Premenopausi rasestumisvastased vahendid: valik

Premenopaus on periood, mil tsükkel veel kestab, kuid hormonaalne tase on juba muutumas, menstruatsioonid muutuvad ebaregulaarseks, tekivad kuumahood, meeleolumuutused ja muud sümptomid. Selle aja jooksul raseduse tõenäosus väheneb, kuid ei kao täielikult, ja paljude naiste elukvaliteet halveneb suguhormoonide taseme kõikumise tõttu. [1]

Kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid, mis sisaldavad nii östrogeeni kui ka progestiini, võivad mõnedel naistel täita mitmeid funktsioone. Need pakuvad rasestumisvastast vahendit, reguleerivad hormonaalseid kõikumisi, vähendavad kuumahoogude ja öise higistamise raskust, stabiliseerivad meeleolu ning muudavad verejooksu etteaimatavamaks ja vähem tugevaks. Paljude jaoks on see mugavam variant kui lihtsalt sümptomite "talumine". [2]

Mitmed kutseühingud lubavad kombineeritud hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite kasutamist tervetel, hoolikalt valitud naistel kuni umbes 50-aastaseks saamiseni, eeldusel, et puuduvad tromboosi, insuldi või muude tõsiste tüsistuste riskifaktorid. See kehtib ka perimenopausis olevate naiste kohta, kes vajavad nii usaldusväärset rasestumisvastast vahendit kui ka sümptomite kontrolli all hoidmist. [3]

Östrogeeni ja progestageeni kombinatsioon ei ole siiski universaalne lahendus. Mõnede naiste puhul võivad riskid kaaluda üles potentsiaalsed eelised. Nende tegurite hulka kuuluvad suitsetamine pärast 35. eluaastat, rasvumine, hüpertensioon, auraga migreen, tromboosi anamnees ja muud seisundid, mis on loetletud rahvusvahelistes rasestumisvastaste vahendite meditsiiniliste abikõlblikkuse kriteeriumides. [4]

Oluline põhimõte: raviskeemi valik on alati individuaalne. Mõne jaoks on mõttekam üle minna ainult progestageeni sisaldavatele meetoditele, levonorgestreeli sisaldavale emakasisesele süsteemile või menopausi sümptomite leevendamiseks järgnevale ravile. Teiste jaoks võivad madala annusega kombineeritud pillid olla optimaalne lahendus mitmeks aastaks. [5]

Tabel 1. Hormonaalse rasestumisvastase vahendi eesmärgid premenopausis

Ülesanne	Kuidas kombineeritud tabletid aitavad
Soovimatu raseduse ennetamine	Ovulatsiooni usaldusväärne pärssimine ja emakakaela lima muutused
Tsükli kontroll	Regulaarne verejooks, etteaimatav tsükkel
Leevendus kuumahoogudest ja higistamisest	Östrogeeni taseme tasakaalustamine, hormonaalsete kõikumiste vähendamine
Verekaotuse vähendamine	Menstruaalvoolu väiksem maht ja kestus
Luukadu ennetamine	Östrogeeni taseme säilitamine, luu mineraalse tiheduse vähenemise kiiruse vähendamine

Mis on premenopaus ja millised on selle sümptomid?

Premenopaus algab siis, kui tsükli tavapärane regulaarsus on häiritud: menstruatsioonid võivad esineda sagedamini või harvemini, menstruatsioon võib muutuda tugevamaks või kergemaks ning tsükli pikkus võib kõikuda. See on tingitud munasarjade reservi järkjärgulisest ammendumisest ja ebaregulaarsest ovulatsioonist. Nende muutuste alguse keskmine vanus on umbes 45 aastat, kuid see kõikub laias vahemikus. [6]

Selle taustal ilmnevad klassikalised vasomotoorsed sümptomid: kuumahood, öine higistamine, äkiline kuumatunne ülakehas, südamepekslemine ja mõnikord kuumalaine tunne koos naha punetusega. Need sümptomid võivad olla episoodilised ja kerged või tõsiselt häirida und, töövõimet ja igapäevaseid tegevusi. [7]

Lisaks kuumahoogudele on märkimisväärsed emotsionaalsed ja kognitiivsed muutused. Naised kirjeldavad sageli suurenenud ärrituvust, ärevust, meeleolumuutusi, pisaravoolu episoode, samuti keskendumisvõime langust ja subjektiivset tunnet, et nende "aju töötab halvemini". Need sümptomid ei ole alati seotud ainult hormoonidega, kuid hormonaalsed kõikumised võivad neid süvendada. [8]

Ka menstruaalverejooks muutub. Mõnedel naistel esineb vererohkeid ja pikaleveninud menstruatsioone, mõnikord koos trombidega, mis viib rauavaegusaneemia ja tugeva väsimuseni. Teistel seevastu esinevad lühikesed ja kerged menstruatsioonid, kuid need ei kao täielikult, tekitades "lõputu ebastabiilsuse" tunde. [9]

Lõpuks on perimenopaus periood, mil viljakus on juba langenud, kuid planeerimata raseduse oht on endiselt olemas. Lisaks on rasedus pärast 40. eluaastat seotud suurema tüsistuste riskiga nii naise kui ka lapse jaoks. Seetõttu on usaldusväärse rasestumisvastase vahendi küsimus asjakohane kuni tõelise menopausi alguseni. [10]

Tabel 2. Premenopausi tüüpilised sümptomid

Sümptomite rühm	Võimalikud ilmingud
Tsükkel ja verejooks	Ebaregulaarsed menstruatsioonid, verejooksu kestuse ja hulga muutused
Vasomotoorsed sümptomid	Kuumahood, öine higistamine, südamepekslemine
Emotsionaalne sfäär	Ärrituvus, ärevus, meeleolu halvenemine
Unistus	Raskused uinumisega, sagedased ärkamised
Reproduktiivprobleemid	Planeerimata raseduse ohu säilitamine

Kuidas kombineeritud pillid aitavad premenopausaalsete sümptomite korral

Kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid sisaldavad väikest annust östrogeeni ja progestageeni. Nende peamine eelis premenopausi ajal on see, et nad tasakaalustavad sellele perioodile iseloomulikke loomulikke hormonaalseid kõikumisi. Selle tulemusena vähenevad munasarjade enda hormoonide taseme kõikumised, mis annab kehale stabiilsema keskkonna, mis mõjutab nii tsüklit kui ka heaolu. [11]

Uuringud näitavad, et paljudel naistel väheneb kombineeritud pillide võtmisel vasomotoorsete sümptomite, näiteks kuumahoogude ja öise higistamise raskusaste. Mõned raviskeemid kasutavad östrogeeni ka päevadel, mil nad tavaliselt pausi teevad, et vältida hormoonide taseme langust ja heaolu halvenemist. Need raviskeemid võivad veelgi vähendada kuumahoogude sagedust ja parandada elukvaliteeti. [12]

Kombineeritud pillid muudavad verejooksu prognoositavamaks ja vähem tugevaks. See on eriti oluline menopausieelse menorraagia ajal, kui naine kaotab palju verd ja tekib aneemia. Nagu näitavad rasestumisvastased soovitused üle 40-aastastele naistele, võivad madala annusega kombineeritud pillid vähendada verekaotust ja menstruaalvalusid. [13]

Täiendav eelis on selle mõju luukoele. Östrogeeni taset säilitades võivad kombineeritud pillid aidata aeglustada luu mineraalse tiheduse kadu, mis on eriti oluline naistele, kellel on väike kehakaal või muud osteoporoosi riskifaktorid. Mitmed juhised näitavad, et kombineeritud rasestumisvastaseid vahendeid võib pidada luude kaitsvaks võimaluseks alla 50-aastastele meditsiiniliselt sobivatele naistele, kui rasestumisvastased vahendid on vajalikud. [14]

Lõpuks pakuvad kombineeritud pillid rasestumisvastast vahendit perioodil, mil rasedust enam ei soovita, kuid on siiski võimalik. Viljakus väheneb naiste menopausi lähenedes, kuid planeerimata rasedused üle 40-aastastel naistel on endiselt levinud ning sellised rasedused on seotud suurenenud hüpertensiooni, rasedusdiabeedi ja sünnituskomplikatsioonide riskiga. [15]

Tabel 3. Kombineeritud pillide võimalikud eelised premenopausis

Efekt	Kliiniline tähtsus
Hormonaalse taseme tasakaalustamine	Heaolu ja sümptomite kõikumiste vähendamine
Loodete nõrgenemine	Parem uni ja päevane heaolu
Verejooksu kontroll	Väiksem aneemia risk, suurem mugavus
Luukoe tugi	Luu mineraalse tiheduse vähenemise aeglustamine
Rasestumisvastased vahendid	Kõrge riskiga soovimatu raseduse ennetamine

Riskid, vastunäidustused ja kasutamise piirangud

Vaatamata potentsiaalsetele eelistele ei sobi kombineeritud pillid kõigile. Östrogeen suurendab venoosse tromboosi ja vähemal määral insuldi ja südameataki riski, eriti lisategurite esinemisel: vanus üle 35 aasta koos suitsetamise, rasvumise, kontrollimatu hüpertensiooni, veresoonte tüsistustega diabeedi ja tromboosi anamneesiga. Rahvusvahelised meditsiinilise abikõlblikkuse kriteeriumid peavad selliseid seisundeid tõsisteks piiranguteks või otsesteks vastunäidustusteks. [16]

Auraga migreen on eraldiseisev seisund. Selle migreenivormiga naistel peetakse kombineeritud hormonaalset rasestumisvastast vahendit vastunäidustatud isheemilise insuldi suurenenud riski tõttu. Aurata migreeni korral tehakse otsus individuaalselt, võttes arvesse vanust, sümptomite intensiivsust ja muid veresoonkonna riskitegureid. [17]

Kombineeritud tablette ei määrata patsientidele, kellel on anamneesis venoosne tromboos, kopsuemboolia, raske maksahaigus või teatud rinna- või endomeetriumi kasvajad. Ettevaatlik on ka tõsiste lipiidide ainevahetushäirete, raske arteriaalse hüpertensiooni või keerukate südame-veresoonkonna haiguste korral. Kõigil neil juhtudel valib arst alternatiivsed ravimeetodid. [18]

Vanus üksi ei ole absoluutne keeld. Mõned juhised näitavad, et terved mittesuitsetavad naised, kellel puuduvad olulised riskifaktorid, võivad kasutada madala annusega kombineeritud tablette umbes 50. eluaastani. Vanusega suureneb aga tromboosi ja kardiovaskulaarsete sündmuste alusrisk, seega mida vanem on naine, seda rangem peaks olema riskihindamine. [19]

Olulised on ka kõrvaltoimed, mis ei ole otseselt seotud suuremate tüsistustega. Kombineeritud pillid võivad põhjustada peavalu, rindade turset, määrimist, meeleolu muutusi ja kerget kaalutõusu vedelikupeetuse tõttu. Need kaovad tavaliselt mõne kuu pärast, kuid kui sümptomid on rasked või murettekitavad, tuleks raviskeemi ümber hinnata. [20]

Tabel 4. Olukorrad, kus kombineeritud tablette sageli ei soovitata

Seisund või riskitegur	Ettevaatuse põhjus
Suitsetamine pärast 35 aastat	Veresoonkonna riskide märkimisväärne suurenemine
Veenitromboosi anamnees	Suur kordumise oht
Migreen auraga	Suurenenud isheemilise insuldi risk
Kontrollimatu hüpertensioon	Suurenenud insuldi ja südameataki risk
Raske maksahaigus	Hormonaalsed ainevahetushäired ja progresseerumise oht
Teatud hormoonsõltuvad kasvajad	Kasvaja kasvu stimuleerimise oht

Alternatiivid: muud hormonaalsed ja mittehormonaalsed valikud

Kui kombineeritud pillid on vastunäidustatud või naine ei soovi neid võtta, on ka teisi võimalusi. Ainult rasestumisvastaseid vahendeid otsivatele naistele võib kaaluda emakasiseseid süsteeme (IUS), vaske sisaldavaid IUD-sid ja ainult progestageeni sisaldavaid tablette. Need ei sisalda östrogeeni ja seetõttu ei suurenda venoosse tromboosi riski nii palju kui kombineeritud pillid. [21]

Levonorgestreeli sisaldav emakasisene süsteem (IUS) pakub samaaegselt rasestumisvastast kaitset ja vähendab oluliselt menstruaalverekaotust, mis on eriti kasulik tugeva ja valuliku vere korral premenopausi ajal. Üle 40-aastastele naistele mõeldud juhistes peetakse seda meetodit sageli üheks eelistatud meetodiks, eriti aneemia või östrogeeni vastunäidustuste korral. [22]

Kui esmaseks probleemiks on tugevad kuumahood ja öine higistamine, kuid rasestumisvastaseid vahendeid enam ei vajata või kasutatakse mõnda muud meetodit, on esmaseks valikuks menopausihormoonravi. Need režiimid erinevad koostise ja annuse poolest kombineeritud rasestumisvastastest vahenditest ega ole mõeldud ovulatsiooni pärssimiseks. Erialased ühingud rõhutavad, et menopausiravi ei peeta usaldusväärseks rasestumisvastaseks vahendiks. [23]

Naiste puhul, kes ei saa östrogeeni mingil kujul kasutada, kaalutakse kuumahoogude kontrollimiseks ainult progestageeni sisaldavaid meetodeid ja mittehormonaalseid lähenemisviise. Menopausi juhised käsitlevad kesknärvisüsteemi mõjutavaid ravimeid ja elustiili muutmist: tervisliku kehakaalu säilitamist, suitsetamisest loobumist, alkoholi piiramist, regulaarset füüsilist aktiivsust ja stressi ohjamist. [24]

Mõnel juhul on võimalik meetodite kombinatsioon. Näiteks levonorgestreeli sisaldav emakasisene süsteem (IUS) võib pakkuda endomeetriumi kaitset ja rasestumisvastast vahendit, samas kui kuumahoogude kontrollimiseks manustatakse suu kaudu või transdermaalselt madala annuse östrogeeni. Sellised raviskeemid nõuavad eriti hoolikat valikut ja jälgimist menopausiravis kogenud arsti poolt. [25]

Tabel 5. Kombineeritud rasestumisvastaste tablettide alternatiivid

Meetod	Peamised eelised	Peamised piirangud
Levonorgestreli emakasisene süsteem	Verekaotuse märkimisväärne vähenemine, rasestumisvastased vahendid	Ei mõjuta loodeid, vajab paigaldamist
Vase sisaldav emakasisene vahend	Väga kõrge efektiivsusega, hormoonivaba	Võib suurendada menstruaalvalu ja verejooksu
Puhtalt progestogeensed ravimid	Võimalik, kui östrogeenile on vastunäidustusi.	Ebaregulaarne määrimine
Hormoonravi menopausi korral	Tõhus leevendus kuumahoogude ja higistamise korral	See ei ole rasestumisvastane vahend
Mittehormonaalsed lähenemisviisid	Hormonaalset mõju ei ole	Mõju on sageli mõõdukas.

Praktilised sammud ja küsimused, mida arstiga arutada

Enne premenopausi ajal kombineeritud pillide väljakirjutamist peab arst koguma üksikasjaliku haigusloo, sealhulgas teavet suitsetamise, kehakaalu, vererõhu, tromboosi perekonnaanamneesi, migreeni, südame-veresoonkonna haiguste ja vähi kohta. Baasriski hindamiseks soovitatakse sageli teha baasanalüüse ja mõõtmisi. See aitab kindlaks teha, kas kombineeritud pillid on üldse sobivad. [26]

Seejärel sõnastatakse ravi eesmärgid. Ühe naise jaoks on prioriteediks usaldusväärne rasestumisvastane vahend ja tsükli kontroll, teise jaoks kuumahoogude leevendamine ja une normaliseerimine ning kolmanda jaoks tugeva verejooksu vähendamine. Prioriteetide selge mõistmine aitab valida raviskeemi: standardne tsükliline raviskeem, pikendatud raviskeem haruldase verejooksuga või üleminek teistele meetoditele. [27]

Kombineeritud pillide kasutamise kestust ja järgnevat üleminekuplaani on oluline eelnevalt arutada. Enamasti peetakse seda raviskeemi ajutiseks lahenduseks mitmeks aastaks kuni menopausini või vanuseni, mil veresoonkonna tüsistuste risk muutub liiga suureks. Pärast kombineeritud pillide ärajätmist hinnatakse menopausi algust ja vajadusel arutatakse üleminekut menopausiravile. [28]

Naistel on kasulik teada tõsiste tüsistuste varajasi märke. Rahvusvahelised juhised kirjeldavad üksikasjalikult sümptomeid, mis vajavad viivitamatut arstiabi: äkiline valu või turse jalas, õhupuudus ja valu rinnus, äkilised kõne- või nägemisprobleemid ning tugev, ebatavaline peavalu. See teave vähendab ärevust ja võimaldab kiiresti tegutseda, kui midagi läheb valesti. [29]

Lõpuks on oluline otsust regulaarselt ümber hinnata. Vanuse, kehakaalu muutuste, uute haigusseisundite tekkimise või suitsetamisest loobumise korral muutub kasu ja riski suhe. Juhistes rõhutatakse vajadust perioodiliselt läbi vaadata rasestumisvastaseid meetodeid kõrgenenud fertiilses eas naistel ja vajadusel planeerida sujuv üleminek rasestumisvastastelt vahenditelt menopausiravile. [30]

Tabel 6. Küsimused, mida arstile esitada

Küsimuse teema	Sõnastuse näide
Meetodi sobivus	Kas kombineeritud hormonaalne rasestumisvastane vahend sobib mulle, arvestades minu tervislikku seisundit ja harjumusi?
Teraapia eesmärgid	Milliseid minu sümptomeid see meetod leevendab ja milliseid mitte?
Kestus	Kui kaua ma võin neid tablette ohutult võtta?
Alternatiivid	Millised on minu valikud, kui see meetod mulle ei sobi või ei sobi mulle?
Jälgimine ja turvalisus	Millised sümptomid viitavad vajadusele pöörduda viivitamatult arsti poole?

Lühike KKK

Kas kombineeritud pille on võimalik kasutada ainult sümptomite leevendamiseks, kui rasedus ei ole enam tõenäoline?
Teoreetiliselt jah, kuid igal juhul jääb kombineeritud hormonaalne rasestumisvastane vahend rasestumisvastaseks vahendiks, mitte klassikaliseks menopausi raviks. Kui rasestumisvastane vahend ei ole enam võimalik, kaalub arst sageli üleminekut menopausihormoonravile, mis pakub võrreldavat sümptomite leevendust madalamate östrogeeniannustega. [31]

Mis vanuseni võib premenopausi ajal kombineeritud pille kasutada?
Enamik juhiseid lubab neid kasutada tervetel mittesuitsetavatel naistel, kellel puuduvad olulised riskifaktorid, kuni umbes 50. eluaastani, kuid otsus on alati individuaalne. Mida vanem on naine ja mida rohkem tal riskitegureid on, seda tõenäolisemalt soovitab arst alternatiivseid meetodeid. [32]

Kuidas ma saan aru, kas olen jõudnud menopausi, kui võtan kombineeritud pille?
Kombineeritud pille võttes on minu loomulik tsükkel pärsitud, seega ei saa ma oma menstruaaltsüklile loota. Pärast pillide võtmise lõpetamist võib arst soovitada jälgimisperioodi ja uuringuid, et hinnata, kas minu munasarjade funktsioon jätkub. Mõnikord asendatakse kombineeritud pille teiste raviskeemidega, mis võimaldavad mul menopausi algust paremini hinnata. [33]