Ainsus Surm - diagnoosimine

Aju surma diagnoosi kinnitavad instrumentaalsed meetodid

Ajusurma kliiniliste kriteeriumide diagnoosimisel on palju probleeme. Sageli ei ole nende tõlgendamine piisav, et seda seisundit 100% täpsusega diagnoosida. Sellega seoses kinnitati ajusurma juba esimestes kirjeldustes aju bioelektrilise aktiivsuse lakkamisega EEG abil. Kogu maailmas on tunnustust leidnud mitmesugused meetodid, mis võimaldavad kinnitada "ajusurma" diagnoosi. Nende kasutamise vajadust tunnistab enamik teadlasi ja kliinilisi arste. Ainsad vastuväited puudutavad "ajusurma" diagnoosimist ainult parakliiniliste uuringute tulemuste põhjal, arvestamata kliinilise läbivaatuse andmeid. Enamikus riikides kasutatakse neid siis, kui kliinilist diagnoosi on keeruline läbi viia ja kui on vaja lühendada jälgimisaega patsientidel, kellel on ajusurma kliiniline pilt.

On ilmne, et ajusurma kinnitamiseks kasutatavad meetodid peavad vastama teatud nõuetele: need tuleb läbi viia otse patsiendi voodi ääres, need ei tohi võtta palju aega, need peavad olema ohutud nii patsiendile kui ka potentsiaalsele doonororganite retsipiendile, samuti neid teostavale meditsiinipersonalile, need peavad olema võimalikult tundlikud, spetsiifilised ja kaitstud välistegurite eest. Kavandatud instrumentaalsed ajusurma diagnoosimise meetodid võib jagada 3 tüüpi.

• Neuronite bioloogilise aktiivsuse lakkamist kinnitavad otsesed meetodid: EEG, multimodaalsete esilekutsutud potentsiaalide uuring.
• Intrakraniaalse verevoolu ja tserebrospinaalvedeliku pulsatsiooni lakkamise kinnitamiseks kasutatavate kaudsete meetodite hulka kuuluvad: tserebraalne panangiograafia, transkraniaalne dopplerograafia, ehhokardiograafia, tserebraalne stsintigraafia ^99mTc -ga märgistatud naatriumpertehnetaadiga, subtraktsiooniline intravenoosne angiograafia, magnetresonantsangiograafia (MR-angiograafia) ja spiraal-KT.
• Kaudsed meetodid, mis võimaldavad meil surnud ajus ainevahetushäireid tuvastada, hõlmavad järgmist: hapniku pinge määramine kägiveeni pirnis, infrapunane ajuoksümeetria. Nende hulka võib kuuluda ka teletermograafia, kuna keha erinevate osade temperatuur peegeldab alusorganite ja kudede ainevahetuse taset. Kirjeldatakse ka katseid kasutada selliseid kaasaegseid meetodeid aju energia metabolismi taseme määramiseks nagu PET, difusiooni- ja perfusioonkaalutud MRI programmid.

Elektroentsefalograafia

EEG oli esimene meetod, mida kasutati "ajusurma" diagnoosi kinnitamiseks. Aju bioelektrilise vaikuse fenomeni hinnati üheselt kõigi aju neuronite surma märgiks. Meetodi tundlikkuse ja spetsiifilisuse kindlakstegemiseks on läbi viidud palju uuringuid. 1990. aastal läbi viidud üldine ülevaateanalüüs näitas, et nii meetodi tundlikkus kui ka spetsiifilisus olid 85% piires. Sellised suhteliselt madalad näitajad on tingitud EEG madalast mürakindlusest, mis on eriti ilmne intensiivravi osakonnas, kus patsient on sõna otseses mõttes mõõteseadmete juhtmetesse mässitud. EEG spetsiifilisus vähendab aju bioelektrilise aktiivsuse pärssimise fenomeni vastusena joobele ja hüpotermiale. Sellest hoolimata on EEG endiselt üks peamisi kinnitavaid teste, mida kasutatakse laialdaselt paljudes riikides. Kuna on kirjeldatud palju erinevaid aju bioelektrilise aktiivsuse registreerimise meetodeid, on Ameerika Elektroentsefalograafia Seltsi töötajad välja töötanud soovitused, mis sisaldavad EEG registreerimise minimaalseid tehnilisi standardeid, mis on vajalikud aju bioelektrilise vaikuse kinnitamiseks. Need parameetrid on paljudes riikides seadusega ette nähtud ja hõlmavad järgmisi koostisi.

• Aju elektrilise aktiivsuse puudumine on kindlaks tehtud vastavalt rahvusvahelistele EEG-uuringute suunistele ajusurma korral.
• Aju elektriline vaikus loetakse EEG-salvestuseks, mille puhul aktiivsuse amplituud tipust tipuni ei ületa 2 μV, kui salvestatakse peanaha elektroodidelt, mille vaheline kaugus on vähemalt 10 cm ja takistus kuni 10 kΩ, kuid mitte vähem kui 100 Ω. Kasutatakse nõelelektroode, vähemalt 8, mis paiknevad vastavalt "10-20" süsteemile, ja kahte kõrvaelektroodi.
• On vaja kindlaks teha kommutatsioonide terviklikkus ja tahtmatute või tahtlike elektroodiartefaktide puudumine.
• Salvestus tehakse entsefalograafi kanalitel ajakonstandiga vähemalt 0,3 s ja tundlikkusega mitte üle 2 μV/mm (sagedusriba ülemine piir ei ole madalam kui 30 Hz). Kasutatakse seadmeid, millel on vähemalt 8 kanalit. EEG registreeritakse bi- ja monopolaarsete juhtmetega. Ajukoore elektriline vaikus peaks nendes tingimustes säilima vähemalt 30 minutit pideva salvestamise jooksul.
• Kui on kahtlusi aju elektrilise vaikuse osas, on vajalik korduv EEG-salvestus ja EEG reaktiivsuse hindamine valguse, valju heli ja valu suhtes: valgusvälgatuste, heli- ja valuärrituste koguaeg on vähemalt 10 minutit. Välgatuste allikas, mida antakse sagedusega 1–30 Hz, peaks asuma silmadest 20 cm kaugusel. Heliärrituste (klõpsude) intensiivsus on 100 dB. Kõlar asub patsiendi kõrva lähedal. Maksimaalse intensiivsusega stiimuleid tekitavad standardsed foto- ja fonostimulaatorid. Valuärrituste tekitamiseks kasutatakse tugevaid nõelatorkeid nahka.
• Telefoni teel salvestatud EEG-d ei saa kasutada aju elektrilise vaikuse kindlakstegemiseks.

Seega soodustab EEG laialdast kasutamist nii salvestusseadmete endi kui ka tehnikat valdavate spetsialistide laialdane kättesaadavus. Samuti tuleb märkida, et EEG on suhteliselt standardiseeritud. Sellised puudused nagu madal tundlikkus narkojoobes ja halb mürakindlus soodustavad aga mugavamate ja tundlikumate tehnikate täiendavat kasutamist.

Multimodaalsete esilekutsutud potentsiaalide uuring

Aju varre akustiliste esilekutsutud potentsiaalide registreerimisel tekkivad kõvera erinevad komponendid genereeritakse kuulmisraja vastavate osade poolt. I laine genereerib kuulmisanalüsaatori perifeerne osa, II laine - VIII kraniaalnärvi proksimaalsetes osades, n.acusticuse üleminekupiirkonnas sisemisest kuulmekäigust subarahnoidaalsesse ruumi, III-V komponendid genereeritakse kuulmisraja aju varre ja kortikaalsete osade poolt. Arvukate uuringute tulemused näitavad, et lainete III kuni V kadumise kohustuslik registreerimine on vajalik ajusurma kinnitamiseks. Erinevate autorite sõnul puuduvad komponendid I-II ka esmasel registreerimisel 26-50% patsientidest, kelle seisund vastab ajusurma kriteeriumidele. Ülejäänutel aga tuvastatakse need komponendid hoolimata koljusisese verevoolu mitmetunnisest peatumisest. Sellele nähtusele on pakutud mitmeid selgitusi, millest veenvaim näib olevat järgmine eeldus: kuna labürindi sees olev rõhk on mõnevõrra madalam kui koljusisese rõhu oma, säilib labürindi arteribasseinis pärast ajusurma algust jääkperfusioon. Seda kinnitab ka asjaolu, et venoosne väljavool sisekõrvast on ümbritsevate luustruktuuride poolt suurenenud koljusisese rõhu eest kaitstud. Seega on ajusurma diagnoosimiseks vaja registreerida kõvera III-V lainete puudumine. Samal ajal on vaja registreerida I või I laine, mis tõendavad kuulmisanalüsaatori perifeerse osa terviklikkust, eriti kui patsiendil on kraniotserebraalne vigastus.

SSEP salvestamine võimaldab hinnata nii ajutüve kui ka ajupoolkerade funktsionaalset seisundit. Praegu salvestatakse SSEP vastusena kesknärvi stimulatsioonile. Esilekutsutud reaktsioone saab salvestada kõigis tõusva aferentatsiooni piirkondades. Ajusurma korral kõvera kortikaalseid komponente ei salvestata, samas kui C _II selgroolüli ogajätke kohal salvestatud lained N13a ja P13/14 on enamikul juhtudel nähtavad. Kui kahjustus ulatub kaudaalselt, on viimane salvestatud laine N13a üle C _VII selgroolüli. Poolkerade või ajutüve ulatuslik mehaaniline kahepoolne kahjustus võib põhjustada SSEP salvestamise tulemuste mitmetähenduslikku tõlgendamist. Sellisel juhul on kortikaalse reaktsiooni kadumise muster identne ajusurmaga. Suurt huvi pakub Jaapani autorite töö, kes isoleerisid nasogastrilise elektroodi abil salvestatud laine N18. Nende andmete kohaselt näitab selle SSEP komponendi kadumine medulla oblongata surma. Tulevikus, pärast asjakohaste ulatuslike prospektiivsete uuringute läbiviimist, võib see konkreetne SSEP-salvestuse versioon asendada apneetilise hapnikuga varustamise testi.

Nägemisrada ei läbi ajutüve, seega peegeldavad VEP-id ainult ajupoolkerade patoloogiat. Ajusurma korral näitavad VEP-id kortikaalse vastuse puudumist koos võimaliku varajase negatiivse komponendi N50 säilimisega, mis vastab säilinud elektroretinogrammile. Seetõttu puudub VEP-meetodil iseseisev diagnostiline väärtus ja rakendusala poolest vastab see ligikaudu tavapärasele EEG-le, ainsaks erinevuseks on see, et see on töömahukam ja raskemini tõlgendatav.

Seega on igal esilekutsutud potentsiaalide tüübil ajusurma diagnoosimisel erinev infosisu. Kõige tundlikum ja spetsiifilisem meetod on akustilised ajutüve esilekutsutud potentsiaalid. Järgmisena on reas SSEP-id ja hinnangu lõpetavad VEP-id. Mitmed autorid pakuvad infosisu parandamiseks välja kasutada kompleksi, mis koosneb akustilistest ajutüve, somatosensoorsetest ja VEP-idest, kasutades selle kompleksi tähistamiseks terminit "multimodaalsed esilekutsutud potentsiaalid". Hoolimata asjaolust, et tänaseni pole multimodaalsete esilekutsutud potentsiaalide infosisu määramiseks läbi viidud suuri mitmekeskuselisi uuringuid, on sellised uuringud lisatud paljude Euroopa riikide õigusaktidesse kinnitavate testidena.

Lisaks väärib märkimist katsed kasutada pilgutusrefleksi seisundi uurimist elektrilise stimulatsiooni abil aju surma kinnitamiseks. Pilgutusrefleks on identne sarvkesta refleksiga, mida traditsiooniliselt kasutatakse ajutüve kahjustuse taseme ja sügavuse diagnoosimisel. Selle kaar sulgub läbi neljanda vatsakese põhja, vastavalt sellele, kui ajutüve neuronid surevad, kaob pilgutusrefleks koos teiste ajutüve refleksidega. Seade, mis annab pilgutusrefleksi saamiseks elektrilise impulsi, kuulub multimodaalsete esilekutsutud potentsiaalide salvestamise seadme standardkoosseisu, seega pole pilgutusrefleksi isoleeritud salvestamine laialt levinud.

Lisaks pakub erilist huvi galvaanilise vestibulaarse stimulatsiooni meetod. See seisneb mastoidprotsessi piirkonna kahepoolses stimuleerimises alalisvooluga 1–3 mA ja kestusega kuni 30 sekundit. Alalisvool ärritab vestibulaaranalüsaatori perifeerset osa, põhjustades nüstagmi, mis oma arengumehhanismilt on sarnane kalorilisele. Seega võib galvaanilise vestibulaarse stimulatsiooni meetod olla alternatiiviks kalorilisele testile välise kuulmekäigu vigastuste korral.

Kaudsed meetodid ajusurma diagnoosimiseks

Aju surma tanatogeneesi peamine etapp on aju verevoolu lakkamine. Seetõttu võivad instrumentaalsed uuringuandmed, mis kinnitavad selle puudumist enam kui 30 minuti jooksul, ajusurma absoluutselt täpselt näidata.

Üks esimesi meetodeid koljusisese verevoolu lakkamise kindlakstegemiseks oli ajuangiograafia. Soovituste kohaselt tuleks kontrastainet süstida igasse uuritavasse anumasse topeltrõhu all. Vereringe lakkamise tunnuseks on kontrastaine sissevoolu puudumine koljuõõnde ehk "stopp-fenomen", mida täheldatakse sisemises unearteris ühise unearteri hargnemiskoha kohal, harvemini oimusluu püramiidi sissepääsu juures või sifooni piirkonnas ja selgrooarterite V2 või V3 segmentides _. Seda _nähtust tuleks täheldada kõigis neljas aju toitvas anumas: sisemises unearteris ja selgrooarterites. Spetsiaalseid mitmekeskuselisi standardiseeritud uuringuid, mis määraksid täpselt aju panangiograafia tundlikkuse ja spetsiifilisuse, ei ole seni läbi viidud. Vaatamata sellele on aju panangiograafia lisatud enamikus kliinilistes soovitustes ühe kinnitava testina, peamiselt pikaajalise jälgimisperioodi alternatiivina. Meie arvates on agressiivne ja verine aju panangiograafia meetod, mis pole ükskõikne isegi „planeeritud” patsiendi jaoks, raske kooma III patsiendi puhul vastuvõetamatu järgmistel põhjustel.

• Nii raskelt haigel patsiendil on keeruline saada neuroradioloogi nõusolekut aju panangiograafia tegemiseks.
• Kriitilises seisundis patsiendi angiograafiaruumi viimine on uskumatult keeruline protseduur. See nõuab vähemalt kolme töötaja osalemist: elustaja, kes annab käsitsi abi kunstliku ventilatsiooni abil; parameedik, kes kontrollib intravenoosset süsteemi ravimitega; sanitaar, kes liigutab patsiendi voodit.
• Üks kriitilisemaid hetki on patsiendi üleviimine angiograafialauale: meie enda vaatlustest 9-st 3-l tekkis südameseiskus, mis tingis defibrillatsiooni vajaduse.
• Kiirgusohtu ei kuulu mitte ainult patsiendid, vaid ka elustajad, kes on sunnitud pidevalt käsitsi mehaanilist ventilatsiooni tegema.
• III-IV astme ajukoomaga patsientidel raske ajuödeemi-tamponaadi tõttu liiga kõrge rõhu all kontrastaine manustamise vajadus suurendab spasmogeensust, mille tagajärjel võib tekkida nn vale karotiidse pseudooklusioon.
• Tserebraalse panangiograafia oluline puudus võrreldes ultrahelimeetodite, teletermograafia ja EEG-ga on see, et tegemist on ühekordse uuringuga, mille käigus angioloog saab mõne sekundi jooksul teavet koljusisese vereringe kohta. Samal ajal on teada, kui erinev ja muutlik on sureva patsiendi ajuvereringe. Seetõttu on just ultraheli jälgimine, mitte lühiajaline ettekujutus kontrastaine läbimisest või peatumisest, ajusurma diagnoosimise kõige informatiivsem meetod.
• Aju panangiograafia majanduslikud kulud on oluliselt suuremad.
• Sureva patsiendi agressiivse aju panangiograafia läbiviimine on vastuolus tervendamise põhiprintsiibiga: „Noli noсере!“
• Trepaneeritud patsientidel on kirjeldatud vale-negatiivsete tulemuste juhtumeid.

Seega ei saa aju panangiograafiat, hoolimata selle suurest täpsusest, pidada ideaalseks meetodiks ajusurma kinnitamiseks.

Radionukliiddiagnostika meetodeid, eriti stsintigraafiat ^99mTc -ga või sama isotoopiga ühefootonilist emissioon-KT-d, kasutatakse paljudes riikides "ajusurma" diagnoosi kinnitava testina. Isotoobi sattumine koljuõõnde verevooluga, mida nimetatakse "tühja kolju" fenomeniks, korreleerub peaaegu täielikult aju panangiograafia ajal täheldatud "peatumisfenomeniga". Eraldi väärib märkimist oluline ajusurma sümptom - "kuuma nina" märk , mis tekib vere väljutamise tõttu sisemisest unearteri süsteemist kolju näoosa toitvatesse välisharudesse. Seda ajusurma patognomoonilist tunnust kirjeldati esmakordselt 1970. aastal ja seda on hiljem korduvalt kinnitatud arvukates aruannetes. Stsintigraafia jaoks kasutatakse tavaliselt mobiilset gammakaamerat, mis võimaldab seda uuringut läbi viia patsiendi voodi ääres.

Seega on ^99mTc stsintigraafia ja selle modifikatsioonid väga täpsed, kiiresti teostatavad ja suhteliselt ohutud ekspressdiagnostika meetodid. Neil on aga üks oluline puudus – vertebrobasilaarsüsteemi verevoolu tegeliku hindamise võimatus, mis on väga oluline ainult supratentoriaalsete kahjustuste korral. Euroopas ja USA-s on stsintigraafia kliinilistes soovitustes koos selliste intrakraniaalse verevoolu peatumist kinnitavate meetoditega nagu tserebraalne panangiograafia ja TCDG (vt 11. peatükk „Ultraheli-dopplerograafia ja dupleksskaneerimine”).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]