Sünnitusjärgne verejooks

Akuutne verejooks - verejooks raseduse teisel poolel, sünnituse ajal ja pärast seda. Varajane sünnijärgne hemorraagia - verejooks, mis tekkis esimesel 2 tunni jooksul, hilja - rohkem kui 2 tundi pärast sünnitust.

ICD-10 kood

• O44.1 Platsenta previa verejooksuga
• O45.0 Enneaegne platsentapumputus koos verejooksu häiretega
  • O45.8 Muu enneaegne platsentapuudus
  • O45.9 Täpsustamata enneaegne platsentapumpumine
• О46.0 Prenataalne veritsus koos hüübimishäirega
  • О46.8 Muu sünnijärgne verejooks
  • О46.9 Täiskasvanutel enneaegne veritsus, täpsustamata
• O67.0 Veritsus verehüübimise häire ajal
  • Muu verejooks tööajal
  • O67.9 Verejookse tarne ajal täpsustamata
• O69.4 Sünnid, mis on keerulised laeva esitlemisega (vasa praevia)
  • О71.0 Emaka rebend enne tööjõu tekkimist
  • O71.1 Emaka puhkemine töö ajal
  • O71.2 Emakakaela evakueerimine
  • Emakakaela sünnitusabi rebend.
  • Ainult tupi ülemise osa sünnitusjärgne rebend.
  • A71.7 Sünnitusabi vaagna hematoom
• O72.0 Verejooks kollektiivses tööjõus
  • O72.1 Muud verejooksud varases sünnitusjärgses perioodis
  • O72.2 Vastsündinu või järeltõukaja hemorraagia
• O75.1 Shokk sünnituse ajal ja pärast sünnitust

Põhjused Sünnitusjärgne verejooks

Sünnitusabi hemorraagia põhjused

Põhjused verejooksu raseduse ja sünnituse ajal peetakse enneaegse irdumise normaalselt ja madalamates platsenta, platsenta previa, emaka rebend kest kinnitumist nabanööri. Põhjuste veritsemine III etapp töö- ja vahetult pärast sünnitust - hüpotensioon ja atoonia emaka, platsenta defektid pingul kinnitumist ja pöörlemise platsenta sünnituskanali vigastuste, inversioon emakas, veritsushäirega. Tehti ettepanek määrata sünnitusjärgse verejooksu põhjused 4 "T" -ga:

• toon
• kangas
• trauma
• trombiin.

Igal aastal sureb sünnitusega seotud verejooksust umbes 125 000 naist. Sünnitusjärgne hemorraagia emade suremus RF-s aastatel 2001-2005 oli emalt suremuse struktuuris 63 kuni 107 100 000 elussündi kohta ehk 15,8-23,1%.

Füsioloogilist verekaotust sünnituse ajal kaalutakse 300-500 ml või 0,5% kehakaalu ulatuses. Keisrilõike verekaotus on 750-1000 ml, kavandatud keisrilõige hüterektoomiaga - 1500 ml, erakorralise hüsterektoomiaga - kuni 3500 ml.

Massiivne sünnitusjärgne hemorraagia on määratletud kui üle 1000 ml vere kaotus või rohkem kui 15% BCC-st või üle 1,5% kehakaalu kohta. Arvatakse tõsine, eluohtlik veritsus:

• 100% BCC vähenemine 24 tunni jooksul või 50% BCC 3 tunni jooksul,
• verekaotus kiirusega 150 ml / min või 1,5 ml / (kg / min) (rohkem kui 20 minuti jooksul);
• üheastmelise verekaotus üle 1500-2000 ml või 25-35% BCC.

[1], [2]

Pathogenesis

Füsioloogilised muutused hilise raseduse ajal

Hüpoglükeemia, hingamisteede, gaasivahetuse kompenseerivad muutused, mis esinevad raseduse lõpus, mõjutavad diagnoosi ja intensiivravi suurt verejooksu.

Raseduse ajal esineb BCC tõus 30-50%. Plasma mahtu ja erütrotsüütide arv suureneb ebaproportsionaalselt, luues füsioloogilise hemodilutsiooniks NE suureneb 30-50%, eelistatavalt I ja II trimestri põhjustatud insuldist mahu ja vähemal määral - kui III trimestri tingitud südame löögisageduse tõusu 15-20% HPC ja PCWP ei ole praktiliselt Vaatamata intravaskulaarse ruumala märkimisväärsele suurenemisele. See tekib kogu perifeerse ja pulmonaalse vaskulaarse resistentsuse vähenemise tulemusena. Suurim langus esineb veresoonte resistentsuses ja verevoolu suurenemises emaka ja neerude veresoontes.

Onkootiline rõhk väheneb keskmiselt 18 mm Hg (14%). Infusioonravi ajal on OL suurenenud risk, kuna onkootiline rõhk / DZLK gradient vähenes.

Raseduse ajal suureneb kõigi nelja südame kate, vasaku vatsakese seina paksenemine. Ventrikulaarsete ja supraventrikulaarsete rütmihäirete tekkeks on eelsoodumus. Rohkem kui 90% tervetel rasedatel on tritsipõre regurgitatsiooni tunnused, ühe kolmandiku märkimisväärselt vähene mitraalse regurgitatsioon. Vasaku kodade ja ventrikulaarsete kambrite suurused langevad järk-järgult normaalsetele väärtustele 2 nädalat pärast sünnitust ja vasaku vatsakese seina paksus on 24 nädalat hiljem.

Samuti ilmnevad muutused hingamissüsteemi süsteemis. Hapnikutarbimise suurenemine 20% võrra tuleneb suurenenud metaboolsetest vajadustest ema ja loote järele. Minuti ventilatsiooni ja hingamismahu suurenemine 40% võrra põhjustab kompenseeritud hingamisteede leeloosi, kusjuures pCOO2 vähenemine on 27-32 mm. Gt; Art. PH-d oluliselt ei muuda, kuna bikarbonaadi neerukontsentratsiooni langus plasmas on 18 ... 21 mmol / l. Plasma bikarbonaadi kontsentratsiooni vähendamine võib vähendada puhvri võimsust raseduse ajal. Need muudatused tuleb meeles pidada, kui tõlgendate vere COC andmeid šokiga patsiendilt. On soovitatav, et füsioloogiline hüperventiilatsioon raseduse ajal on tingitud progesterooni sisalduse suurenemisest veres, mille kontsentratsioon väheneb pärast sünnitust kiiresti.

Pathogenesis

Verekaotus üle 15% bcc viib erinevad kompenseerivad reaktsioonid, mis toimuvad stimuleerimine sümpaatilise närvisüsteemi tingitud peegeldusi unearteri sinus rõhuretseptorid tsoonis suurte rindkere arterite aktiveerimist hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi vabastama katehhoolamiiniga, angiotensiini, vasopressiini, ADH. See viib spasme arterioolide, suurendades toon veenidele (venoosset verd ning suurenenud eelkoormus), sageduse suurendamiseks ja tugevus südame kokkutõmbeid, vähenenud eritumise naatriumi ja vee neerude kaudu. Kuna hüdrostaatilise rõhu kapillaaris taandatakse suuremal määral kui interstiitiumis, alates esimesest tund ja 40 tundi pärast verekaotuse on aeglane liikumine intestitsiaalvedeliku vereringes (transcapillary täiendamine). Vähenenud verevool elundite ja kudede viib muutusteni CBS arteriaalse vere - suurenenud laktaadi kontsentratsioonid ja suurenenud aluse puudujääk (BE). Säilitamaks normaalse pH toimel atsideemiaga kemoretseptorite hingamisepiteelkude keskusest ajutüves respiratoorse minutimahu suurenemine, mis omakorda vähendab in PaCO2.

Verekaotusega üle 30% kopsukarjäärist on dekompensatsioon, mis on väljendunud arteriaalse hüpotensioonina, st süstoolse vererõhu langus alla 90 mm. Gt; Art. Samas võib eelneva hüpertensiooniga see tase olla 100 mm Hg ja raske gestoos - isegi normaalne süstoolne BP. Stresshormoonide edasine vabastamine põhjustab glükogenolüüsi, mõõduka hüperglükeemia lipolüüsi ja hüpokaleemiat. Hüperventilatsioon ei anna enam arteriaalse veri normaalset pH-d, selle tulemusena tekib atsidoos. Koerte verevoolu edasine vähenemine suurendab anaeroobset ainevahetust koos piimhappe tootmise suurenemisega. Järk-järgulise metaboolse laktatsidoosi tagajärjel ilmneb pH vähenemine kudedes ja vasokonstriktsioon on blokeeritud. Arterioolid laienevad ja vere täidab mikrotsirkulatsiooni voodi. CB-i süvenemine võib tekkida endoteliaalsete rakkude kahjustus järgneva DVS-sündroomiga.

Kui verekaotus üle 40% BCC ja vähendades süstoolne vererõhk alla 50 mm Hg tingitud KNS isheemia ilmneb lisastimulatsioon sümpaatilise närvisüsteemi moodustamiseks juba mõnda aega niinimetatud teise platoo AD. Ilma intensiivsel intensiivravi šoki muutub pöördumatuks etapis, mida iseloomustab laialdast kahju rakud, OPA, halveneva kontraktiilsuse kuni südame seiskumine. Arvatakse, et pärast vererõhu tõusu ja verevoolu taastumist täheldatakse tugevamat organi kahjustust kui hüpotensiooni perioodil. Kuna aktiveerimist neutrofiilid vabanemisega hapnikuradikaalide vabastamist põletikuliste vahendajate isheemilise kudedest toimub, kahjustab rakumembraane, suurenenud kopsuarteri endoteeli läbilaskvuse võimalikku kujunemist ARDS, mosaiik intralobular maksakahjustusi kohest suuremat taset vereplasmas transaminaaside. Arteriolaarsete neerude glomerulaaride tekke võimalikud spasmid koos ägeda tubulaarse nekroosi ja artriidi tekkega. Võib olla häiritud energiavoolu substraadid südame ja aju tingitud vähenenud glükoosi vabanemist maksast, häirimist maksa tootmiseks ketoonid ning pärsib perifeerset lipolüüsi.

Sümptomid Sünnitusjärgne verejooks

Sünnitusabi hemorraagia sümptomid

Hüpolevaalse šoki tunnused väljaspool rasedust ilmnevad, kui verekaotus on 15 ... 20% BCC. Praktiline kohaldamine raskusest circuit hüpovoleemilistele šokk raseduse ja varajase sünnitust võib olla raske, sest patsiendi suurenemise tõttu BCC ja CB, noores eas ja heas füüsilises vormis taluma olulist verekaotust minimaalne hemodünaamika muutused kuni väga hilja. Seetõttu on ka kaotatud vere arvestamisel eriline roll kaudselt hüpovoleemia korral.

Perifeerse verevoolu vähenemise peamine märk on kapillaaride täitekatse või "valge koha" sümptom. Tehke seda, vajutades küünte voodit, pöidla või muu kehaosa tõsta 3 sekundit enne valge värvumise ilmnemist, näidates kapillaarivoolu lõpetamist. Pärast rõhu lõppu tuleks roosa värv taastada vähem kui 2 sekundiga. Kui mikrotsirkulatsioon on häiritud, on küünte roosat värvi taastumisaja pikenemine täheldatav rohkem kui 2 sekundit.

Pulsi rõhu langus on varasem hüpovoleemia märgid kui süstoolne ja diastoolne vererõhk, hinnatakse eraldi.

Shoki indeks - südame löögisageduse suhe süstoolse vererõhu väärtusele. Tavalised väärtused on 0,5-0,7.

Verekaotuse suuruse määramiseks kasutatakse tihti hemoglobiini kontsentratsiooni ja hematokriti väärtusi. Hemoglobiini ja hematokriti kontsentratsiooni märkimisväärne vähenemine tähendab suurt verekaotust ja nõuab viivitamatuid meetmeid allika leidmiseks ja veritsuse peatamiseks. Pärast verejooksu mahus 1000 ml või 15% BCC ehk 1,5% kehakaalust, puudub oluline nende võnkumiste vähemalt 4 tundi. Sellele on tekkinud pärast muutus hemoglobiinikontsentratsiooni ja hematokriti kuni 48 tundi ei ole vajalik. Intravenoosne infusioon võib põhjustada hemoglobiini ja hematokriti kontsentratsiooni varasema vähenemise.

Diureesi vähenemine koos hüpovoleemiaga eelneb sageli teisi vereringehaiguste tunnuseid. Piisav diurees patsiendil, kes ei saa diureetikume, räägib piisavas koguses verevoolust siseorganites. Tempo diureesi mõõtmiseks on piisavalt 30 minutit.

• Ebapiisav diurees (oliguria) - alla 0,5 ml / (kghh).
• Diureesi vähenemine - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normaalne diurees - rohkem kui 1 ml / (kghh).

Sünnitusjärgne verejooks on jagatud 4 klassi, sõltuvalt verekaotuse suurusest. Selleks, et ligikaudselt hinnata ja määrata vajaliku infusiooni maht, tuleb orienteerida kliinilistele tunnustele, mis vastavad verekaotusele.

Verejooksu klass 1 patsiendid vastavad harva BCC puudujäägile. 2. Klassi verejooksul esinevad sageli kaebused seletamatu ärevuse, külmetuse, õhupuuduse või kehva tervise kohta. Varasemad sümptomid on nõrk tahhükardia ja / või tahhüpnia.

Hingamiskiiruse suurendamine - mittespetsiifiline reaktsioon BCC vähenemisele ja kerge puudujäägi suhteliselt varane märk - jääb sageli märkamatuks. 2. Klassi hemorraagiaga patsiendid on vererõhu ortostaatilised muutused, perifeersed vereringehäired positiivse kapillaaride täitmise testi vormis. Teise klassi verejooksu märk on impulsi BP vähenemine 30 millimeetrini. Gt; Art. Ja vähem.

Kolmanda klassi veritsust iseloomustavad hüpotensioon, tahhükardia ja tahhüpnia, väljendatud hüpovoleemilisest šokist. Perifeerse ringluse rikkumine on rohkem väljendunud. Nahk võib olla külm ja märg.

4. Astme veritsusega patsientidel on sügav šokk, perifeersetes arterites pulsatsioon ei pruugi olla, vererõhu, oliguuria või anuriaga ei ole määratud. Piisava mahtu asendava infusioonravi puudumisel võib eeldada vereringe kollapsi ja südame seiskumise arengut.

Diagnostika Sünnitusjärgne verejooks

Verekaotuse mahu kindlaksmääramine

Verekaotuse ulatuse hindamiseks kasutatakse erinevaid meetodeid. Laialdaselt kasutatav visuaalne hindamine on subjektiivne ja viib keskmisest sageli esineva verekaotuse alahindamiseni 30-50% võrra. Samal ajal on keskmisest väiksem summa ülehinnatud ja suur verekaotus on oluliselt alahinnatud. Kvantitatiivsed meetodid on ideaalsemad, kuid neil puuduvad puudused. Mõõteseadme kasutamine võimaldab arvestada voolava verega, kuid ei võimalda ülejäänud platsenta (umbes 153 ml) mõõta. Vigastus on võimalik, kui verd segatakse amnioksete vedelike ja uriiniga.

Gravimeetriline meetod - materjali massi erinevuse määramine enne ja pärast kasutamist. Salvrätikud, pallid ja mähkmed peaksid olema standardsuuruses. Meetod ei sisalda vigu amnionivedeliku juuresolekul.

Kõige täpsem happe-hematini meetod on radioaktiivsete isotoopide abil plasmakoguse määramine, märgistatud erütrotsüütide kasutamine, kuid see on keerulisem ja vajab lisaseadmeid.

[3], [4], [5], [6]

Ravi Sünnitusjärgne verejooks

Intensiivravi koos massilise sünnitusjärgse hemorraagiaga

Massiivne sünnitusjärgne hemorraagia on kompleksne probleem, mis nõuab kooskõlastatud tegevust, mis peab olema kiire ja võimaluse korral samaaegne. Intensiivravi (reanimatsiooniabi) viiakse läbi vastavalt ABC skeemi hingamisteedele (hingamisteed), hingamine (hingamine) ja vereringe (ringlus).

Pärast hindamisel patsiendi hingamise ja hakkas tootma hapnikku sissehingamisel tähelepanelik ja mobiliseerida tulemas koostöös günekoloog-günekoloogid, ämmaemandad, tegutsevad õed, anestesioloog, õed, anestezistok, esmaabi laboris, vereülekanne teenust. Vajadusel põhjustage angiograafia vaskulaarse kirurg ja spetsialistid.

Kõige olulisem samm on usaldusväärse venoosse juurdepääsu tagamine. Eelistatavalt kasutatakse kahte perifeerset kateetrit - 14G (315 ml / min) või 16 g (210 ml / min). Kuid isegi toimiv 20G kateeter (65 ml / min) võimaldab täiendavat abi. Uinuvate perifeersete veenidega on näidatud Venezuela nägemine või tsentraalse veeni kateteriseerimine.

Paigaldamine veenikateeter on vaja võtta piisava koguse vere määramiseks esialgse parameetrite hüübimine, hemoglobiini kontsentratsioon, hematokrit, trombotsüütide arv, proovide vastavaks võimaliku vereülekande.

On vaja teha põie kateteriseerimine ja EKG hemodünaamiliste parameetrite minimaalne jälgimine, impulssoksümeetria, mitteinvasiivne vererõhu mõõtmine. Kõik muudatused tuleb dokumenteerida. Verekaotust tuleb kaaluda.

Obstetrilise sünnitusabi meetodid

Kui verejooks peatub raseduse ajal, on näidatud erakorralist manustamist ja müomeetrilist tooni suurendavate ravimite kasutamist. Kui ebaefektiivsus läheb järgmistele meetmetele:

• emaka arterite selektiivne emboliseerumine (võimaluse korral),
• B-Lynchi hemostaatiline õmblus või vastavalt Cho-ile teostatav hemostaatiline "ruudukujuline" õmblus ja / või emaka arterite ligeerimine,
• peamiste veresoonte ligeerimine (hypogastnca),
• hüsterektoomia.

Verejooksu peatamiseks pärast sünnitust tuleb kasutada järgmises järjekorras:

• emaka väline massaaž,
• uterotonics
• emaka käsitsi kontrollimine
• sünnitusteede õmbluspikkused.

Pärast käsitsi uurimist on võimalik kasutada emakasisest balloonimpumbaatamponaadi (tamponaadi test). Efekti puudumisel on näidatud kõigi ülaltoodud operatiivsete (sealhulgas angiograafiliste) verejooksu peatamise meetodite rakendamine.

Kunstlik ventilatsioon

Ventilatsiooni tunnistusena algab üldine anesteesia tavaliselt siis, kui verejooks peatub operatiivselt. Kriitilises olukorras - kui ODN-i nähtusi esineb, ilmneb meeleoluhäire mehaaniline ventilatsioon.

• Ventilatsiooni rakendamine:
• takistab aspiratsiooni teadvuse mahasurumisel,
• parandab hapnikuga varustamist,
• on ODN-i ravivastus,
• aitab kaasa metaboolse atsidoosi korrigeerimisele,
• vähendab hingamise tööd, suurendab hapniku tarbimist 50-100% võrra ja vähendab peaaju verevoolu 50% võrra.

Üldnarkoosi Antatsiidi profülaktikat (20mg omeprasooli ja metoklopramiid 10 mg intravenoosselt), Preoksügenisatsiooni kiire induktsiooni kooskõlas survet cricoid kõhre ja hingetoru intubatsiooni. Ketamiinanesteesia pakkuda vähendatud annuses 0,5-1 mg / kg või etomidaadi 0,3 mg / kg, rahustamise - suksametoonium kloriidi 1-1,5 mg / kg, millele järgnes mittekattumise depolariseerimisetappi lihaselõõgastite. Ketamiin võib tõsise šoki korral maksimaalse sümpaatilise närvisüsteemi stimulatsiooni korral südamelihasele avaldada pärssivat toimet. Sellises olukorras valitakse ravimit, mis tagab hemodünaamika stabiilsuse. Kuni BCC-le piisava hüvitise saamiseks tuleb vältida perifeerset vasodilatatsiooni põhjustavaid ravimeid. Anesteesia käigus toetatakse tavaliselt ketamiini ja narkootiliste analgeetikumide väikeste annuste fraktsionaalset manustamist.

Kui ventilatsioon toimub, tuleb PEER-i kohandada, et vältida alveolaarset kokkukleepumist, mis põhjustab ventilatsiooni-perfusiooni häireid ja hüpokseemiat.

Kui enne massilist verejooksu alustatakse piirkondlikku anesteesia, võib seda jätkata, kuni edukad hemorraagia peatused, hemodünaamiline stabiilsus. Ebastabiilses olukorras on näidustatud varane üleminek üldanesteesia juurde.

[7], [8], [9], [10], [11]

Infusioonravi tunnused

Infusioonravi eesmärgiks on taastada ja säilitada:

• OCK
• piisav hapniku transport ja kudede hapnikuga varustamine,
• hemostaasi süsteem,
• keha temperatuur, happe baas ja elektrolüütide tasakaalu.

BCC täiendamisel ei määrata kolloidide või kristalloiidide eeliseid. Kristalloidid võrreldes kolloide tõhusamalt kompenseerida rakuvälisesse vedelikku, seega liigub 80% vaheruumi. Kolloidlahuste säilitada Veremahu ja mikrotsirkulatsiooni tõhusamalt suurendada NE, hapniku transporti ja vererõhku umbes 3 korda väiksemas ulatuses infusiooni kui kristalloidid. Kõik sünteetilised kolloide in vitro uuringud kinnitasid kliiniliselt tegutseda hemostaasi, põhjustades kalduvus hypocoagulation kahanevas järjekorras dekstraanid hüdroksüetüültärklisel 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% modifitseeritud želatiin. Dextransi ei soovitata praegu kasutada. Pruunistavate ainete täiendamisel hemorraagia taustale on eelistatud hüdroksüetüültärklis 130 / 0,42 ja 4% modifitseeritud želatiin.

Hemorraagilise šokiga albumiin on piiratud kasutusega, näidatud:

• kui täiendavat vahendit sünteetiliste kolloidide maksimaalse annuse saavutamiseks,
• hüpoalbuminaemiaga alla 20-25 g / l.

Ratsionaalne lähenemine on tasakaalustatud teraapia kristalloide ja kolloididega. Verekaotusega kuni 30% BCC-st (1. Või 2. Klassi veritsemine) ja veritsuse peatumine on adekvaatne verekaotusega seotud kristalloiididega kolmekordses asendis. Kui veritsus jätkub või verekaotus on 30% BCC-st ja rohkem (3. Või 4. Astme veritsus), on vajalik kristalloidide ja kolloidide kombinatsioon, millel on minimaalne mõju hemostaasile. III-IV klassi verejooksu BCC esialgse hüvitamise võimalus, mille verekaotus on 30-40% BCC, võib olla 2 liitri kristalloiidide ja 1-2 liitri kolloidide infusioon. Infusiooni kiirendamiseks võib olla vaja spetsiaalseid seadmeid.

Esimese kompensatsiooni bcc läbi kiirusega 3 l 5-15 minutit kontrolli all EKG, vererõhk, hapnikusaturatsiooniga kapillaaride täidise test, vere ja uriini eritumise CBS tuleks otsida süstoolne vererõhk üle 90 mm Hg või eelmise hüpertensiooni üle 100 mm. Gt; Art. Tingimuste vähendamine perifeerse verevoolu ja hüpotensioon mitteinvasiivse vererõhu mõõtmine võib olla ebatäpne või vale (kuni 25% juhtudest). Kõige täpsem meetod - invasiivsed vererõhu mõõtmist, samuti võimaldab teil teostada uuringu gaaside ja CBS südame löögisagedus ja arteriaalse vererõhu ei kajasta riigi koe verevarustust, mis on taastamise - lõppeesmärk infusioonravi. Pulsioksümeetria normaalsed parameetrid, kapillaaride täitekatsed, diurees näitavad teostatava infusioonravi piisavust. Aluste defitsiit alla 5 mmol / l, laktaadi kontsentratsioon alla 4 mmol / l - šoki tunnused, nende normaliseerumine näitab koe perfusiooni taastumist. Tunni uriini väljund vähem kui 0,5 ml / (kghh) või vähem kui 30 ml / h, pärast BCC esialgset kompenseerimist võib rääkida ebapiisavast koe voolust. Naatrium- uriiniga alla 20 mmol / L suhe osmolaarsus uriini / vereplasma on suurem kui 2, enam uriini osmolaalsuseks 500 mOsm / kg vähenesid neerude verevoolu ja neerude prerenal ebaõnnestumist. Aga taaskasutamise määra diureesi viibib seoses taastamise vererõhku ja kudede perfusiooni raske preeklampsia, äge neerupuudulikkus arengut. Diurees - peegeldus suhtelise koe verevarustust millele hinnangu andmisel tuleb kinnitada muid märke (kapillaaride täidise test, pulssoksümeetriaga, vere CBS).

Kui hemorraagiline šokk või verekadu on rohkem kui 40% kopsukarjäärist, on näidatud tsentraalse veeni kateteriseerimine, mis näeb ette:

• täiendav intravenoosne infusioon,
• infusioonravi ajal tsentraalse hemodünaamika juhtimine. Kateetrit (paremini mitme luumeniga) saab sisestada ühte tsentraalsetest veenidest

Valikuline meetod on sisemine kõhukinnisus, kuid hüpovoleemia puhul võib selle identifitseerimine olla keeruline. Vere hüübimise häirete tingimustes on eelistatav juurdepääs kubitaalsele veenile.

CVP negatiivsed väärtused räägivad hüpovoleemilisest seisundist. Viimane on võimalik ja CVP positiivsete väärtustega, seega on informatiivsem vastus mahuga koormusele, mis viiakse infusiooni teel kiirusega 10-20 ml / min 10-15 minuti jooksul. Suurenenud CVP rohkem kui 5 cm veesammast või PCWP suurem kui 7 mm Hg näidates südamepuudulikkus või hüpervoleemiat tähtsusetu tõus CVP väärtusi, PCWP või selle puudumine viitab hüpovoleemia.

Hemorraagilise šokiga tõuseb venoosne toon ja venoosse voodi suutlikkus väheneb, seega võib BCC kaotuse asendamine olla raske ülesanne. Esimese 2-3-liitrine (5-10 minuti jooksul) kiire intravenoosne infusioon loetakse ohutuks. Edasine ravi võib teha kas diskreetselt 250 kuni 500 ml-ni 10-20 minutiga, hinnates hemodünaamilisi parameetreid või jälgides pidevalt CVP-d. Kogu perfusiooni taastamiseks piisava rõhu saavutamiseks võib südame vasakpoolsete osade täitmine eeldada CVP suhteliselt kõrgeid väärtusi (10 cm vee ja kõrgem). Harvadel juhtudel, säilitades CVP positiivsete väärtustega väikese koorevoolu, tuleb hinnata vasaku vatsakese kontraktiilsust. Teistes valdkondades meditsiin selleks standardse tehnikat kasutatakse kopsuarteri kateteriseerimist harva kasutatavate sünnitusabi ja on mitmeid tõsiseid tüsistusi. Alternatiivid - pulsikontuuri analüüsi radiaaltasanditel arteri kateeterdamisseadmed, hindamisparameetritest kesk hemodünaamika ja intratorakaalse volemic näitajate transpulmonaarsest termodilutsiooni (protseduur RІSSO), transösofageaalne kaja kardiograafias.

Kudede perfusiooni hindamiseks kasutatakse laktaadi kliirensit ja segatud veenivere küllastust. Laktaadi kliirens nõuab CBSi vere määramist kaks või enam korda. Kui laktaadi kontsentratsiooni langus esimese intensiivravi tunnis 50% võrra ei suurene, tuleks täiendavaid jõupingutusi süsteemse verevoolu parandamiseks teha. Intensiivravi tuleb jätkata kuni laktaadi languseni alla 2 mmol / l. Laktaadi kontsentratsiooni normaliseerumise puudumisel 24 tunni jooksul on prognoos kaheldav.

Segaveenivere küllastus peegeldab hapniku väljastamise ja tarbimise tasakaalu ning korreleerub südame indeksiga. Segaveenivere (vere küllastumine tsentraalsest veenist) küllastumise väärtuste püüdlemiseks on vaja saavutada 70% või rohkem.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Rasvunud jäseme kadumise ravi eripära raske geosoosis

Raske geestoosiga patsientidel ei esine sageli raseduse ajal BCC kaitset. Ravi ajal kasutatavad antihüpertensiivsed ravimid võivad mõjutada verejooksu korral kompenseeriva veresoonte spasmi võimet. Infusioonravi ajal on AL-i arengu tõenäosus suurem ka kapillaaride läbilaskvuse, hüpoalbuminaemia ja vasaku vatsakese düsfunktsiooni tõttu.

Vere hapniku transpordi funktsioonide taastamine

Hapnikutransport on CB ja hapnikusisaldus arteriaalses veres. Tavaliselt ületab hapnikkuransport VO2 puhkeasendis 3-4 korda. Hapnikutranspordi kriitiline tase on madalam kui VO2 ei ole ette nähtud ja tekib kudede hüpoksia. Hapniku sisaldus arteriaalses veres koosneb hemoglobiiniga seotud hapnikust ja lahustub plasmas. Seetõttu suurendab hapnikusisaldus arteriaalses veres ja selle transport võib olla:

• suurendamine CBs
• hemoglobiini küllastumise hapnikuga suurenemine
• suurendades hemoglobiini kontsentratsiooni.

Erütrotsüütide massi transfusioon võimaldab arteriaalses veres hapnikusisaldust märkimisväärselt suurendada ja tavaliselt viiakse hemoglobiini kontsentratsioon alla 60-70 g / l. Ülekannet erütrotsüütide kuvatakse ka rohkem kui 40% verekaotuse või bcc säilitades hemodünaamiline ebastabiilsus tingitud jätkuvast veritsust ja 2 liitrit crystalloid infusiooni ja 1-2 l kolloidid. Sellistel juhtudel võib oodata hemoglobiini kontsentratsiooni langust alla 60 g / l või alla selle.

70 kg kaaluv patsient suurendab erütrotsüütide massi ühe annuse juures hemoglobiini kontsentratsiooni umbes 10 g / l, hematokriti - 3%. Et kindlaks määrata erütrotsüütide massi (n) annuste vajalik arv pideva hemorraagia ja hemoglobiini kontsentratsiooniga alla 60-70 g / l, on ligikaudne arvutus valemiga mugav:

N = (100- [Hb]) / 15,

Kus n on vajalik erütromasaasi dooside arv, [Hb] on hemoglobiini kontsentratsioon.

Transfusiooniks on soovitav kasutada leukotsüütide filtrit sisaldavat süsteemi, mis aitab vähendada leukotsüütide ülekandest põhjustatud immuunreaktsioonide tõenäosust.

Alternatiivid erütrotsüütide massilisele ülekandele. Erütrotsüütide massi üleviimise alternatiivina pakutakse välja järgmised meetodid: autodonoraalsus, ägedad normo- ja hüpervoleemilised hemodilutsioonid.

Teiseks võimaluseks on intraoperatiivne riistvaralise vereülekande teke, mis seisneb operatsiooni käigus vere kogumisel, punavereliblede pühkimisel ja autoloogsete punavereliblede suspensiooni üleviimisel. Selle kasutamise suhteline vastunäidustus on amniootilise vedeliku esinemine. Nende eemaldamiseks kasutatakse eraldi puhastamist, et eemaldada vesi, puhastada punaseid vererakke, mille lahust on kaks korda suurem, kasutades leukotsüütide filtrit erütrotsüütide tagastamiseks. Vastupidiselt amniootilisele vedelikule on võimalik loote erütrotsüütide sisestamine punaste vereliblede autoloogse suspensiooni koostisesse. Seetõttu tuleb Rh-positiivse verefaktori määramisel vastsündinul Rh-negatiivse poepipriumiga lisada inimese immuunglobuliini Rhre [D] antireosiooni suurenenud annust.

Vere hüübimissüsteemi säilitamine

Verejooksu all kannatavate patsientide ravimisel võib kõige sagedamini hemostaatilise süsteemi funktsioone rikkuda järgmistel põhjustel:

• infusiooniprobleemide mõju,
• lahjenduskoagulopaatia,
• DIC-sündroom.

Lahjendatud koagulopaatia on kliiniliselt tähtis, kui ta asendab rohkem kui 100% BCC-st ja avaldub ennekõike plasma hüübimisfaktorite kontsentratsiooni vähendamisel. Praktikas on seda raske eristada DVS-sündroomist, mille areng on võimalik:

• platsentapuudusega, eriti koos emakasisese loote surmaga,
• emboolia koos amniokulise vedelikuga
• hemorraagiline šokk koos atsidoosiga, hüpotermia.

Faas hypocoagulation DIC avaldub kiiret langust kontsentratsioon hüübimisfaktorid ja hüübimisfaktorid Trombotsüütide arv on väiksem kui 30% normaalsest, protrombiini aeg, APTT suurenenud rohkem kui pool algtasemele. Kliiniliselt kinnitab diagnoosi veritsusjärgse verejooksu verejooksu puudumise tõttu hüübimishäireid.

Esialgu saab hemostaasi seisundit hinnata Lee-White'i hüübimisaja abil, milles 1 ml venoosset verd asetatakse väikese toru läbimõõduga 8-10 mm. Iga 30 sekundi järel tuleb katseklaasi kallutada 50 °.

Määrake hetk, mil veretase langeb horisontaalse positsiooni hõivamiseks. Parem on proov temperatuuril 37 ° C. See norm on 4-10 minutit. Pärast trombi moodustumist saab jälgida selle tagasitõmbumist või lüüsi. Järgneva diagnoosimise ja ravi DIC tuleks läbi viia laboris kontrolli koagulatsiooniparameetrid ja aktiivsuse määramine hüübimisfaktorid, sealhulgas antitrombiini III, thromboelastogram, kontsentratsiooni ja trombotsüütide agregatsiooni.

Värskelt külmutatud plasma (FFP)

Transfusiooni näide FFP - vere hüübimisega seotud plasmakomponentide asendamine järgmistes olukordades:

• protrombiini aeg ja APTT tõusid pidevalt veritsusega rohkem kui poolteist korda esialgsest tasemest,
• 3. Rühma verejooksuga võib osutuda vajalikuks alustada FFP-i transfusiooni, kuni saavutatakse koagulogrammi väärtused.

Tuleb arvestada, et sulatamine kestab umbes 20 minutit. Algannus on 12-15 ml / kg või 4 pakendi FFP (ligikaudu 1000 ml), korduvannus - 5-10 ml / kg. On tõendeid, et DIC sündroomi hüpokoagulantse faasis on FFP annused üle 30 ml / kg. FFP-i transfusiooni kiirus peaks olema vähemalt 1000-1500 ml / h, kusjuures koagulatsiooni indikaatorite stabiliseerumisel vähendatakse kiirust 300-500 ml / h-ni. FFP kasutamise eesmärk on protrombiiniaja normaliseerimine ja APTTV. Soovitav on kasutada leukoremedia läbinud FFP-d.

Fibrinogeeni ja VIII hüübimisfaktorit sisaldav krüopretsipitaat on näidustatud täiendavaks hemostaasihäireteks, mille fibrinogeeni tase on suurem kui 1 g / l. Tavaline annus on 1-1,5 ühikut 10 kg kehakaalu kohta (8-10 pakendit). Eesmärgiks on suurendada fibrinogeeni kontsentratsiooni rohkem kui 1 g / l.

Tromboosi kontsentraat

Trombotsütopeenia / trombotsütopeenia kliiniliste ilmingute (petehiaalne lööve) ja trombotsüütide arvu puhul tuleb arvestada trombotsüütide ülekande võimalusega:

• vähem kui 50 × ^{10 9} / l verejooksu taustal,
• vähem kui 20-30х10 ⁹ / l ilma verejooksuta.

Üks trombokontsentraadi annus suurendab vereliistakute sisaldust ligikaudu 5x10 ⁹ / l. Tavaliselt rakendatakse 1 ühikut 10 kilogrammi kehakaalu kohta (5-8 pakki).

Antifribinolüütikumid

Tranekseemhape ja aprotiniin pärsivad plasminogeeni aktiveerimist ja plasmiini aktiivsust. Antifibrinolüütiliste ainete kasutamise indikaatoriks on fibrinolüüsi patoloogiline primaarne aktivatsioon. Selle seisundi diagnoosimiseks kasutatakse katset euglobuliini trombi lüüsimiseks streptokinaasi aktiveerimisega või 30 minutiga lüüsi tromboelastograafiaga.

[19], [20], [21], [22], [23]

Antitrombiin III kontsentraat

Kui antitrombiini III aktiivsuse vähenemine on alla 70%, on näidustatud inverteeriva süsteemi taastamine FFP või antitrombiin III kontsentraadi transfusiooniga. Selle tegevus peaks olema 80-100%.

Rekombinantse faktor VIIa töötati raviks verejooksu patsientidel hemofiilia A ja B. Kuid nagu empiiriline hemostaatiliste ravimi hakkas efektiivselt kasutada erinevaid tingimusi seotud raske, kontrollimatu verejooksu. Kuna vaatluste ebapiisav arv ei ole lõplikult kindlaks määratud, on rekombinantse faktori VIla roll sünnitusjärgsete hemorraagiate ravis. Ravimit võib kasutada pärast standardseid kirurgilisi ja meditsiinilisi vahendeid verejooksu peatamiseks. Kasutustingimused:

• hemoglobiini kontsentratsioon on üle 70 g / l, fibrinogeen ületab 1 g / l, trombotsüütide arv on üle 50 × ^{10 9} / l,
• pH - rohkem kui 7,2 (atsidoosi korrigeerimine),
• Patsiendi soojendamine (soovitavalt, kuid mitte tingimata).

Võimalik rakenduse protokoll:

• algannus on 40 ... 60 μg / kg intravenoosselt,
• veritsuse jätkumise korral korduvad annused 40-60 μg / kg 3-4 korda 15-30 minutiga,
• kui annus jõuab 200 μg / kg-ni ja mõju puudub, kontrollige kasutustingimusi ja vajadusel korrigeerige
• alles pärast parandust võib manustada järgnevat annust (100 ug / kg).

[24], [25], [26]

Temperatuuri, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaalu säilitamine

Iga hemorraagilise šokiga patsient mõõdab keskmist temperatuuri söögitoru või neeluanduriga. Keskmisel temperatuuril 34 ° C on võimalik kodade rütmihäired, sealhulgas kodade virvendusarütmia, ja 32 ° C juures esineb FH tõenäosus. Hüpotermia häirib trombotsüütide funktsiooni ja vähendab verehüübimise kaskaadi reaktsiooni kiirust 10% võrra iga 1 ° C kehatemperatuuri languse korral. Lisaks on südame-veresoonkonna seisundi halvenemine, hapniku transport (oksühemoglobiini dissotsiatsiooni kõvera nihutamine vasakule), ravimite maksa likvideerimine. Seetõttu on äärmiselt oluline soojendada nii intravenoosseid lahuseid kui ka patsiendi. Keskmist temperatuuri tuleks hoida tasemel, mis ületab 35 ° C.

Erütromassi transfusioon võib seostada rakuvälise kaaliumisisaldusega. Ka konserveeritud punaste vereliblede madal pH võib süvendada metaboolset atsidoosi. Happesuse tagajärgede hulka kuulub oksühemoglobiini dissotsiatsiooni kõvera nihutamine paremale, adrenoretseptorite tundlikkuse vähenemine, vere hüübimise täiendav rikkumine. Tavaliselt toimub atsidoosi korrigeerimine elundite ja kudede perfusiooni parandamisega. Sellegipoolest võib naatriumvesinikkarbonaadi korral korrigeerida rasket atsidoosi, mille pH on alla 7,2.

Massiivse transfusiooniga plasma ja erütromaasiga saadakse märkimisväärne kogus tsitraati, mis absorbeerib ioniseeritud kaltsiumi. Ajutise hüpokaltseemia vältimiseks tuleb manustada 5 ml kaltsiumglükonaadi intravenoosne süstimine pärast iga FFP-i või erütrotsüütide massi paketti.

Tuleb vältida intensiivravi, hüperkapnia, hüpokaleemiat, vedeliku ülekoormust ja naatriumatsidoosi ülemäärast korrigeerimist hüdrokarbonaadiga.

Töötabeli asukoht

Hemorraagilise šokiga on tabeli horisontaalne asend optimaalne. Reverse Trendelenburgi seisukoht on ohtlik, sest võimalust ortostaatiline reaktsioone ja vähendada MC, ja Trendelenburgi positsiooni ja lühiajaline suurenemine HR annab viis vähenema tänu suurenenud järelkoormust.

Adrenomimeetikumid

Adrenotseptoragonistidega kasutatakse šoki verejooksu kestuse ajal lokaalanesteesia ja sümpaatiline blokaadi, kui see võtab aega paigaldada täiendavaid intravenoosse read hypodynamic hüpovoleemilistele šokk.

Kudeshiikumise ajal vabanevatel humoraalsetel teguritel võib negatiivne inotroopne toime olla tõsises šokis. Adrenomimeetikumide kasutamise tingimus hüpodünaamilises šokis on sobivaks bakteriaalse hüpertensiooni asenduseks.

Samaaegselt lõpetamist BCC saab näidata intravenoosse efedriini 5-50 mg, korduvalt, kui vaja. Samuti on võimalik kasutada 50-200 μg fenüülefriini, 10-100 μg adrenaliini. Tiitrige agonistide paremat toimet intravenoosse infusioonina dopamiini - 2-10 mcg / (kghmin) või rohkem, dobutamiinile - 2-10 mcg / (kghmin) Fenüülefriin - 5,1 g / (kghmin), adrenaliin - 1-8 g / ( kgmmin). Ravimite kasutamine viib halvenemise riski Vasospasmi ja isheemia elundite, kuid võib osutuda otstarbekaks hädaolukorras.

[27],

Diureetikumid

Intensiivse hoolduse ajal ei tohiks silma või osmootseid diureetikume kasutada ägeda aja jooksul. Suurenenud urineerimine, mis on põhjustatud nende kasutamisest, vähendab BCC täiendamise ajal diureesi jälgimise väärtust. Lisaks suurendab diureesi stimuleerimine arteriaalse hüpertensiooni tekke tõenäosust. Samal põhjusel ei ole glükoosi sisaldavate lahuste kasutamine soovitav, kuna märgatav hüperglükeemia võib hiljem põhjustada osmootset diureesi. Furosemiidi (5 ... 10 mg intravenoosselt) on näidatud ainult, et kiirendada rakuvälise ruumi kaudu vedeliku mobiliseerumist, mis peaks tekkima ligikaudu 24 tundi pärast verejooksu ja operatsiooni.

Sünnitusjärgsete hemorraagiate postoperatiivne ravi

Pärast verejooksu peatumist jätkatakse intensiivravi, kuni vastav koe perfusioon on taastatud. Ravimi eesmärgid:

• süstoolse vererõhu säilitamine üle 100 mm Hg (varasema hüpertensiooniga rohkem kui 110 mm Hg);
• säilitades hemoglobiini ja hematokriti kontsentratsiooni tasemel, mis on piisav hapniku transportimiseks;
• hemostaasi normaliseerimine, elektrolüütide tasakaalu, kehatemperatuuri (üle 36 ° C),
• diurees rohkem kui 1 ml / (kghh),
• CB suurenemine
• langetab atsidoosi arengu, vähendab laktaadi kontsentratsiooni normaalseks.

Tehakse PNS võimalike ilmingute profülaktika, diagnoosimine ja ravi.

Ventilatsiooni katkestamise ja patsiendi surma sõltumatu hingamise kriteeriumid:

• lahendas probleemi, mis põhjustas ventilatsiooni (verejooks peatunud ja vereringe taastamine kudedes ja elundites),
• hapnikuga küllastamine on piisav (pO2 on üle 3 000 PEEP 5 cm H2O ja FiO2 0,3-0,4),
• hemodünaamika on stabiilne, arteriaalne hüpotensioon puudub, adrenomimeetikumide infusioon lõpetatakse,
• patsient teadvusel, täidab käske, lõpetab sedatsiooni,
• taastatud lihaste toon,
• on inspiratsiooni katse.

Hingetoru ekstubatsioon teostatakse pärast patsiendi füüsilisest isikust hingamise piisavust 30-120 minuti jooksul.

Mõõduka seisundi täiendavaks paranemiseks saab BCC täienduse piisavust kontrollida ortostaatilise testi abil. Patsient rahulikult jääb 2-3 minutiks, siis märgitakse vererõhu ja südame löögisageduse näitajaid. Patsiendil pakutakse üles tõusta (tõusupära on täpsem kui voodis istumine). Kui esinevad aju hüpoporfüfosiooni, vererõhu või oklusiivse haigusseisundi sümptomid, katkesta test ja pane patsient. Kui neid sümptomeid pole, siis mõni minut hiljem näidatakse vererõhku ja südame löögisagedust. Katset loetakse positiivseks, kui südame löögisageduse tõus on üle 30 või aju hüpoperfusiooni sümptomid. Suure varieeruvuse tõttu ei võeta vererõhu muutusi arvesse. Ortostaatiline test võimaldab avastada puudujääki BCC 15-20%. Hüpotensioon on horisontaalasendis või šoki tunnuste jaoks ebamugav ja ohtlik.