Küünte onühhokrüptoos

Häiret, milles küünte kasvab külgmise küünte võlli, nimetatakse "onükokrüptosiks". Probleem ilmneb enamasti suure varba piirkonnas, ehkki sõrmede ja varvaste kiindumust ei välistata. Onükokrüptosiga kaasneb põletikuline reaktsioon, selle tagajärjel - valu sündroom, punetus, turse. Sissekasvatus toimub mõlemal küljel väga harva. Enamikul juhtudel tuleb patoloogiat kirurgiliselt ravida: kui seda ei tehta, võib protsess muutuda keeruliseks, tulsutada, levida naaberkudedesse. Õigeaegse ravi korral on tulemus tavaliselt soodne. [1]

Ajaloolised faktid

Varbaküünte onükokrüptooos on pikatuntud probleem, mida Hippokrates kirjeldasid 5. sajandi eKr, keskaegse teadlase Avicenna, Aegina (7. sajand) Bütsantsi arst Paul ja Araabia arst Abu-Al-Qasima (Albukasis). Iidsetel aegadel ravisid ravitsejad haigust külgmise küünte võlli eemaldamisega, küünte plaadi serva ja küünte voldi granuleerimise abil.

Mõnevõrra hiljem soovitas Prantsuse arst Ambroise Paré (16. sajand) onükokrüptosi ravimist hüpertroofiliste kudede radikaalse eemaldamise teel haavapinna edasise kauteriseerimisega.

Kuulus itaalia anatoom Hieronymus Fabricius eelistas küünte sisserändavat osa eemaldada ja 18. sajandil toimunud Prantsuse sõjaväekirurg Guillaume Dupuytren tutvustas kombineeritud meetodit küüneplaadi eemaldamiseks täiendava kauteriseerimisega.

Onükokrüptosi ravimeetmete süstematiseerimine viis 19. sajandil juba läbi Saksa arst Michaelis. Veidi hiljem pakkus Prantsuse arst Bodin välja küünte kiilu resektsiooni variandi, mida hiljem täiendasid teised kirurgid - eriti dr Emmert. Need ravimeetodid on meditsiinis kõige laialdasemalt kasutatud.

Epidemioloogia

1990. aastate seisuga on onükokrüüptosi levimus 2,5 kuni 5%. Mehi mõjutatakse sagedamini.

Haiguse esinemissagedus on hääldatud vanuse tipud. Seega on onükokrüptos lastele ja noormeestele palju tavalisem 10–14, 16–19-aastaste, aga ka üle 50-aastaste inimeste seas. On tähelepanuväärne, et 30-aastaste meeste ja naiste patoloogia sagedus on umbes sama. Kõrgeim haigestumuse tipp langeb 16–19-aastaseks.

On tähelepanuväärne, et onükokrüptos on üks niinimetatud "tsivilisatsiooni haigusi", kuna see puudub piirkondades, kus inimesed eelistavad traditsiooniliselt kõndida ilma kingadeta.

Käte onükokrüptos on palju vähem levinud kui alajäsemete sõrmedel. Varvaste hulgas mõjutab seda sagedamini suurt varba.

Põhjused onühhokrüptoos

Onükokrüptosi tekkimise põhjused on mitmekesised, need jagunevad kahte kategooriasse: endogeensed (sisemised) ja eksogeensed (väline).

Endogeenselt põhjustatud onükokrüptos on pärilik patoloogia ja seda seostatakse küünte ja sõrmede anatoomia iseärasustega - eriti küünteplaatide või külgmiste rullide struktuuriga. Kõige sagedamini märgatav sissekasv on laiendatud külgedel kaldus deformeerunud plaat, mis siseneb risti külgmisse periguaalsesse rulli. Pehmed ja lamedad plaadid on palju vähem levinud.

Onükokrüptooos esineb tõenäolisemalt inimestel, kellel on massiivsed, väga väljaulatuvad külgmised periguaalsete rullid küünte pinna kohal.

Kõige tavalisemate endogeensete põhjuste hulgas võime enesekindlalt nimetada jala luude kõverust - näiteks Varus või valgus kumerus, lamedad jalad. Teadlased on uurinud ja kinnitanud seotust onükokrüüptosi tekkes suure varba vale interfalangeaalse nurga olemasolu (nurga norm ei tohiks ületada 10 °). Inimesed, kelle interfalangeaalnurk on üle 15 °, ja jalaliigeste suurenenud liikuvusega patsientidel on eriti risk küünte sissetungimise oht.

Samuti on olulised küünteplaadi paksus, külgmise rulli laius ja sõrme mediaalne kõrvalekalle. Pärilik onükokrüptosis areneb sagedamini I ja II suguluse astmega inimestel.

Väliste põhjuste hulgas mainitakse kõige sagedamini ebapiisavat ja ebaregulaarset jalgade hügieeni, ebaõiget küüntehooldust, sobimatult suurusega kingade ja jalgade vigastuste kasutamist.

Onükokrüptosi levinud põhjused esinemise sageduse järgi:

• Küünte ebaõige kärpimine (enam kui 70% juhtudest);
• Valesti paigaldatud kingad (üle 45% juhtudest);
• Suur küünte nihke nurk (üle 35%);
• Liigne kehakaal (üle 30%);
• Jalavigastused (üle 20%);
• Hormonaalsed muutused, rasedus (enam kui 20% naispatsientidest);
• Suurenenud jalgade higistamine (üle 15%).

Riskitegurid

Peamised provotseerivad tegurid, mis võivad põhjustada onükokrüüptosi tekkimist, on ahendavad kingad, paksud sokid, aga ka jalgade liigne higistamine, rasvumine, suhkurtõbi.

Küünteplaadi sissetungile võib kaasa aidata mitu süsteemset patoloogiat - eriti räägime artriidist, immuunpuudulikkuse tingimustest, tuumoriprotsessidest, alajäsemete vereringehäiretest. Üldiselt võib mis tahes tegur, mis kutsub esile näiteks pehmete kudede ja küüneplaadi vahelise konflikti, avaldada negatiivset mõju:

• Pidev pinge jala ja varba piirkonnas;
• Tihedad, jäigad, ebamugavad kingad;
• Korduv trauma jalgadeni, varbad;
• Hügieenireeglite ebapiisav järgimine;
• Kaasasündinud ja omandatud jalgade kumerused;
• Liiga lühikesed küüned;
• Ülekaaluline;
• Diabeet;
• Küünte ja pehmete kudede nakkuslikud ja põletikulised haigused;
• Artriit;
• Hüperhidroos.

Eelsoodumusfaktoreid peetakse järgmisteks:

• Ebaharilikud küünevoodi konfiguratsioonid;
• Deformeerunud küüneplaadid;
• Geneetiliselt levinud kalduvus onükokrüptosile.

Riskid korrutatakse valede kingade, ebaõige või ebaregulaarse küünte kärpimisega.

Pathogenesis

Onükokrüüptosi arengu tõenäoliste põhjuste põhjalik analüüs võimaldas meil tuvastada haiguse põhilised patogeneetilised mehhanismid:

1. Kõige tavalisem mehhanism on külgmise periunguaalse rulli epidermise koe kahjustused, mille tavaliselt "käivitab" pigistamise, sobimatu suurusega kingade kasutamisel. Epidermise saab traumeerida pediküüri manipulatsioonide läbiviimisel, võlli ja küünte kärpimisel. Probleemi võib keeruliseks muuta infektsioon, väljendunud valu sündroom, granuleerimiskoe kasv.
2. Küünteplaadi all lokaliseeritud pehmete kudede struktuuride kokkusurumine on mehhanism, mis on tingitud peamise phalanxi kondistest muutustest. Küünte maatriks on luu külge hästi kinnitatud. Kui ffalangeaalse liigese distaalne osa laieneb, on vastava küünte pindala ahenemine ja väljaulatuvus, mis võib olla artriidi, traumaatilise vigastuse, kirurgilise sekkumise tagajärg. Selle tulemusel muutub pigistatud küünte voodi kõveraks.
3. Peringuaalsete kudede turse on võimalik nii varases lapsepõlves kui ka täiskasvanutel, kellel on selles piirkonnas põletikuliste protsesside ja traumade tekkimine.

Etapid

Praegu on teada erinevat tüüpi onükokrüptosi klassifikatsioon. Kõige tavalisemat peetakse kliiniliseks klassifikatsiooniks, tuginedes esialgsele kliinilisele teabele ja patoloogia raskusastmele. Teades haiguse individuaalseid omadusi, on kõige lihtsam valida kõige optimaalsem teraapiaskeem. Onükokrüptosi klassifikatsioonis kasutatud kriteeriumid: naha erüteem, kohalik nakkusreaktsioon, turse, eritis, paksenemine ja paksenemine külgmise periunguaalse rulli, valusündroomi ja granuleerimise ilmnemise korral.

Heifetzi lava klassifikatsioon:

1. Küünte külgvõllide kerge punetus ja turse.
2. Äge nakkushaigus, suppumine.
3. Krooniline nakkushaigus, granuleerimise moodustumine, külgnevate kudede hüpertroofia.

Frosti lava klassifikatsioon onükokrüptosist:

1. Küünteplaadi küljele ilmub sissevool (kannus).
2. Plaat on väänatud.
3. Ilmub pehmete kudede hüpertroofia tunnused.

Moseni lava klassifikatsioon:

1. Põletikuline etapp (mida iseloomustab punetus, turse ja valu rõhu korral, samal ajal kui nael on välimuselt normaalne).
2. See jaguneb II-A etapiks (suurenenud valu, mädane heitmine ja nakkuse tunnused, ödeemi levik plaadi välisküljele alla 3 mm) ja II-B (sama, ödeemi levikuga üle 3 mm).
3. Hüpertroofia etapp (millega kaasneb ulatuslik graanulatsioonide ja külgmise rullkude ulatuslik ülekasv plaadi kohal).

Martinez-Nova etapi klassifikatsiooni täiendab neljas etapp, nn tugev hüpertroofia. Seda etappi iseloomustab sõrme krooniline kõverus, mõlema rulli kaasamine, mis katab plaadi laia osa.

Kline'i klassifikatsioon sisaldab viit etappi:

1. Külgmise rulli kohaliku ärrituse etapp. Ei ole väljendunud nakkuslikku reaktsiooni ega granuleerimist.
2. Nakkusliku protsessi etapp külgsuunas koos mädase tühjenemise või/ja granuleerimisega.
3. Nakkuslik protsess koos onükokrüptosi mitme homotüüpse episoodiga, millel on anamneesis onükokrüptos.
4. Nakkuspõletiku onükokrüptooos koos küünte külgmise osa mittetäieliku eraldumisega.
5. Nakkushaiguse onükokrüptooos koos küünteplaadi mittetäieliku või täieliku eraldumisega.

Klassifikatsioon tüübi järgi sõltuvalt onükokrüptosi põhjusest:

1. Onükokrüptooos esineb normaalsete jalgadega patsientidel ja somaatiliste haiguste puudumine. Põhjused on: ebapiisav hügieeniline hooldus, tihedate kingade kasutamine.
2. Seal on kaasasündinud või omandatud kõverad jalgade või/ja varbade vahel.
3. Patsiendil diagnoositakse somaatilised patoloogiad, mis põhjustavad perifeerse verevoolu, troofiliste häirete häiret.
4. Teine ja kolmas etioloogiatüüp on ühendatud või leitakse seeninfektsioon või osteomüeliit.
5. Onükokrüptooos on korduv.

Onükokrüptooos lapsel

Onükokrüptosi diagnoositakse lastel sageli varasest lapsepõlvest noorukiea kaudu. Enamikul juhtudel leidub probleem suurtel varvastel, kuid see võib mõjutada teisi varvasi, sealhulgas käsi. Kui plaat kasvab pehmeteks kudedeks, muutub varba punaseks, paistes ja kõndides valusaks.

Imikutel on probleemi peamine põhjus täiskasvanud küünte serva ebaõige kärpimine. Kogenematuse tõttu lõikasid paljud vanemad maksimaalselt külgmisi servi, justkui plaadi ümardades nii, et laps ei kriimusta ennast. Mõne aja pärast võivad sellised manipulatsioonid põhjustada küünte konfiguratsiooni ja kasvu rikkumist, sealhulgas nende sissetungit.

Häire riskid suurenevad märkimisväärselt, kui lapsel on onükokrüptosi osas tugev pärilikkus. Oma rolli mängivad ka sõrmede kaasasündinud deformatsioonid või küüneplaadi, alatoitumus, ülekaal ja ratsid.

Tüsistused ja tagajärjed

Tänapäeval on onükokrüptosi korrigeerimise meetodeid - nii kirurgiline kui ka konservatiivne. Sellegipoolest on nende ravimeetodite tõhusus ebapiisav ja probleemi peamised tagajärjed on selle kordumised. Lisaks harjutavad paljud spetsialistid aktiivselt küünte täielikku eemaldamist (Dupuytreni meetod), mis hõlmab kõrgeid kosmeetiliste defektide riske, kahjustatud sõrme tugifunktsiooni halvenemist. Paljudel patsientidel annab küünteplaadi eemaldamine vaid ajutise mõju, kuna küünte tagasi kasvades toimub onükokrüüptooos sageli uuesti.

Kui onükokrüptosi ravi eiratakse, võivad tekkida järgmised komplikatsioonid:

• Abstsess (pustuli moodustumine pehmete kudedena);
• Mädane panariis;
• Flegmon (mädane fookus ilma selgelt määratletud piirideta);
• Lümfadeniit (põletikuline protsess lümfisüsteemis);
• Osteomüeliit (luukahjustused);
• Karrion (nakkuslik põletikuline protsess).

Diagnostika onühhokrüptoos

Onükokrüptosi on keeruline segi ajada teiste patoloogiatega. Kirurg teeb diagnoosi juba esimese kohtumise ja kliinilise läbivaatuse ajal. Vajadusel määrab ta konsultatsioone teiste spetsialistidega: endokrinoloog, immunoloog, nakkushaiguste spetsialist, dermatoloog.

Laboratoorsed diagnostikad võivad hõlmata üldist vereanalüüsi, vere hüübimise uuringuid, Wassermani reaktsiooni, veresuhkru taseme määramist. Seeninfektsiooni olemasolu välistamine on kohustuslik. Sel eesmärgil dermatoskoopia, mõjutatud sõrmest pärit kraapimiste mikroskoopia, patoloogilise biomaterjali külvamine toitainekeskkonnas.

Kui onükokrüptooos on sekundaarne nakkus keeruline, määrake patogeeni identifitseerimine sekretsioonide kultuuri abil, et teha kindlaks resistentsus antibiootikumidele.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika on vajalik sõrme phalanxi osteofüütide (luude kasvu) välistamiseks, põletikulised protsessid nagu paronüükia, healoomulise ja pahaloomulise olemusega periungualsed kasvajad. Enamasti on vaja eristada onükokrüptosi küünte patoloogiate ja voodi, võllide ja terminaalse phalanxi abil, eriti:

• Pyogeenne granuloom - kui see asub küünte serva all või rullil, näeb välja nagu väike põletikuline sõlme, suurenedes järk-järgult. Selle kohal olev pind on hüpereemiline, lamestatud, võib olla kaetud mädaseküllase naastu või kuivatamise kooriga.
• Canido-Fungal ja Pyococal Paronychia - areneb põletikulise vastusena võlli pehmete kudede korral.
• Subnaili eksostoos on luukoe healoomuline kasv, sageli posttraumaatilise etioloogiaga. Sellel on tihe mass, mille suurus on kalduvus.
• Peringual või alamnaksi fibroom on healoomuline mesenhüümiline kasv, valutu, põhjustades järk-järgult küünte düstroofia kuni küünte hävitamiseni.
• Peringual- või alamnaha kondroom on hüaliini või kiulise kartilagioosse koe healoomuline neoplasm, sellel on üksildane tahke konsistentsiga kasvaja.
• Dermoidvoodi tsüst - kudede arengu rikkumine koos epiteeliõõne moodustumisega, milles võivad olla keratiniseerumise osakesed, juuksed.
• Glomus neoplasmid on healoomuline Barre-Massoni haigus, mis esineb venoossete arteriaalsete anastomooside moodustumisena närvi- ja sidekoe kapslis.
• Pahaloomulised neoplasmid (sarkoomid, voodi ja rullide melanoomid).

Ravi onühhokrüptoos

Konservatiivseid ravimeetodeid kasutatakse suhteliselt harva ja ainult onükokrüptosi kergete juhtumite osas. Selliseid meetodeid saab jagada järgmisteks rühmadeks:

1. Paikne ravi salvi ja ravimlahustega.
2. Lamina sissekasvanud osa isoleerimine pehmete kudedest.
3. Kandke ortopeedilisi seadmeid, mis aitavad lamina lamendada ja küünte sissekasvanud osa tõsta.

Kodus ravi sisaldab:

• Mõjutatud jäseme põhjalik pesemine;
• Kuivatamine puuvillakettaga tamponaadiga Kummeli, saialille, merepaundri, teepuuõli sissekandepindade piirkond.

Antiseptiliste lahustega vannid on soovitatav - näiteks lisada 5 ml ammoniaagilahust ühe liitri vee kohta või kaalium permanganaat või hüpertoonilise naatriumkloriidi lahuse lisamisega, samuti tammekoore, kollassaali, kummeli infusioonidega. Näidatud on perio-süvendi piirkonna regulaarne töötlemine hiilgava rohelise, joodi, metüleensinise, fukoriini, klorofüllipti lahusega. Kasutage edukalt kreeme ja kompressioone onükolüsiini, dioksüdiini, furatsiliini, rivanooliga.

Soovitatavad salvid:

• Levomekol;
• Betadiin;
• Valmist valmistatud põletikuvastane segu (5 g kristalse joodi jaoks-10 ml 20% vesilahust, 10 g salitsüülhapet, 60 g lanoliini ja 28 ml dimeksiidi).

Küünte ja võlli vahele asetatakse sidemete ribad antibiootikumidega (nt novokaiiniga kanamütsiin).

Ortopeedilised teraapiad, mis soodustavad sissekasvanud küünte eraldamist, on näidanud head mõju. Metallkomposiitortopeedilised seadmed on fikseeritud küünte piirkonnas, mis aitab plaadi lamedamaks muuta ja sissekasvanud serva vabastada.

Konservatiivsed ravimeetodid on minimaalselt traumaatilised, seda saab kodus kanda ja ei nõua patsiendi haiglaravi. Kuid konservatiivne ravi ei aita raske onükokrüptosi ega korduva haiguse korral ning farmaatsiaturul olevad ortopeedilised seadmed on tavaliselt üsna kallid. Seetõttu tuleb esiplaanile kirurgiline korrigeerimine.

Lisaks plaadi täielikule ja osalisele eemaldamisele kasutatakse aktiivselt külma kokkupuudet (krüoteraapia), laser- ja ultraheliravi, raadio- ja elektrokoagulatsiooni, keemilise hävitamise meetodit, mikrokirurgiat. Aastate jooksul on kõige populaarsem küünte marginaalne resektsioon - tehniliselt keeruline operatsioon, suhteliselt minimaalselt traumaatiline, pakkudes rahuldavat kosmeetilist toimet. Selle sekkumise puuduste hulgas võib nimetada ainult onükokrüptosi kordumise riski (erinevate andmete kohaselt - 13–28%).

Dioodilaserit kasutav laseri maatriksektoomia võib vähendada onükokrüüptosi kordumise sagedust ja optimeerida haiguse ravi üldist tõhusust. Kõige sagedamini kasutatavad süsinikdioksiidlaserinapelli infrapunaspekter. Sellise kokkupuute korral on paranemine tavapärasest lihtsam, kuna sellel on suhteliselt lühike põletikuline faas, vähene erutus ja leukotsüütide infiltratsioon.

Pärast kirurgilist sekkumist soovitatakse patsientidel voodi puhata 24 tundi, kui voodi jalg on kõrgendatud. Teisel päeval on sellel lubatud tõusta ja kõndida ilma toetatava varba toeta: sellised piirangud jäävad umbes nädalaks (kõndides lastakse kallutada kannul). Sel perioodil pesevad igapäevased sidemed, peseb haava antiseptiliste lahustega, rakendades antibakteriaalseid salvi või pulbrit (levomekol, betadiin, baneotsiin). Vajadusel kasutatakse valuvaigistid.

Kontrollieksamid viiakse läbi ühe kuu pärast, seejärel 3 kuud, kuue kuu, 9 kuud ja ühe aasta pärast operatsiooni. See on vajalik nii dünaamiliseks seireks kui ka onükokrüüptosi kordumise õigeaegseks tuvastamiseks.

Ärahoidmine

Arstide põhisoovitused onükokrüptosi ennetamiseks hõlmab järgmist:

• Hügieen, regulaarne ja kvaliteetne jalgade pesemine ja sokkide vahetamine;
• Küünte korralik kärpimine (mitte liiga sügav, jättes plaadi vaba serva umbes 1 mm, millele järgneb lõigatud serva töötlemine pehme failiga);
• Spetsiaalsete pehmendavate lahenduste (kreemide) kasutamine küünte sissetungi vältimiseks;
• Sõrmede traumaatilise vigastuse vältimine;
• Kingade kandmine vastavalt jala suurusele ja kujule;
• Spetsiaalsete ortopeediliste seadmete kasutamine vajadusel;
• Seenhaiguste õigeaegne ravi;
• Kaalukontroll.

Samaaegsete haiguste all kannatavad patsiendid - eriti suhkruhaigused - peaksid regulaarselt külastama raviarsti ja täitma tema soovitusi. Lamedate jalgade ja mitmesuguste jalgade kumerustega inimesed peaksid kasutama spetsiaalseid ortopeedilisi seadmeid ja kingi.

Ennetavad meetmed hõlmavad ka podiaatri õigeaegseid külastusi. Probleemi levikut on palju lihtsam arenemise varases etapis ära hoida.

Prognoos

Vaatamata onükokrüptosi ravimeetodite pidevale täiustamisele, on probleem seni asjakohane, mis nõuab haiguse uurimiseks täiendavat tööd.

Onükokrüptosi ravimeetodid on erineva efektiivsuse ja need valitakse individuaalselt. Üks levinumaid meetodeid on marginaalne resektsioon: operatsioon on tehniliselt lihtne, minimaalselt traumaatiline ja kosmeetilises mõttes efektiivne (tingimusel, et lamina on piisavalt kitsendatud). Selle protseduuri üks teadaolevaid "miinuseid" on onükokrüptosi kordumise suur protsent (erinevate andmete kohaselt 13–28%). Kordumiste sagedust saab vähendada küünte kasvutsoonide täiendava toimega - eriti keemilise toimega fenooli, naatriumhüdroksiidi, trikloroatseetilise või dikloroäädikhappega. Selle tulemuseks on maatriksi keemiline hävitamine. Marginaalse resektsiooni eeliseks on keeruline tehnika ja vajaduse puudumine täiendavate seadmete järele.

Muud tõhusad ravivõimalused hõlmavad ultraheli maatriksektoomiat ja elektrokoagulatsiooni - neid kasutatakse enesekindlalt ja edukalt paljudes meditsiiniasutustes. Keemilise maatriksektoomia kõrvaltoimeks on koede liigne hävitamine, mis on tingitud pikaajalisest kokkupuutest reageeriva ainega. Elektrokoagulatsiooni kõrvaltoime võib olla läheduses asuvate kudede põletamine. CryoDestrictioni osas peetakse seda protseduuri minimaalselt traumaatiliseks ja seda soovitavad paljud spetsialistid, kuid see nõuab jahutusvahendi olemasolu rajatises, aga ka sobivaid seadmeid.

Onükokrüptosi laserravi on kasutatud juba üle 40 aasta ja seda peetakse tõhusaks, radikaalseks, minimaalselt traumaatiliseks, hüübimiseks ja bakteritsiidseks meetodiks. Kõige tavalisemat peetakse süsinikdioksiidi meditsiiniliseks laseriks, mis toimib infrapuna vahemikus. Selle meetodi "miinuste" hulgas - seadmete kõrge hind ja muljetavaldav suurus. Alternatiivina tehakse ettepanek kasutada dioodlasereid. Need on odavamad ja väiksema suurusega, funktsioneerivad infrapuna vahemikus ja pole vähem tõhusad.

Onükokrüptooos ja armee

Onükokrüptosiga patsientidel, kes teenivad armees, soovitatakse rikkumist viivitamatult parandada, mille jaoks antakse operatsiooni jaoks vajalik edasilükkamine. Enamikul juhtudel on näidatud plaadi marginaalse resektsiooni ja periguaalse rulli toimimine koos kasvutsooni marginaalse ekstsisiooniga. Harvemini harjutas küünte või kohaliku kudede täpset eemaldamist. Pärast edukat kirurgilist sekkumist ja rehabilitatsiooniperioodi lõpuleviimist peetakse värbaja sõjaväeteenistuseks sobivaks.

Kui onükokrüptooos kordub või kui on ka muid sellega seotud häireid, otsustatakse sobivuse küsimus individuaalselt ekspertkomitee järelduste põhjal.