Ägeda neerupuudulikkuse patogenees

Äge neerupuudulikkus tekib mitme tunni kuni mitme päeva jooksul vastusena mitmesugustele vigastustele ning avaldub asoteemia, oligoanuuria, happe-aluse tasakaalutuse ja elektrolüütide tasakaaluhäire näol. See tekib koos SCF järsu ja potentsiaalselt pöörduva langusega.

Normaalne glomerulaarfiltratsioonikiirus ja uriini maksimaalne osmolaalsus

Indikaatorid	Vastsündinud	1-2 elunädalat	6–12 elukuud	1-3 aastat	Täiskasvanud
SCF, ml/min 1,73 m2 kohta	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Maksimaalne uriini osmolaalsus, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Jääb vastuoluliseks, millisel tasemel SCF langus 50% või rohkem, mis püsib vähemalt 24 tundi, viitab ägeda neerupuudulikkuse algusele. Sellega kaasneb kreatiniini kontsentratsiooni suurenemine vereplasmas vastsündinutel üle 0,11 mmol/l ja proportsionaalselt kõrgem vanematel lastel. Täiendav diagnostiline tunnus on oliguuria. Ägeda neerupuudulikkuse sümptomite tekkes on peamised patofüsioloogilised seosed vee-elektrolüütide tasakaaluhäired, metaboolne atsidoos, süsinikdioksiidi kogunemine, suurenenud ventilatsioon, kopsukahjustus ja patoloogiline hingamine.

Ägeda neerupuudulikkuse sündroom esineb harva isoleeritult; see areneb sageli mitme organi puudulikkuse osana. Selle sündroomi kulgu iseärasus on selle tsüklilisus koos võimalusega neerufunktsiooni häireid täielikult taastada. Sellegipoolest on ägeda neerupuudulikkuse suremus 10–75%. Ellujäämise lai vahemik on seotud ägeda neerupuudulikkuse teket põhjustavate haiguste erineva olemusega.

Vastsündinuperioodil on ägeda neerupuudulikkuse tekkerisk neerude ebaküpsuse tõttu suurenenud. Täisajalise vastsündinu peamine eristav tunnus on madal SCF ja minimaalne neerude verevool. Vastsündinutel on neerude füsioloogiline võime nii uriini kontsentreerida kui ka lahjendada väga piiratud, mistõttu on hemostaasi häirete reguleerimise võime minimaalne. Samal ajal asuvad nende funktsioneerivad nefronid jukstamedullaarses kihis ja on hüpoksia eest suhteliselt hästi kaitstud. Seetõttu esineb vastsündinutel mööduvat neeruisheemiat üsna sageli (ebasoodsa sünnituse kulgu, lämbumise teket), kuid see viib harva tõelise kortikaalse nekroosini. Tegelikult reageerivad neerud hemodünaamika ja hüpoksia muutustele ainult filtreerimiskiiruse vähendamisega. Pärast hemodünaamika normaliseerumist ja kahjustava aine kõrvaldamist kaovad ka neerufunktsiooni häired.

Kui neeruperfusioon või veresoonte maht väheneb, suureneb lahustunud ainete, sealhulgas uurea, reabsorptsioon. Füsioloogilistes tingimustes imendub 30% glomerulites filtreeritud uureast. See protsent suureneb neeruperfusiooni vähenemise korral. Kuna kreatiniini ei imendu, viib uurea reabsorptsiooni suurenemine uurea/kreatiniini suhte suurenemiseni veres. Seda seisundit nimetatakse sageli prerenaalseks asoteemiaks.

Mõnel juhul põhjustab üldiste hemodünaamiliste ja vereringehäirete progresseerumine ning neeruverevoolu järsk vähenemine neerude aferentset vasokonstriktsiooni koos neeruverevoolu ümberjaotumisega. Neerukoore raske isheemia korral langeb SCF kriitiliste väärtusteni, peaaegu nullini, millele järgneb neerude keerdunud tuubulite epiteeli isheemiline nekroos. Ägeda tubulaarse nekroosi peamine kliiniline tunnus on oliguuria teke.

Ägeda neerupuudulikkuse sündroomi võib põhjustada neeruparenhüümi ja interstitsiumi põletik (glomerulonefriit või tubulointerstitsiaalne nefriit). Lisaks isheemiale soodustab neerude parenhüümi kahjustust endogeenne mürgistus (mikroobsed toksiinid, põletikulised mediaatorid, bioloogiliselt aktiivsed ained, vabad hapnikuradikaalid jne), mis mõjutavad vere hüübimissüsteemi.

Puhas nefrootilise sündroomiga patsientidel võib äge neerupuudulikkus olla seotud interstitsiaalse koe tursega, suurenenud hüdrostaatilise rõhuga proksimaalsetes tuubulites ja Bowmani kapslis ning vastavalt filtreerimisrõhu ja SCF väärtuse vähenemisega. Hemodialüüs massiivse ultrafiltratsiooniga või albumiini sisseviimine, mis kõrvaldab interstitsiaalse turse, võib taastada neerufunktsiooni.

Mõnel juhul võib glomerulaarse neeruhaiguse anuuria olla valgumasside või verehüüvete põhjustatud tubulaarse obstruktsiooni tagajärg, näiteks IgA nefropaatiaga patsientidel, kellel esinevad makrohematuuria episoodid.

SCF vähenemine võib olla tingitud glomerulites kiiresti areneva proliferatsiooni protsessidest, millega kaasneb kapillaarsete silmuste kokkusurumine ja/või tubulointerstitsiaalsed muutused, samuti vasoaktiivsete ainete ja tsütokiinide vabanemine monotsüütidest ja teistest rakkudest, mis on plasmafereesi otsene näidustus.

Septilistes tingimustes on patogeneetiliseks seoseks raske anaeroobne bakteriaalne šokk ja sellega kaasnev hemolüüs.

Vaatamata orgaanilise ägeda neerupuudulikkuse etioloogiliste tegurite mitmekesisusele koosneb selle patogenees järgmistest peamistest patoloogilistest protsessidest:

• neeruvasendite ahenemine, mis põhjustab koeisheemiat;
• glomerulaarsete kapillaaride läbilaskvuse vähenemine, mis viib SCF languseni;
• tuubulite ummistumine rakuliste jääkidega;
• Filtraadi transepiteliaalne tagasivool peritubulaarsesse ruumi.

Sündroomi patogeneesis mängib domineerivat rolli hemodünaamiline faktor. Seda kirjeldatakse tuntud nähtusega (tubuloglomerulaarne tagasiside), mille olemus seisneb proksimaalsete tuubulite epiteelirakkude kahjustuses teatud tegurite mõjul, mis viib soolade ja vee reabsorptsiooni vähenemiseni nefroni algosas. Na ⁺ ioonide ja vee suurenenud vool nefroni distaalsetesse osadesse stimuleerib vasoaktiivsete ainete (reniini) vabanemist jukstaglomerulaarse aparaadi poolt. Reniin põhjustab ja hoiab üleval aferentsete arterioolide spasmi, millega kaasneb neerude verevoolu ümberjaotumine, arterioolide lagunemine ja tsirkulaarse vedeliku mahu vähenemine. Kõik see viib soolade ja vee eritumise vähenemiseni. Tubulite poolt saadetavat tagasisidesignaali verevoolu ja tsirkulaarse vedeliku mahu vähendamiseks lahuste liigse eritumise tingimustes nimetatakse tubuloglomerulaarseks tagasisideks. Füsioloogilistes tingimustes pakub see ohutusmehhanismi tsirkulaarse vedeliku mahutavuse piiramiseks tubulaarse mahutavuse ülekoormuse korral. Ägeda neerukahjustuse korral vähendab selle mehhanismi aktiveerimine aga veelgi neerude verevoolu, piirates toitainete kohaletoimetamist ja süvendades neerutuubulite kahjustust.

Ägeda neerupuudulikkuse oligoanuurilises staadiumis ei mängi hemodünaamiline faktor domineerivat rolli. Kui neerukahjustus on juba tekkinud, ei suurenda neeruverevoolu suurendamise katsed oluliselt SCF-i ega paranda ägeda neerupuudulikkuse kulgu.

Nefronite reabsorptsioonivõime olulise kahjustuse, normaalse kortikomedullaarse osmootse gradiendi muutuste tõttu vähenenud filtratsioonikiiruse tingimustes suureneb vee fraktsionaalne või absoluutne eritumine. Kõik ülaltoodud mehhanismid selgitavad ägeda neerupuudulikkuse polüuurilise staadiumi arengut.

Taastumisfaasis tuleb taas esile hemodünaamilise faktori roll. Suurenenud neeruverevool suurendab samaaegselt SCF-i ja suurendab diureesi. Taastumisfaasi kestuse määrab aktiivsete nefronite jääkmass. Neerude taastumise kiirus sõltub otseselt neeruverevoolust taastumisfaasis.

Ägeda neerupuudulikkuse patoloogilised muutused piirduvad enamasti nefroni erineva raskusastmega düstroofsete muutustega. Konservatiivsete võõrutusmeetodite ja neeruasendusravi õigeaegne kasutamine praeguses staadiumis võimaldab meil ravida ägeda neerupuudulikkuse sündroomi pöörduva seisundina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]