi stabiilsus on Kindlustusmatemaatilisel elulemus - puudub surmavus klapi sõltuva komplikatsioone. 90% patsientidest toimumas mitraalklapi või aordiklappi, suurel määral kõrvaldada või vähendada sümptomeid kroonilise südamepuudulikkuse, et nad liiguvad I-II funktsionaalne klass (klassifikatsioon NYHA). Ainult väike patsientide rühmas jääb FC III või IV, milleks on tüüpiliselt madalad kontraktiivsus müokardi enne operatsiooni, algne kõrge pulmonaalhüpertoonia ja sellega kaasnevate haiguste raviks. Inimese elulemus ja elukvaliteedi näitajad on paremad aordipositsiooniga tehisest südameklappide patsientidel kui mitraalpositsioonil. Siiski pole püsimajäämine läbivad olulist halvenemist suurenevate survegradient aasta protees, kasvu kroonilise südamepuudulikkuse ja operatsioonijärgset vaatlusperioodi jooksul.

Märkimisväärne mõju homöostaasiseisundisse organismis ellujäämismäär ja elukvaliteedi opereeritud patsientidest on hemodünaamiline parameetrid kunstliku südameklapi Nagu võib näha tabelist. 6.2 kõik kunstlikud südameklapid on vastupidavus verevoolu, eriti koormuse: kuulkraanid on suurem surve langus kui kiik-plaadi ja kahepoolmeliste erinevad kõige minimaalse takistusega kliinilises praktikas üksikasjalik uuring hemodünaamika omadused südame tehisklappide on raske seetõttu tõhusust klapid hinnatakse klapi maksimaalsel ja keskmisel rõhulangul, mis on tuvastatud nii puhke- kui ka transstorakulaarsete ja söögitoru koormuse all opplerehokardiografiey (Doppleri ehhokardiograafia), mille väärtused on hea korrelatsioon omadega käigus saadud kateteriseerimisega südamekambrite.

Ülekoormuse rõhu ja / või mahu häiretest põhjustatud aordiklappide, viib rõhu suurenemise vasakusse vatsakesse ja selle kompenseeriv hüpertroofia Tõsine aordi tagasivool põhjustab vasaku vatsakese mahu ülekoormuse suurendades selle lõpp-diastoolse mahu ja arengu ekstsentriline hüpertroofia vasaku vatsakese. Rasketel aordistenoosi kontsentrilised vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia toimuks ilma kasv lõpp-diastoolse mahu kuni hilise protsessi etapis, suurendades sellega seinapaksusega ja raadiusest vatsakese. Mõlemad patoloogiliste protsesside tagajärjel suureneb vasaku vatsakese mass Positiivne mõju pärast aordiklappi asendamine on vähendada ülekoormuse ja vasaku vatsakese rõhu, mis aitab kaasa remodeling ja regressiooni tema massi vahetus ja pikaajaline vaatlusperioodid.

Vaatamata asjaolule, et vasaku vatsakese müokardi massi vähendamise kliiniline ja prognostiline väärtus pole veel täielikult mõistetav, kasutatakse seda mõistet laialdaselt kui

Aordiklaaside asendamise efektiivsuse näitaja. Võib eeldada, et aste vähendamine vasaku vatsakese mass olla seotud kliinilise tulemuse operatsiooni, mis, eriti noorematel patsientidel on väga olulised nende füüsilise ja hilisema tööhõive seotud elukutsed füüsilise pingutuse.

Uuringud patsientidel pärast aordiklappi asendamine on näidanud, et kardiaalsete tüsistuste risk oli oluliselt madalam nendel patsientidel, kellel oli vähendada vasaku vatsakese mass on saavutatud. Sellisel juhul vähenes südame klapi asend optimaalse proteesi suurusega isoleeritud aordi stenoosi vasakule ventrikulaarsele massile ja paljudel patsientidel jõudis see esimese 18 kuu jooksul normaalsetele väärtustele. Vatsakeste massi regressioon kestab kuni 5 aastat pärast operatsiooni. Olukord, kus ebapiisav proteesi hemodünaamika omadused ei vii märkimisväärse vähenemise vasaku vatsakese mass kui määratakse mitterahuldav toimimine tulemusena mitmed autorid pidada proteeside Patsiendi mittevastavus.

Vähendatud patsientide ellujäämist hilistel operatsioonijärgsel perioode, lisaks riskitegurid seostatakse samuti miinuspoolel palli kunstliku tüviraku-potid sobivalt suured mõõtmed ja kaal, suurenenud rõhu gradient, inerts riivistuselement, mille tulemusena väheneb löögimahu ja kasvu tromboosijuhtude. Samas, vastavalt mõned autorid, kasutamise sfäärilise kunstlik südameklappide on õigustatud mitraalklapi positsiooni suurte mahtude vasaku vatsakese väljendatud lubjastumise või aordi - kui läbimõõt root aordi> 30 mm, tänu nende vastupidavusele mehaanilise töökindluse rahuldav hemodünaamika omadusi üle 30 tööaastad kehas. Seetõttu on sfäärilised kunstlikud südame ventiilid südame kirurgiatest loobumiseks liiga varased.

Mugav pöörlevat kettaga kunstlikud südameklapid Licks-2 ja Emiks (Mix), Bjork-Shiley, Sõrm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall aordi seisukoht 5-25-nda aasta kindlustusmatemaatiliste elulemus veidi suurema kui kuulkraanid ja ulatub 89% kuni 44% ja mitraalklapi - 87% -lt 42% turn-ketas, kunstlik südameklappide, eriti Medtromc-Hall, millel on maksimaalne avanemisnurk ja konkureerivad hemodünaamika tõhususe kahepoolmeliste mehaanilise südameklappide , on tuntud oma eeliste poolest savist Anami on hea hemosobivus, vähendada tromboosi kunstliku südame klappide ja trombemboolia, väiksem energiakadu ja voolu vastupanu, kiirus, väike suurus ja kaal, parem liikumine struktuuri.

Rotatsioonikettade ventiilide südameklappide asendamine, võrreldes kuulventiilidega, südame morfofunktsionaalsed parameetrid on oluliselt paranenud. Nende eelis on kasulik hemodünaamiline ja koheseks ja hilised operatsioonijärgsel perioodil, eriti kodade virvendusarütmiaga patsientidel ja südamepuudulikkuse ja "madala väljutuse sündroom" kaks korda suurema tõenäosusega kui kuulventiile.

Märkimisväärne hemodünaamiline eelis täheldati kahepoolmeliste kunstlike südameklappide Medinzh-2 implanteerimisel patsientidel; Carbonix-1; St. Jude Medical; Karbomeedia; Sonn Bicarbon; ATS nii mitraal- ja aordi asendis pöörlevat ketta ja eriti palli rõhugradienti ventiil, ventiili tegelikku pindala klapi toimivus, mahu vähendamiseks südame kambreid, südamelihase massi ja kindlustusmatemaatika ellujäämismäär ja stabiilsust kvaliteediga tulemuseks on 93% kuni 52% kuni 5-15 aastat mitraalpositsioonil ja 96% kuni 61% aordis.

Ühes ühisdokumendile STS / Aats Society of rindkere kirurgid USA näeb tähendusi erinevatele mittefataalsetest klapi sõltuvad ja mitteinfektsioonilise komplikatsioonide nakkusliku päritoluga mille tulemusena väheneb kindlustusmatemaatiliste ellujäämismäärade, elukvaliteet ja suurenenud puue. Mittenakkuslike klapi sõltuva tüsistuste struktuurne klapi düsfunktsiooni - muudatused implanteeritud klapifunktsioon kulumise tõttu, purunemine, segamise klapid või rebend sutuurjoone, mis viib stenoosi või tagasivool. Autor mittestruktuurse klapi düsfunktsiooni sisalda ventiili düsfunktsiooni, mis ei ole seotud tema suutmatus: ebakõla suurus klapp ja ümbritsevate struktuuride, paraklapannaya fistul viib stenoosi või tagasivool.

Aktuaaride ja näitajad Varraselemendid rike mehhaanilise klapid moodustavad 90-95% ja 0-0,3% patsiendi-aasta võrra. Pikaajaline haigete jälgimise sfäärilise mehaanilise MCC klapid AKCH, Starr-Edwards ja pöörleva ketta Licks-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall ja kahepoolmeliste MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics jt. Näitas, et need ventiilid on väga vastupidavad struktuurilistele purunemistele. Mitmed hetkel ei kasutata mehaaniliste proteeside nagu Bjork-Shiley Convexo-nõgus, oli rabe veeretuspiirajast ja arvati kliinilises praktikas. Vastupidi, erinevalt mehhaanilistest ventiilidest on bioproteeside struktuuriline degeneratsioon kõige sagedasem mittesurmav klapist sõltuv komplikatsioon. Niisiis, pikk vaatlus praegu kasutatakse sõrestikku bioprostheses teise põlvkonna, sealhulgas sigade Medtronic Hankock II ja perikardi Carpenter-Edwards, näitas, et aordi positsioonis rohkem kui 90% bioprosthesis struktuurne degeneratsioon ei arene 12 aasta jooksul, samas mitraalpositsioonis, see toimub palju varem tänu proteesi ventiilide suuremale süstoolsele koormusele.

Paraklapannoy fistuli alguses või lõpus ajastus pärast operatsiooni võib edendada proteeside endokardiit või massiivne lupjumine anulus ja tehnilised vead ajal klapi implantatsiooni.

Hemodünaamilise märkimisväärne paraklapannye fistula põhjustavad tavaliselt hemolüütiline aneemia tulekindlate, vastandina kliiniliselt ebaoluline astme krooniline intravaskulaame hemolüüsi mida täheldatakse pärast implantatsiooni peaaegu kõik mehaanilised, eriti kuuli ja pöörduvalt ketas, klapid.

Tehniline vea kui liiga suur vahekaugus õmblused tekkel Potez portsjonite sulgemata puutu kiuliste klapitihend et lõpuks viib moodustamine fistulas Kui paraklapannaya fistula hemodünaamilise märkimisväärne ja põhjustab hemolüüsi kaasneb aneemia ja nõudes vereülekannete seejärel õmblemist fistulas või reprotezirovanie klapi .

Selle tulemusena paranemine kirurgilisi tehnikaid üksikjuhul Paraclete-pannyh fistulas viimasel ajal langenud ja on lineaarsuse jõudlust, vahemikus 0% kuni 1,5% patsiendi kohta aastas nii mehaanilise klapid ja bioprostheses. Mõned autorid märkida paraklapannyh fistulas kasvu pärast implantatsiooni kahepoolmeliste mehaanilise klapid, võrreldes bioprostheses, eeldades, et see on seotud kasutamise Kiskudes ja kitsama õmbluse õmblemine mansett.

Vaatamata parandamist kirurgilist tehnikat, operatsioonijärgne hooldus ja profülaktikaks, proteesi endokardiit endiselt üks lahendamata probleeme südamekirurgiavahendite ja leiti, et 3% komplikatsioonide pärast südameklappide väljavahetamist. Vaatamata asjaolule, et materjalid, millelt on valmistatud mehaanilised tehisest südameklapid, on trombi suhtes vastupidavad, võivad nakkuse allikaks olla sooned, mis kinnitavad proteesi

Südame kudedes, kus esineb mitte-bakteriaalne tromboosne endokardia

Mis võivad olla nakatunud mööduva baktereemia ajal. Kahjustustes aordi positsioonis proteesi sageli see tekib rike (67%) ning kahjustusega mitraalklapi proteesi - selle obstruktsioon (71%). Kiudrõnga abscessid on leitud proteesi endokardiidi 55% -st. Infektsioosne endokardiit klapi bioprosthesis ei ole mitte ainult hävitamise voldikud, vaid ka õmblemine ring abstsessid, mis arendavad sagedamini esimesel aastal pärast operatsiooni kui hiljem - 27%)

Sõltuvalt arenguperioodist jagatakse proteesiga endokardiit varajaseks (60 päeva jooksul pärast operatsiooni) ja hilja (üle 60 päeva). Varase proteesi endokardiit esineb 35-37% juhtudest ja on tavaliselt põhjustatud bakteriaalse infektsiooni armatuuri kas implantatsiooni ajal intraoperatsiooniliselt või hematogenous -tee operatsioonijärgsel haavad või venoosse kateetri veeniinfusioonist. Ülekaalus sel perioodil epidermidise ja Staphylococcus aureus (28,1-33% ja 17-18,8% võrra), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy streptokokk - 3,1%, gramnegatiivsete bakterite ja seente mikrofloorat. On juhtumeid, kus infektsioosne endokardiit viirusliku etioloogiaga, hoolimata asjaolust, et enamikul juhtudel hilja proteesi endokardiit (esinemissagedus 60-63%), mis on seotud südamega mitteseotud septitseemia.

D. Horstkotte jt sõnul (1995), kõige sagedamini hilises proteesi endokardiit tekib tüsistusena pärast hambaravi korra (20,3%), uroloogiliste manipuleerimise ja urosepsis (13,9%), intensiivravi lehe püsiva veenikateetri (7,4%), kopsupõletik ja bronhiit (6,5%), manipuleerimine hingamisteede (5,6%), fibroskopicheskogo uuringu seedetrakti (4,6%), trauma haavainfektsiooni (4,6%), kõhuõõneoperatsioonide (3,7%), sünnitus ( 0,9%). Mõnedel juhtudel võib see olla tingitud haiglajuhuslikust nakkusest malovirulentsete patogeenide perifeerse epidermaalse stafülokokiga.

Kindlustusstatistika- ja Linear esinemissageduse näitajad proteesi endokardiit aordi positsioonis kujuta 97-85% ja 0,6-0,9% patsiendi kohta aastas vastavalt mõnevõrra kõrgem aordi positsioonis kui mitraalklapi. Bioprostilise endokardiidi viieaastane vabadus on enamuse suuremate uuringute andmetel üle 97%. Prosthetiline endokardiit on mehhaaniliste ventiilide puhul veidi suurem kui bioproteeside korral.

Prosteetililine endokardiit raamita bioprosthesis ja allograftide on vähem levinud, mistõttu need klapid võib olla kasulik, kui asendades mehaanilise proteesi ajal kordusoperatsioon kohta proteeside endokardiit. Intravenoosne antibakteriaalne teraapia manustatakse verekultuuri tundlikkuse kontrolli all ja see tuleb alustada niipea kui võimalik. Kogemused on näidanud, et kui nakatunud malovirulentnymi mikroorganismide (tavaliselt streptokokid), enamikul patsientidest proteesi endokardiit saab ravida konservatiivselt. Kuid see ravi, eriti kui tegemist on väga virulentse nakkuse taimestiku (Staphylococcus, seeninfektsioon), mida tuleb täiendada, lisades antiseptikumid ja leidis immuunsüsteemi seisund korrektsioon proteesi endokardiit sageli nõuab kiiret ja mõnikord päästeoperatsiooniga.

Kõige ohtlikum tüsistuse kauge järelmeetmete läbinud patsientide reimplantation kunstliku südame klapp on selle tõenäosus uuestinakatumise uuestinakatumise proteesi pärast korduvat kasutamist sõltub reaktsioonivõime ja võimalust kirurgi, et täielikult kõrvaldada kõik kolded infektsiooni ajal esialgse toimimise. Ravitulemuste proteeside endokardiit vajavad parandamist paraklapannyh sagedus infektsioonid proteesi endokardiit võib ulatuda 40%. Varasema proteesiga endokardiidi suremus on 30-80% ja hilja 20-40%.

Klapp-sõltuva komplikatsioonide kehtib kroonilise intravaskulaame hemolüüsi tõttu otsest mehaanilist vigastamist verelibled töötamise kunstlikud südameklapid moonutatud voolu struktuuri klapi voolu turbulentsi, eraldati voolu rarefactions, suurendades kehalist aktiivsust, mis tahes kroonilise infektsiooni leviku sarvkestakiht struktuurse degeneratsiooni bioprosthesis, tromboos kunstliku südameklapi, rikub kangast kate ja endoteelikihi sadul ja Kunstlikult ventiil, neeru- ja maksapuudulikkuse al. Sellistes olukordades muutmise protsess homeostaasi vormiks negatiivsesse spiraali voolu kiire areng pöördumatud muutused, mis viivad ajas vitiyu sündroom, krooniline dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon ja hulgiorgankahjustusega, mis põhjustavad tromboosi komplikatsioone. Soodustavad krooniliste intravaskulaame hemolüüsi mõjutada ja autoimmuunsete mehhanisme, ülemäärase esinemise aktiivse hapnikuosakeste ja lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerimiseks hüpoksia ajal. Hemoglobiin ja rauaioonid vabanenud kroonilise intravaskulaame hemolüüsi ise on võimsad aktivaatorid lipiidide peroksüdatsiooni. Tase kroonilise intravaskulaarse hemolüüsi ei muutu kestuse kohta implantatsiooni kunstliku südame klappide rahuldav funktsioon ei mõjuta tase intravaskulaarse hemolüüsi kroonilise kodade virvendus ja aste südamepuudulikkuse. Kasutades normaalselt funktsioneeriva kaasaegse mehhaanilised või bioloogilised proteesid raami hemolüüsi on haruldane. Krooniline intravaskulaame hemolüüsi patsientidel mehaanilise südameklapi proteesidega esineb sagedusega kindlustusstatistika- ja lineaarsuse soorituse 99,7-99,8% ja 0,06-0,52% patsiendi-aastat. Selline suur varieeruvus sagedus kroonilise intravaskulaame hemolüüsi ei võimalda hinnata objektiivselt eeliseid konkreetse ehituse kunstlik südameklapi või bioprosthesis. Lisaks ei ole praegu olemas standardiseeritud täpne biokeemiliste testide hindamisel seisundi tõsidusest kraadi hemolüüsi.

Krooniline intravaskulaame hemolüüsi isegi kliiniliselt ebaoluline tase toob kaasa häireid vere reoloogia, progresseeruv hemolüütiline anemias tromboosi ning hemostaasi häirete tõttu väljaheitmist hävinud erütrotsüüdid tromboplastinopodobnogo materjali pigmendi maksafunktsiooni, neeru- hemosiderosis, neerupuudulikkus, rauavaegusaneemia, soodustab bakteriaalne endokardiit.

Kroonilise intravaskulaarse hemolüüsi ravi kunstliku südame ventiiliga patsientidel toimub individuaalselt, sõltuvalt selle astmest, arengu dünaamikast ja põhjustatud põhjusest. Juhul dekompenseerimata kroonilise intravaskulaame hemolüüsi näidatud piiratud kehalist aktiivsust, säilitades erütropoeesi ja täites raua kadu (rauapreparaadid, foolhape jne); stabiliseerimiseks membraanide Erith-ROCIT nimetada tokoferool, steroidhormoonide patsientidel autoimmuunne teste positiivne, raskekujulise aneemia - vereülekanne erütropoetiini kontrolli all hemoglobiin, haptoglobuliin, LDH.

Tromboosi ja trombemboolia ventiilid on kõige levinumad klapi sõltuva operatsioonijärgsel tüsistuste mehaanilised ja bioloogilised proteesi mitraalklapi tulemusena halvenemist elukvaliteeti ja puue. Enamasti esinevad need mehaaniliste ventiilidega patsientidel. Rohkem kui 50% patsientidest pärast mitraalklapi kroonilise kodade fibrillatsioon ja muid riskitegureid (madal väljutusfraktsiooniga, trombemboolia ajalugu, suuremõõtmelisuse vasaku koja trombi oma õõnsuse jt.) Katmata trombemboolia vaatamata adekvaatsele antikoagulantravi ja samuti suurem tõenäosus tromboosi mehhaaniline klapid juhtudel muutused antikoagulatsooni protokollile. Trombemboolia suhteliselt haruldased patsientidel pärast mitraalklapi väikese mahu vasak koda ja normaalne siinusrütm väljutuse. Lisaks patsientidel vanemat tüüpi klapi proteesiga, kes said intensiivsemat antikoagulantraviga tekkida raske verejooksu hypocoagulation.

Mitmete etioloogialise riskifaktorid tromboosijuhtude selgitada tuuma: ebapiisav antikoagulatsooni reumaatiliste protsessi ja infektsioosne endokardiit, eriti proteeside endokardiit suure vegetations; aeglustamist ja staasi verevoolu koos nõrga hetke maht vereringet, hüpovoleemia kodade virvendus, rikkumiseks kontraktiilsuse. Tarbimise koagulopaatia ja dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon sündroom, pulmonaalne hüpertensioon võib viia suurenenud fibrinogeen, tasakaalutus tromboksaani ja prostatsükliinile endoteliin-1, endoteeli düsfunktsioon ja aitab kaasa tromboos. Lisaks fistulas ja paraklapannye tagasivool kunstlikus südameklapi, kaasa lisamoonutusteta voolu struktuuri tekkega kõrgenenud eraldati vood, nihe, turbulentsi, kavitatsioon, põhjustada endoteeli düsfunktsioon, krooniline intravaskulaame hemolüüsi ja trombide.

Harva ja väga ohtlik tüsistus on tromboos klapiproteesi, riski, mis ei ületa 0,2% patsiendi-aastane, ta on rohkem levinud patsientidel mehaanilise klapid. Sagedus ja kindlustusmatemaatika sirgel näitajad tromboos mehaanilise südameklapi proteesidega ulatub 97% kuni 100% ja 0% kuni 1,1% patsiendiaastates ja mitraalklapi asendis on need määrad kõrgemad kui aordi. Sellised olulised erinevused tromboosi kunstlikud südameklapid ja trombemboolia võib seletada erinevate riskifaktorite ja tase antikoagulatsiooniks patsientidel. Vastavalt kokkuvõte andmed keskustevahelise randomiseeritud uuringu välismaa südameoperatsiooni keskused, kõik juhtumid tromboosi Carbomedics tehisklappide teatatud häirega patsientidel režiim antikoagulantravi allpool soovitatud tasemel MHO (INR) (2,5-3,5) ja protrombiini aja (1,5) mõnel patsiendil katkestati antikoagulantravi. Seoses sellega Kindlustusmatemaatilisel määra klapi tromboosi patsientidel südameklapi proteesidega Carbomedics oli 5. Aastal 97%, lineaarne - 0,64% patsiendiaasta Mitraalvõru positsioonis ning aordi seisukoht - tromboos, südamelihase klapiproteesidest on täheldatud. Tehisest südameklappide 4000 implantatsiooni korral oli Lix-2 ja Emixi tromboos 1%.