Äge lümfoblastileukeemia (äge lümfoleukeemia)

Äge lümfoblastleukeemia (ALL), laste seas kõige levinum vähk, mõjutab ka igas vanuses täiskasvanuid. Ebanormaalselt diferentseerunud, pikaealiste hematopoeetiliste eelrakkude pahaloomuline transformatsioon ja kontrollimatu vohamine põhjustavad tsirkuleerivate lümfotsüütide teket, normaalse luuüdi asendumist pahaloomuliste rakkudega ning potentsiaalset leukeemilist infiltratsiooni kesknärvisüsteemis ja kõhuõõne organites. Sümptomiteks on väsimus, kahvatus, infektsioonid, verejooksu kalduvus ja nahaalune verejooks. Diagnoosi panemiseks piisab tavaliselt perifeerse vere ja luuüdi uurimisest. Ravi hõlmab kombineeritud keemiaravi remissiooni saavutamiseks, intratekaalset keemiaravi kesknärvisüsteemi kaasatuse vältimiseks ja/või pea kiiritamist intratserebraalse leukeemilise infiltratsiooni korral, konsolideerivat keemiaravi tüvirakkude siirdamisega või ilma ning säilitusravi 1-3 aastat haiguse taastekke vältimiseks.

Kaks kolmandikku kõigist ägeda lümfoblastse leukeemia juhtudest registreeritakse lastel. Esinemissageduse tipp on vanuses 2 kuni 10 aastat. Äge lümfoblastne leukeemia on laste seas kõige levinum vähiliik ja alla 15-aastaste laste surmapõhjuse poolest teine. Teine esinemissageduse tipp on üle 45-aastastel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ägeda lümfoblastse leukeemia ägenemised

Leukeemiarakud võivad taastekkida luuüdis, kesknärvisüsteemis või munandites. Luuüdi retsidiiv on kõige ohtlikum. Kuigi teise rea keemiaravi võib esile kutsuda korduva remissiooni 80–90%-l lastest (30–40% täiskasvanutest), on järgnevad remissioonid tavaliselt lühiajalised. Vaid väike osa patsientidest, kellel on luuüdi retsidiiv hilises staadiumis, saavutab pikaajalise haigusvaba korduva remissiooni või tervenemise. HLA-ga sobiva õe või venna olemasolul pakub tüvirakkude siirdamine parimaid võimalusi pikaajaliseks remissiooniks või tervenemiseks.

Kui kesknärvisüsteemis tekib retsidiiv, hõlmab ravi intratekaalset metotreksaati (koos tsütarabiini ja glükokortikoididega või ilma) kaks korda nädalas, kuni kõik sümptomid on taandunud. Kuna blastrakkude süsteemne levik on väga tõenäoline, hõlmab enamik raviskeeme süsteemset reinduktsioonikeemiaravi. Pikaajalise intratekaalse ravi või kesknärvisüsteemi kiiritusravi roll on ebaselge.

Munandite retsidiiv võib avalduda munandi valutu ja kõva suurenemisena või seda saab avastada biopsiaga. Kui esineb kliiniliselt ilmne ühepoolne munandikahjustus, tuleb teha teise munandi biopsia. Ravi hõlmab kahjustatud munandite kiiritusravi ja süsteemset reinduktsiooniravi, nagu ka isoleeritud kesknärvisüsteemi retsidiivi korral.

Ägeda lümfoblastse leukeemia ravi

Ägeda lümfoblastse leukeemia raviprotokoll hõlmab nelja faasi: remissiooni esilekutsumine, kesknärvisüsteemi kahjustuste ennetamine, konsolideerimine või intensiivistamine (pärast remissiooni) ja remissiooni säilitamine.

Mitmed raviskeemid rõhutavad intensiivse mitme ravimiga ravi varajast kasutamist. Remissiooni indutseerimise raviskeemide hulka kuuluvad igapäevane prednisooni manustamine, iganädalane vinkristiini manustamine ning antratsükliini või aspartaasi lisamine. Teiste ravi alguses kasutatavate ravimite ja kombinatsioonide hulka kuuluvad tsütarabiin ja etoposiid ning tsüklofosfamiid. Mõned raviskeemid sisaldavad keskmise või suure annuse intravenoosset metotreksaati koos leukovoriiniga, mida kasutatakse toksilisuse vähendamiseks. Ravimite kombinatsioone ja annuseid võib muuta vastavalt riskifaktorite olemasolule. Allogeensete tüvirakkude siirdamist soovitatakse Ph-positiivse ägeda lümfoblastse leukeemia konsolideerimiseks või teise või järgneva ägenemise või remissiooni korral.

Ajukelmed on ägeda lümfoblastse leukeemia oluline kahjustuskoht; profülaktika ja ravi võivad hõlmata suurtes annustes intratekaalset metotreksaati, tsütarabiini ja glükokortikoide. Vajalikuks võib osutuda kraniaalnärvi või kogu aju kiiritusravi; neid tehnikaid kasutatakse sageli patsientidel, kellel on kõrge kesknärvisüsteemi kaasatuse risk (nt kõrge leukotsüütide arv, kõrge seerumi laktaatdehüdrogenaasi tase, B-rakkude fenotüüp), kuid nende levimus on viimastel aastatel vähenenud.

Enamik raviskeeme hõlmab säilitusravi metotreksaadi ja merkaptopuriiniga. Ravi kestus on tavaliselt 2,5–3 aastat, kuid intensiivsemate raviskeemide korral varajases faasis ja B-rakulise (L3) ägeda lümfoblastse leukeemia korral võib see olla lühem. Patsientidel, kelle remissiooni kestus on 2,5 aastat, on retsidiivi risk pärast ravi lõpetamist alla 20%. Retsidiiv registreeritakse tavaliselt aasta jooksul. Seega, kui ravi saab lõpetada, paraneb enamik patsiente.

Ägeda lümfoblastse leukeemia prognoos

Prognostilised tegurid aitavad raviprotokolli ja selle intensiivsust täpsemalt määrata. Soodsad prognostilised tegurid on vanus 3–7 aastat, leukotsüütide arv alla 25 000/μl, ägeda lümfoblastse leukeemia FAB L1 variant, leukeemiarakkude karüotüüp enam kui 50 kromosoomiga ja t(12;21), kesknärvisüsteemi kaasatuse puudumine diagnoosi panemisel. Ebasoodsad tegurid on leukeemiarakkude karüotüüp normaalse kromosoomide arvuga, kuid ebanormaalse morfoloogiaga (pseudodiploid) või Philadelphia kromosoomi t(9;22) olemasolu; täiskasvanute kõrgem iga ja B-rakkude immunofenotüüp pinna- või tsütoplasmaatilise immunoglobuliiniga.

Vaatamata riskiteguritele on esmase remissiooni saavutamise tõenäosus lastel üle 95% ja täiskasvanutel 70–90%. Ligikaudu kolmel neljandikul lastest on märkimisväärne haigusvaba periood – 5 aastat – ja neid peetakse terveks. Enamik uuritud protokollidest valib intensiivsema ravi saamiseks halva prognoosiga patsiendid, kuna ravi ebaõnnestumise ja järgneva surma suurenenud risk kaalub üles ravi suurenenud riski ja toksilisuse.