Trombemboolia ennetamine kodade fibrillatsiooniga patsientidel: peroraalse antikoagulandi valimise probleem

Kodade virvendus (AF) on vanurite üks peamisi insuldi põhjuseid. Selle levik on 4,5 miljonit inimest Euroopa Liidus ja enam kui 3 miljonit inimest USAs koos prognoositud suurenemist ameeriklaste arv kodade virvendusarütmiaga 7,5 miljonit inimest aastaks 2050. Kodade fibrillatsiooni esinemine suureneb vanusega, seega seoses elanikkonna vananemisega probleem on kardioemboolsetest insult pidevalt kasvab.

[1], [2], [3], [4], [5]

Insuldi ennetamine patsientidel, kellel ei ole valvulaarset kodade virvendust ja kroonilist neeruhaigust

Kroonilist neeruhaigust (CKD) esineb sageli kodade virvendusarütmiaga patsientidel ja see võib mõjutada ravimite metabolismi, verejooksude sagenemist ja insuldi. Seetõttu peab kodade virvenduse ohutu ja efektiivse ravi valik neerufunktsiooni täpselt hindama.

Randomiseeritud uuringust insuldi vältimiseks / süsteemne trombemboolia toe Suukaudsete antikoagulantide patsientidel glomerulaarfiltratsiooni vähemalt 30 ml / min / 1,73 m2. Kliinilistes uuringutes vereliistakutevastased ained ja suukaudsete antikoagulantide kodade virvendusarütmiaga patsientidel välistada raskekujulise neerufunktsiooni (glomerulaarfiltratsiooni kiirus on väiksem kui 30 ml / min / 1,73 m2), aga tulemused Nende patsientide ravimisel ei ole kättesaadavad.

Retrospektiivne analüüs 46 kohordiuuringutega (n = 41 425) patsientidel ei pruugi kodade virvendusarütmiaga Hemodialüüsi leitud suurenenud suremuse tõttu ravi varfariini (suhteline risk 1,27), klopidogreeli (suhteline risk 1,24) ja atsetüülsalitsüülhapet ( suhteline risk 1,06).

In kodade virvendusarütmiaga patsientidel suukaudseid antikoagulante saavatel peaks olema vähemalt kord aastas määrata kreatiniini taseme ja glomerulaarfiltratsiooni kiirus arvu. Kroonilise neeruhaiguse ja glomerulaarfiltratsiooni kiirust üle 30 ml / min / 1,73 m2 tromboosivastast ravi viiakse läbi vastavalt hindamise insuldiriski CHADS2 soovitatava kodade virvendusarütmiaga patsientidel ja normaalse neerufunktsiooniga. Kui glomerulaarfiltratsioonimäär 15-30 ml / min / 1,73 m2 puudumisel Trombivastaste teraapia dialüüsi viiakse läbi samade põhimõtete, kuid eelistatud on ravimiks varfariini andmete puudumine uute antikoagulante patsientidel, kellel on krooniline neeruhaigus. Soovitav on kaaluda võimalust vähendada valitud ravimi annust. Kui kodade virvendus patsientidel glomerulaarfiltratsiooni kiirus on väiksem kui 15 ml / min / 1,73 m2 ja hemodialüüsi ei soovita suukaudsete antikoagulantide ja atsetüülsalitsüülhapet rabanduse.

Insuldi ohu prognoosimine

On teada, et insuldi ja süsteemse emboolia kramplik, püsiv ja alaline kodade virvendus ei erine oluliselt, suurem mõju talle on teiste kliinilised tegurid. Vastavalt riski arvutamise süsteem CHADS2 insuldi kodade virvendusarütmiaga patsientidel on omistatakse skoor 1 juuresolekul südamepuudulikkuse, hüpertensioon, vanuse 75-aastased ja diabeet, samuti 2 punkti - insuldi või transitoorne isheemiline atakk ajaloos. Iga lisanduv CHADS2 skaala punktisumma kaasas suurendada aastast rabanduse umbes 2,0% (1,9% temperatuuril 0 punkti 18,2% juures 6 punkti). Muudatused on seotud üksikasjalik riskianalüüs patsientidel on vähe punkte lisada 2010. Aasta Euroopa Kardioloogide Seltsi soovitused kodade virvendus, nagu CHA2DS2-Vase süsteemi. Mis sarnaneb CHADS2 uus süsteem on hinnanguliselt 2 aspekti patsiendi vanusest kodade virvendusarütmiaga üle 75-aastastel ja lisaks annab 1 punkti vanuse 65-74 aastat, südame-veresoonkonna haiguste (müokardiinfarkt, perifeersete arterite haigus, suured naastude aordis) ja naissoost korrus. Soovitused Euroopa Kardioloogide Seltsi eeldada CHADS2 taotluse peamiselt välja CHA2DS2-Vase - ajakohastada tõenäosus oma käigu madala riskiga (skoor 0-1 CHADS2).

Verejooksu oht

Antitrombootilise ravi efektiivsus isheemilise insuldi vältimiseks peab olema tasakaalustatud suurte veritsuste, eriti intratserebraalse, sageli surma põhjustava riskiga. Verejooksu oht sõltub spetsiifiliste antitrombootiliste ravimite omadustest ja patsientide erinevatest omadustest. Hemorraagiline risk suureneb, suurendades ravi antitrombootilise intensiivsusega, järjest enam:

1. monoteraapias atsetüülsalitsüülhape (75 ... 325 mg päevas) või klopidogreel (75 mg ööpäevas), edasi
2. atsetüülsalitsüülhappe ja klopidogreeli kombinatsioon, seejärel
3. dabigatraan 110 mg kaks korda päevas kuni
4.  dabigatraan 150 mg kaks korda ööpäevas, rivaroksabaan ja K-vitamiini antagonistid.

Apiksabanom raviga kaasneb väiksem risk verejooksude kui K-vitamiini antagonistid viimase verejooksu riski sõltub rahvusvahelise normaliseeritud suhte (MHO) lahust ravikuuri, kvaliteedi kontrollimine, ravi kestus (kõrge riskiga esimestel nädalatel), samuti stabiilsuse toitumisharjumusi ja ravimeid, mis võivad muuta ravi aktiivsust. Verejooksu risk on üldiselt kliinilises praktikas tõenäoliselt suurem kui rangelt kontrollitud kliinilistes uuringutes.

Euroopa kardioloogide ühingu soovitused kodade virvendusarütmile 2010 hõlmavad HAS-BLED veritsuse riskide arvutamise süsteemi. Määratud patsiendid 1 punkt esinemise rabanduse, või kellel on olnud veritsust, labiilsed MHO, eakatel (65 aastat) maks või neerud, kasutamise ravimid, mis soodustavad verejooksude või alkoholi kuritarvitamine. Verejooksu risk võib varieeruda 1% (0-1 punkti) kuni 12,5% (5 punkti).

Paljud tegurid, mis määravad insuldiriski kodade virvendusarütmiaga patsientidel, samas ennustades verejooksu riski, kuid esimene on tavaliselt tüsistuse teine raskem. Umbes 70% lööki seotud kodade virvendus, põhjustada surma või püsiva raske neuroloogiline samas verejooks harva lõppeda surmaga, ja on vähem tõenäoline, et jätta püsiva tagajärgedele ellujäänuid. Ainult madala insuldiriski koos kõrge risk verejooksu (nt noorte kodade virvendusarütmiaga patsientidel ilma teiste insuldi riskifaktoritega, kuid suurem risk tõsiste verejooksude tõttu pahaloomuline verejooks ajalugu, suur vigastuste oht) riski / kasu suhte mitte antitrombootilise ravi kasuks. Lisaks patsiendi eelistusi kodade virvendus on oluline otsustamisel ravimeetodiga ennetamise trombemboolia.

Varfariini suukaudsed antikoagulandid

Atsetüülsalitsüülhappe kasutamise kasulikkus trombemboolia ennetamisel kodade virvendusarütmiaga patsientidel on küsitav. Seevastu varfariini peetakse väga tõhus ravim rabanduse patsientidel kodade virvendus, vähendades antud komplikatsioon 68% ja üldine suremus - 26%. Kuid enam kui pooled patsiendid, kes on näidanud varfariini, ei olnud kunagi võtnud ja umbes pooltel patsientidest raviti antikoagulandi loobunud, jätkates ravi ainult umbes pool MHO on terapeutilises vahemikus. Järelikult ravitakse varfariiniga piisavalt väikest osa kodade virvendusarütmiaga patsientidest. Astmest suurenemine MHO valitud varfariini manustamisel on ettearvamatu, sest paljud tegurid, mis mõjutavad farmakokineetika ja farmakodünaamika ravimi. Määramine MHO sageli korrigeeritud annust varfariini nõuab vähemalt kord kuus, seda tõenäolisemalt säilitada numbrile sihiks võetud 2,0-3,0. Isegi hoolika kontrolli hästi organiseeritud MHO terapeutiline vahemik uurimine näitas umbes 65% juhtudest ja kodade virvendusarütmiaga patsientidel verejooksude sagedus on umbes 3,0% aastas. Varfariini kasutamisega seotud probleemide vältimiseks on loodud mitmeid uusi suukaudseid antikoagulante. Dabigatraan (Pradaxas Boehringer Ingelheim), rivaroksabaaniga (Xareltoga, Bayer) ja apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) hinnati suuremat kliinilist uuringut ning leitud olevat ohutu ja efektiivne.

Neil on antikoagulantne toime, trombiini (dabigatraan) või faktor Ha (rivaroksabaan ja apiksabaan) pöörduv inhibeerimine. Nende ravimite maksimaalset kontsentratsiooni veres ja antikoagulantset toimet täheldatakse kohe pärast allaneelamist. Pärast nende antikoagulantide kaotamist väheneb nende toime kiiresti. Soovitatavad annused erinevad üksikult patsientidel, antikoagulantset mõju ei ole vaja jälgida. Annuse vähendamine on näidustatud vähendatud neerufunktsiooniga, eakate või madala kehamassiindeksiga patsientidel. Kõigil uutel suukaudsetel antikoagulantidel on kaks puudust: nende antikoagulantsefekti laboratoorsed kontrollid on keeruline ülesanne, vahendid nende kiireks kõrvaldamiseks ei ole veel kättesaadavad.

Efektiivsust ja ohutust Dabitragaani tunnustatakse USAs, Kanadas ja Euroopas ennetamiseks insuldi ja süsteemse emboolia kodade virvendusarütmiaga patsientidel ja kodade laperdus. Uuringut RE-LY 18113 kodade virvendusarütmiaga patsientidel (keskmine punktisumma CHADS2 - 2,1) randomiseeriti dabigatraaniks (110 mg või 150 mg kaks korda päevas, topeltpime) või varfariiniga (sihttase MHO - 2,0- 3.0), mida avatud meetod kasutas keskmiselt 2,0 aastat. Uuringu esmaseks eesmärgiks (insult või süsteemne emboolia) registreeriti sagedusel 1,69% aastas ravi ajal varfariini, 1,53% aastas - dabigatraaniga 110mg (suhtelise riski varfariini versus 0,91; p = 0,34) ja 1, 11% aastas - dabigatraan 150 mg (suhtelist riski varfariini suhtes 0,66, p <0,001). Suurte verejooksude määrad olid 3,36% aastas varfariini rühma, 2,71% - dabigatraaniga 110mg (suhtelise riski vastu varfariin 0,8; p = 0,003) ja 3,11% - dabigatraaniga 150 mg (suhtelise riski vastu varfariini 0 , 93, p = 0,31). Kogu rabanduse, süsteemse emboolia, kopsuemboolia, müokardi infarkt, surma või oli suurte verejooksude 7,64% aastas ravi ajal varfariini, 7,09% aastas - dabigatraaniga 110mg (suhtelise riski varfariini versus 0,92, P = 0,10) ja 6,91% aastas - dabigatraaniga 150 mg (suhtelise riski varfariini versus 0,91; p = 0,04). Patsientidel, kes saavad dabigatraaniga registreerisid palju verejooks seedetraktist, see kahekordistab tõenäosust düspepsia.

Rivaroxabanum on heaks USA, Kanada ja Euroopa ennetamiseks insuldi ja süsteemse emboolia kodade virvendusarütmiaga patsientidel / laperdus. Topeltpimedas uuringus RAKETT-AF 14264 kodade virvendusarütmiaga patsientidel (keskmine punktisumma CHADS2 - 3,5), randomiseeriti rivaroksabaaniga 20 mg üks kord päevas (15 mg üks kord päevas kreatiin kliirens 30-49 ml / min) või varfariini (MHO - 2,0-3,0), jälgides ravi tulemusi keskmiselt 1,9 aastat. Key Performance Indicator (insult pluss süsteemne trombemboolia) oli 2,2% aastas varfariini ravitud ja 1,7% aastas - rivaroksabaaniga (suhtelise riski varfariini versus 0,79; p = 0,015). Sagedus oli suurte verejooksude 3,4% aastas varfariini grupis ning 3,6% rivaroksabaanravi grupis (suhteline risk 1,04, p = 0,58). Rivaroksabaanravi ajal oli oluliselt vähem intrakraniaalset, kuid rohkem seedetrakti verejooksu. Müokardiinfarkti esinemissageduse oli 1,12% aastas varfariini versus 0,91% aastas - rivaroksabaaniga (suhteline risk 0,81, p = 0,121). Üldine kliiniline paremus varfariini kohta saadakse kõigi kõrvaltoimed nagu dabigatraaniga doosis 110 mg RE-LY uus antikoagulandi ei saanud. Rivaroksabaani saanud patsientidel olid nina veritsused ja hematuria märkimisväärselt sagedasemad.

Apiksabaani pole kodade virvendusarütmia vältimiseks veel soovitatav. Topeltpimedas uuringus Aristoteles 18201 kodade virvendusarütmiaga patsientidel (keskmine punktisumma CHADS2 - 2,1), randomiseeriti apixaban 5 mg kaks korda päevas (2,5 mg kaks korda päevas patsientidele 80-aastastel ja vanematel, kaal 60 kg või vähem, plasma kreatiniinisisaldus 133 μmol / l või rohkem) või varfariin (MHO 2.0-3.0) keskmiselt 1,8 aastat. Sagedus põhitulemused (insult või süsteemne emboolia) oli 1,60% aastas varfariini grupis ning 1,27% aastas - apixaban (suhteline risk 0,79, p = 0,01). Suurte verejooksude määr oli 3,09% aastas varfariiniga võrreldes 2,13% - apiksabanom (suhteline risk 0,69; p <0,001), mis statistiliselt olulist vähenemist intrakraniaalne ja seedetrakti verejooks. Üldise rabanduse, süsteemse emboolia, suur verejooks ja surm mistahes põhjusel oli 4,11% aastas varfariiniga võrreldes 3,17% aastas - apiksabanom (suhteline risk 0,85; p <0,001) ja üldine suremus 3, 94% võrreldes 3,52% (suhtelise riskiga 0,89, p = 0,047). Müokardi infarkt registreeriti varfariini saanud patsientidel 0,61% -l sagedusega 0,53% aastas - apiksabaan (suhteline risk 0,88; p = 0,37). Apiksabaani võtvatel patsientidel ei täheldatud kõrvaltoimeid sagedamini.

Topeltpimedas uuringus Averroesin 5599 kodade virvendusarütmiaga patsientidel (keskmine punktisumma CHADS2 - 2,0), mis erinevatel põhjustel polnud võimalik määrata varfariini randomiseeriti raviks apiksabanom 5 mg kaks korda päevas (2,5 mg kaks korda päev üksiktel patsientidel) või atsetüülsalitsüülhappega (81-325 mg päevas) keskmiselt 1,1 aastat. Uuring lõpetati ennetähtaegselt, kuna ravi tulemuste ilmsed erinevused. Sagedus põhitulemused (insult või süsteemne emboolia) oli 3,7% aastas saavatel patsientidel atsetüülsalitsüülhapet vastu 1,6% aastas - apixaban (suhteline risk 0,45, p <0,001). Suurte verejooksude määr oli 1,2% aastas, kui nad saavad atsetüülsalitsüülhapet ja 1,4% - apixaban (suhteline risk 1,13, p = 0,57), millel ei ole olulisi erinevusi Intrakraniaalset ja seedetrakti verejooks.

Võrdle teise teguri inhibiitor Xa edoksabana varfariiniga on käimas randomiseeritud III faasi uuringus TEGELEDA AF - TIMI 48, mis hõlmab rohkem kui 20000 kodade virvendusarütmiaga patsientidel.

Seega, apiksabaan, 150 mg dabigatraan ja rivaroksabaan, mis on varfariinist tõhusam, väldivad insult ja süsteemne trombemboolia kodade virvendusarütmiaga patsientidel. Apiksabaan ja dabigatraan annuses 110 mg põhjustavad vähem verejooksu kui varfariin, ja dabigatraan 150 mg või rivaroksabaan ei ole enam kui varfariin. Mis tahes uus antikoagulant põhjustab märksa vähem intrakraniaalset veritsust võrreldes varfariiniga.

Vananemisega patsiendid

Vanus üle 75 aasta on isheemilise insuldi ja suure verejooksu riskitegur. RE-LY uuringus tõhusust dabīga-Trani doosis 150 mg patsientidel vanuses 75 aastat ja üle selle ja nooremad kui 75 aastat ei erinenud, kuid uus antikoagulandi põhjustab rohkem verejooksu vanemas vanusegrupis. Seetõttu tuleks üle 75-aastastele patsientidele anda dabigatraani annuses 110 mg. Rivaroksabaan ja apiksabaan näitasid sarnast võime ennetada trombembooliat ja põhjustada 75-aastastel ja vanematel patsientidel ja ka alla 75-aastastel patsientidel suuri veritsusi. Kuid tundub mõistlik vähendada ühegi uue antikoagulandi, eriti dabigatraani annust, üle 75-aastastel patsientidel ja kindlasti üle 80 aasta.

Isheemiline südamehaigus

On teada, et varfariini ravi (MHO 1,5 või rohkem) esmase ennetuse koronaarhaiguse komplikatsioonide sama efektiivselt kui kasutus atsetüülsalitsüülhapet. In sekundaarne preventsioon, müokardijärgsete varfariini monoteraapiana (MHO 2,8-4,8) takistab koronaarsündmuste, nagu atsetüülsalitsüülhape. Eelis koostisega atsetüülsalitsüülhapet ja klopidogreeli esimesel aastal pärast ägedat koronaarsündroomi (koos perkutaanne koronaarangioplastika või ilma) võrreldes ainult varfariini või selle kombinatsioonis atsetüülsalitsüülhappe.

Puuduvad spetsiifilised randomiseeritud kontrollitud uuringutes Trombivastaste ravi korral kodade virvendus, kes kannatavad ka südame isheemiatõbi (CHD). Patsiendid, kes samaaegselt kuvab suukaudseid antikoagulante ennetamiseks insuldi ja antiagregantravina ennetamiseks koronaarsündmuste, niinimetatud "kolmikraviga" (antikoagulandi, atsetüülsalitsüülhape ja derivaat tienopüridiin), uusi suukaudseid antikoagulante ei ole võrreldes platseebot või aspiriini stabiilse CAD, ägedad koronaarsündroomid või perkutaanne koronaarne sekkumine. Vahepeal, võrdlevas uuringus uue suukaudne antikoagulantravi varfariiniga patsientidel kodade virvendus, sagedus koronaarsündmuste alagruppides põdevate patsientide koronaararteri haigus ei erinenud oluliselt.

Kasutage Dabitragaani RE-LY uuringus kaasnes kalduvus suurendada müokardiinfarkti võrreldes ravi varfariini (suhteline risk 1,27, p = 0,12), kuid üldine suremus vähenes, kui uus antikoagulanti. Patsientidel koronaarhaiguse / müokardiinfarkti dabigatraaniga ei suurendanud kõigi müokardiinfarkti, ebastabiilse stenokardia, südamepuudulikkuse ja südame äkksurm võrreldes varfariini (suhteline risk 0,98, p = 0,77) vähendas insuldi või süsteemse emboolia ( suhteline risk 0,88, p = 0,03). Raketi-AF uuring näitas trend vähendada müokardi infarkt, võttes samal ajal rivaroksabaaniga ja eelnõu Aristoteles - apixaban. Olemasolevad andmed ei viita vähendamise meetmed rabanduse patsientidel kodade virvendusarütmiaga koronaarhaiguse ja ei kinnita kartusi suurem risk koronaarsete sündmuste puhul uut suukaudseid antikoagulante, võrreldes varfariini.

Kolme randomiseeritud II faasi uuringutes, et leida optimaalne annus antikoagulantraviks uue osa kolmikkombinatsiooniteraapia vastu aspiriini / klopidogreeli ilmnes märkimisväärne suurenemine veritsemine "kolmikraviga". Suurte isheemiliste koronaarsete sündmuste riskid ei erine oluliselt. Patsiendid, kellel on südame isheemiatõbi nendes uuringutes olid nooremad kui osalejate praeguse teadusuuringute raviks kodade virvendus, võrreldes uue suukaudseid antikoagulante koos varfariini ja ei ole selgelt märku antikoagulantravi. III faasi uuring ATLAS ACS 2 - TIMI 51 lehe rivaroksabaaniga ning "kolmikraviga" kombinatsiooni vastu atsetüülsalitsüülhapet pluss klopidogreeli näidanud statistiliselt olulist vähenemist Esmase tulemusnäitaja (kokku kardiovaskulaarsete surmade, infarkti ja insuldi), kuid märkimisväärne sagenemist verejooks uues antikoagulantide rühmas.

APPRAISE-2 sarnane III faasi uuring, milles apiksabaani kasutati, lõpetati ennetähtaegselt suure verejooksu esinemise tõttu. Verejooksu risk peaks loomulikult suurenema, kui lisada mõni uus suukaudne antikoagulant kahekordsele antitrombootilisele ravile, mis sarnaneb varfariini kasutamisega kolmikravi osana.

Ilmselt kodade virvendusarütmiaga patsientidel / kodade laperdus amid stabiilse CAD tromboosivastast ravi tuleks valida seoses insuldiriski (atsetüülsalitsüülhapet enamikul patsientidest 0 punkti CHADS2 ja antikoagulandi enamike patsientide ühe või mitme aspekti kohta CHADS2). Kodade virvendusarütmiaga patsientidel / kodade laperdus, kes on kannatanud terava koronaarsündroomi ja / või allutatakse perkutaanne koronaarangioplastika, peaks saama tromboosivastast ravi, mis on valitud põhineb tasakaalustatud riskianalüüsi rabandus, korduvad koronaarsündmuste, samuti verejooksu seostatud kombinatsiooni kasutamine Trombivastaste teraapia mis kõrge riskiga insuldikul võib sisaldada atsetüülsalitsüülhapet, klopidogreeli ja suukaudset antikoagulanti.

[6]

Uute suukaudsete antikoagulantide mõju piiramine

Praegu puuduvad spetsiaalsed ravimid, mis blokeeriksid uute suukaudsete antikoagulantide mõju. Üleannustamise korral on soovitatav kiiresti võtta sorbent, mis seob ravimit maos. Hemodialüüsil soovitatakse dabigatraani verest eemaldada, kuid mitte muid suukaudseid antikoagulante, mis seonduvad aktiivsemalt plasmavalkudega. Uute suukaudsete antikoagulantidega ravitud kontrollimatu verejooksu korral soovitatakse verehüübimisfaktoreid nagu protrombiinkompleksi või aktiveeritud VII faktori kontsentraadid.

Suukaudse antikoagulandi valik

Suukaudsete antikoagulantide konkureeriv võitlus langeb dünaamiliselt spetsialistide tähelepanelikkusele. Uute ravimite kaudsete võrdluste põhjal tehtud järeldused võivad olla ekslikud, kuna uuringud on oluliselt erinevad. Samal ajal ei ole uute suukaudsete antikoagulantide otsesed võrdlused suurtes randomiseeritud uuringutes planeeritud. Seetõttu on vajalik, et võtta arvesse järeldusele, et iga kolme uue antikoagulante oluliselt efektiivsem kui varfariini igal trombemboolia kodade virvendusarütmiaga patsientidel, kuid nende paremus on eriti märgatav rohkem punkte CHA2DS2-Vase. Kõik uued suukaudsed antikoagulandid põhjustavad vähese intrakraniaalse verejooksu võrreldes varfariiniga.

Tõenäolisemalt ravi Dabitragaani, rivaroksabaaniga või apiksabanom on patsientidel, kes ei taha võtta varfariini, uusi patsiente ei suukaudseid antikoagulante saavatel ja labiilse MHO ravi ajal varfariini. Stabiilset MHO-d koos varfariinravi saavate patsientidega võib üle kanda ühele uudsele ravimile, kuid praegu ei saa see olla peamine eesmärk. Enesemääramise MHO kodus patsiendid ise kiiresti populaarsust Euroopas ja USA-s, on tõhus viis säilitada kraadi antikoagulantravi vere terapeutilises vahemikus ja peaks tooma kaasa paremad tulemused ravi varfariini.

Valides seas praegu saadaval dabigatraaniga ja rivaroksabaaniga kaaluda kõigepealt mõned piirangud (probleeme kasutamiseks raske kroonilise neeruhaiguse, vajadust vähendada annuse vanemas eas) ja teatud mugavuse teine (manustatakse üks kord päevas).

Prof. S. G. Kanorsky. Trombemboolia ennetamine kodade fibrillatsiooniga patsientidel: suukaudse antikoagulandi valimise probleem / / International Medical Journal - №3 - 2012