Äge hingamispuudulikkus

Äge hingamispuudulikkus on seisund, mida iseloomustab arteriaalse vere normaalse gaasikoostise häire: piisava hapnikukoguse kohaletoimetamine arteriaalsesse verre ja vastava koguse süsihappegaasi eemaldamine venoossest verest alveoolidesse. Kopsude gaasivahetuse häire viib p _a O _{2 vähenemiseni (hüpokseemia) ja pa} CO ₂ suurenemiseni (hüperkapnia). Ägeda hingamispuudulikkuse diagnostiliseks kriteeriumiks on p _a O ₂ langus alla 50 mm Hg ja/või p _a CO ₂ üle 50 mm Hg intrakardiaalse šundi puudumisel. Kuid isegi normaalsete veregaaside parameetrite korral võib välise hingamisaparaadi koormuse tõttu tekkida äge hingamispuudulikkus; sellistel juhtudel pannakse diagnoos ainult kliiniliste andmete põhjal. Hingamispuudulikkus on sündroom, mis on iseloomulik erinevatele haigustele. Laste hingamisteede teatud anatoomilised ja füsioloogilised tunnused soodustavad ägeda hingamispuudulikkuse sündroomi teket.

Laste hingamissüsteemi anatoomilised ja füsioloogilised omadused:

• rindkere "ekspiratoorne" struktuur;
• hingamismahu ja "surnud ruumi" madalad absoluutväärtused;
• füsioloogiline tahhüpnea;
• kitsad hingamisteed;
• hingamislihaste nõrkus;
• suhteliselt madalam pindaktiivse aine aktiivsus.

Ägeda hingamispuudulikkuse kolme tüüpi:

• hüpokseemiline;
• hüperkapniline;
• segatud.

Hüpokseemiline (šunto-difusioonne) äge hingamispuudulikkus - ebapiisav vere hapnikuga varustatus suhteliselt piisava ventilatsiooniga: madal pa O2 _{koosnormaalse} või veidi vähenenud pa _CO2 - _ga. Peamine tunnus on alveolaar-kapillaaride perfusiooni rikkumine koos vere intrapulmonaalse šunteerimisega ilma alveolaarventilatsiooni muutmata. Alveolaar-kapillaaride hapnikuerinevus on suurenenud.

Hüperkapniline (ventilatsiooniga seotud) äge hingamispuudulikkus - primaarse hüperventilatsiooni tagajärjel tekib p _a O _{2 vähenemine koos pa} CO ₂ suurenemisega, millele järgneb ventilatsioonimahu järsk vähenemine ja raske hüperkapnia. Aluseks on ventilatsiooni-perfusiooni suhte patoloogiline suurenemine koos terava alveolaarse hüpoventilatsiooniga.

Segatüüpi äge hingamispuudulikkus avaldub hüperventilatsioonina, alveolaar-kapillaaride erinevuse suurenemisena. Hüpokseemia on vähem väljendunud kui hüpokseemilise ägeda hingamispuudulikkuse korral.

Ägeda hingamispuudulikkuse patofüsioloogilised mehhanismid.

• Ebapiisav ventilatsioon.
• Ventilatsiooni-perfusiooni suhete rikkumine.
• Intrapulmonaalne paremalt vasakule šunt.
• Alveolaar-kapillaaride difusiooni rikkumine.

Lastepraktikas on kõige sagedasem häire ventilatsiooni-perfusiooni suhted ja harva alveolaar-kapillaaride difusioon.

Igal vanusel on oma kõige sagedasemad ägeda hingamispuudulikkuse põhjused. Vastsündinute seas täheldatakse ägedat hingamispuudulikkust kõige sagedamini enneaegsetel imikutel ja kaasasündinud südame- ja kopsuriketega lastel. 1–2-aastastel lastel on ägeda hingamispuudulikkuse kõige sagedasemad põhjused hingamisteede infektsioonid ja südamehaigused ning 7–12-aastastel lastel bronhiaalastma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ägeda hingamispuudulikkuse erakorraline abi

Äge subkompenseeritud ja dekompenseeritud kõri stenoos, mis sageli tekib mehaanilise trauma korral, on kriitiline seisund, mis ebapiisava erakorralise abi korral võib viia surmaga lõppevate tagajärgedeni. Reeglina tekivad probleemid, mis tekivad ülemiste hingamisteede läbitavuse taastamisele suunatud konkreetse terapeutilise toimingu sooritamisel, kõige sagedamini tingimustes, mis ei sobi erakorralise abi osutamiseks, st haiglaeelses staadiumis.

Peterburi kohtumeditsiini büroo andmetel suri aastatel 1995–1997 mehaanilise lämbumise tagajärjel 4474 inimest, mis moodustas üle 20% vägivaldsete surmajuhtumite koguarvust. Otse võõrkehade aspiratsiooni tagajärjel suri kolme aasta jooksul 252 patsienti, mis moodustas ligikaudu 6% mehaaniliste tegurite põhjustatud lämbumisjuhtumite koguarvust.

Üks võimalikest hingamispuudulikkuse põhjustest mehaaniliste vigastustega ohvritel võib olla keele tagasitõmbumine kooma, ravimitest tingitud une ja muude põhjuste tõttu. Hingamisteede läbitavuse tagamiseks on sel juhul vaja läbi viia Safari tehnikad:

• pea sirutamine (teostatakse ettevaatlikult, kuna vigastus võib kahjustada emakakaela selgroogu);
• alumise lõualuu veojõud ettepoole ja ülespoole;
• pea pööramine.

Kui need lihtsad võtted ei taasta hingamisteid täielikult, paigaldatakse kannatanule piisava anesteesia sügavusega jäiga huulikuga orofarüngeaalne hingamisteede kanal.

Mehaaniliste vigastuste korral esineva ägeda hingamispuudulikkuse sagedane põhjus on aspiratsioonisündroom. Happelise maosisu sattumine trahheobronhiaalpuusse kujutab endast reaalset ohtu šokitraumaga kannatanute elule. Aspiratsiooni vältimiseks võetavad erakorralised meetmed hõlmavad mao sondeerimist, Seliku manöövri sooritamist - kannatanu pea tõstmist, sisu ettevaatlikku eemaldamist suuõõnest ja lõpuks kiiret intubatsiooni. Viimane võimaldab esiteks kaitsta hingamisteid suuõõne sisu korduva sattumise eest neisse ja teiseks loob soodsad tingimused kopsude kunstlikuks ventilatsiooniks ja trahheobronhiaalpuu puhastamiseks.

Kui veri, tserebrospinaalvedelik ja maomahl voolavad hingetorusse ja bronhidesse, pestakse neid 1% soodalahusega ja võimaluse korral eemaldatakse pesulahus kopsudest täielikult (sanitaarne bronhoskoopia), millele järgneb antibiootikumide ja glükokortikoidhormoonide sisseviimine trahheobronhiaalpuusse.

Harvadel juhtudel, kui hingetoru intubatsioon mingil põhjusel ebaõnnestub (kõri kõhre traumaatiline deformatsioon, raskused häälepilu asukoha määramisel tugeva turse, anatoomiliste tunnuste jms tõttu), on vaja pöörduda erakorralise konikotraheostoomia poole, mida ajapiirangute korral on kõige mugavam teha konikotraheostoomia abil. See on õhukeseinaline kanüül, mis on painutatud 90° nurga all ja mille siseläbimõõt on vähemalt 4 mm ning mille valendikus asub mandriin, mille kahe teraga ots ulatub kanüülist välja 8-10 mm.

Nagu näha, võivad isegi väikese läbimõõduga kanüülid, mida kasutatakse lastepraktikas, sobida ülemiste hingamisteede läbitavuse taastamiseks elustamist vajavates olukordades. Kanüüli läbimõõdu mõistlik valik on ülioluline nii piisava spontaanse kui ka sundventilatsiooni tagamiseks ning see peaks konikotraheotsenteesi tegemiseks olema võimalikult minimaalne ja vähem traumeeriv. Universaalne konikotraheostoomia komplekt koosneb viiest erineva läbimõõduga (2 kuni 8 mm) instrumendist, mis asetatakse abakteriaalset keskkonda säilitavasse anumasse.

Konikotraheotoomid asetatakse ümbermõõdu ümber olevasse anumasse spetsiaalsetele tugiplatvormidele, mis täidavad kaitsefunktsioone ja võimaldavad säilitada mandriini lantsetikujulise otsa lõikeomadusi pikka aega. Anum on hermeetiliselt suletud kaanega, millel on kinnitusdetail, mis tagab seadme steriilsuse transportimise ajal. Selle seadmeosa töökindlus on samuti äärmiselt oluline instrumendi terviklikkuse säilitamiseks transportimise ajal.

Sisemise läbimõõdu mõju gaasisegu rõhu suurusele sissehingamise ajal

Kanüüli läbimõõt, mm	Sissehingamisrõhk, cm H2O
2	20.–22.
4	10–12
6	5-6
8	3-4

Koonilise sideme või rõngakujulise ruumi punkteerimise tehnika on lihtne ja kogu manipuleerimine võtab paar sekundit. Toimingute järjekord on järgmine: pärast punktsioonikoha töötlemist antiseptilise lahusega fikseeritakse hingetoru vasaku käe esimese ja teise sõrme vahele. Seejärel tehakse nahale pikisuunas umbes 4-5 mm pikkune sälk ja hingetoru punkteeritakse rangelt piki keskjoont kanüüli (instrument kokkupandud olekus) sisestatud perforaatoriga. Pärast perforaatori otsa tungimist hingetoru valendikku tekib "ebaõnnestumise" tunne ja seejärel, kui instrument liigub edasi, kui südamiku "sisenemisosa" ja kanüül on hingetoru valendikus, eemaldatakse südamik.

Kanüüli õiget asendit kontrollitakse õhuvoolu tekitatud heli järgi, kui mandriini sellest eemaldatakse. Seejärel lükatakse kanüüli edasi (juba ilma mandriinita koos perforaatoriga), kuni äärik peatub kaela pinnal, mille järel see fikseeritakse sideme või plaastriga.

Konikotraheotoomi komplekt laiendab hooldaja valikuid, võimaldades ventilatsiooniava suurendamist erineva läbimõõduga seadmete järjestikuse kasutamise abil, kusjuures iga järgmise suurusega konikotoome kasutatakse laiendajana.

Seadme kasutamine ägeda ülemiste hingamisteede obstruktsiooni korral omab olulisi eeliseid trahheostoomia operatsiooni ees, eriti tingimustes, mis ei sobi selle rakendamiseks (haiglaeelne staadium).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hingamisteede tugi patsientidele, kellel on taastunud hingamisteede läbitavus

Hingamisteede läbitavust taastanud hüpoksilise hüpoksiaga patsientidele hingamisteraapia valik sõltub paljudest teguritest, millest peamised on:

• hingamisraskuste aste;
• muud tüüpi kahjustuste olemasolu;
• hädaabi osutamise tingimused;
• meditsiinipersonali kvalifikatsioon;
• varustatud hingamisaparaatidega.

Lisaks traditsioonilistele hüpoksilise hüpoksia korrigeerimise meetoditele saab kasutada ka kõrgsageduslikku ventilatsiooni (HF ALV). Selle kasutuselevõtt erakorralises meditsiiniabis on oluliselt suurendanud elustamismeetmete efektiivsust haiglaeelses staadiumis, st kõige raskemates ja kvalifitseeritud abi osutamiseks kõige vähem sobivates tingimustes.

Oluliseks takistuseks seda tüüpi kunstliku kopsuventilatsiooni levikule on masstoodanguna toodetud seadmete puudumine, mille disain peab vastama nõuetele, mis arvestavad töötingimusi ja haiglaeelses etapis pakutava abi mahtu. Seade peab olema hõlpsasti kasutatav, üsna kompaktne, universaalse toiteallikaga ja madala hapnikutarbimisega.

Arteriaalse vere gaasianalüüsi tulemused näitavad HF ALV puhul süsinikdioksiidi pinge normaliseerumist ja hapniku pinge oluliselt suuremat suurenemist (rohkem kui 1,5 korda) võrreldes traditsioonilise meetodiga. Selle põhjal seisnevad HF ALV meetodi kasutamise väljavaated erakorralise abi osutamisel haiglaeelses staadiumis hüpokseemia piisavas kõrvaldamises ja seeläbi soodsate tingimuste loomises südamefunktsiooni taastamiseks ja normaliseerimiseks elustamismeetmete ajal.

Hingamishäirete korrigeerimine rindkere trauma korral

Rindkere trauma kõige raskemateks komponentideks (vastavalt kliinilisele kulgemisele) on kopsude põrutused ja rebendid, millega sageli kaasnevad pneumotooraks ja hemotoraaks. Pingepneumotooraks on eriti eluohtlik tänu pleuraalse rõhu suurenemisele, mis viib mitte ainult kopsu kokkusurumiseni, vaid ka mediastiinumi organite nihkumiseni koos järgneva kiire kopsu-südamepuudulikkuse arenguga.

Kui kannatanu on vaja kunstlikule hingamisele üle viia (elutähtsate näidustuste korral) ja tal on pingepneumotooraks, on Belau meetodi kohaselt esimene erakorraline meede pleuraõõne drenaaž teises roietevahelises ruumis mööda keskklavikulaarjoont klapiga nõela või plasttoruga, mille vaba ots on kastetud vedelikuga anumasse. Pleuraõõne drenaaži protseduur pingepneumotooraksi korral tuleks läbi viia olenemata ventilatsiooni tüübist, kuid alati enne või samaaegselt kunstliku ventilatsiooni algusega.

Lahtisele pneumotooraksile on iseloomulikud ka rasked hingamishäired. Sellisel juhul on vigastuse raskus tingitud kiiresti suurenevast hüpokseemiast, mis tekib gaasivahetushäirete tagajärjel, peamiselt kokkuvarisenud kopsus. Hingamise ajal tekkiv pleuraalne rõhulangus viib mediastiinumi flotatsioonini ja õhu liikumiseni kokkuvarisenud kopsust toimivasse sissehingamisel ja vastassuunas - väljahingamisel.

Nendel juhtudel tekkivad häired nõuavad pleuraõõne erakorralist drenaaži kahe drenaažiga vastavalt teises ja kuuendas roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset ja tagumist aksillaarjoont, millele järgneb aktiivne aspiratsioon, kuni kokkuvarisenud kops on täielikult sirgeks aetud ja teostatakse hingamisteraapiat.

Suletud rindkeretrauma korral on traumajärgse hingamispuudulikkuse sagedane põhjus ribide ja rinnaku mitmed luumurrud. Rinnakorvi raamistiku häired põhjustavad hingamisakti biomehaanika olulisi muutusi, ribide liikuvuse piiramist ja selle tulemusena gaasivahetushäireid, mis avalduvad kiiresti suureneva hüpokseemiana. Seetõttu on häiritud rinnakorvi raamistiku taastamine üks olulisemaid terapeutilisi meetmeid, mille eesmärk on korrigeerida gaasivahetushäireid ja normaliseerida kopsude ventilatsiooni-perfusiooni suhteid. Üks tõhusamaid meetodeid ribiklapi eemaldamiseks on ekstramedullaarne osteosüntees.

[ 9 ], [ 10 ]

Epiduraalne ja retropleuraalne anesteesia rindkere traumaga patsientidel

Rindkerevigastusega ohvrite seisundi raskust süvendab tugev valusündroom, mis häirib oluliselt kopsude ventilatsiooni-perfusiooni suhteid. Eriti raske on taluda valu, mis tekib mitmete ribide murru ja pleura kahjustusega ohvritel.

Valu leevendamiseks kasutatakse traditsiooniliselt mitmesuguseid valuvaigisteid ja nende kombinatsioone rahustitega, samuti erinevat tüüpi blokaade. 1-2 roide murdude korral on soovitatav kasutada roietevahelisi blokaade ja mitme roide murdudega kannatanute puhul epiduraalseid blokaade, mis pakuvad tõhusat valuvaigistust ja aitavad normaliseerida kopsude ventilatsiooni-perfusiooni suhteid. Traumaatilise haiguse varases staadiumis (infusioonravi ja hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerimise taustal) teostatud anesteesiat ei saa aga pidada ohutuks arteriaalse hüpotensiooni tõenäolise tekke tõttu, mille põhjuseks võib olla suhteline hüpovoleemia, isegi juhtudel, kui lokaalanesteetikumi annus valitakse rangelt individuaalselt, võttes arvesse patsiendi seisundi raskust.

Retropleuraalanesteesial (RPA) on nendes tingimustes hea terapeutiline toime. Nagu epiduraalanesteesia puhul, mõjutab retropleuraalruumi viidud anesteetikum seljaaju sensoorseid ja motoorseid juuri, samuti sümpaatilisi ganglione, avaldades seeläbi soodsat mõju välise hingamise funktsioonile, muutmata oluliselt süsteemse hemodünaamika näitajaid.

Seda tüüpi juhtivusanesteesia aktiivset kasutuselevõttu intensiivravi praktikas määras mitte ainult hea valuvaigistav toime ja üsna lihtne rakendustehnika, vaid ka minimaalne tüsistuste arv, mille risk võib šokihaigetel olla üsna märkimisväärne.

Retropleuraalanesteesia kasutamine valu leevendamise meetodina suletud kombineeritud rindkere trauma korral omab ilmset kliinilist efekti, mis seisneb vähem väljendunud, kuid üsna piisavas valuvaigistuses ja pehmemas hemodünaamilises efektis võrreldes epiduraalblokaadiga, mis kahtlemata näitab selle meetodi prioriteeti šoki tekitava traumaga ohvrite ravis.

Kliinilistes olukordades, kus (vaatamata rinnakorvi raamistiku taastamisele, piisavale valuvaigistusele ja ratsionaalsele hapnikravile) hingamispuudulikkuse sümptomid jätkuvalt süvenevad, on rinnakorvi stabiliseerimise vältimatu vahendina vaja pöörduda pikaajalise kunstliku ventilatsiooni poole.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]