Kokaiin, kokaiini sõltuvus: sümptomid ja ravi

Kokaiin ja muud stimulandid

Psühhostimulantide kuritarvitamise levimus varieerub tsükliliselt, vastupidi opioidide kuritarvitamise suhteliselt püsivale tasemele. Ühendriikide viimases sajandis täheldati kahte kokaiini populaarsuse perioodi. Tema populaarsuse viimane tipp oli 1985. Aastal, mil kokaiini võtmine aeg-ajalt jõudis 8,6 miljonile inimesele ning nende ainete hulka regulaarselt 5,8 miljonit inimest. Kogu maailmas on kokaiini tarbinud enam kui 23 miljonit ameeriklast, kuid nende arv, kes jätkasid kokaiini võtmist, vähenes järk-järgult 2,9 miljonile aastal 1988 ja 1,3 miljonile 1992. Aastal. 90ndate keskpaika võib pidada epideemia hiliseks faasiks. Alates 1991. Aastast jääb inimeste arv, kes sageli kokaiini kasutavad (vähemalt kord nädalas), stabiilseks ja moodustab 640 000 inimest. Ligikaudu 16% inimestest, kes proovisid kokaiini, mõnel hetkel kaotasid kontrolli ja said end sõltuvaks. Mõned tegurid, mis mõjutavad üleminekut kokaiini tarbimisest kokaiini kuritarvitamisele ja sellele lisaks kokaiini sõltuvusse, arutati selle peatüki alguses. Nende seas on ravimi kättesaadavus ja hind kriitiliselt olulised. Kuni 1980. Aastateni oli kokaiinvesinikkloriid, mis sobib manustamiseks intranasaalselt või intravenoosselt, oli ainus kättesaadav kokaiini vorm ja ka üsna kallis. Kõige odavamate kokaiinalkaloidide ("vaba alus", "crack") välimus, mida võib manustada sissehingamise teel. Lisaks võib neid enamikus suuremates linnades kergesti osta 2-5 dollarit annuse kohta. Tänu sellele sai kokaiin lastele ja noorukitele kättesaadavaks. Üldiselt on ainete kuritarvitamine meestel sagedam kui naistel ja kokaiin on ligikaudu 2: 1. Kuid "crack" kasutamine on noorte naiste hulgas väga levinud ja jõuab meeste tasemele. Selles suhtes on kokaiinitarbimise levimus rasedate hulgas suhteliselt kõrge.

Kokaiini ja selle analoogide tugevdav toime on kõige paremini korrelatsioonis ravimi võimega blokeerida dopamiini transporterit, mis tagab selle presünaptilise tagasivõtmise. Vedaja on spetsiaalne membraanivalk, mis jäljendab presünaptilise neuroni poolt sekreteeritud dopamiini ja täiendab neurotransmitteri intratsellulaarset säilitamist. Arvatakse, et transportija blokeerimine suurendab dopamiinergilist aktiivsust aju kriitilistes piirkondades, pikendades vahendaja elukohta sünaptilises šokis. Kokaiin blokeerib ka transpordivahendeid, mis tagavad noradrenaliini (HA) ja serotoniini (5-HT) tagasi võtmise, nii et pikaaegne kokaiini tarbimine põhjustab ka muutusi nendes süsteemides. Seega võivad kokaiini tarbimise põhjustatud füsioloogilised ja vaimsed muutused sõltuda mitte ainult dopamiinergilisest, vaid ka muudest neurotransmitterite süsteemidest.

Laboratooriumis on hästi uuritud kokaiini farmakoloogilist toimet inimestel. Kokaiin põhjustab südame löögisageduse ja vererõhu suurenemisega annusest sõltuvat suurenemist, millega kaasneb aktiivsuse suurenemine, tähelepanelike testide parem täitmine ja enesekindluse ja heaolu tunde tekkimine. Kõrgemad annused põhjustavad eufooriat, mis on lühiajaline ja põhjustab soovi ravimit uuesti võtta. Võib olla tahtmatu motoorne aktiivsus, stereotüübid, paranoilised avaldumised. Inimesed, kes võtavad pikka aega pikki kokaiini annuseid, on täheldatavad ärritumatuse ja agressiivsete haiguspuhangute korral. Dopamiin D2-retseptorite staatust uuriti pikka aega kokaiini kasutavatel hospitaliseeritud patsientidel, mis näitas nende retseptorite tundlikkuse vähenemist, mis püsis palju kuud pärast viimast kokaiini tarbimist. Retseptor-tundlikkuse vähenemise mehhanism ja tagajärjed jäävad ebaselgeks, kuid arvatakse, et see võib seostada depressiooni sümptomeid, mida kogenud isikud, kes varem kasutasid kokaiini ja on sageli taastekke põhjustavad.

Periood kokaiini eliminatsiooni poolväärtusaeg ligikaudu 50 minutit, kuid soov võtta ekstra annus kokaiini isikutel, kes suitsutatud "crack", tavaliselt toimub pärast 10-30 minutit. Intranasaalse ja intravenoosset manustamist tekitab ka lühiajalisi eufooria, mis korreleerub tase kokaiini veres ja näitab, et kontsentratsiooni toimub redutseerimine lakkamist eufooriat ning soovist tulekuga uus annus. Seda teooriat toetavad andmed positronemissioontomograafia (PET), kasutades radioaktiivseid ravimi kokaiini sisaldavate isotoobi "C, mis näitavad, et ajal eufooriline märkida hõivamiseks ja liigub ravimi juttkehas (Volkow et al., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Kokaiini mürgisus

Kokaiin mõjutab otseselt elundisüsteeme. See põhjustab südame rütmi, müokardi isheemia, müokardiidi, aordi dissektsiooni, aju vasospasmi, epileptiliste krampide häireid. Kokaiini võtmine rasedatega võib põhjustada enneaegset sünnitust ja platsentaapia puhkemist. Teatatud juhtudel kaasasündinud väärarengute emade lastel, kes kasutasid kokaiini, kuid nad võivad olla seotud muude teguritega, nagu enneaegne sünnitus, mõju muude ainete, halb sünnieelse ja -järgset hooldust. Kui intravenoosne kokaiini suurem risk erinevate hematogenous infektsioon, kuid infektsioonioht, sugulisel teel levivate infektsioonide (sh HIV infektsioon) suurenenud isegi kui suitsetamine "crack" või nina kohaldamise kokaiini.

Teatati, et kokaiin põhjustab pikaajalist ja intensiivset orgasmi, kui seda võetakse enne seksuaalvahekorda. Seepärast on selle kasutamine seostatud seksuaaltegevusega, mis sageli võtab vastu kompulsiivse ja ebakorrapärase iseloomu. Pikaajalise kasutamise korral on sageli libiido langus ning kokaiini tarbivate inimeste seas ja ravi otsimisel ei ole sugulisel teel levivate haigustega seotud kaebused ebatavalised. Lisaks on inimestel, kes kuritarvitavad kokaiini ja otsivad ravi, sageli psüühikahäireid, sealhulgas ärevust, depressiooni, psühhoosi. Kuigi mõned neist häiretest eksisteerivad kahtlemata enne stimulantide kasutamist, arenevad paljud juba kokaiini kuritarvitamise taustal.

[5], [6], [7], [8],

Kokaiini kasutamise farmakoloogilised aspektid

Ravimi korduv kasutamine põhjustab tavaliselt närvisüsteemile adaptiivseid protsesse ja sama annuse manustamine järgneb vähemal määral. Seda nähtust nimetatakse sallivuseks. Äge tolerantsus või tahhüfülaksia on ravimi kiire re-süstimise mõju nõrgenemine. Mõlemas inimeses ja loomades eksisteerib ägedat tolerantsust. Ravimi vahelduva kasutamise korral, näiteks ühe annuse kasutuselevõtmisega, võib iga paari päeva järel olla vastupidine muutus. Uuringutes, milles osalesid psühhostimulaatoreid (nagu kokaiin või amfetamiin) katseloomadel (näiteks rottidel, kellel hinnati käitumuslikku aktiveerimist) ravimi korduva manustamisega, paranes see toime mitte nõrgenenud. Seda nimetatakse sensibiliseerimiseks - see tähendab suurendatud toimet, kui sama stimulaatori annust korratakse. Kokaiini kasutavad ja ravi otsivad isikud ei teavitanud uimasti euphorogeense toimega sensibiliseerimisest. Inimestel ja laboratoorsetes uuringutes sensibiliseerumist ei täheldatud, kuigi selle efekti tuvastamiseks ei tehtud erilisi katseid. Seevastu mõned kogenud kokaiini kirjanikud teatasid, et aja jooksul vajavad nad eufooria saavutamiseks üha suuremaid annuseid. See viitab sallivuse arengule. Laboratooriumis täheldati ühe katse ajal sama doosi manustamisel tahhüfülaksiat (kiiresti arenev taluvus) nõrgendava toimega. Sensibiliseerimine võib olla tingitud refleksist. Sellega seoses on huvitav, et kokaiini kasutavad inimesed teavad tihtipeale tugevat toimet, mis on seotud annuse visuaalse tajumisega ja mis esineb enne, kui ravim jõuab kehasse. Seda reaktsiooni uuriti laboris: kokaiini kasutavad inimesed, kellel oli abstinents, näitasid videoid kokaiiniga seotud stseenidega. Tinglikult reflektsioonide reaktsioon seisneb ravimi füsioloogilises aktiveerimises ja iha pikendamises.

Inimeste tundlikkus võib samuti olla kokaiini tarbimisega seotud paranoiline psühhootiline ilming. Seda eeldust kinnitab asjaolu, et "joomisega" seotud paranoidseid ilminguid esineb ainult pärast kokaiini pikaajalist kasutamist (keskmiselt 35 kuud) ja ainult eelsoodumusega isikutel. Seega võib vaja minna uuesti kokaiini, et arendada ülitundlikkust ja paranoia sümptomeid. Kindling'i nähtus on seotud ka kokaiini sensibiliseerimise selgitamisega. Kokaiini subkonvulsiivsete annuste korduv manustamine põhjustab lõpuks rottidel epilepsiavastaseid hoode. Seda tähelepanekut saab võrrelda süstimisprotsessiga, mille tagajärjel tekivad epilepsiahoogude tekkepõhjused aju subnüügilise elektrilise stimulatsiooni korral. On võimalik, et sarnane protsess selgitab paranoidsete sümptomite järk-järgulist arengut.

Kuna kokaiini kasutatakse tavaliselt harvadel juhtudel, on ka inimestel, kes kokaiini kasutavad, tihti sagedased võõrutusnähud või "ärajätmine". Kokaiinisõltuvusest inimestel täheldatud võõrutusnähtude manifestatsioonid. Kokaiini ärajätmise sündroomi põhjalik uuring näitas sümptomite järkjärgulist nõrgenemist 1 ... 3 nädala jooksul. Pärast taganemisperioodi lõppu võib tekkida jääv depressioon, mille pikendamine on vajalik antidepressantidega.

Kokaiini kuritarvitamine ja sõltuvus sellest

Sõltuvus on kokaiini tarbimise kõige sagedasem komplikatsioon. Sellegipoolest võivad mõned inimesed, eriti need, kes sissetungivad kokaiini intranasaalselt, mõnikord ravimit juba mitu aastat. Teiste seas muutub ravimi kasutamine kompulsiivseks hoolimata hoolikalt läbimõeldud sissetulekut piiravatest meetmetest. Näiteks võib arstlik üliõpilane vannutada, et ta kasutab kokaiini ainult nädalavahetustel, ja advokaat teeb kindlat otsust, et ta ei kuluta rohkem kui kokaiini, mida saab pangaautomaadiga saada. Kuid järk-järgult need piirangud lõpetavad töötamise ja inimesed hakkavad kokaiini võtma sagedamini või kulutavad sellele rohkem raha kui varem arvati. Psühhostimulaatoreid võetakse tavaliselt vähem regulaarselt kui opioidid, nikotiini või alkoholi. Sageli täheldatakse kokaiini "joomist", mis võib kesta mitu tundi kuni mitu päeva ja lõpeb alles siis, kui ravimi varud aeguvad.

Kokaiini ainevahetuse peamine rada on selle kahe esterrühma hüdrolüüs, mille tagajärjel kaob farmakoloogiline aktiivsus. Bensoüüljütsiin-demetüülitud vorm on peamine uriiniga leitud kokaiini metaboliit. Kokaiinitarbimise diagnoosi standardkatsete alusel tehtavad laboratoorsed testid põhinevad bensoüülegononi tuvastamisel, mida saab uriiniga tuvastada 2-5 päeva pärast "imetamist". Inimestel, kes tarbivad suured ravimi annused, võib seda metaboliiti leida uriiniga ja 10 päeva pärast. Seega võib uriinianalüüs näidata, et inimene on viimastel päevadel kokaiini kasutanud, kuid mitte tingimata praegusel ajal.

Kokaiini kasutatakse tihti koos teiste ainetega. Alkohol on teine narkootikum, mida kokaiini kasutajad kasutavad, et vähendada suurte kokaiini annuste võtmisel tekkivat ärritust. Mõnes riigis tekib lisaks kokaiinivastasele sõltuvus ka alkoholisõltuvus. Kokaiini ja alkoholi samaaegne manustamine võib omavahel suhelda. Mõned kokaiinist ümberesterdatakse kokaetüleeniks, metaboliitiks, mis ei ole kokaiinist madalam, kuna ta suudab blokeerida dopamiini tagasihaarde. Nagu kokaiin, suurendab kokaiin liikumatut aktiivsust rottidel ja tekitab primaatides kergesti sõltuvust (spontaanne tarbimine).

[9], [10], [11],

Kokaiini abstinentsi sündroomi sümptomid

• Düsfooria, depressioon
• Unisus
• Väsimus
• Suurenenud ihaldus kokaiinile
• Bradükardia.

Krambivastase karbamasepiin raviks pakutud, mis põhineb tema võime blokeerida tundlikustuse protsess - hüpoteetilise mehhanismi arendamise kokaiinisõltuvuse. Kuid mitmetes kontrollitud uuringutes ei ole karbamasepiini toimet tõestatud. Hiljutised uuringud on näidanud, et disulfiraamiga (ilmselt tänu oma võimele inhibeerida dopamiini-beeta-hüdroksülaasi) võib olla kasulik kokaiinisõltuvuse ravis kaasuva alkoholi ja opioid kuritarvitamist. On teateid, mis mõjutavad fluoksetiini - selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor - tekitada statistiliselt olulist vähenemist kokaiini, hindamiseks mõõdetakse taset uriinis leiduvad metaboliidid kokaiini benzoilekgonina - võrreldes platseeboga. Tuleb märkida, et buprenorfiini - osaline agonist opioidretseptorite pärsib spontaanne kasutus primaadid kokaiini, kuid kontrollitud uuringus täheldati, samal ajal opiaadisõltlaste ja kokaiini, vähendades kokaiini esinenud. Seega on kõik uuritud ravimid, mis aitavad vältida kokaiinisõltuvuse kordumist, parimal juhul mõõduka toimega. Isegi veidi paranemist on raske paljuneda, ja nüüd on üldtunnustatud, et puuduvad ravimid, mis võiksid tõhusalt aidata kokaiinisõltuvuse ravis.

Kokaiinisõltuvuse ravimine

Kuna kokaiinist hoidumine on tavaliselt kerge, ei vaja see sageli erilist ravi. Kokaiinisõltuvuse ravis peamine ülesanne ei ole mitte ainult ravimi kasutamise lõpetamine, vaid see, kuidas aidata patsiendil seista vastu soovile naasta kokaiini kompulsiivseks kasutamiseks. Vastavalt mõned aruanded, rehabilitatsiooniprogramm, sealhulgas üksikisiku ja grupi psühhoteraapia ja ühiskonda, mis põhineb põhimõtetel "Anonüümsed Alkohoolikud" ja meetodeid käitumuslik teraapia (kasutades uuring kokaiini metaboliidid uriinis tugevdada test), võib oluliselt parandada tõhusust ravi. Sellest hoolimata on suur huvi sellise ravimi leidmise vastu, mis võiks aidata kokaiiniõlkega inimeste rehabiliteerimisel.

Desipramiin on tritsükliline antidepressant, mida on testitud mitmetes topeltpimedates uuringutes kokaiinõlviga. Nagu kokaiin, pärsib desipramiin monoamiinide taaskasutamist, kuid mõjutab peamiselt noradrenergilist transmissiooni. Mõnede eelduste kohaselt võib desipramiin leevendada mõningaid kokaiini ärajätmise sümptomeid ja kokaiini sõltuvust esimesel kuul pärast selle kasutamise lõpetamist - ajal, mil ägenemised esinevad eriti sagedasti. Desipramiin omab kliiniliselt olulist toimet epideemia varajases perioodis, kui seda kasutatakse rühmas, milles kasutati peamiselt valgekraede ja kasutati intranasaalset kokaiini. Järgnevad uuringud desipramiini efektiivsuse kohta inimestel, kes süstivad intravenoosselt kokaiini või suitsetatud pragu, on mitmetähenduslikud. Mõne allika kohaselt võib beetablokaator propranolool vähendada kokaiinisõltuvusest kõrvaldamise sümptomeid.

Muude ravimite puhul, mille efektiivsust on näidatud, tuleb mainida amantadiin-dopaminergilist, millel võib olla detoksikatsiooni lühiajaline toime

[12], [13], [14], [15], [16], [17],