Ägeda neerupealiste puudulikkuse ravi

Ägeda neerupealiste puudulikkuse korral on vaja kiiresti rakendada asendusravi glükokortikoidi ja mineralokortikoidi toimega sünteetiliste ravimitega ning võtta meetmeid patsiendi šokiseisundist väljatoomiseks. Õigeaegne ravi jätab rohkem võimalusi patsiendi kriisist väljatoomiseks. Kõige eluohtlikum on ägeda hüpokortitsismi esimene päev. Meditsiinipraktikas ei tehta vahet kriisi vahel, mis tekib Addisoni tõve ägenemise ajal pärast neerupealiste eemaldamist, ja kooma vahel, mis tekib neerupealise koore ägeda hävimise tagajärjel teiste haiguste korral.

Ägeda neerupealiste puudulikkuse korral kasutatavatest glükokortikoidravimitest tuleks eelistada hüdrokortisooni. Seda manustatakse intravenoosselt joa või tilguti kaudu, selleks kasutatakse hüdrokortisoonhemisuktsinaati või adresoni (kortisooni). Intramuskulaarseks manustamiseks kasutatakse hüdrokortisoonatsetaati suspensiooni kujul. Ägeda neerupealiste kriisi korral kombineeritakse tavaliselt kõiki kolme hüdrokortisooni manustamisviisi. Alustatakse hüdrokortisoonsuktsinaadiga - 100-150 mg intravenoosselt joa kaudu. Sama kogus ravimit lahustatakse 500 ml võrdsetes kogustes isotoonilises naatriumkloriidi lahuses ja 5% glükoosilahuses ning manustatakse tilguti kaudu 3-4 tunni jooksul kiirusega 40-100 tilka 1 minuti kohta. Samaaegselt vees lahustuva hüdrokortisooni intravenoosse manustamisega manustatakse ravimi suspensiooni annuses 50-75 mg iga 4-6 tunni järel. Annus sõltub seisundi raskusest ja vererõhu tõusu, elektrolüütide tasakaaluhäirete normaliseerimise tulemustest. Esimese päeva jooksul on hüdrokortisooni koguannus 400–600 mg kuni 800–1000 mg, mõnikord rohkem. Hüdrokortisooni intravenoosset manustamist jätkatakse, kuni patsient on kollapsist taastunud ja vererõhk tõuseb üle 100 mm Hg, seejärel jätkatakse selle intramuskulaarset manustamist 4–6 korda päevas annuses 50–75 mg, annuse järkjärgulise vähendamisega 25–50 mg-ni ja manustamisintervallide suurendamisega 2–4 korrani päevas 5–7 päeva jooksul. Seejärel viiakse patsiendid üle suukaudsele ravile prednisolooniga (10–20 mg päevas) koos kortisooniga (25–50 mg).

Glükokortikoidide manustamine tuleb kombineerida mineralokortikoidide - DOXA (deoksükortikosteroonatsetaat) - manustamisega. Ravimit manustatakse intramuskulaarselt annuses 5 mg (1 ml) 2-3 korda esimesel päeval ja 1-2 korda teisel päeval. Seejärel vähendatakse DOXA annust 5 mg-ni päevas või 1-2 päeva pärast. Tuleb meeles pidada, et DOXA õlilahus imendub aeglaselt, toime võib ilmneda alles mõne tunni pärast süstimise algusest.

Koos hormoonide kasutuselevõtuga võetakse terapeutilisi meetmeid dehüdratsiooni ja šoki vastu võitlemiseks. Isotoonilise naatriumkloriidi lahuse ja 5% glükoosilahuse kogus esimesel päeval on 2,5-3,5 liitrit. Korduva oksendamise korral on ravi alguses soovitatav manustada intravenoosselt 10-20 ml 10% naatriumkloriidi lahust ja raske hüpotensiooni ja isutuse korral korrata manustamist. Lisaks isotoonilisele naatriumkloriidi lahusele ja glükoosile määratakse vajadusel polüglükoon annuses 400 ml vereplasmast.

Addisoni kriisi ravi ebapiisav efektiivsus võib olla seotud hormonaalsete ravimite või soolalahuste väikese annusega või ravimite annuse kiire vähendamisega. Prednisolooni kasutamine hüdrokortisooni asemel, millel on vähene mõju vedelikupeetusele, viib ainevahetusprotsesside aeglasema kompenseerimiseni Addisoni kriisi ajal.

Hormoonravi tüsistused on seotud ravimite üledoosiga. Kõige sagedasemad neist on tursesündroom, jäsemete, näo, õõnsuste turse, paresteesia, halvatus. Need sümptomid on seotud hüpokaleemiaga ja nende sümptomite leevendamiseks piisab DOXA annuse vähendamisest või ravimi ajutisest peatamisest, lauasoola manustamise katkestamisest. Nendel juhtudel määratakse kaaliumkloriid lahuses või pulbrina kuni 4 g päevas, ägeda hüpokaleemia korral on näidustatud 0,5% kaaliumkloriidi lahuse intravenoosne manustamine 500 ml 5% glükoosilahuses. Ajuödeemi korral manustatakse mannitool, diureetikumid on näidustatud. Glükokortikoidide üledoosiga kaasneb vaimsete tüsistuste teke - meeleolu- ja unehäiretest kuni raske ärevuseni, mis mõnikord esineb koos hallutsinatsioonidega. Kortikosteroidide annuse vähendamine säilitusannuseni peatab tavaliselt need vaimsed ilmingud.

Sümptomaatiline ravi viiakse läbi. Kui kriisi põhjustavad nakkushaigused, kasutatakse antibakteriaalset ravi laia toimespektriga antibiootikumide ja sulfanilamiidravimitega. Kardiopulmonaalse puudulikkuse kompenseerimiseks kasutatakse elektrokardiogrammi kontrolli all piisavates annustes korglükooni ja strofantiini intravenoosseid infusioone.

Prognoos. Neerupealiste hemorraagiast tingitud suremus on kõrge - kuni 50%. Prognoos sõltub varajasest ja õigest diagnoosist. Vaskulaarse kollapsi, sepsise ja muude ägeda kriisi põhjuste õigeaegne ravi muudab prognoosi vähem lootusetuks, kuid pärast taastumist püsivad neerupealiste düsfunktsiooni tunnused ja patsiendid vajavad elukestvat asendusravi hormoonide sünteetiliste analoogidega - neerupealise koorega.

Ägeda neerupealiste puudulikkuse ennetamine

Esmase või subakuutse neerupealiste puudulikkuse õigeaegne avastamine ja ravi on oluline kriisi progresseerumise ennetamiseks. Kriisi eellaste või ägeda hüpokortitsismi teket saab kroonilise hüpokortitsismiga patsientidel ennetada suurte ja väikeste operatsioonide, nakkusprotsesside, raseduse ja sünnituse ajal. Profülaktilistel eesmärkidel määratakse glükokortikoidide ja DOXA preparaatide parenteraalne manustamine väiksemates annustes kui Addisoni kriisi korral. Päev enne operatsiooni manustatakse hüdrokortisooni intramuskulaarselt annuses 25-50 mg 2-4 korda päevas, DOXA-d - 5 mg päevas. Operatsioonipäeval suurendatakse ravimi annust 2-3 korda. Operatsiooni ajal manustatakse hüdrokortisooni - 100-150 mg intravenoosselt tilguti ja 50 mg intramuskulaarselt iga 4-6 tunni järel 1-2 päeva jooksul. Hüdrokortisooni parenteraalset manustamist jätkatakse pärast operatsiooni 2-3 päeva. Seejärel minnakse järk-järgult üle asendusravile prednisolooni, kortisooni ja DOXA tablettidega. Alguses ületab annus tavapärasest, kestus sõltub patsiendi üldseisundist. Kui kirurgilise stressi raskusaste on kõrvaldatud, viiakse ta üle enne operatsiooni kasutatud ravimite annustele.