Aju surm - kliinilised kriteeriumid

Aju surma kliinilised kriteeriumid

Esmapilgul ei tekita ajusurma diagnoosimine suuri raskusi: on vaja näidata, et aju on lakanud toimimast ja selle taastamine on võimatu. Sellise diagnoosi panemise erakordne tähtsus tingib aga vajaduse absoluutse täpsuse järele selle seisundi lõplikul määramisel, mistõttu enamik ajusurma käsitlevaid uuringuid on pühendatud diagnostilistele küsimustele. Tavaliselt saab eristada kahte tüüpi diagnostilisi kriteeriume - kliinilised tunnused ja parakliiniliste andmete tõlgendamine. Need on omavahel tihedalt seotud ja neid saab käsitleda ainult koos. Kliinilised kriteeriumid on üldiselt tunnustatud ja praktiliselt samad kogu maailmas. Nende uuring põhines autorite töödel, kes kirjeldasid esimestena ajusurma. Sel ajal nimetati neid tunnuseid inimese surma neuroloogilisteks kriteeriumiteks:

• püsiv kahepoolne müdriaas;
• täielik reageerimise puudumine mis tahes stiimulitele (areaktiivsus);
• spontaanse hingamise puudumine, kui see on ventilaatorist 5 minutiks lahti ühendatud;
• vasopressorite kohustuslik kasutamine vererõhu säilitamiseks;
• Bioelektrilise aktiivsuse puudumine ajus mitu tundi.

Edasised uuringud, mis parandaksid diagnoosi täpsust, olid peamiselt seotud ajusurma jäljendavate patoloogiliste seisundite juhtumite vaatlustega ja nende kõrvaldamisele suunatud uurimistega. 1995. aastal anti Ameerika Ühendriikides välja uusimad ajusurma diagnoosimise standardid. Need on oma olemuselt vaid soovituslikud ja arstide tegevus sõltub osariikide seadustest.

Seega on ajusurma diagnoosimiseks praegu vaja järgmisi kliinilisi tunnuseid.

• Selle seisundi arengu põhjus tuleb täpselt teada.
• Tuleb välistada joove, sealhulgas ravimimürgistus, primaarne hüpotermia, hüpovoleemiline šokk, metaboolne endokriinne kooma, samuti narkootiliste ja lihasrelaksantide tarvitamine.
• Patsiendi kliinilise läbivaatuse käigus peaks rektaaltemperatuur olema püsivalt üle 32°C, süstoolne vererõhk ei tohiks olla alla 90 mm Hg (madalama rõhu korral tuleks seda tõsta vasopressoorsete ravimite intravenoosse manustamisega). Toksikoloogilise uuringu tulemusel tuvastatud joobe korral ei arvestata ajusurma diagnoosi enne, kui selle sümptomid on kadunud.
• Peab esinema järgmine kliiniliste tunnuste kompleks:
  • täielik ja püsiv teadvusekaotus (kooma);
  • kõigi lihaste atoonia;
  • vastuse puudumine tugevatele valuärrituste suhtes kolmiknärvipunktide piirkonnas ja kõik muud refleksid, mis sulguvad emakakaela seljaaju kohal;
  • pupillide reaktsiooni puudumine otsesele eredale valgusele. Tuleb teada, et ei kasutatud pupillide laiendavaid ravimeid. Silmamunad on liikumatud;
  • sarvkesta reflekside puudumine;
  • okulotsefaalsete reflekside puudumine. Neid reflekse ei uurita emakakaela lülisamba traumaatilise kahjustuse või selle kahtluse korral;
  • okulovestibulaarsete reflekside puudumine. Nende reflekside uurimiseks tehakse kahepoolne kaloriline test. Enne selle tegemist on vaja veenduda, et kuulmekiledel pole perforatsiooni;
  • neelu- ja hingetoru reflekside puudumine, mis määratakse endotrahheaaltoru liikumise järgi hingetorus ja ülemistes hingamisteedes, samuti kateetri liigutamisel bronhidesse eritiste aspireerimiseks;
  • spontaanse hingamise puudumine.

Viimast punkti tuleks üksikasjalikumalt arutada. Hingamispuudulikkuse registreerimine lihtsalt ventilaatorist lahtiühendamise teel on vastuvõetamatu, kuna sel juhul tekkiv hüpoksia avaldab kahjulikku mõju organismile, eelkõige ajule ja südamele, seetõttu kasutatakse apneetilist hapnikutesti. See viiakse läbi pärast kliinilise läbivaatuse tulemuste saamist.

• _{Vere gaasikoostise (pA O2} ja pA _CO2 ) jälgimiseks tuleb üks _{jäsemearteritest} kanüülida.
• _{Enne ventilaatori lahtiühendamist} on vaja teha 10–15 minutit mehaanilist ventilatsiooni režiimis, mis tagab normokapnia (p _aCO2 = 35–45 mm Hg) ja hüperoksia (p _a O2 > 200 mm Hg); FiO2 1,0 (st 100% hapnikku), piisavalt valitud kopsude minutiventilatsioon ja optimaalne positiivne rõhk väljahingamise lõpus.
• Pärast seda lülitatakse ventilaator välja ja endotrahheaal- või trahheostoomiatorusse juhitakse niisutatud 100% hapnikku kiirusega 6 l/min. Veregaaside jälgimise etapid on järgmised:
  • enne katse algust mehaanilise ventilatsiooni tingimustes;
  • 10-15 minutit pärast mehaanilise ventilatsiooni alustamist 100% hapnikuga;
  • kohe pärast ventilaatorist lahtiühendamist ja seejärel iga 10 minuti järel, kuni CO2 tase _jõuab 60 _mm Hg-ni.
• Kui nende või kõrgemate pCO2 väärtuste juures _spontaansed hingamisliigutused ei taastu, näitab apneiline hapnikuga varustamise test, et ajutüve hingamiskeskus ei toimi. Minimaalsete hingamisliigutuste ilmnemisel jätkatakse kohe mehaanilist ventilatsiooni _.

Suhtumine apnoe testi suhtes on endiselt ebaselge. Nagu teada, viiakse apnoeline hapnikutest läbi pärast ajufunktsioonide kaotuse fakti kindlakstegemist. Puuduvad registreeritud ellujäämise või vegetatiivsesse seisundisse ülemineku juhtumid patsiendi puhul, kellel on tuvastatud täielik ajufunktsioonide kaotus, kuid apnoelise hapnikutesti ajal ilmnesid hingamisliigutused. Seega on seisundi tulemus juba ette kindlaks määratud ja terminaalses seisundis patsienti ei ole vaja keerulisele protseduurile allutada. Lisaks on teada, et apnoeline hapnikutest võib provotseerida arteriaalse hüpotensiooni ja hüpokseemia teket. Sellega seoses on võimalik siirdamiseks sobivate organite kahjustus. Lõpuks on arvamus, et apnoeline hapnikutest võib põhjustada potentsiaalselt elujõuliste neuronite surma. Mitmete autorite sõnul tekivad testi tüsistused enam kui 60% juhtudest (äge arteriaalne hüpotensioon - 12%, atsidoos - 68%, hüpokseemia - 23% jne). Teisest küljest on apnoe test ainus kliiniline viis medulla oblongata toimimise kontrollimiseks ning kõigi testile eelnevate elustamismeetmete nõuetekohase järgimise korral on see üsna ohutu.

Seega pole meditsiiniringkondades veel selget arvamust apnoelise oksügenatsioonitesti vajalikkuse ja ohutuse kohta. Enamik teadlasi kaldub apnoelist oksügenatsioonitesti läbi viima pärast neuroloogilist läbivaatust, vaatlusperioodi lõpus ja parakliiniliste meetodite kogumi kasutamisel, mis kinnitavad "ajusurma" diagnoosi. USA-s ja paljudes Lääne-Euroopa riikides on seaduslikult kehtestatud, et kui apnoelise oksügenatsioonitesti ajal tekivad tüsistused, võib selle asendada ühe diagnostilise testiga, mis kinnitab "ajusurma" diagnoosi.

"Ajusurma" diagnoosimise raskused võivad mõnikord olla seotud seljaaju automatismide olemasolu ja vormi vale tõlgendamisega. Eriti dramaatiliselt tajuvad neid intensiivravi osakondades töötavad keskmise ja noorema astme meditsiinitöötajad. On näidatud, et lisaks kõõlusrefleksidele ka keerukate motoorsete automatismide olemasolu ei välista "ajusurma" diagnoosi. Selle nähtuse levimus on 25–39% ja kõige dramaatilisem on nn Laatsaruse märk – keha painutamine 40–60° võrra, imiteerides püstitõusmist.

Seljaaju automatismid ja refleksid ajusurnud patsientidel

Kehaosa	Levinud märgid
Emakakaela lülisammas	Toonilised kaelarefleksid: kaelalihaste spastiline kontraktuur, puusaliigese painutamine vastusena pea pööramisele, küünarliigese painutamine vastusena pea pööramisele, õla langetamine vastusena pea pööramisele, pea spontaanne pööramine küljele
Ülajäsemed	Ühepoolne sirutus - pronatsioon. Sõrmede isoleeritud tõmblemine. Õla painutamine ja tõstmine, kirjeldatud on käte ühendamise juhtum.
Torso	Asümmeetriline opistotooniline kehaasend. Kere painutamine vöökohast, imiteerides istumisasendit. Kõhulihaste refleksid.
Alajäsemed	Sõrmede painutamine vastusena koputamisele. Kolmekordse painutamise fenomen. Babinski märk

Mõned autorid usuvad, et kolmikpainutuse fenomeni võib pidada keeruliseks diferentseerumata reaktsiooniks stimulatsioonile. Selline reaktsioon võib olla sümptomiks ajutüve jätkuvast terminaalsest songist, mis välistab "ajusurma" diagnoosi.

Kliinilised seisundid, mis jäljendavad ajusurma

Praegu on kirjeldatud seisundeid, mille kliiniline pilt võib imiteerida ajusurma. Nende hulka kuuluvad raske hüpotermia (südame temperatuur alla 28 °C), äge mürgistus, sealhulgas ravimimürgistus, samuti ägedad metaboolsed entsefalopaatiad, mis on seotud mis tahes organi düsfunktsiooniga. Ravimimürgistused pakuvad suurimat huvi. Nendega tehakse pidevalt diferentsiaaldiagnostikat "ajusurma" kliinilise diagnoosimise kontekstis.

Ravimid, mis võivad ajusurma diagnoosimist raskendada

Ettevalmistus	Poolestusaeg, h	Terapeutilise toime ulatus
Amitriptüliin	10–24	75–200 ng/ml
Valproehape	15-20	40–100 mmol/ml
Diasepaam	40	0,2–0,8 mmol/ml
Karbamasepiin	10–60	2–10 mmol/ml
Ketamiin	2-4	Andmeid pole
Klonasepaam	20–30	10–50 ng/ml
Kodeiin	3	200–350 ng/ml
Kokaiin	1	150–300 ng/ml
Lorasepaam	10-20	0,1–0,3 mmol/ml
Midasolaam	2-5	50–150 ng/ml
Morfiin	2-3	70–450 mmol/ml
Alkohol	10*	800–1500 mg/l
Tiopentaalnaatrium	10	6–35 mmol/ml
Fenobarbitaal	100	10–20 mmol/ml
Fentanüül	18–60	Andmeid pole

* Eritumiskiirus on antud milliliitrites tunnis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]