Kõri ja hingetoru äge ja krooniline stenoos: ravi

Kõri- ja trahhea ägeda ja kroonilise stenoosi ravi on jaotatud konservatiivseks ja kirurgiliseks. Keskmise raskusega ägeda stenoosi avastamiseks ekspresseeritud kliiniliste ilmingutega kasutatakse konservatiivseid ravimeetodeid; äge kahjustus, millega kaasneb märkimisväärne kahjustus limaskestale; varajane post-ablatsiooni muutus neelus ja hingetorus, ilma kalduvus oma valendiku järk-järguliseks kitsendamiseks. Tõsiste kliiniliste ilmingute puudumisel on lubatud ka I-II astme ägeda ja kroonilise stenoosiga patsientide konservatiivne ravi.

Suhe ravida kroonilist cicatricial stenoos kõri ja hingetoru, hõlmates paljusid ülemiste hingamisteede kahjustuste nadgolosovogo alates kõri carina, on erinevaid meetodeid kirurgiline ravi. Praegu on kõri ja hingetoru rekonstrueeriva kirurgia kaks peamist suunda: patoloogia ala retsidiivide kõri ja hingetoru restruktureerimine. Meetodi valik sõltub patsiendi näidustustest ja vastunäidustustest.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Haiglaravi näitajad

Näidud haiglaravi kiireloomulisuseks - kõri ja hingetõve ägedat stenoosi, kroonilise stenoosi dekompensatsioon. Lõpliku kirurgilise ravi läbiviimiseks planeeritakse haiglaravi.

Kõri ja trahhea ägeda ja kroonilise stenoosravi eesmärgid

Ravi peamine eesmärk on kaela õõneselundite struktuuri ja funktsiooni taastamine kahjustatud kõri-trahheaalsete struktuuride kirurgilise rekonstrueerimise ja proteesimisega. Ravi lõppfaas on patsiendi dekanulatsioon.

Ravimite ravi kõri ja hingetoru akuutseks ja krooniliseks stenoosiks

Kõri ägeda stenoosiga seotud ravimeetod on suunatud põletiku kiirele allasurumisele ja kõri ja hingetõve väsimusele. Nendel eesmärkidel kasutatakse ravimid, mis vähendavad kudede infiltratsiooni, tugevdavad veresoonte seinu (hormoonid, antihistamiinikumid, kaltsiumi preparaadid, diureetilised ravimid). Steroidhormoonid määratakse ägeda perioodi jooksul 3-4 päeva jooksul intravenoosselt ja seejärel 7-10 päeva suu kaudu annuse järkjärgulise vähenemisega, kuni põletik hingab ja normaliseerib hingamist.

Hormonaalsete ravimite määramisel pärast rekonstruktiivset operatsiooni on reparatiivsed protsessid, granuleerimiskoe moodustumine ja haava pinna epiteelimine soodsam; suureneb auto- ja allograftide kasutuselevõtu tõenäosus.

Võttes arvesse võimalust mõjustada siseorganeid, tuleks käsitleda mitmesuguste stenooside näidete ja ravivajaduse käsitlemise küsimusi. Pikaajalise stenoosi olemasolu peetakse aluseks meetmete võtmisele, et vältida vastavate organite ja süsteemide juba arenenud kahjustuste tekkimist või ravi. Kuna kiiret tähiste Preoperatiivseks läbi põhjalik uurimine tunnistus - konsultatsioonide spetsialistide (kardioloog, internist, endokrinoloog, neurokirurg) ning korrigeerimine olemasolevate rikkumisi. Antibiootikumide profülaktika on ette nähtud 48 tundi enne planeeritud operatsiooni. Antibiootikumide manustamisel intraoperatiivselt tuleb vältida pankrease-septiliste komplikatsioonide ja kiiret trahheostoomihaiguste infektsiooni.

Selle peamisteks põhjusteks kordusoperatsioon Kroonilise larüngotrahheaalne stenoos - pyo põletikuvastane tüsistused, põhjustades väljapressimist pookoksad, restenoosi moodustatud larüngotrahheaalne valendiku. Põhjuslik ja patogeneetilised ravi määrab arst, võttes arvesse tulemused mikrobioloogilise uurimisega haava ja tundlikkus mikroorganismide antibiootikumidele. Ravimid manustatakse parenteraalselt või intravenoosselt 7-8 päeva. Pärast seisundi paranemist muutuvad patsiendid suukaudseteks antibiootikumideks 5-7 päeva. Kõik implantaate kasutavad operatsioonid peetakse "räpaneks", millega kaasneb suur infektsioonirisk kirurgilise sekkumise valdkonnas. Vaatepunktist tõhusust ja ohutust sobivaimaks tsefalosporiinid I-II põlvkond (tsefasoliin, tsefuroksiim) ja ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoksitsilliini + klavulaanhappe, sulbaktaam + ampitsilliini).

Põletikuvastase ravi aeg kohandatakse sõltuvalt kaasnevatest haigustest. Seega viirusliku hepatiidiga patsientidel vähendatakse oluliselt kudede reparatiivseid omadusi. Operatsioonipiirkonnas on pärast operatsiooniperioodi tavaliselt komplitseerunud põletikud operatsiooni piirkonnas ja liigne armide moodustumine. Selliste patsientide sümptomaatiline ravi määratakse sõltuvalt põletikuliste nähtuste tõsidusest, samaaegselt hepatoprotektorite määramisega. Et vältida kontrollimatut rütmihäiret, on vaja kasutada ravimeid, mis stimuleerivad kudede regeneratiivset suutlikkust ja hoiavad ära raskette armide tekkimist.

Sümptomaatilist ravi läbiviimisel 8-10 istungid veealuse hapnikuga, tugevdada ravi. Kõrvaldamiseks põletikulised nähtused tegevustsoonis lehe narkootikume salvi Fusidiinhappe, mupirotsiini heparinoididel ning samuti hepariini sisaldavatesse + bensokaiinis või bensüül nicotinate + allantoiini + + hepariinnaatriumi sibulaekstrakti. Parandada taastav võime kõri ning hingetoru kudedes kirjutada ravimeid, mis parandavad kudede verevarustuse (pentoksifülliiniga aktovegin), antioksüdandid (ztilmetilgidroksipiridina suktsinaadi, retinool + vitamiin E meldooniumi) kompleksi vitaminok rühmast B (multivitamiinide), glükosamiin pulbrid (10-20 päeva ) ja füsioteraapiat (fonoforeesil ja elektroforeesi, magnetilised laserteraapia 10-12 päeva).

Esimesel 3 päeva pärast operatsiooni teostati igapäevaselt parandavat endofibrotraheobronhoskopiyu sisseviimine antibiootikumi ja mucolytic narkootikume (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% lahus, atsetüültsüsteiini, trüpsiin + kümotrüpsiin Solcoseryl). Seejärel endofibrotraheobronhoskopiyu tuleks läbi iga 5-7 päeva taastusravi ja järelevalve kuni täieliku taandunud põletiku trahheobronhiaalse puu.

[8], [9], [10], [11], [12]

Kõri- ja trahhea ägeda ja kroonilise stenoosi kirurgiline ravi

Kui gortanpo-hingetoru rekonstrueerimise rakendatud sekkumise põhiidee seisneb selles, et muuta struktuuri elemendid Rustomainen skelett hingamine toru, asendus Epiteelistruktuuridest hingetoru limaskestas ja siirdamise või ülevõtmise struktuure ning kõne- ja kaitsefunktsioon.

Kõri- ja hingetoru rekonstruktiivse kirurgia arendamine hõlmab kahte peamist suunda:

• kirurgiliste tehnikate parandamine ja komplikatsioonide ennetamine;
• stenoosi ennetamine varajases ja hilises operatsiooniperioodis.

Kirurgilise sekkumise ulatus määratakse igal konkreetsel juhul sõltuvalt haiguse etioloogiast ja maksimaalse radikaalse operatsiooni seisundist. Võimalik mioaritenoiddordectomy koos hilisemate fikseerimine vastupidine hääle voldid, redutseerumine kriihoide kõhre, kõri ja hingetoru struktuuride moodustamine allochrug abil.

Larüngotrahheaalne rekonstrueerimise esmasel teostuses on komplekt manipulatsioonid, mis tulenevad hingamine circuit pakkuda vestibulaarfunktsiooni kõri rindkere hingetoru. Vormitud kõri ja hingetoru seina puuduvad osad (auto- ja allotkaani tõttu) ja teostada funktsionaalne proteesimine.

Kõri ja hingetoru rekonstrueerimiseks on järgmised viisid:

• käärsoole kõhre kaare ja türeotrahheaalse anastomoosi hingetoru esialgse osa resektsioon;
• kahjustunud kõri ja hingetoru struktuuride moodustumine koos kõhrkoe implantaadi sisestamisega;
• plastik defekt vaskulariseeritud vabaklapiga;
• lihaste transplantaatide ja allotkiinidega struktuurne plastik;
• plasmavigastused periostaalsete või perikondrialade klapidega;
• ümmargune ringikujuline resektsioon koos anastomoosiga "otsas otsas";
• rekonstrueeritud kõri endonrotees, kasutades mitmesuguse disainiga stente - proteesi.

Arendamine ja parandamine optika lasti gibkovolokonnoy laialt levinud endoskoopia diagnoosimiseks ja raviks stenoosiprotsent kõri ning hingetoru. Tavaliselt on need kasutatavate sekkumiste granuleerimiseks moodustunud armi stenoosi larüngeaalse papillomatoosi jaoks endolaryngeal mioaritenoidhordektomii ja lahtilõikamist armide stenoos piiratud pikkusega mitte suurem kui 1 cm. Enamikul endoskoopiline sekkumist kasutatakse kombinatsioonis radikaali tähiseks ja reconstructive plastilise kirurgia.

Hingamisteede ja hingetorude operatsioonide tõhususe parandamiseks järgige reegleid. Esiteks peaks kirurg olema kursis gorgan-trahhea-kirurgiaga seotud teabega ning tal peab olema piisav arv vaatlusi ja analüüse operatsioonidel. Suur tähtsus on ette nähtud hoolika preoperatiivse uurimise ja optimaalse kirurgilise lähenemise valimisega, kavandatud samm-sammult. Intraoperatiivsed leiud mõjutavad tihti tõsiselt operatsioonide tulemust, seega tuleb meeles pidada, et uurimine ei anna haiguse kohta täielikku ülevaadet.

Hingetoru kõri ja emakakaela piirkonna kahjustuste hindamisel on olulised järgmised kriteeriumid: kahjustuskoht, ulatus, suurus, tihedus ja piirid, õhukolvi vähenemise määr ja selle olemus; vokaaluste mobiilsus; kõhrehõngade hävitamise määr; kõhre luustumine; funktsioonide katkemise määr.

Kirurgilise sekkumise ulatuse küsimus otsustatakse rangelt ükshaaval. Kirurgilise ravi esimese etapi peamine ülesanne on hingamisfunktsiooni taastamine. Mõnikord on esimene etapp piiratud ainult trahheostoomiat. Kui patsiendi seisund võimaldab koos mõne tracheostomy või traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, implantatsiooni allohryaschey, plastist defekti Ümberasustatavate Ihosiirre limaskestale. Järgnevate etappide arv sõltub paljudest teguritest - haavatud protsessi käigus, sekundaarsete armistumiste iseloomust ja organismi üldisest reaktiivsusest.

Hingamise normaliseerimiseks ülemiste hingamisteede akuutse obstruktsiooni korral tehakse trahheostoomia ja harvadel juhtudel on seda võimalik rakendada. Intubeerimise tingimuste puudumisel viiakse sekkumine läbi kohaliku anesteesia. Ägeda stenoosiga patsientidel on hingamisteede luumenuse taastamisel võimalik trahheostoomi dekanalisatsiooni või sulgemist kirurgiliste vahenditega. Kõhupuhitus ja hingetoru krooniline stenoos on kirurgilise ravi esimeseks etapiks trahheostoomia. Seda tehakse kirurgiliste tehnikate hoolika jälgimisega ja vastavalt hingetoru elementide maksimaalse ohutuse põhimõttele.

Trahheostoomi moodustamise toimemehhanism

Kui läbiviimiseks tracheostomy on vaja kaaluda, mil määral hüpoksia, üldine seisund, individuaalse konstitutsioonilise parameetrid tema keha (hüper a- või normosthenic), võimalust pikendada lülisamba kaelaosa juurdepääsu esiseina hingetoru.

Trahheostoomiast tingitud raskused võivad esineda lühikese ja paksu kaelaga patsientidel, selgroo kaelalangel.

Eelistatud on üldine anesteesia (zdotrachealny kombineeritud anesteesia koos lihasrelaksantide kasutuselevõtmisega), kuid sagedamini kasutatakse kohalikku anesteesia 1% lidokaiini lahust. Patsiendi positsioon Trendelenburgi tagurpidi tagurpidi on tagaküljel, pea laiendatud selja poole ja rull õla all. Pea liigne kallutamine viib hingetoru segunemisse kolju suunas ja anatoomiliste maamärkide muutumiseni. Sellises olukorras on võimalik läbi viia liiga madal trahheostoomia (5-6 poolringi tasemel). Kui hüperekstensioon kaela ka ei ole välistatud nihkumine õlavarre pagasiruumi vere eespool jugulaarsesse notch, millele on lisatud oht, et see on katki eraldamisel anterior hingetoru seina.

Toodab keskosa kaela naha ja nahaaluse koe sisselõiket käärsoole kõhre tasemest rinnaku jugulaarse lõikamiseni. Hõreda tee abil kumerad klambrid isoleerivad hingetoru eesmist seina. Ärge tehke seda suures osas, eriti külgseintel, sest on olemas võimalus hingetoru selle osa verevarustuse rikkumiseks ja korduvate närvide kahjustamiseks. Selles asendis pikkade õhuke kaelaga patsientidel nihutatakse kilpnäärme ristlõikega ülespoole; patsientidel, kellel on paks lühike kael ja kilpnäärme tihendatud paigutus - rinnakorv. Kui seda ei ole võimalik nihutada, liigutatakse kilpnäärme lõigud kahe klambriga ja õmmeldakse atraumaatilise nõelaga sünteetiliselt imenduvaid niidid. Trahheostoomia moodustub hingetoru 2-4 poolringist. Lõika suurus peab vastama kanüüli suurusele; pikenemise pikenemine võib põhjustada subkutaanse emfüseemi, limaskesta nekroosi ja külgneva kõhre vähenemist. Trahheostoomi moodustamiseks viiakse sisselõike servadesse sisse ilma erilise pingega naha servad ja segunevad lõhede vahele. Hingetoru luumenis sisestatakse trahheostoomi sobiva läbimõõduga ühe- või kahekordsed mansett-termoplastilised torud. Peamised erinevused nende torude vahel on nende nurk 105 °. See anatoomiline painduvus võimaldab teil minimeerida ärritusega seotud komplikatsioonide riski, mis on põhjustatud toru digalasendi kokkupuutel hingetoru varrega.

Kohe pärast trahheostoomi lõppu viiakse läbi endofibroterheroni bronhoskoopia, et puhastada hingetoru ja bronhide luumenit. Kaela õõneselundite luumenuse taastamiseks kasutage kõri ja hingetoru erinevat tüüpi larüngotraheaalset plastist ja proteesimist.

Taastavad sekkumised kõrile erinevad keerukuse ja vajaduse kohta tehnilise toe operatsiooni kõikidel etappidel. Proteesid mängivad erilist rolli kõriturbe funktsioonide taastamisel.

Sõltuvalt spetsiifilistest patoloogilistest muutustest ja kirurgilise rehabilitatsiooni plaanist on proteesi kõik võimalused liikide põhjas - ajutine ja püsiv.

Proteesi peamised ülesanded:

• õõneskeha valendiku säilitamine:
• mis tagab hingamisteede ja seedetrakti seina moodustumise:
• Moodustatud kõri ja hingetoru luumenuse laienemine. Õlavarre protees jaguneb eemaldatavateks (korduvkasutatavateks) ja püsivateks, mis on õmmeldud või sisestatud õõnsate elundite luumenisse ja ekstraheeritakse pärast ravi funktsionaalse tulemuse saavutamist. Kasutatavate kõrihaiguse proteeside suhtes kohaldatakse järgmisi nõudeid: toksilisuse puudumine; bioloogiline ühilduvus; resistentsus kudede ja kehavedelike toimete suhtes; võimaluse luua vajalik geomeetria; tihedus ja elastsus: õhu, vedeliku ja mikroorganismide läbilaskvus; kiire ja usaldusväärse steriliseerimise võimalus. Kirurgilise haava õige moodustumise ja paranemise funktsionaalne proteesimine hõlmab vajalike suurustega kaasaegsete termoplastiliste materjalide trahheotoomia torude kasutamist. Proteesi kandmise kestus määratakse individuaalselt sõltuvalt patoloogilise protsessi tõsidusest ja rekonstrueeriva operatsiooni mahust. Pärast operatsioonijärgset proteesi staadiumi peetakse täielikuks pärast kõigi haava pindade täielikku katmist. Selleks ajaks on kompenseeritud kaela õõnes organite põhifüsioloogilised funktsioonid või selle saavutamiseks on vaja pikendatud ajutist proteesimist. Pikaajalised proteesid kasutavad sobiva suurusega T-kujulisi silikoonist torusid.

Haiguse kahepoolse paralüüsi alla kuuluvate patsientide ravi sõltub haiguse etioloogiast, kliiniliste sümptomite kestusest ja raskusest, funktsionaalsete häirete astmest, adaptiivsete ja kompenseerivate mehhanismide olemusest. Praegu pole ühtegi taktikat kahepoolse kõriturse paralüüsi ravimiseks. Hingede kahepoolse halvatusravi kirurgilised meetodid on jagatud kahte rühma.

Meetodid, mis on suunatud glotti valendiku fikseeritud laienemisele

Sõltuvalt häälelõikude lähenemisviisist on:

• translarinear;
• endolarüngeaalne;
• extralaryngeal.

Vokaaluste liikumise taastamise meetodid

Kui translaryngeal meetodeid pääseda kahjustatud hääle kortsu toimub laringofissury, dissekteerimisel sisemembraani kõri, submukoosse eemaldamist häälepealte lihaskoe massiivi ja osalist või täielikku eemaldamist arytenoid kõhre. Sündmust ära armide töötsooni hulgas kasutatakse operatsioonijärgset erineva roller-tampoonide, dilators, torud ja proteesvahendid, mille hulgas levinuim T-kujulise toru erinevatest materjalidest.

Valuhormooni keskmise halvatusravi endolarüngeaalsed meetodid hõlmavad mitmesuguseid otsesel larnoskoliale kuuluvate vokaalvangide külgsuunalise fikseerimise meetodeid. Artitenoidi kõhre osaline eemaldamine on lubatud. Südameoperatsioonide eelised on, et nad on vähem traumaatilised ja säilitavad suurema hääleerituse. Endolaringeaalse kirurgia juhtimine ei ole näidustatud lülisamba perinekaalsete anküloosidega patsientidel, kellel puudub suutlikkus luua otsest larüngoskoopi (paks lühike kaelaga rasvunud patsientidel). Pärast operatsioonijärgset intraorganismi proteesimist võib keeruliseks muuta mustuse membraanid ja adhesioonid glotti tagumises osas ja selle valendiku armilises deformatsioonis.

Extralaryngeal meetodid võimaldavad säilitada kõri limaskestade terviklikkust. Kirurgiline juurdepääs kõri hääleõigusele toimub läbi kujundatud "akna" kilpnäärme kõhre plaadil. Meetodi keerukus on peamiselt tingitud külgmist kinnitusmoodust ja selle fikseerimisest raskendavalt libiseva voldiku maksimaalse tagasitõmbamisega.

Kõige sagedamini kasutatavad translariinsete plastide funktsionaalselt põhjendatud meetodid. Sel juhul ühesuunaline mioaritenoidhordektomiyu toota kombinatsioonis teiste Häälekurrud laterofiksatsiey järgnes proteesi moodustatud larüngeaalse valendiku.

Kui patsiendi üldist seisundit ei saa dekanaliseerida, ei teostata laryngotracheaalset plastilist kirurgiat. Moodustub püsiv trahheostoomia, patsiendil õpetatakse trahheotoomia toru iseseisvalt muutma; Sellises olukorras on ta endiselt krooniline kanüüli.

Kui levimus cicatricial stenoos larüngotrahheaalne lokaliseerimine vaeguse seal alati elujõuliseid koe ahenemine ala või elundi defekti järsku vähenemist või puudumist anatoomilise valendikku kõri ning hingetoru tingitud kõhre komponendid ja cicatricial limaskesta degeneratsiooni arengulised larüngotrahheaalne atresia. See nõuab individuaalset lähenemist, valides meetodi kirurgilise ravi ja proteesimine. Taastada anatoomiliste ja füsioloogilisi omadusi kõri ning hingetoru toota rekonstruktiivkirurgia lehe aldotransplantatov ja larüngotrahheaalne protees.

Soodsate asjaolude kombinatsiooniga võimaldab kaheetapiline operatsioon kõri ja hingetoru struktuuri elementide täielikku taastamist. Allokondria implantatsioon paratraheaalselt esmase rekonstrueeriva operatsiooni käigus. Kui mingil põhjusel ei ole see võimalik (lõhet hingetoru kõri koos magustatud 4 cm ja rohkem), ülesehitusetappi moodustunud struktuuri kõrivähk ja tagumise hingetoru seina kogu aeg, hiljem - külgseina hingetoru. Hingamise taastamine looduslikel viisidel aitab kaasa hingamislihaste funktsioonide normaliseerimisele ja hingamistsükli peegeldumisele. Taastatud aferentatsioon kesknärvisüsteemis aitab kaasa patsiendi kiirema taastumisele.

Edasine juhtimine

Pärast haigla väljaviimist jälgib patsient polikliinikus otorinolaarigoloogi elukohas ja käitab kirurgi, jälgides ülemiste hingamisteede seisundit iga 2-3 nädala järel. Patsientidel on näidatud füsioterapeutilised protseduurid, inhalatsioonid, harjutused kehahoolduses ja hingamisteede võimlemine.

Kõripärra ja trahhea ägeda stenoosi töövõimetuse tingimused sõltuvad haiguse etioloogiast ja kaela õõneselundite kahjustuse määrast keskmiselt 14-26 päeva.

Kõigil anatoomiliste ja funktsionaalsete näitajate rikkumisel esinevate kõri- ja hingetoru kroonilise stenoosi põdevatel patsientidel on kogu ravi- ja rehabilitatsiooniperioodil püsiv puue.