Bipolaarne häire: ravi

Bipolaarse afektiivse häire ravimine toimub peamiselt normatiivsete vahenditega ("mõjutavad stabilisaatorid"), nagu näiteks liitiumpreparaadid, karbamasepiin või valproehape.

Kuid mõnikord kasutavad nad suhteliselt uusi ravimeid: olansapiin, risperidoon, lamotrigiin, gabapentiin, kaltsiumi antagonistid. Ravi jaguneb mitmeks perioodiks: "äge" stabiliseerumisaeg, millega kaasneb maniakaalse episoodi vahistamine, mõnikord mitme ravimi abil; stabiilsuse periood ja pikaajalise ennetava ravi periood, et vältida uusi episoode.

[1], [2], [3]

Liitiumi preparaadid

Liitiumit on juba pikka aega kasutatud meditsiinis, erinevates edusammudes on seda kasutatud mitmesuguste haiguste jaoks. 1900. Aastate alguses oli liitium sageli kaasatud populaarsetele patenteeritud toodetele, mis aitavad "kõigilt haigustest". Liitiumit sisaldavaid preparaate soovitati erinevate seisundite raviks: halb enesetunne erinevate närvisüsteemi düsfunktsioonide vastu. Liitiumi kasutati ka podagra raviks ja 1940. Aastatel kasutati seda isegi soolaasendajatena. 1949. Aastal kasutas Cade liitiumi, et ravida seisundit, mida ta nimetas "psühhootiliseks ärrituseks". See avastus oleks võinud pöörata tähelepanu bipolaarse häire ravile, mis sel ajal oli praktiliselt ravimata. Kuid see juhtus ainult 1970. Aastal, mil FDA lubas kasutada liitiumravimeid ägeda maania raviks. Paljud topeltpime, platseebo-kontrollitud uuringud on näidanud, et ägeda maania korral on liitiumpreparaadid keskmiselt efektiivsed 70-80% patsientidest. Kuid viimastel uuringutel oli liitiumi efektiivsus madalam, mida võib seletada suuremate patsientide osakaal, kes on resistentsed ravile või kellel on segaunia, mille puhul liitiumi monoteraapia ei ole nii edukas. Sellest hoolimata jääb liitium endiselt kõige enam uuritud ravimiks normotiimsete ainete rühmas.

Liitiumit kasutatakse bipolaarse afektiivse häire ja ennetava aine jaoks. Nagu näitasid platseebokontrollitud uuringud, oli pikaajalise ravi ajal liitiumpreparaatidega umbes 70% patsientidest vähenenud afektiivsete episoodide arv ja intensiivsus. Ligikaudu 50% patsientidest, kes peatasid liitiumi ennetava vastuvõtu järsult, tekitasid need 5 kuu jooksul tagasilangust. Liitiumi järkjärgulise kõrvaldamise korral langeb relapside tase 94% -ni (5-aastase perioodi jooksul) 53% -ni.

Mõned patsiendifunktsioonid võimaldavad ennustada liitiumi toimet. Näiteks klassikalise ("puhta") maaniaga on liitiumi efektiivsus märkimisväärselt suurem kui segatud või düsfoorne maania. Teisest küljest on liitium lühiajaliste (kiirete) tsüklite olemasolu korral vähem efektiivne. Liitiumpreparaadid põhjustavad 60% -l bipolaarse afektiivse häirega patsientidest paranemist, neil puuduvad lühikesed tsüklid ja ainult 18 ... 25% sarnaste tsüklite korral. Psühhotroopsete ainete samaaegne kuritarvitamine eeldab liitiumi väikest efektiivsust, kuid kui ravimid ebaõnnestusid varem, ei tähenda see, et uus katse nende kasutamisel oleks ebaefektiivne.

Kuigi liitiumil on teiste psühhotroopsete ravimite seas üks madalaimaid terapeutilisi näitajaid, on seda paljudel patsientidel, kellel on bipolaarne afektiivne häire, edukalt. Liitiumi terapeutiline kontsentratsioon plasmas on tavaliselt 0,6-1,2 meq / l, kuigi noorematel patsientidel on mõnikord vaja suurem kontsentratsioon ja eakatel patsientidel madalam kontsentratsioon. Kõige sagedasemad liitiumi kõrvaltoimed on janu, polüuuria, mälukaotus, värisemine, kehakaalu tõus, unisus, väsimus, kõhulahtisus. Ravimi seiskamise põhjuseks on sagedamini järgnevad kõrvaltoimed: mälukaotus, kehakaalu suurenemine, värisemine ja koordinatsioonihäired, polüuuria, unisus ja väsimus. Liitiumist põhjustatud värisemist võib suurendada kofeiiniga, mida tuleb patsiendile tähelepanu pöörata. Tavaliselt on treemor beetablokaatorite poolt hästi eemaldatud. Liitium võib põhjustada seedetrakti kõrvaltoimeid (nt iiveldus või vormitud väljaheide), samuti provotseerib psoriaasi või akne ägenemist. Liitium põhjustab sageli ka healoomulist granulotsütoosi. Liitiumravi taustal võib kilpnäärmefunktsioon olla kahjustunud, 5% -l juhtudest tekib kliiniliselt ilmset hüpotüreoidismi ja 30% -l juhtudest esineb TSH-i taseme tõus. 15-30% -l patsientidest on anti-thyroidide autoantikehade tiiter. Liitiumi manustamise taustal võib tekkida ka hüperparatüreoidism, kuid palju vähem kui hüpotüreoidism.

Liitium vähendab vee imendumist imetajatelt ja kolbampulli, mis viib neerude kontsentratsioonifunktsiooni katkemiseni ja polüuuria arenguni. See omakorda põhjustab polüdipsia ja (kui patsiendid juua suhkrulisandiga gaseeritud joogid või mahlad) suureneb kehakaal. Kuid puuduvad kindlad tõendid selle kohta, et terapeutiliste annuste liitium põhjustab pöördumatu neerupuudulikkuse.

Efekt liitiumi südamele viib lamenemist ja inversioon T-laine, bradükardia venitamist perioodi siinussõlmespetsiifilised depolarisatsiooni. Kuna praegu on ka teisi meeleolu stabiliseerija, mis põhjustab vähem kõrvaltoimeid veresoonkond patsientidel siinusbradükardiat või sinus hoiduma kasutamist liitiumi või preparaadid neid kasutada äärmiselt ettevaatlikult.

Lisaks tavapärastele liitiumpreparaatidele (näiteks eskaliit, lütoaat, litotabud) toodetakse kontrollitud vabanemisega preparaate (nt eskalite CR) või aeglase vabanemisega (lithobid). Need valmistised sisaldavad liitiumkarbonaati. Siiski on saadaval ka liitiumtsitraat - siirupina (cibalite S). Samas sisaldab 300 mg liitiumkarbonaati või 5 ml liitiumtsitraati 8 mg liitiumi. Liitium imendub täielikult suu kaudu, maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse pärast 1-1,5 tundi (standardse ravimiga) või 4-4,5 tundi (kontrollitud ja aeglase vabanemisega vormide kasutamisel). Liitium eritub peamiselt neerude kaudu. Pool eliminatsiooni periood on 18-24 tundi.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid võivad suurendada liitiumi kontsentratsiooni plasmas, välja arvatud aspiriin ja sulindak. Diureetikumid ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid on samuti võimelised suurendama seerumi liitiumi kontsentratsiooni, suurendades naatriumi eritumist neerude kaudu ja vähendades seeläbi liitiumi eritumist.

Liitiumravimite kasutamine ägeda maania korral

Liitium on ikka veel laialdaselt mania raviks, kuid kuna selle toime ilmneb alles 5-10 päeva pärast, on sageli vaja täiendavaid vahendeid. Enne liitiumi määramist on nõutav EKG, neeru ja kilpnäärme funktsiooni uurimine. Reproduktsioonifunktsiooniga naised peaksid ka rasedustesti tegema, kuna liitiumil on teratogeenne toime. Ravi liitiumiga algab tavaliselt annusega 600-1200 mg päevas, mis jaguneb mitmesse annusesse. Enamikul patsientidel saavutatakse liitiumi terapeutiline kontsentratsioon plasmas (0,8-1,2 meq / l) annuses 1200-1800 mg / päevas. Tiitrimisperioodi jooksul määratakse liitiumi kontsentratsioon iga 4-5 päeva järel. Seerumi terapeutilise kontsentratsiooni saamiseks vajalik liitiumi annuse määramiseks on välja töötatud mitmesuguseid meetodeid. Vastavalt ühele neist, seerumi liitiumi kontsentratsiooni mõõdeti 24 tundi pärast ravi alustamist, vastavalt teisele - .. 12, 24 ja 36 tundi pärast vastavalt kolmandale, on vaja võtta kaks vereproovi, et uriiniproov kuni 4 tundi pärast ravi alustamist ning hinnata kreatiniini kliirens. Vaatamata paljudele tehnikatele valivad paljud arstid annuse empiiriliselt, võttes arvesse terapeutilisi ja kõrvaltoimeid. Ravimi kontsentratsiooni seerumis hinnatakse tavaliselt 12 tundi pärast viimast annust. Kui patsiendi seisund jääb stabiilseks pikaajalise liitiumravi taustal, kontrollitakse tavaliselt liitiumi kontsentratsiooni, samuti neeru- ja kilpnäärme funktsiooni, iga 6-12 kuu tagant. Escalite'i ühe tabletiga sisaldab lütonaat, litotabid ja litobiid 300 mg ravimit ühel eskalite CR-450 mg tabletist; 5 ml cibalite-S vedelpreparaati vastab 300 mg liitiumkarbonaadile.

Liitiumi toksiline toime võib esineda kontsentratsioonil, mida tavaliselt peetakse terapeutiliseks, eriti eakatel patsientidel. Esimesed mürgistusnähud - ataksia, pimestav värisemine, düsartria. Liitiumi suurenenud kontsentratsioonil võivad olla raskemad tagajärjed: teadvuse muutus või depressioon, kuni kooma arenguni, fašikulatsioon, müokloonus; võimalik ja surmav tulemus. Tegurid toksilisuse riski, tõstvad seerumikontsentratsiooniga liitiumi suures annuses, vähenes kliirens (neeruhaiguse korral interaktsiooni teiste ravimitega, dieet giposolevoy), vähendades jaotusruumala (dehüdratsioon). Faktorid, mis suurendavad keha vastuvõtlikkust liitiumi toksilistele toimetele, hõlmavad vananemist, somaatilisi või neuroloogilisi haigusi. Kerge toksilise toimega seisneb ravi ravimi eemaldamises ja piisavalt hüdratatsioonis. Raskematel juhtudel kasutatakse liitiumi väljajätmiseks sunnitud diureesi ja hemodialüüsi, kui elu ähvardab. Kui kahtlustatakse liitiumi üleannustamist, tuleb seda määrata vähemalt kaks korda plasmas vähemalt 4-tunnise intervalliga, teine mõõtmine peaks olema väiksem kui esimene. Kuid kui nad saavad holinoliticheskogo ravimi tõttu pidurdamisel motoorika seedetraktis liitiumi imendumist saab aeglustunud, mistõttu kontsentratsioon saavutab haripunkti viivitusega.

Leiti, et liitiumi kasutamine raseduse ajal suurendab märkimisväärselt lootevigastuste tekke riski Ebsteinis. Kuid nagu hiljutised uuringud on näidanud, oli see risk väiksem kui varem arvati. Enne psühhotroopsete ravimite väljakirjutamist raseduse ajal tuleb kaaluda võimalike kasude ja riskide hoolikat kaalumist. Tuleb märkida, et liitium raseduse ajal on lootele ilmselt ohutum kui karbamasepiin või valproehape. Raseduse ajal suureneb tavaliselt liitiumi annus jaotusruumala suurenemise tõttu. Kuna tööjõuga kaasnevad suuri vedelkeskkonna ruumala kõikumisi, on vajalik asjakohane annuse korrigeerimine. Paljud arstid määravad bipolaarse häirega rasedatele patsientidele profülaktilise liitiumravi vahetult enne kavandatud sünnitust, kuna sünnitusjärgse perioodi jooksul on kõrge kordumine.

Valproehape

Ravis bipolaarse häire oli efektiivne mitmete epilepsiavastaste ravimite, sealhulgas valproehappe (Depakote), karbamasepiin (Tegretol), lamotrigiini (lamiktal), gabapentiini (Neurontin), clonazepam. Valproiinhape nüüd saanud FDA heakskiidu kasutamiseks vahendina leevendamiseks ägeda maania bipolaarse häire. Enne, kui Meunier avastas oma epilepsiavastaste omaduste, kasutati ravimina lahustitena valproehapet. Kolm aastat hiljem, 1966. Aastal, teatas Lambert esmalt selle efektiivsusest bipolaarse häire korral. Raviks bipolaarse häire USA divalproeks naatrium on kõige sagedamini kasutatav (Depakote), mis sisaldab naatriuvalproaadist ivalproevuyu hapet vahekorras 1: 1. Ravim on ümbritsetud soolestikus lahustunud kestadesse. Valproiinhape vptuskaetsya puhtal kujul (Depakinum), kuid seda ravimit põhjustab tihti kõrvaltoimeid seedetraktis kui divalproeks naatriumi.

Valproehape imendub suu kaudu suu kaudu peaaegu täielikult. Maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse pärast 1-4 tundi pärast manustamist valproehappe ja umbes 3-4 tundi peale manustamist divalproeksa naatriumi. Kasutades kapslid divalproeksa naatriumi peenosakeste suletud kestast ( "tilgad» - piserdusvahendid) kontsentratsioon saavutab maksimumi umbes 1,5 tundi hiljem. Toidu tarbimine ka viivitab valproehappe imendumist. Seerumi kontsentratsioon 40 μg / ml seob 90% valproehapet plasmavalkudega, samal ajal kui 82 μg / ml plasmavalkudega seondub ainult 82% ainest. Valproehappe valkudega seondumise vähendatakse kroonilist haigust põdevad inimesed on maksa-, neeru- ja vanuritele. Mitmed ravimid (nt aspiriin) võib tõrjuda valproehappe seondumist valkudega. Kuna ravim eelistatult metaboliseeritakse maksas ja selle kahjustuste kõrvaldamiseks valproaadiga on piiratud, nõudes annuse vähendamist. Valproehappe poolväärtusaeg on vahemikus 6 kuni 16 tundi. Ravitoimet valproehappe seotud mitmete mehhanismide, sealhulgas suurenenud GABAergic edastamise, muutus ioonvoolu DIKLOFENAAKI kanalid neuronite membraani dopamiini vähendamise ahela, vähenedes ioonvoolu kanalite kaudu seotud NMDA-glutamaadi retseptori.

Kontrollitud uuringutes on näidatud, et ägeda maania korral on valproehape platseebost efektiivsem ja mitte liitiumi preparaatidega võrreldes madalam. 3-nädalases topeltpimedas efektiivsuse valproehappe On näidatud, platseebokontrolliga uuring maniapatsientidel, kellel on kas allunud töötlemisel liitium, või halvasti loovutatud. Sarnased tulemused saadi ka teises topeltpimedas platseebo-kontrollitud uuringus, milles võrreldi valproehappe ja liitiumi efektiivsust. Selles uuringus hospitaliseeritud patsientidel maniakaalse häire (vastavalt Research diagnostilised kriteeriumid) määrati platseeboga valproehappe (250 mg algannus, siis tõsteti 2500 mg / päevas) või liitiumkarbonaat. Vastupidi 7., 14. Ja 21. Päeva uuringus tõusis keskmine annus valproehappe olid vastavalt 1116, 1683 ja 2006 mg / päevas, adoza liitiumi - 1312 1869 1984 mg / päevas. Tulemused näitasid, et valproehape oli platseebost parem ja vastab liitiumile.

Ägeda maania kiirema toime saavutamiseks võib ravi alustada šoki (küllastava) annusega 20 mg / kg. Väikeses avatud uuringus täheldati, et see meetod tõi kaasa paranemise 53% -l patsientidest, kellel oli hea talutavus. Selle meetodi abil toimub see toime nii kiiresti kui haloperidooli määramisel. Kiire reageerimine võimaldab sama ravimit kasutada nii ägeda ravi kui ka ennetamise jaoks.

Tuleviku platseebokontrolliga uuring tõhusust valproehappe profülaktilises bipolaarse häire raviks ei ole veel läbi. Tulemused avatud uuringud näitavad, et valproaadi on tõhus pikaajaline ravi ja vähendab episoodide arvu ja intensivnostaffektivnyh. In prospektivnomotkrytom uuringust, kus bylvklyuchen 101 bipolaarse häirega patsientidele I või II tüüpi, millel on lühitsüklitena, valproehappe effektivnoyv oli 87%, kuna ravi ostryhmaniakalnyh segased seisundid ja profülaktilist ravi. Nagu paljud Dru Gia meeleolu stabiliseerija, valproevayakislota parem preduprezhdaetmaniakalnye ja segatüüpi kui depressiivsete episoodide. Tulemuste põhjal nelja avatud uuringud ainult 58 195 (30%) patsienti depressiivse episoodi oli märgatav paranemine ravi ajal valproehappe.

Valproehape omab liitiumi eeliseid lühikeste tsüklite, segatüüpi või düsfoorilise maania, sekundaarmaaniaga patsientidel. Jääb ebaselgeks, kas valproehappe ja liitiumi vahel on efektiivsuse erinevused "puhta" maaniaga patsientidel, samuti pikkade tsüklite korral.

Valproehape on reeglina hästi talutav. Kõrvaltoimetest on kõige levinumad häired seedetraktis, väikest kasvu maksa transaminaaside, neuroloogiliste häirete, nagu värinad või uinumise. Seedetrakti häired võivad ilmneda iivelduse, oksendamise, düspepsia, anoreksia, kõhulahtisuse tõttu. Tavaliselt on need kõrvaltoimed ravi alguses rohkem väljendunud ja aeglustuvad. Kahjulikke mõjusid seedetraktist saab vähendada, kasutades spetsiaalseid kapsli divalproeksa-naatriumi, samuti määrates lühiajaline histamiini H2 retseptoritele või tsisapriid (Propulsid). Enamik arste transaminaaside tase tõuseb 2-3 korda võrreldes norm ei võta mis tahes muu tegevuse, välja arvatud annuse vähendamist, ja isegi siis ainult juhul, kui see on kliiniliselt õigustatud. Ravi valproehappe täheldatakse mõnikord mööduv trombotsütopeenia, mis võib viia veritsusaja pikenemine ja välimus petehhiatest ja verevalumid. Patsientidel on võimalik suurendada isu ja suurendada kehakaalu. Samuti on teatatud valproehappega seotud maksapuudulikkuse arengust, kuid selle komplikatsiooni risk on peamiselt alla 2-aastastel lastel, kes kannatavad epilepsia all. Valproehappe kasutamine raseduse esimesel trimestril põhjustab neerutoru defekte 1-1,5% -l juhtudest. Lisaks sellele on lastel, kelle emadel raseduse ajal valproehapet kasutavad, on ka kaasasündinud südamerike. Kuid enamus sellest informatsioonist saadi peamiselt epilepsiaga naiste uurimisel ja seda rühma iseloomustab suurem kaasasündinud väärarengute esinemissagedus kui keskmiselt elanikkonnale.

Võib-olla valproehappe interaktsioon ravimitega, mis seonduvad intensiivselt plasmavalkudega. Lisaks sellele on valproehape võimeline suhtlema ravimitega, mis mõjutavad vere hüübimist. Erinevalt paljudest muudest antikonvulsantidest ei ole valproaat mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerija, kuigi see võib inhibeerida teiste ravimite metabolismi.

Valproehape on saadaval erinevates vormides ja annustes. Üks kapsel divalproeksa-naatriumi, kuhu kuuluvad väiksemad osakesed kestas (Depakote-piserdusvahendid), sisaldab 125 mg toimeainet, kapslid divalproeksa-prolongeeritud vabanemist naatriumi (Depakote) - 125, 250 ja 500 mg. Valproehape (depakiin) on saadaval 250 mg kapslites või lahuses (250 mg / 5 ml).

Enne valproehappe määramist tuleb läbi viia kontroll, sealhulgas maksakatsed ja kliiniline vereanalüüs (koos trombotsüütide arvu kindlaksmääramisega). Naised, kellel on ohutu reproduktiivne funktsioon, peavad läbima rasedustesti, sest valproaadil on teratogeenne toime. Ravi algab tavaliselt annusega 500-1000 mg päevas, mis jaguneb mitmesse annusesse, kuid mõnikord määratakse löögi annus 20 mg / kg. Tiitrimisperioodi ajal tuleb ravimi kontsentratsiooni seerumis regulaarselt mõõta (näiteks 12-tunniste intervallidega). Plasma minimaalne terapeutiline kontsentratsioon on tavaliselt umbes 50 μg / ml, terapeutiline vahemik on 50 kuni 120 μg / ml. Valproehappega ravimisel on soovitatav võtta tsirkuleerivaid ja seleeni sisaldavaid multivitamiine, et vältida juuste kadu, mida võib põhjustada ravimi toime. Ravi alguses on vaja regulaarset vereanalüüsi (1 kord 1-2 nädala jooksul), sealhulgas trombotsüütide uuringud, samuti maksa testid. Pikaajalise ravi korral, pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist, saab neid indikaatoreid hinnata umbes 6-kuulise intervalliga. Ravi taustal on transaminaaside taseme ajutine tõus võimalik, kuid see ei ole tavaliselt kliiniliselt oluline. Kui ravim tühistatakse, muutuvad näitajad normaalseks. Transaminaaside taset tuleks siiski korrapäraselt kontrollida, kuni näitajaid stabiliseerub. Sama kehtib ka hematoloogiliste näitajate kohta. Patsienti tuleb hoiatada, et ta peaks viivitamatult arstile teatama verejooksu ilmnemisest.

Karbamasepiin

Euroopas on 60-ndatel olnud karbamasepiini (tegretool, finlepsiin) epilepsia ja paroksüsmaalsete valu sündroomide, peamiselt kolmiknärvi neuralgia raviks. Selle tõhusus BIPARis sai teada 1971. Aastal. Aastal 1974 lubati USA-s karbamasepiini epilepsia raviks ja hiljem kolmiknärvi neuralgia raviks. FDA ei ole seni heaks kiitnud karbamasepiini kasutamist bipolaarse häire raviks, kuigi seda ravimit kasutatakse sageli selleks otstarbeks.

Keemilise struktuuri kuulub perekond karbamasepiin iminostilbenov ja meenutab struktuuri tritsüklilised antidepressandid. Arvukad uuringud on tõestanud oma efektiivsust generaliseerunud krambihood ja psühhomotoorne. Krambivastasele karbamasepiini ilmselt seotud tema võimega vähendada ja blokeerivad vastuse polisinagggichesky järgse tetaanilisi võimendumist. Toimemehhanism karbamasepiini temperatuuril BPAR jääb selgusetuks, kuigi maniavastastest ravimi toimele püüdnud seletada selle mõju naatriumkanalitega, süsteemide toimimist, mis on seotud atsetüülkoliini adenosiin aspartaat, dopamiini GABA, glutamaat, norepinefriini, serotoniini, substants P. Carbamazepine mõjub ka süsteemi "second Operation", aktiivsuse vähendamiseks adenülaattsüklaas ja guanülaattsüklaasi ja fosfoinozitolovoy süsteemi.

Karbamasepiini imendumine pärast allaneelamist on väga muutlik, keskmine biosaadavus on 75-85%. Kui ravimit võetakse suspensiooni kujul, jõuab selle plasmakontsentratsioon plasmas 1,5 tunni pärast, standardtablette 4-5 tunni jooksul ja aeglaselt vabastava vormi 3 kuni 12 tunni jooksul.

Umbes 75% imendunud ravimist seondub plasmavalkudega. Karbamasepiini kontsentratsioon tserebrospinaalvedelikus on ligikaudu võrdne vaba preparaadi plasmakontsentratsiooniga. Karbamasepiini metabolism toimub peamiselt maksas tsütokroom P450 süsteemi abil. Esmane metaboliit - 10,11-epoksiid moodustub koos CYP3A4 isoensüümiga. See on umbes sama toime kui esmane ravim ja selle kontsentratsioon on ligikaudu 50% karbamasepiini kontsentratsioonist. Valproehappe ja karbamasepiini samaaegsel manustamisel toimub 10,11-epoksiidi akumuleerumine. Nagu paljud krambivastased ained, on mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerija karbamasepiin. CYP3A4 isoensüümi indutseerimine võib põhjustada mitmeid kliiniliselt olulisi ravimi koostoimeid. Tulenevalt asjaolust, et karbamasepiini kiirendab oma metabolismi pärast 3-5 nädalast ravi käigus elimineerimise poolväärtusaeg väheneb 25-65 tundi 12-17 tundi. See muudab vajalikuks järkjärgult suurendada doosi säilitada terapeutilist taset veres ravimi saavutatud ravi alguses. Kui lõpetate ravimi võtmise, muutub karbamasepiini metabolism intensiivseks. Pärast 7-päevast meditsiinilist puhkust vähendatakse autoinduktsiooni rohkem kui 65%. Seega, kui patsient lõpetab ravimi võtmise iseseisvalt, siis tuleb ravi taaskäivitamisega määrata väiksem annus kui see, mis ta võttis enne ravimi kasutamise katkestamist. Ja järgnevalt on vaja doosi järk-järgult suurendada kui autoinduktsiooni arengut.

Karbamasepiini efektiivsust bipolaarse häire korral on tõestatud paljudes väikestes patsientide gruppides läbi viidud uuringutes, kus seda võrreldi platseebo, liitiumravimite ja antipsühhootikumide efektiivsusega. Nende uuringute kohaselt oli monoteraapia karbamasepiini kasutamisel 50% juhtudest efektiivne ägeda maaniaga, samal ajal kui liitium oli efektiivne 56% juhtudest ja antipsühhootikumid - 61% juhtudest. Siiski ei olnud ravimite efektiivsuse erinevused statistiliselt olulised. Karbamasepiini toime ilmneb nii kiiresti kui ka neuroleptilise, kuid mõnevõrra kiiremini kui liitium. Nagu teised normimõõdulised ravimid, on karbamasepiin depressioonis vähem efektiivne, paranenud on ainult 30-35% patsientidest. Karbamasepiin on eriti efektiivne BPAR-i raviks lühikeste tsüklitega. Lühike tsüklite, segatud või düsfoorne maania esinemine võimaldab prognoosida karbamasepiini hea reaktsiooni. Uue antikonvulsandi võtmisega kaasneva paranemise puudumine ei tähenda, et karbamasepiin oleks ebaefektiivne.

Karbamasepiini kõige sagedasemate kõrvaltoimete tõttu kesknärvisüsteemile avalduvate toimete tõttu on see pearinglus, unisus, koordinatsioonihäired, segasus, peavalu, väsimus. Annuse järkjärgulise suurendamise korral on nende tõenäosus võimalikult väike. Karbamasepiini toksiline toime võib ilmneda ataksia, pearingluse, pearingluse, unisuse tõttu. Kõrge seerumi karbamasepiini kontsentratsioon võib ilmneda nüstagm, oftalmopleegia, tserebellar sümptomid, teadvusekaotus, krambid ja hingamispuudulikkus. Iiveldus, oksendamine ja seedetrakti häired esinevad, kuid sagedamini - ravi alguses. Mõnedel patsientidel langeb valgete vererakkude arv, kuid tavaliselt ei lange alla 4000. Ja mõnikord esineb trombotsütopeenia. Hematopoeesi ekspresseeritud rõhu all on iseloomulik isiksüklopeedia ja see esineb ühel 10 000-125 000 patsiendil. Karbamasepiin võib põhjustada lööbe - sellises olukorras suudavad paljud arsti ravimit tühistada. Karbamasepiini ravis tekib mõnikord hüponatreemia, mis on seotud selle antidiureetilise toimega. Hüponatreemia esinemissagedus on 6 ... 31%, eakatel on risk selle arenguks suurem.

Karbamasepiin teratogeenne ja kui seda kasutatakse raseduse esimese trimestri suurendab riski neuraaltoru defektid, hüpoplastilise küüneplaatidel, näo kolju vead ja arengupeetus.

Karbamasepiin interakteerub paljude teiste ravimitega, mis on tingitud selle võimest indutseerida tsütokroom P450 (CYP3F4). Erilist tähelepanu tuleks pöörata asjaolule, et karbamasepiin võib vähendada suukaudsete rasestumisvastaste vahendite efektiivsust.

Enne karbamasepiini väljakirjutamist tuleb patsienti uurida, sealhulgas kliiniline vereanalüüs (trombotsüütide arvu kindlaksmääramine) ja maksafunktsiooni hindamine. Naised, kellel on reproduktiivne funktsioon, vajavad rasedustesti. Ravi algab tavaliselt annusega 200-400 mg / sug, manustatuna 2-3 annust. Kuid mõnikord algab ravi šokiga (küllastav) doos 20 mg / kg. Tiitrimisperioodi ajal tuleb ravimi seerumi kontsentratsiooni mõõta iga 12 tunni järel. Terapeutiline kontsentratsioon plasmas on tavaliselt 4 kuni 12 μg / ml (siiski on need väärtused saadud epilepsiaga patsientidelt saadud andmete ekstrapoleerimisega). Karbamasepiini terapeutiline annus on tavaliselt vahemikus 1000 kuni 2000 mg päevas. Kuna seerumi ravivastuse ja ravimi kontsentratsiooni vahel puudub selge vastavus, tuleks valida annus, mis põhineb saadud efektidel, mitte ravimi kavandatud seerumi kontsentratsioonil. 3 ... 5 nädala jooksul metaboliseerumise autoindeksi tõttu võib olla vajalik annuse suurendamine (mõnikord kaks korda). Karbamasepiin on saadaval 100 mg tablettide, 200 mg standardtabletttide ja 100, 200 ja 400 mg toimeainet püsivalt vabastavate tablettide kujul ja 100 mg / 5 ml suspensiooni kujul.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Teised ravimid bipolaarse afektiivse häire raviks

Klosapiin (klozaril, leponeks, azaleptin) ja olansapiiniga (Zyprexat) - leptikumidena, mis on teatatud, et olla efektiivne ägeda maania. Kuid vajadus nädal määrati vere leukotsüütide (tingitud oht agranulotsütoos), ja võimalikud kõrvaltoimed kasutamist piirata klosapiin, ja see on ette nähtud ainult ravi resistentsete juhtude BPAR. Erinevalt klosapiinist ei vaja olansapiin iganädalast vereanalüüsi ja sellel on kõrvaltoimete soodsam profiil. Praegu hindavad platseebo-kontrollitud uuringud olansapiini monoteraapia efektiivsust ägeda maania korral. Olansapiini terapeutiline annus ägeda maania korral on tavaliselt 10 ... 20 mg - kogu annust saab võtta enne magamaminekut.

Lamotrigiin (lakatalu) ja gabapentiin (neurontiin) on uue põlvkonna kaks uut antikonvulsanti, mis võivad olla maniaga efektiivsed, kuigi asjakohaseid kontrollitud uuringuid ei ole veel läbi viidud. Nende ravimitega töötlemine ei vaja seerumi kontsentratsiooni seiret. Gabapentiini on epilepsia raviks kasutatud alates 1993. Aastast. Hoolimata sellest, et struktuur on sarnane y-aminovõihappega, ei ole selle toimemehhanism täiesti selge. Gabapentiini biosaadavus on umbes 60%, kuigi see väheneb suuremate annustega. Ainult väike osa ravimist seondub plasmavalkudega (<3%). Pool-eliminatsiooniperiood on 5-7 tundi. Gabapentiin eritub muutumatul kujul uriiniga. Gabapentiini kõige sagedasemad kõrvaltoimed on unisus, pearinglus, ebastabiilsus, nüstagm, treemor, kahekordne nägemine. Gabapentiini esialgne annus on 300 mg ööpäevas, seejärel suurendatakse seda iga kolme nädala järel 300 mg võrra. Terapeutiline annus BPAR-i ravis on tavaliselt 900 ... 3200 mg päevas. Gabapentiin ei tundu olevat seotud valproehappe või karbamasepiiniga.

Ulamotrigiin, mida kasutatakse epilepsia raviks alates 1994. Aastast, leiti ka normatiimset aktiivsust. Nagu gabapentiin, on lamotrigiinil soodne kõrvaltoimete spekter, kuid praegusel hetkel ei ole piisavalt andmeid selle efektiivsuse kohta bipolaarse afektiivse häire korral. Lamotrigiin toimib, inhibeerides potentsiaalselt sõltuvaid naatriumikanaleid. Lisaks on see 5-HT3-retseptorite nõrk antagonist. Lamotrigiini biosaadavus on 98% ja see ei sõltu toidu tarbimisest. Seerumi kontsentratsioon jõuab maksimaalselt 1,4-4,8 tundi pärast allaneelamist. Lamotrigiini kõige sagedamad kõrvaltoimed on peapööritus, peavalu, kahekordne nägemine, ebastabiilsus, iiveldus. Võimalik on oksendamine, majutuse häired, unisus ja lööve. Lööve nägemine nõuab erilist tähelepanu, sest see võib olla Stevensi-Johnsoni sündroomi arengu esinejaks ja harvemini toksiline epidermaalne nekrolüüs koos võimaliku surmaga lõppenud tulemusega.

Lamotrigiin võib interakteeruda valproehappe ja karbamasepiiniga. Mootoriteraapias on lamotrigiini esialgne annus 25 ... 50 mg ööpäevas, seejärel suurendatakse seda iga 25 ... 50 mg iga 1-2 nädala järel. Terapeutiline annus, mis määratakse kliinilise toime alusel, on vahemikus 100 kuni 400 mg päevas. Doosi, mis ületavad 50 mg / päevas, on ette nähtud mitmes annuses. Valproehappega kombineeritud manustamisel peab lamotrigiini esialgne annus olema madalam - 12,5 mg päevas ja seejärel seda järk-järgult suurendada. Kuna valproehape aeglustab lamotrigiini metabolismi, põhjustab lamotrigiini annuse kiire tõus sel juhul sageli lööve. Kuid samaaegselt karbamasepiini manustamisega, mis kiirendab lamotrigiini metabolismi, tuleb vastupidi seda annust suurendada kiiremini.

Bipolaarse afektiivse häire ravis kasutatakse ka kaltsiumi antagoniste, ehkki nende rolli ei ole täielikult mõista. Suurim kogemus on kogunenud verapamiili kasutamisega. Nimodipiin võib olla kasulik ülikergsete tsüklite korral.

Klonasepaam (antepliin) on kõrge potentsiaaliga bensodiasepiin, mida kasutatakse ägeda maania, monoteraapia ja adjuvandina (ravi alguses). Kontrollitud uuringutes oli klonasepaami efektiivsus suurem kui platseebo ja liitiumi efektiivsus, mis oli võrreldav haloperidooliga, kuid lorasepaamiga võrreldes madalam. Kuid nendes uuringutes osalenud patsientide koguarv oli äärmiselt väike. Normatiivsete ravimite laiaulatusliku arsenali kasutamisel kasutavad täna arstid sagedamini bensodiasepiine, et suurendada teiste antimanavimite toimeid kui monoteraapia.

Bipolaarse häire depressioon

Depressioonide bipolaarse häire ei ole nii hästi uuritud ravinaiste maania, hoolimata asjaolust, et depressiivne ja segaepisoodide sageli põhjustada raskeid mittekohanemise patsient. Lisaks efektiivsust depressiooni ravimisel bipolaarse häire on raske hinnata tõttu sagedast spontaanse leevenemistega, läheb tihti maania ja samaaegset manustamist mitmeid ravimeid, mis on praegu pigem reegliks kui erandiks. Depressiooniravi lähenemine BPAR-iga patsiendil sõltub selle raskusastmest ja depressiooni faasi tekkimise ajaks saadud ravist. Kõigepealt peaksite jätkama normiotomiivse ravimi võtmist või suurendama annust kuni terapeutilise vahemiku ülemisse piiresse (hea talutavus).

Kui depressiivne episood arenenud liitium, on vaja mõõta ravimi kontsentratsioon plasmas, kuid ka uurida kilpnäärme funktsiooni, et välistada hüpotüreoidism, mis võib põhjustada liitium. Liitiumi kui bipolaarse afektiivse häire antidepressandi määramine on edukas umbes 30% juhtudest - ligikaudu sama protsent patsientidest on põhjustatud valproehappe ja karbamasepiini paranemisest. Efektiivne BPAR depressiooni faasis ja antidepressandid. Topeltpimedates platseebo-kontrollitud uuringutes põhjustas antidepressandid paranemist 48 ... 86% patsientidest. BPAR-i imipramiini, desipramiini, moklobemiidi, bupropiooni, tranüültsüpromiini, fluoksetiiniga patsientidel vähendas efektiivselt depressiooni ilminguid.

Kuid antidepressantide kasutamine BPAR-is takistab maania tekitamise võimalust. Retrospektiivne ülevaade kliinilise uuringu andmed näitasid, et üleminek maniakaal-depressiivne faas esineb 3,7% patsientidest, kes võtsid sertraliin või paroksetiini, 4,2% patsientidest, kes said platseebot ning 11,2% patsientidest, keda raviti tritsüklilised antidepressandid. Registreerimisvormil uuringutes SSRI ravis depressiooni, obsessiiv-kompulsiivse häire ja paanikahäire maania induktsiooni täheldati 1% juhtudest.

Mõnedel patsientidel aitab antidepressandid lühendada bipolaarse afektiivse häire tsüklit. Wihr (1988) hindas antidepressantide mõju 51 lühikese tsükliga ja 19 pika tsükliga patsiendil, kellest valdav enamus oli naisi. Lühikese tsükliga 73% -l patsientidest esines hüpomania või mania esimene episood antidepressantravimite taustal, pikka tsükliga patsientidel täheldati seda suhet ainult 26% juhtudest. Ligikaudu pooled (51%) lühiajaliste tsüklitega patsiendid antidepressantidega ravimise taustal muudavad tsüklit ja aeglustavad pärast nende ärajätmist. TCA-d põhjustavad sageli üleminekut maaniale ja on vähem efektiivsed kui SSRI-d või MAO inhibiitorid. Hiljuti läbi viidud kontrollitud topeltpimedas uuringus näidati paroksetiini efektiivsust, mis manustati suboptimaalse liitiumi tasemega, BPAR-iga patsientidel depressiooniga. Samal ajal ei suurendanud partikosiini lisamine patsientidele, kellel oli optimaalne liitiumi plasmakontsentratsioon, antidepressantide mõju suurenemist.

Seega on antidepressantide kasutamine bipolaarse afektiivse häire depressiooni raviks seotud mania või hüpomania tekke riskiga ning tsükli muutuste võimaliku kiirenemisega. Sellega seoses on eelkõige bipolaarse afektiivse häire depressiooni kujunemisel vaja optimeerida ravi normotimiliste ainetega, samuti hinnata kilpnäärme funktsiooni. Kui need meetmed ei ole edukad, võite kasutada antidepressante või ECT-d. SSRI-d ja bupropioon põhjustavad harva maania või hüpomania kui MAO ja TCA inhibiitorid. Tsüklite dünaamika ja ravimeetodite tõhususe kohta spetsiaalsete kaartide säilitamine võimaldab seda haigust tõhusamalt ravida, mis kaasneb enamiku patsientidega kogu nende ülejäänud eluea jooksul.

[10], [11], [12]

Ägeda maania raviks vajalikud algoritmid

Efektiivsust mania ravis sõltub õige bipolaarne meeleoluhäire (mis on eriti raske, kui maania etapis III), eriti dünaamika tsüklit (pika või lühikese tsüklit), nagu maania (klassikaline või segatüüpi). Korrektne ravi valik nõuab kõigi nende tegurite arvestamist.

Edukas ravi parandab oluliselt depressiooni või bipolaarse afektiivse häirega patsiendi elukvaliteeti. Selles peatükis keskenduti nende tingimuste ravimeetoditele, kuid enamikul patsientidel on farmakoteraapia ja psühhoteraapia kombinatsioon optimaalne. Näiteks võib psühhoteraapia olla suunatud patsientide suhete normaliseerimisele teiste inimestega ja looma meeleolu, et teda saaks arstide kohtumisi selgelt täita.

Kuigi praegu on arstil suur hulk tõhusaid vahendeid afektiivsete häirete raviks, on nende arsenalis suhteliselt hiljuti ilmnenud psühhofarmakoloogiline ravimeetod. Tuhande aasta jooksul oli arsti käes peamine tööriist kaastunnet patsiendi jaoks, suhtlemine temaga, hoolivus. Ja täna, hoolimata asjaolust, et farmakoteraapia võib päästa elu afektiivse häirega patsiendile, on see vaid üks üldise ravirežiimi komponenti.

[13], [14], [15]