Aju surm.

Ajusurm hõlmab püsivat teadvusekaotust, püsivat spontaanset hingamist ja ajutüve reflekse; seljaaju refleksid, sealhulgas sügavad kõõluste refleksid, talla painutamine ja jäsemete tagasitõmbumisrefleksid (painutajarefleksid), võivad püsida.

Ajusurma mõiste tekkis koos hingamise ja vereringe säilitamise võimaluse tekkimisega hoolimata ajutegevuse täielikust kadumisest. Seetõttu on inimese surma definitsioon kui ajutegevuse pöördumatu lakkamine, eriti ajutüve struktuurides, seaduses ja ühiskonnas laialdaselt aktsepteeritud.

Inimkonna jaoks pole alati olnud põnevamat ja salapärasemat probleemi kui elu, surm ja nende omavahel seotud ja üksteist välistavate mõistete vahelised üleminekuetapid. Olemasolu ja olematusega piirnevad seisundid on alati tekitanud ja tekitavad jätkuvalt suurt huvi: letargia, mõned hämmastavad "koomalaadsed" India joogide enesehüpnoosi staadiumid jne. Alguses äratasid need nähtused aga rohkem filosoofide ja kirjanike kui arstide tähelepanu. Arstidele tundus ilmne, et mõni minut pärast südame ja hingamise seiskumist elu lakkab ja saabub surm. Juba 7. sajandil kirjutas Demokritos, et tegelikult pole arstide jaoks täiesti veenvaid surmamärke. 1896. aastal väitis V. Montgomery, et eksliku matmise juhtumid moodustavad epideemiate ja massiliste lahingute ajal vähemalt 2%. Ja Edgar Poe kuulus lühijutt "Elusalt maetud" avaldas oma kaasaegsetele nii suurt muljet, et 1897. aastal patenteeris teatud Karnice Berliinis geniaalse seadme, mis andis teistele märku võimalikust "laiba elustamisest".

Alates 1927. aastast, pärast Paul Drinkeri "raudkopsu" loomist, mis pani aluse elustamisvahenditele, on alanud hääbuvate elutähtsate funktsioonide aktiivse toetamise ajastu. Enneolematu areng selles meditsiiniharus on seotud meditsiinitehnoloogia tohutu eduga. Sundsünkroniseeritud hingamise, defibrillatsiooni, kunstlike südamestimulaatorite, kardiopulsatsiooni, kunstliku vereringe, kontrollitud hüpotermia, hemodialüüsi, hemosorptsiooni ja muude meetodite kasutamine pakkus näiliselt piiramatuid võimalusi inimkeha põhifunktsioonide taastamiseks ja pikaajaliseks kunstlikuks toetamiseks.

1959. aastal kirjeldas prantsuse teadlane Mollaret esimesena maailmas 8 intensiivravi osakonnas kunstlikul ventilatsioonil viibinud patsienti, kellel puudusid täielikult kõik ajutüve refleksid, reaktsioon valuärritustele ja pupillide reaktsioon valgusele. Kõigil patsientidel tekkis südameseiskus 7 tunni jooksul alates kirjeldatud seisundi registreerimisest ning lahkamisel ilmnesid ajukoes väljendunud nekrootilised muutused, sealhulgas detriidi teke. Autor nimetas seda seisundit äärmuslikuks koomaks.

1968. aastal avaldati Harvardi kriteeriumid inimese surma määramiseks ajusurma põhjal. Need postuleerisid surma diagnoosimise võimalust ajufunktsiooni lakkamise põhjal ja olid esimesed, kes kasutasid terminit "ajusurm".

Viimastel aastakümnetel on kiireloomuliste koljusisesete kahjustustega patsientide (raske TBI, suure intratserebraalse aneurüsmi rebend jne) kahjustatud funktsioonide taastamise spetsialistil üha enam lasunud väga tõsine moraalne ja juriidiline vastutus - osaleda elustamismeetmete lõpetamise ja surnutelt siirdamiseks elundite eemaldamise sanktsioneerimises. Transplantoloogias tehtud märkimisväärsed edusammud mitte ainult neeru, vaid ka südame, maksa ja teiste organite kunstlikul siirdamisel muudavad "doonorpanga" loomise probleemi äärmiselt pakiliseks. Kõige raskemalt haiged neuroloogilised ja neurokirurgilised patsiendid - enamiku teadlaste sõnul suhteliselt noored ja somaatiliselt terved inimesed - on optimaalsed "doonorkandidaadid".

Kaasaegsete uuringute tulemused näitavad, et aju surma ja suremise patogenees on äärmiselt keeruline ning hõlmab nii pöörduvaid kui ka pöördumatuid etappe. Kuni viimase ajani peeti ajusurma kliinilisteks tunnusteks reaktsiooni puudumist igale sensoorsele stimulatsioonile, spontaanse hingamise ja igasuguste spontaansete motoorsete nähtuste puudumist, kahepoolse müdriaasi esinemist koos pupillide reaktsiooni puudumisega valgusele ning arteriaalse rõhu kiiret langust kunstliku vereringe peatamisel. Mõned teadlased usuvad aga, et ühtegi neist kliinilistest kriteeriumidest ei saa pidada ajusurma patognomooniliseks peegelduseks. Ühelt poolt võivad seljaaju refleksid esineda mõnda aega pärast aju dokumenteeritud surma, teisalt ei saa kõiki märke, mida peetakse vaieldamatuteks ajusurma sümptomiteks, tegelikult sellisteks pidada: need ei peegelda alati inimese bioloogilist surma.

Seega arsti seisukohast ei ole inimese surm südameseiskus (seda saab ikka ja jälle taaskäivitada ja säilitada, päästes patsiendi elu), mitte hingamise lakkamine (patsiendi kiire üleviimine sundventilatsiooni taastab gaasivahetuse), vaid ajuvereringe lakkamine. Valdav enamus teadlasi üle maailma usub, et kui inimese surm indiviidina, mitte organismina, on lahutamatult seotud aju surmaga, siis on ajusurm praktiliselt samaväärne aju perfusiooni lakkamise ja mittetaastumisega.

Aju surma patofüsioloogilised mehhanismid

Rasked mehaanilised ajukahjustused tekivad kõige sagedamini vastassuunalise vektoriga järsu kiirenduse põhjustatud trauma tagajärjel. Sellised vigastused tekivad kõige sagedamini autoõnnetustes, kukkumistel suurelt kõrguselt jne. Traumaatilise ajukahjustuse põhjustab nendel juhtudel aju järsk antifaasiline liikumine koljuõõnes, mis hävitab otseselt aju osi. Kriitiline mittetraumaatiline ajukahjustus tekib kõige sagedamini hemorraagia tagajärjel kas ajuainesse või ajukelme alla. Rasked hemorraagia vormid, näiteks parenhümatoosne või subarahnoidaalne, millega kaasneb suure hulga vere väljavool koljuõõnde, käivitavad traumaatilise ajukahjustusega sarnaseid ajukahjustuse mehhanisme. Anoksia, mis tekib südametegevuse ajutise lakkamise tagajärjel, põhjustab samuti surmaga lõppevaid ajukahjustusi.

On näidatud, et kui verevool koljuõõnde 30 minutiks täielikult peatub, põhjustab see neuronitele pöördumatuid kahjustusi, mille taastamine muutub võimatuks. See olukord tekib kahel juhul: koljusisese rõhu järsu tõusuga süstoolse arteriaalse rõhu tasemele, südameseiskusega ja ebapiisava kaudse südamemassaažiga kindlaksmääratud aja jooksul.

Aju surma patofüsioloogilised mehhanismid

Aju surma kliinilised kriteeriumid

Aju surma kohta meditsiinilise järelduse tegemiseks on vaja kindlaks teha orgaanilise või metaboolse ajukahjustuse põhjus, välistada anesteetikumide ja halvavate ravimite kasutamine, eriti iseseisev. Hüpotermia alla 32 °C tuleks korrigeerida ja epileptiline seisund tuleks välistada. Vajalikud on dünaamilised uuringud 6–24 tunni jooksul. Uuring peaks hõlmama pupillireaktsiooni, okulovestibulaarsete ja okulotsefaalsete reflekside, sarvkesta reflekside ja apneetilise hapnikutesti määramist. Aju aktiivsuse puudumise kinnitamiseks ja pereliikmete täiendava tõendusmaterjalina on võimalik, kuid mitte vajalik, kasutada EEG-d.

Ajusurma adekvaatse diagnoosi järgselt taastumise juhtumeid pole teada. Isegi kunstliku ventilatsiooni tingimustes tekib asüstoolia tavaliselt mõne päeva pärast. Kunstliku ventilatsiooni lõpetamisega kaasneb terminaalse arütmia teke. Terminaalse apnoe ajal võivad esineda seljaaju motoorsed refleksid: selja kaardumine, kaela pööramine, jalalihaste pinge ja ülajäsemete painutamine (nn Laatsaruse märk). Pereliikmeid, kes soovivad kunstliku ventilatsiooni lõpetamise juures viibida, tuleks sellest hoiatada.

Juhised ajusurma määramiseks üle ühe aasta vanustel inimestel

Ajusurma kindlakstegemiseks peavad olema täidetud kõik 9 nõuet.

1. Võimalikke katseid on tehtud sugulastele või teistele lähedastele inimestele teatamiseks.
2. Kooma põhjus on teada ja on üsna võimeline viima ajufunktsiooni pöördumatu lakkamiseni.
3. Välistatud: lihasrelaksantide ja kesknärvisüsteemi pärssivate ainete toime võimalus, hüpotermia (<32 °C) ja arteriaalne hüpotensioon (süstoolne vererõhk <55 mm Hg).
4. Kõik vaadeldavad liigutused on teostatavad seljaaju aktiivsuse tõttu.
5. Köha ja/või neelu refleksid puuduvad
6. Sarvkesta refleks ja pupillide reaktsioon valgusele puuduvad
7. Kuulmekile loputamisel jääveega läbi välise kuulmekäigu kalorilise testi käigus reaktsiooni ei toimu.
8. Vähemalt 8-minutiline apnoe oksügenatsioonitest ei näita hingamisliigutusi, kui PaCO2 on tõestatult tõusnud >20 mm Hg võrreldes esialgse testieelse tasemega.

Metoodika: Test viiakse läbi ventilaatori lahtiühendamise teel endotrahheaaltorust, kus hapnikku juhitakse kanüüli kaudu kiirusega 6 l/min. PaCO2 passiivne kasv stimuleerib hingamist, kuid spontaansed hingamisliigutused ei ilmne 8–12 minuti jooksul pärast vaatlust.

Märkus: Testi ajal tuleks minimeerida hüpoksia ja hüpotensiooni riski. Kui vererõhk testi ajal oluliselt langeb, pannakse patsient tagasi ventilaatorile ja võetakse arteriaalse vere proov, et teha kindlaks, kas PaCO2 on tõusnud üle 55 mmHg ja kas see on suurenenud >20 mmHg võrreldes testieelse tasemega. Need väärtused kinnitavad ajusurma kliinilist diagnoosi.

9. Vähemalt üks järgmistest neljast kriteeriumist on täidetud.

A. Positsioonid 2–8 on kinnitatud kahel korral uuringutes, mille vahe oli vähemalt 6 tundi.

B. Positsioonid 2-8 on kinnitust leidnud JA EEG ei näita ajukoores elektrilist aktiivsust. Teine uuring viidi läbi vähemalt 2 tundi pärast esimest, mis kinnitas positsioone 2-8.

B. Punktid 2–8 on kinnitust leidnud JA arteriograafial ei tuvastata koljusisest verevoolu. Teine uuring tehakse vähemalt 2 tundi pärast esimest uuringut, mis kinnitas punkte 2–8.

D. Kui vigastus või seisund takistab mõne punkti 2–8 kinnitamist (nt ulatuslik traumaatiline näovigastus takistab kalorilise testi tegemist), kasutatakse järgmisi kriteeriume. Hindamiseks saadaolevate punktide kinnitamine Koljusisese verevoolu kohta puuduvad tõendid.

Teine uuring viiakse läbi 6 tundi pärast esimest, mille käigus kinnitati kõik hindamiseks saadaolevad ametikohad.

SBP - keskmine arteriaalne rõhk; PaCO2 - CO osarõhk arteriaalses veres. Ameerika Neuroloogiaakadeemia juhistest (1995) koos muudatustega.

Ajusurm - kliinilised kriteeriumid

Aju surma kinnitavad instrumentaalsed meetodid

Ajusurma kliiniliste kriteeriumide diagnoosimisel on palju probleeme. Sageli ei ole nende tõlgendamine piisav, et seda seisundit 100% täpsusega diagnoosida. Sellega seoses kinnitati ajusurma juba esimestes kirjeldustes aju bioelektrilise aktiivsuse lakkamisega EEG abil. Kogu maailmas on tunnustust leidnud mitmesugused meetodid, mis võimaldavad kinnitada "ajusurma" diagnoosi. Nende kasutamise vajadust tunnistab enamik teadlasi ja kliinilisi arste. Ainsad vastuväited puudutavad "ajusurma" diagnoosimist ainult parakliiniliste uuringute tulemuste põhjal, arvestamata kliinilise läbivaatuse andmeid. Enamikus riikides kasutatakse neid siis, kui kliinilist diagnoosi on keeruline läbi viia ja kui on vaja lühendada jälgimisaega patsientidel, kellel on ajusurma kliiniline pilt.

Aju surm - diagnoosimine

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]