Äge veresoonte puudulikkus lastel

Vaskulaarne puudulikkus on kliiniline sündroom, mille puhul esineb lahknevus basaalrakkude arvu ja veresoonte mahu vahel. Sellega seoses võib veresoonte puudulikkus tekkida nii basaalrakkude arvu vähenemise (hüpovoleemiline ehk vereringepuudulikkus) kui ka veresoonte mahu suurenemise (vaskulaarne puudulikkus), samuti ülaltoodud tegurite kombinatsiooni (kombineeritud veresoonte puudulikkuse tüüp) tõttu.

Äge vaskulaarne puudulikkus avaldub erinevat tüüpi minestuse, kollapsi ja šoki kujul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lapse minestamine

Minestamine (ladina keeles sünkoop) on äkiline ja lühiajaline teadvusekaotus, mille põhjustab mööduv ajuisheemia.

Lapsed kogevad erinevat tüüpi minestust. Need erinevad üksteisest etioloogiliste tegurite ja patogeneetiliste mehhanismide poolest. Siiski on sarnaseid patogeneetilisi muutusi, millest peamiseks peetakse aju ägeda hüpoksia äkilist rünnakut. Sellise rünnaku teke põhineb selle integratiivsete süsteemide toimimise mittevastavusel, mis põhjustab häireid psühhovegetatiivsete, somaatiliste ja endokriin-humoraalsete mehhanismide koostoimes, mis tagavad universaalsed adaptiivsed reaktsioonid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Minestuse klassifikatsioon

• Neurogeenne sünkoop:
  • vasodepressor (lihtne, vasovagaalne);
  • psühhogeenne;
  • sinus-unearter;
  • ortostaatiline;
  • öine;
  • köha tekitav;
  • hüperventilatsioon;
  • refleks.
• Somatogeenne (sümptomaatiline) sünkoop:
  • kardiogeenne;
  • hüpoglükeemiline;
  • hüpovoleemiline;
  • aneemia;
  • hingamisteede.
• Ravimitest põhjustatud minestamine.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Minestamise sümptomid

Erinevat tüüpi minestuse kliinilised ilmingud on sarnased.

• Minestamise arenguperioodid: minestuseelne seisund (hüpotüümia), teadvusekaotuse periood ja minestusjärgne seisund (taastumisperiood).
• Minestamiseelne seisund. Selle kestus on tavaliselt mõnest sekundist kuni 2 minutini. Esineb pearinglust, iiveldust, õhupuudust, üldist ebamugavust, süvenevat nõrkust, ärevuse ja hirmu tunnet, müra või tinnitus kõrvus, silmade tumenemist, ebamugavustunnet südames ja kõhus, südamepekslemist. Nahk muutub kahvatuks, niiskeks ja külmaks.
• Teadvusekaotuse periood võib kesta mõnest sekundist (kerge minestusega) kuni mitme minutini (sügava minestusega). Selle aja jooksul ilmneb patsientide uurimisel terav naha kahvatus, väljendunud lihashüpotonia, nõrk, haruldane pulss, pindmine hingamine, arteriaalne hüpotensioon, laienenud pupillid koos vähenenud reaktsiooniga valgusele. Võimalikud on kloonilised ja toonilised krambid ning tahtmatu urineerimine.
• Taastumisperiood. Lapsed taastavad kiiresti teadvuse. Pärast minestamist püsivad mõnda aega ärevus, hirm, adünaamia, nõrkus, õhupuudus ja tahhükardia.

Esmaabi minestamise korral

Minestamise korral on vaja laps horisontaalselt asetada, tõstes jalad 40-50 nurga all. Samal ajal tuleks krae lahti nööpida, vöö lõdvendada ja tagada juurdepääs värskele õhule. Võite lapse nägu piserdada külma veega, lasta tal ammoniaagi aure sisse hingata.

Pikaajalise minestamise korral on soovitatav manustada subkutaanselt 10% kofeiini lahust (0,1 ml eluaasta kohta) või niketamiidlahust (0,1 ml eluaasta kohta). Kui raske arteriaalne hüpotensioon püsib, manustatakse intravenoosselt jugavooluga 1% fenüülefriini lahust (0,1 ml eluaasta kohta).

Raske vagotoonia korral (diastoolse vererõhu langus 20-30 mm Hg-ni, pulsisageduse langus rohkem kui 30% vanuse normist) määratakse 0,1% atropiini lahus kiirusega 0,05-0,1 ml eluaasta kohta.

Kui minestuse põhjustab hüpoglükeemiline seisund, tuleb intravenoosselt manustada 20% dekstroosilahust mahus 20–40 ml (2 ml/kg); hüpovoleemilise seisundi korral tehakse infusioonravi.

Kardiogeense sünkoobi korral võetakse meetmeid südame väljundmahu suurendamiseks ja eluohtlike südame rütmihäirete kõrvaldamiseks.

[ 18 ]

Lapse kokkuvarisemine

Kollaps (ladina keeles collapsus - nõrgenenud, langenud) on üks ägeda vaskulaarse puudulikkuse vormidest, mille põhjustab veresoonte toonuse järsk langus ja basaalrakkude arvu vähenemine. Kollapsi ajal langevad arteriaalne ja venoosne rõhk, tekib aju hüpoksia ja elutähtsate organite funktsioonid on pärsitud. Kollapsi patogenees põhineb veresoonte mahu suurenemisel ja basaalrakkude arvu vähenemisel (kombineeritud vaskulaarse puudulikkuse tüüp). Lastel esineb kollaps kõige sagedamini ägedate nakkushaiguste ja eksogeense mürgistuse, raskete hüpoksiliste seisundite ja ägeda neerupealiste puudulikkuse korral.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kokkuvarisemise sümptomid

Kokkuvarisemise kliinilised variandid. Lastehaiguste puhul on tavaline eristada sümpaatiliselt-kotoonilist, vagotoonilist ja paralüütilist kokkuvarisemist.

• Sümpatotooniline kollaps tekib hüpovoleemia korral, mis on tavaliselt seotud ekssikoosi või verekaotusega. Sellisel juhul tekib sümpaatilise-neerupealise süsteemi aktiivsuse kompenseeriv suurenemine, arterioolide spasm ja vereringe tsentraliseerumine (hüpovoleemiline veresoonte puudulikkuse tüüp). Iseloomulikud on naha ja limaskestade kahvatus ja kuivus, kiire kaalulangus, külmad käed ja jalad, tahhükardia; näojooned muutuvad teravamaks. Lastel langeb peamiselt süstoolne vererõhk, pulsirõhk langeb järsult.
• Vagotooniline kollaps tekib kõige sagedamini nakkus-toksilise või muu päritoluga ajuödeemi korral, millega kaasneb koljusisese rõhu tõus ja autonoomse närvisüsteemi parasümpaatilise osakonna aktiveerumine. See omakorda põhjustab vasodilatatsiooni, veresoonte mahu suurenemist (vaskulaarne tüüpi veresoonte puudulikkus). Kliiniliselt iseloomustab vagotoonilist kollapsit naha laiguline muutumine hallikas-tsüanootseks, akrotsüanoos ja bradükardia. Ilmneb punane difuusne dermografism. Vererõhk langeb järsult, eriti diastoolne, mille tõttu pulssvererõhk tõuseb.
• Paralüütiline kollaps tekib metaboolse atsidoosi tekke, toksiliste metaboliitide, biogeensete amiinide ja bakteriaalsete toksiinide kogunemise tagajärjel, mis kahjustab veresoonte retseptoreid. Sel juhul langeb laste vererõhk järsult, pulss muutub niiditaoliseks, tekib tahhükardia, ajuhüpoksia tunnused koos teadvuse depressiooniga. Nahal võivad tekkida sinakaslillad laigud.

Kokkuvarisemise korral erakorraline abi

Laps asetatakse horisontaalasendisse, jalad üles tõstetud, tagades vaba õhu läbipääsu ja värske õhuvoolu. Samal ajal tuleks last sooja veepudelite ja kuuma teega soojendada.

Kokkuvarisemise ravis mängib juhtivat rolli infusioon-transfusioonravi, mille abil saavutatakse vastavus basaalrakkude arvu ja veresoonte mahu vahel. Verejooksu korral transfusioonitakse punaste vereliblede mass, dehüdratsiooni korral - kristalloidide (0,9% naatriumkloriidi lahus, Ringeri lahus, disool, 5% ja 10% dekstroosilahus jne), kolloidsete plasmaasendajate (kõige sagedamini dekstraani derivaatide) infusioon. Lisaks saab teha plasmaülekannet, 5% ja 10% albumiini lahust.

Ravi sõltuvalt kollapsi kliinilisest variandist

• Sümpatotooniline kollaps. Infusioonravi taustal määratakse prekapillaarsete arterioolide spasmi leevendavad ravimid (ganglionblokaatorid, papaveriin, bendasool, drotaveriin), mida manustatakse intramuskulaarselt. BCC taastumisega normaliseerub tsentraalne venoosne rõhk, suureneb südame väljundmaht, tõuseb vererõhk ja suureneb oluliselt uriinieritus. Kui oliguuria püsib, võib mõelda neerupuudulikkuse lisandumisele.
• Vagotooniline ja paralüütiline kollaps. Põhitähelepanu pööratakse ringleva veremahu taastamisele. Ringleva veremahu säilitamiseks infusioonraviks võib kasutada reopolüglütsiini (10 ml/kg tunnis), 0,9% naatriumkloriidi lahust, Ringeri lahust ja 5-10% dekstroosilahust (10 ml/kg tunnis) või hüdroksüetüültärklist. Viimast määratakse ainult üle 10-aastastele lastele, kuna see võib põhjustada anafülaktilisi reaktsioone. Raske kollapsi korral võib plasmaasendavate vedelike manustamise kiirust suurendada. Sellisel juhul on soovitatav manustada kristalloidide esialgne šokiannus kiirusega 10 ml/kg 10 minuti jooksul, nagu šoki korral, ja teostada intravenoosset manustamist kiirusega 1 ml/kg x min, kuni elutähtsate organite funktsioonid on stabiliseerunud. Samal ajal manustatakse intravenoosselt prednisolooni kuni 5 mg/kg, hüdrokortisooni kuni 10-20 mg/kg, eriti nakkusliku toksikoosi korral, kuna hüdrokortisoonil võib olla otsene antitoksiline toime toksiinide sidumise kaudu. Lisaks võib kasutada deksametasooni kiirusega 0,2-0,5 mg/kg. Kui arteriaalne hüpotensioon infusioonravi ajal püsib, on soovitatav manustada 1% fenüülefriini lahust intravenoosselt kiirusega 0,5-1 mcg/kg x min, 0,2% norepinefriini lahust kiirusega 0,5-1 mcg/kg x min tsentraalsesse veeni arteriaalse rõhu kontrolli all. Kergematel juhtudel võib fenüülefriini manustada subkutaanselt ja kui Infusomat pole saadaval, võib seda manustada 1% lahusena intravenoosselt tilgutiga (0,1 ml eluaasta kohta 50 ml 5% dekstroosilahuses) kiirusega 10-30 tilka minutis arteriaalse rõhu kontrolli all. Noradrenaliini soovitatakse kasutada septilise šoki ravis. Raske vasokonstriktsiooni tõttu on selle kasutamine aga oluliselt piiratud, kuna ravi kõrvaltoimete hulka võivad kuuluda jäseme gangreen, nekroos ja suurte koepiirkondade haavandumine, kui selle lahus satub nahaalusesse rasvkoesse. Väikestes annustes (alla 2 mcg/min) manustatuna on ravimil kardiostimuleeriv toime beeta-adrenergiliste retseptorite aktiveerimise kaudu. Dopamiini väikeste annuste (1 mcg/kg minutis) lisamine aitab vähendada vasokonstriktsiooni ja säilitada neerude verevoolu norepinefriini manustamise taustal. Kokkuvarisemise ravis võib dopamiini kasutada kardiostimuleerivates (8–10 mcg/kg minutis) või vasokonstriktoorsetes (12–15 mcg/kg minutis) annustes.