Ajusurm: diagnoos

Ajukahjustuse diagnoosi kinnitavad instrumenteeritud meetodid

Aju surma kliiniliste kriteeriumide diagnoosimisel on palju probleeme. Sageli ei piisa nende tõlgendamisest, et seda tingimust 100% täpsusega diagnoosida. Sellega seoses kinnitati juba esimeses kirjelduses aju surma, peatades aju bioelectric aktiivsuse EEG abil. Aju surma diagnoosimise kinnitamiseks on kogu maailmas tunnustatud mitmesuguseid meetodeid. Enamiku teadlaste ja arstide poolt tunnustatakse nende kasutamist. Ainuke etteheide puudutab aju surma diagnoosimist ainult parakliiniliste uuringute tulemuste põhjal, ilma et oleks arvestatud kliinilise läbivaatuse andmeid. Enamikus riikides kasutatakse neid, kui on raske kliinilist diagnoosimist läbi viia ja kui on vaja lühendada jälgimisaega patsientidel, kellel on aju surma kliiniline pilt.

On ilmselge, et meetodid, mille abil kinnitada ajusurma, peavad vastama teatud nõuetele: tuleb läbi voodi kõrval, ei võta kaua, ohutu ja kontrollitud ning retsipiendi doonorelundite, samuti teevad oma meditsiinipersonali olla nii tundlik kui võimalik, spetsiifiline ja kaitstud välistest teguritest. Ajukahjustuse diagnoosimiseks kavandatud instrumentaalseid meetodeid saab jagada kolme tüüpi.

• Otsesed meetodid, mis kinnitavad neuronite bioloogilise aktiivsuse lõppemist: EEG, multimodaalsete tekitatud potentsiaalide uurimine.
• Kaudsed meetodid, mille abil kinnitatakse lõpetamise verevoolu ja koljusisese likvoropulsatsii: peaaju panangiografiya, TCD, EhoES, peaaju stsintigraafia naatriumpertehnetaadiga märgistati ^99m Tc, veenisisene lahutamise angiograafia magnetresonantsangiograafia (MP-angiograafia), CT.
• Kaudsed meetodid, mis võimaldavad tuvastada surnud aju ainevahetuse rikkumist: hingamispeeglite määramine kõhuõõne pirnist, infrapuna aju oksümeerium. Need hõlmavad ka teletermograafiat, kuna keha erinevate osade temperatuur peegeldab ravitavate elundite ja kudede ainevahetust. Samuti on kirjeldatud katsed kasutada selliseid tänapäevaseid meetodeid ajuenergia ainevahetuse taseme kindlaksmääramiseks nagu PET, difusioon ja perfusiooniga kaalutud MRI programmid.

Elektroencephalograafia

EEG oli esimene meetod, mida kasutati "ajukahjustuse" diagnoosimiseks. Aju bioelektrilise vaikuse nähtust peeti ühemõtteliselt kõigi aju-neuronite surma märgiks. Meetodi tundlikkuse ja spetsiifilisuse määramiseks on tehtud palju uuringuid. 1990. Aastal tehtud üldine ülevaade näitas, et meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus on 85% ulatuses. Sellised suhteliselt madalad indikaatorid on tingitud EEG vähest müramütmust, mis on eriti ilmne intensiivravi osakonnas, kus patsient sõeluvalt tõmbab mõõteseadmete juhtmeid. EEG spetsiifilisus vähendab aju bioelektrilise aktiivsuse inhibeerimise nähtust mürgistuse ja hüpotermia vastusena. Sellest hoolimata jääb EEG üheks peamiseks kinnitavaks testiks, seda kasutatakse paljudes riikides laialdaselt. Nagu on kirjeldatud palju erinevaid viise, kuidas määrata bioelectric ajutegevust, personal American Society of electroencephalography (American Elektroentsefalograafiaseadmed Society) väljatöötatud suuniseid, sealhulgas tehnilised miinimumstandardid EEG peavad kinnitama aju bioelectric vaikus. Need parameetrid on paljudes riikides seaduslikult välja kirjutatud ja sisaldavad järgmisi koostisi.

• Elektrilise ajutegevuse puudumine on kindlaks määratud vastavalt EEG uuringute rahvusvahelistele sätetele ajukoe tingimustes.
• Vastuvõtuks aju elektrilise EEG vaikus milles aktiivsuse amplituudi tipust tipuni on alla 2 mV, salvestamisel peanaha elektroodide nendevaheline kaugus ei ole väiksem kui 10 cm ja vastupidavus 10 oomi, kuid vähem kui 100 oomi. Kasutage "10-20" süsteemis olevaid nõelavoteid, vähemalt 8, ja kaks kõrva elektroodi.
• On vaja kindlaks määrata kommutatsioonide ohutus ning tahtmatute või tahtlike elektroodide esinemise puudumine.
• Salvestamine toimub entsefalograafi kanalitel, mille ajakonstant on vähemalt 0,3 s, tundlikkusega mitte rohkem kui 2 μV / mm (sagedusriba ülempiir ei ole madalam kui 30 Hz). Kasutage seadmeid, millel on vähemalt 8 kanalit. EEG registreeritakse bi- ja unipolaarsete juhtmetega. Neis tingimustes tuleks ajukoore elektrilist vaikimist säilitada vähemalt 30 minutit pideva registreerimisega.
• Kui tekib kahtlus elektrijuhe vaikus, uuesti EEG ja hindamine EEG reaktsioonivõime valguse, valju müra ja valu: kogu aeg stimulatsiooni vilgub, heli stiimulitele ja valustiimulite - mitte vähem kui 10 minutit. Vahelduvvooluallikas, mille sagedus on 1 kuni 30 Hz, peaks olema 20 cm kaugusel silmast. Helitõmmiste intensiivsus (klikid) on 100 dB. Kõlar paikneb patsiendi kõrva lähedal. Maksimaalse intensiivsusega stiimulid genereeritakse standardsete foto- ja fotostimulaatorite abil. Valuliste stimulatsioonide korral kasutatakse tugevaid nõelavikuid.
• EEG, telefoni teel salvestatud, ei saa aju elektrilise vaikuse kindlakstegemiseks kasutada.

Seega on EEG laialdast kasutamist hõlbustanud nii selle registreerimise vahendid kui ka tehnoloogiat tuntavad spetsialistid. Samuti tuleks märkida EEG suhteline standardimine. Kuid sellised puudujäägid nagu madala tundlikkusega ravimi mürgitusele ja häiretele häirete vastu, soodustavad mugavamat ja tundlikumat tehnikat.

Multimodaalsete tuletatud potentsiaalide uurimine

Eri komponentide kõvera registreerimise akustilise varre erutuspotentsiaalide genereeritud vastavate osakondade kuulmisnärvi rajas. Laine I genereeritakse perifeerse kuulmisnärvi analüsaatori laine II - VIII proksimaalses koljunärvide, siirdepiirkonnas . N acusticus sisemise kuulmekäikude subarahoidaalruumi, III-V komponentide tekitatakse varre portsjoniks ja ajukoore kuulmisnärvi rajas. Arvukad uuringud on näidanud, et kinnitus ajusurma nõuab kohustusliku registreerimise kaotus lained III V. Vastavalt erinevate autorite, III komponendid on ka puududa ajal esmasest registreerimisest 26-50% patsientidest, kelle seisund vastab aju surm. Kuid teistes on need komponendid tuvastatud vaatamata intrakraniaalse verevoolu lõpetamisele mitu tundi. Soovitavad mitmeid seletusi selle nähtuse kõige veenmi mida kujutab selline oletus, et kuna rõhk labürindis mõnevõrra madalam intrakraniaalne jaotamata järelejäänud perfusiooni pärast ajusurma labürindis arteri. Seda kinnitab asjaolu, et venoosne väljavool sisekõrvas on kaitstud suurenenud koljusisese rõhu ümbruskonna luustruktuure. Seega on ajukahjustuse diagnoosimisel vaja registreerida III-V lainekõverate puudumine. Samal ajal pean registreeruma või 1. Laine tõendamiseks terviklikkuse perifeerse kuulmis analüsaator, eriti kui patsient traumaatilise ajukahjustuse.

SSEP registreerimine võimaldab hinnata nii pagasiruumi kui peaaju poolkerade funktsionaalset seisundit. Praegu registreeritakse SSEP kesknärvi stimuleerimisega. Esilekutsutud vastuseid saab registreerida üleneva aferentatsiooni kõikides valdkondades. Aju surmamisel ei registreerita kõvera kortikaalseid koostisosi, enamikel juhtudel on näha laine N13a ja P13 / 14 selgroolüli spindlitena C _{II üle võetud}. Viimase salvestisega laine katkemise levik on N13a selgrool C _VII. SSVP-rekordi tulemuste mitmetähenduslik tõlgendamine võib põhjustada ulatuslikke mehaanilisi kahepoolseid kahjustusi poolküvedele või ajutüvele. Sellisel juhul on kortikaalse vastuse muster identne aju surmaga. Suur huvi on Jaapani autorite töö, kes eraldasid laine N18, mis registreeriti nasogastrilise elektroodi abil. Nende andmetel näitab SSVP selle komponendi kadumine mulli pikliku surma. Tulevikus, pärast vastavate suurte prospektiivsete uuringute läbiviimist, on see SSEP-kirje selline versioon, mis võib asendada apnoeetilise hapnikuga katse.

Visuaalne rada ei läbida ajutüve, seetõttu peegeldavad VZPs ainult suurte poolkera patoloogiat. Aju surmamisel näitab VEP kortikaalse vastuse puudumist, varase negatiivse komponendi N50 võimalikku säilimist, mis vastab säilinud elektroretinogrammile. Seetõttu puudub VIZ-i meetodil iseseisev diagnostiline väärtus ja vastavalt rakenduste spektrile vastab ligikaudu tavalisele EEG-le, ainus erinevus seisneb selles, et tõlgendamisel on see keerukam ja keerulisem.

Seega on igasugustel esilekutsutud potentsiaalist ajukahjustuse diagnoosimisel erinev informatiivsus. Kõige tundlikum ja spetsiifiline akustiliste varjunäitajate potentsiaalide meetod. Järgmine koht on SSVP ja VIZi reiting on suletud. Paljud autorid soovitavad kasutada informatiivsuse parandamiseks komplekti, mis koosneb akustilisest varrast, somatosensorist ja ZVP-st, selle keerukuse tähistamiseks kasutada mõistet "mitmeliigilised esilekutsutud potentsiaalid". Vaatamata asjaolule, et siiani pole läbi viidud suuri multitsentrilisi uuringuid, mis määravad mitmeliigiliste esilekutsutud potentsiaalide informatiivsust, on sellised uuringud paljude Euroopa riikide õigusaktidena kinnitavad katsed.

Lisaks on väärib märkimist katsed kasutada elektrostimulatsiooni abil vilkuva refleksi oleku aju uurimise surma. Vilkuv refleks on identne sarvkesta refleksiga, mida kasutatakse traditsiooniliselt ajutüve kahjustuse taseme ja sügavuse diagnoosimisel. Selle kaared on suletud IV ventrikli põhjaga vastavalt pagasiruumi neuronite surmaga, kaob vilkuv refleks koos teiste tüve refleksidega. Seade, mis annab vilkuva refleksi saavutamiseks elektrilist impulssi, on seadme standardkompositsioonis kaasatud mitmeliigiliste esilekutsutud potentsiaalide salvestamiseks, mistõttu ei olnud vilkuva refleksi eraldatud registreerimine laialt levinud.

Peale selle on eriti huvitav galvaaniline vestibulaarne stimulatsioon. See koosneb mastoidprotsessi piirkonna kahepoolsest stimulatsioonist, mille vahelduvvool on vahemikus 1 kuni 3 mA ja kestab kuni 30 s. Otsevool ärritab vestibulaarse analüsaatori perifeerset osa, põhjustades nüstagmi, mis on oma arengu mehhanismis samasugune kui kalorikas. Seega võib galvaanilise vestibulaarse stimulatsiooni meetod olla alternatiiv välise kuulmekanalite traumade kalorikatsetele.

Aju surma diagnoosimise kaudsed meetodid

Peamine staadium, mis on ajukahjustuse tekkimine, on ajuverevoo katkestamine. Seega on instrumendi uuringu andmed, mis kinnitavad selle puudumist enam kui 30 minutiga, võib olla absoluutselt täpne tõendus aju surma kohta.

Üks esimesi meetodeid, mis on välja pakutud intrakraniaalse verevoolu peatamiseks, oli tserebraalne angiograafia. Vastavalt soovitustele tuleb kahekordse rõhu korral kontrasti sisestada igasse katseanusse. Sümptomi lakkamist ringluses - kontrasti puudumist kviitungi koljuõõnt või "stop-fenomeni" täheldatud sisemise unearteri eespool hargnemisekohast unearteri vähemalt - sissepääsu juures ajalise luu püramiidi või sifooni ja segmentides V ₂ või V ₃ selgroogsete arterid. Seda fenomeni tuleb täheldada kõigis neljas ajus, mis sööb aju: sisemised unearterid ja selgroogsed arterid. Special standardiseeritud mitmes keskuses uuringud, mis kindlasti on määratud tundlikkuse ja spetsiifilisuse peaaju panangiografii ei teinud tänaseni. Hoolimata sellest, peaaju panangiografiya lisatud üks kinnitavate testide enamikus kliiniliste ravijuhiste peamiselt alternatiivina pikka vaatlusperioodi lõppu. Meie arvates, agressiivne ja verine meetod peaaju panangiografii ole ükskõiksed isegi oma "planeeritud" patsient, olukorras raske patsientidel kooma III on vastuvõetamatu järgmistel põhjustel.

• Sellise raske patsiendi jaoks on raske saavutada neuroradioloogi nõusolekut tserebraalse panangiograafia rakendamiseks.
• Angiograafilise ruumi kriitilises seisundis patsiendi ülitundlik laadimine on raske. Selleks on vajalik vähemalt kolme töötaja osalemine: resuscitator, kes pakub käsitsi manuaalset ventilatsiooni; parameedik, kes kontrollib ravimit sisaldavat tilgutit; korrapärane, kes liigub patsiendi voodi.
• Üks kõige olulisemaid hetki on patsiendi nihutamine angiograafilisele tabelile: 3-l 9-st tähelepanekust ilmnes südamehäire, mis põhjustas defibrillatsiooni vajaduse.
• Kiirituse ohtu kogevad mitte ainult patsiendid, vaid ka intensiivravi spetsialistid, kes on sundinud kunstlikult ventileerima käsitsi pidevalt.
• Vajadus Seevastu süstina ülemäära kõrge rõhu tõttu väljendunud turse-tamponaadi aju patsientidel peaaju kooma IIIIV aste suureneb spasmogens seeläbi saab luua niinimetatud valede unearteri psevdookklyuziya.
• Märkimisväärne puuduseks peaaju panangiografii võrreldes ultrahelimeetodid teletermografiey ja EEG on see ristlõikes uuringust, kus Angioloogia saab informatsiooni vereringe koljusisene mõneks sekundiks. Samal ajal on teada, kuidas erinevad ja muutuvad surmava patsiendi ajuverevool. Seetõttu on ajukoe diagnoosimise kõige informatiivsem meetod ultraheliuuringu asemel lühiajaline ülevaade läbipääsust või kontrastsuse peatamisest.
• Aju pangiogiograafia puhul on majanduslikud kulud oluliselt suuremad.
• Patsiendi surmava patsiendi agressiivse aju panagiogaaži sooritamine on vastuolus tervenemise aluspõhimõttega "Noli nosere!"
• Kirjeldatakse vale negatiivsete tulemuste juhtumeid trepannistatud patsientidel.

Seega ei saa peaaju panantiograafiat vaatamata kõrgele täpsusele pidada ideaalseks meetodiks aju surma kinnitamiseks.

Radionukliidide diagnostilisi meetodeid, eriti ^99m Tc stsintigraafiat või sama isotoopiga ühefokonne emissiooni CT, kasutatakse paljudes riikides aju surma diagnoosimise testidena. Peaaju koljuõõne nähtus, mida nimetatakse "tühja kolju" nähtuseks, isotoopi esinemisega koljuõõnde verevooluga peaaegu täielikult korrelatsioonis peaaju panangiograafias täheldatud "stoppnenomeniga". Eraldi tuleb märkida, et aju surm on tähtis sümptom - "kuuma nina" sümptom , mis tuleneb sisekülvide arterite süsteemi vere juhtimist väliskülge, mis toidavad kolju näoosa. See patognomooniline aju surma funktsioon, mida esimest korda kirjeldati 1970. Aastal, kinnitati hiljem korduvalt mitmetes aruannetes. Stsintigraafia jaoks kasutatakse tavaliselt mobiil-gammakaamerat, mis võimaldab seda uuringut teha patsiendi tugipunktis.

Seega on ^99m Tc stsintigraafia ja selle modifikatsioonid väga täpsed, kiireid ja teostatavaid ning suhteliselt ohutuid kiireid diagnostilisi meetodeid. Kuid neil on üks märkimisväärne puudus - suutmatus tõeliselt hinnata verevoolu vertebrobasilarisüsteemis, mis on väga oluline ainult supratenorinaalse kahju esinemisel. Euroopas ja Ameerika Ühendriikides stsintigraafia kliinilistes suunised koos selliste meetodite, kinnitades vahistamise intrakraniaalne verevoolu, nagu peaaju panangiografiya ja TCD (vt. Ptk. 11 "Ultraheli Doppler ja duplex skaneerimine").

[1], [2], [3], [4], [5],