Isheemiline südamehaigus: ravi

Kõigepealt tuleb patsiendile selgitada tema haiguse olemust, peamiste meditsiiniliste meetmete mõju, eriti eluviisi muutmise tähtsust.

Soovitav on koostada selge tegevusplaan: suitsetamisest loobuda, kehakaalu alandamiseks ja füüsilise väljaõppe alustamiseks.

Samaaegselt normaliseerimist elustiil on ravil samaaegne riskifaktoritest ja haiguse kõrvaldamist, suurendades müokardi hapnikuvajadust: arteriaalne hüpertensioon, aneemia, kilpnäärme ületalitlust, nakkushaigused jne On näidatud, et alandavad kolesterooli 4,5-5 mmol / l või 30% esialgsest stenoosi astmele kaasnenud (vähendades suurusjärku aterosklerootiliste naastude), sagedust vähendades stenokardia ja müokardiinfarkt ja patsientidele CHD suremuse vähendamine.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Isheemilise südamehaiguse ravi

Peamised antianginaalsed ravimid hõlmavad nitraate, beetablokaatoreid ja kaltsiumi antagoniste.

Nitraadid. Näriliste efektiivsus on tuntud stenokardia rünnakute juhtimisel ja enneaegse profülaktika ennetamisel. Siiski, kui nitraate pidevalt tarbitakse, näiteks 3-4 korda päevas päevas, on anti-isheemilise toime langus või kadumine ka taluvus nitraatide suhtes. Sallivuse vältimiseks on soovitatav puhata päeva jooksul vähemalt 10-12 tundi, s.o. Määrake nitraate kas peamiselt päevaajal või ainult üleöö (olenevalt konkreetsest olukorrast) ning regulaarselt kasutage teiste rühmade ravimeid.

Tuleb meeles pidada, et nitraatide kasutamine ei paranda prognoosi, vaid kõrvaldab ainult stenokardia, st on sümptomaatiline.

Beetablokaatorid. Beeta-adrenoblokaatorid on stenokardia raviks valikuvõimalus. Lisaks antianginatiivsele toimele on piisava beetablokaadi märgiks südame löögisageduse langus vähem kui 60 min ja märkimisväärne tahhükardia koos treenimisega. Kui esialgselt bradükardia, nt pulsi alla 50 minuti, beeta-blokaatorid loomuomase adrenomimeetilised aktiivsust (beetablokaatorid ICA), nagu pindolool (viski).

Kaltsiumi antagonistid. Kaltsiumi antagonistid on spontaanse (vasospastilise) stenokardia valikuliseks vahendiks. Stenokardiaga on kaltsiumi antagonistid nagu verapamiil ja diltiaseem peaaegu sama tõhusad kui beetablokaatorid. Tuleb meeles pidada, et nifedipiini lühitoimeliste vormide kasutamine ei ole praegu soovitatav. Eelistatakse verapamiili, diltiaseemi ja dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistide (amlodipiini, felodipiini) prolongeeritud vorme.

Muude ravimite määramine on põhjendatud tuleohtlikuks standardse teraapia, vastunäidemete olemasolu antianginaalsete ravimite rühma määramise või nende talumatuse vastu. Näiteks kui teil on beetablokaatorite ja verapamiiliga vastunäidustusi, võite proovida kasutada korordooni.

On teada, et eupülliini antiangineeriv toime: eupülliini kasutamine vähendab isheemiat manustamist koorma proovis. Eupülliini antiangineeriva toimemehhanismi seletatakse nn. "Robin Hood efekt" - vähenemine vasodilatatsiooni puutumata pärgarterid (antagonismi adenosiin) ja ümberjaotamist verevoolu isheemilise aladel müokardi (nähtus vastassuunaline "varastada fenomeni"). Viimastel aastatel on tõendeid, et lisaks uimastite stenokardiaravimitega ravi või tsütoprotektiivsest mõjust mildronata trimetazidiia võib suurendada anti-isheemilise mõju stenokardiaravimitega narkootikume. Lisaks sellele on neil ravimitel oma isheemiline vastane toime.

Vältimaks müokardi infarkt ja äkksurma Kõikidel patsientidel manustatakse aspiriini 75-100 mg / päevas, ja selle talumatus või vastunäidustusi - klopidogreeli. Paljud eksperdid usuvad, et statiinide määramine on näidustatud ka kõigil IHD-ga patsientidel, isegi kolesterooli tavalisel tasemel.

Antianginaalsed ravimid

Ravim	Keskmine päevane annus (mg)	Vastuvõtmise sagedus
Nitraadid
Nitroglütseriin	Vastavalt vajadusele
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salv nigroglütseriiniga	1-4 sentimeetrit	1-2
Isoket (kaardikaart) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (mustvalge, etoks)	20-50	1-2
Nitrodermi krohv	25-50	1
Molsidomine (powered, ventilaator)	8-16	1-2
Beetablokaatorid
Propranolool (obzidaan)	120-240	3-4
Metoprolool (Methokardia, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracikoor)	120-240	3-4
Pindolool (viskoosne)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolooli (TENORMIN)	100-200 mg	1
Bisoprolool (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolool (mitte-pilet)	5 mg	1
Kaltsiumi antagonistid
Verapamiil (isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipiini GITS (Osmani-halal)	40-60 mg	1
Diltiaseem (diliin)	300 mg	1
Diltiaseem (altiaseem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipiin (Norvask)	5-10 mg	1
Täiendavad ravimid
Kassid	200 mg	1
Aminofülliiniga	450 mg	3
Mildronaat (?)	750 mg	3
Trimetasidiin (?)	60 mg	3

Stenokardia erinevate variantide ravivõimalused

Stressi stenokardia

Suhteliselt madala aktiivsuse mõõdukalt raske stenokardia, eriti vanemaealistel, piisavalt sageli soovitavad nitroglütseriini kui rünne ei liigu spontaanselt pärast lõpetamist lasti 2-3 min ja / või profülaktilist manustamist isosorbiiddinitraadi koormusesse nt 10 mg nitrosorbid (keele alla või sees) või isosorbiid-5-mononitraadi 20-40 mg suukaudselt.

Tõsisema kõhukinnisusega stenokardia korral lisatakse ravile beetablokaatorid. Beeta-adrenoblokaatorite annus valitakse mitte ainult antianginaalse toime, vaid ka südame löögisageduse mõju kohta. Südamelöögisagedus peaks olema umbes 50 minutis.

Beeta-adrenoblokaatoritega vastunäidustuste esinemisel või ebapiisava efektiivsusega beeta-adrenoblokaatoritega ravimisel kasutatakse kaltsiumikanali antagoniste või pikaajalise toimega nitraate. Lisaks sellele võib beetablokaatorite asemel kasutada amiodarooni. Stenokardia IIIIV FC sageli kasutada kombinatsiooni 2-3 preparaadid, näiteks kroonilist manustamist beeta-blokaatorid ja kaltsiumiantagoniste ja nitraadid pikenenud profülaktiliseks manustamiseks koormus.

Üheks kõige levinumateks vereproovideks on antianginaalsete ravimite väljakirjutamine nende ebapiisavate annuste kasutamisel. Enne ravimi asendamist või lisamist on vajalik hinnata iga ravimi toimet maksimaalse talutava annuse korral. Veel üks viga on nitraatide püsiva tarbimise määramine. Nitraadid tuleb määrata ainult enne plaanilist koormust, mis põhjustab stenokardiat. Nitraatide pidev tarbimine on kasutu või isegi kahjulik, sest põhjustab tolerantsuse kiiret arengut - progresseeruv vähendamine või antianginaalse tegevuse täielik kadumine. Ravimite tõhusust jälgitakse pidevalt, et suurendada füüsilise aktiivsuse taluvust.

Raskekujulise angiini säilimise (FKIII-IV), vaatamata ravimeid, näidatud mahuga koronarograafia selgitamiseks olemus ja ulatus pärgarteri kahjustused ja hinnata võimalust kirurgilist ravi - balloonivesinikuga koronaarangioplastika või pärgarteri šunteerimine.

Sündroomi X patsientide ravi tunnused. Südrogeeni sündroomi nimetatakse stenokardiaks normaalsete koronaararterite korral (diagnoos tehakse pärast koronaarangiograafiat). X sündroomi põhjus on väikeste koronaararterite vasodilatatsiooni võime vähenemine - "mikrovaskulaarne stenokardia".

X-sündroomiga patsientidel ei ole kirurgiline ravi võimalik. X-sündroomi farmakoteraapia on samuti vähem efektiivne kui koronaararterite stenoosiga patsientidel. Tihti on märgitud nitraatide tulekindlus. Umbes pooledes patsientidest on täheldatud antianginaalset toimet. Narkootiline ravi valitakse katsetamise ja vigade abil, esiteks nitraatide ja kaltsiumi antagonistide efektiivsusega. Tahhükardiaga kalduvatel patsientidel alustatakse ravi beeta-adrenoblokaatoritega ja bradükardiaga patsientidel võib olla positiivne mõju euphill-na määramisele. X-sündroomiga antianginaalsete ravimite korral võivad a-1-blokaatorid, näiteks doksasosiin, olla efektiivsed. Lisaks kasutatakse selliseid ravimeid nagu mildronaat või trimetasidiin. Kuna X-sündroomiga patsientidel on väga hea prognoos, on terapeutiliste sekkumiste põhjenduseks ratsionaalne psühhoteraapia-seletus selle haiguse ohutuse kohta. Imipramiini lisamine antianginaalsetele ravimitele (50 mg / päevas) suurendab ravi efektiivsust.

Spontaanne stenokardia

Spontaanse stenokardia rütmihäirete leevendamiseks kasutatakse peamiselt nitroglütseriini sublingvaalset manustamist. Kui efekti ei ole, kasutatakse nifedipiini (tablett näritakse).

Spontaanse stenokardia korduvate rünnakute esinemise vältimiseks valitakse kaltsiumi antagonistid. Kaltsiumi antagonistid on efektiivsed umbes 90% patsientidest. Sageli aga vaja kasutada maksimaalset annust kaltsiumi antagonisti või kombinatsioon mitmest narkootikume selles rühmas samaaegselt, kuni on tarvis kasutada kõiki kolme gruppi samaaegselt: + diltiasem, nifedipiini +. Kui toime on ebapiisav, lisatakse ravile pikemaajalist nitraate. Mõne kuu jooksul on enamus patsientidel märgatav paranemine või täielik remissioon. Väga sageli kiiret kadumist kalduvus spastilise reaktsioonid ja pikaajalise remissiooni täheldati patsientidel isoleeritud spontaanse angiin, ilma kaasneva stenokardia (patsientidel normaalse koronaararterite või maloizmenennymi).

Beeta-blokaatorid võivad suurendada koronaararterite vasospastiliste reaktsioonide kalduvust. Kuid kui esineb spontaanset stenokardia rütmihooge raskekujulise stenokardiaga patsiendil, kasutatakse koos kaltsiumi antagonistidega beetablokaatoreid. Nibivolooli kõige sobivam kasutamine. On teada, et korordoon on üsna kõrge efektiivsusega. Mõne patsiendi puhul on doksasosiini, klonidiini või nikodendiili manustamine efektiivne.

Öine stenokardia

On kolm võimalust: minimaalne stress stenokardia (rinnaangiin esinevad lamavasse asendisse - «stenokardia lamatised» ja stenokardia une ajal koos südame löögisageduse suurenemine ja BP), stenokardia tõttu vereringehäirete ja spontaanne angiin. Kahel esimesel juhul on stenokardia võrdväärne paroksüsmaalse öise düspnoega. Kui kõik 3 varianti võib olla efektiivne pikatoimelised nitraadid loovutamise üleöö (kauakestev vormid isosorbiiddinitraadi ja mononitraadiga plaastri nitroderma, nitroglütseriini salv). Väikeste tüvede stenokardiidi eeldatav diagnoos - soovitatav on hinnata beetablokaatorite toimet. Spontaanse stenokardiaga on kaltsiumi antagonistid kõige tõhusamad. Vererõhu tõrke korral on välja kirjutatud nitraadid ja AKE inhibiitorid. Erinevate ravimite ja nende kombinatsioonide määramise tõhususe järjepideval hindamisel vali kõige sobivam ravivõimalus.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

IHD ravi kirurgilised meetodid

Haigusravi kirurgilise ravi põhinäitaja on raskekujulise stenokardia (FC III-IV) säilimine hoolimata intensiivravimist (refraktaarne stenokardia). Stenokardia III-IV krooniline esinemine tähendab, et farmakoteraapia ei ole piisavalt efektiivne. Kirurgilise ravi näidustused ja iseloom rafineeritakse koronaarangiograafia tulemuste põhjal sõltuvalt koronaararterite kahjustuse määrast, levimusest ja omadustest.

IHD kirurgiliseks raviks on kaks peamist võimalust: balloonkoronaarangioplastika (CAP) ja koronaararterite šunteerimine (CABG).

Absoluutsed näidustused CABG-le on vasaku koronaararteri tüve või kolme ahela kahjustuse stenoos, eriti kui väljutusfraktsioon on vähenenud. Lisaks nendele kahele näidustusele on CABG kasulikud kahe veresoonte kahjustusega patsientidel, kui vasakpoolne eesmine alanev haru on proksimaalne stenoos. Pärgarteri patsientidel stenoos vasaku pärgarteri haigus vähendab eluiga patsientidest, võrreldes uimastiraviga (ellujäänuid 5 aastat pärast pärgarteri - 90%, uimastiraviga - 60%). See on mõnevõrra vähem efektiivne, kui teostada CABG kolme vaskulaarse kahjustusega koos vasaku vatsakese düsfunktsiooniga.

Koronaarangioplastika on nn. Meetod. Invasiivne (või sekkumis) kardioloogia. Koronaarangioplastika läbiviimisel sisestatakse stente tavaliselt koronaararteridesse - metallist või plastist endovaskulaarsed proteesid. Stentide kasutamise taustal vähenes koronaararterite reoklisioonide ja restenooside esinemissagedus 20-30%. Kui pärast CAP-i 1 aasta järel ei ole restenoosi, on prognoos 3-4 järgnevaks aastaks väga hea.

KAP pikaajalisi tulemusi ei ole piisavalt uuritud. Igal juhul on sümptomaatiline toime - stenokardia kadumine enamikus patsientidel.