Subduraalne hematoom

Subduraalne hematoom on suur verekogum, mis asub dura mater'i ja arahnoidaalkesta vahel, põhjustades aju kokkusurumist.

Isoleeritud subduraalsed hematoomid moodustavad ligikaudu 2/5 koljusisestest hemorraagiatest ja on hematoomide tüüpide seas esikohal. Traumaatilise ajukahjustusega kannatanute seas moodustab äge subduraalne hematoom 1-5%, ulatudes raske traumaatilise ajukahjustuse korral 9-22%-ni. Subduraalsed hematoomid on meestel ülekaalus võrreldes naistega (3:1) ja neid leidub igas vanuserühmas, kuid sagedamini üle 40-aastastel inimestel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Valdav enamus subduraalseid hematoome tekib traumaatilise ajukahjustuse tagajärjel. Palju harvemini esinevad need aju veresoonte patoloogias (näiteks hüpertensioon, arteriaalsed aneurüsmid, arteriovenoossed väärarengud jne) ja mõnel juhul on need antikoagulantide võtmise tagajärg. Isoleeritud subduraalsed hematoomid moodustavad ligikaudu 2/5 koljusisestest hemorraagiatest ja on erinevat tüüpi hematoomide seas esikohal. Traumaatilise ajukahjustusega kannatanute seas moodustab äge subduraalne hematoom 1-5%, ulatudes raske traumaatilise ajukahjustuse korral 9-22%-ni. Subduraalsed hematoomid on meestel ülekaalus võrreldes naistega (3:1), neid leidub igas vanuserühmas, kuid sagedamini üle 40-aastastel inimestel.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused subduraalne hematoom

Valdav enamus subduraalseid hematoome tekib kraniotserebraalse trauma tagajärjel. Palju harvemini esinevad need aju veresoonte patoloogias (näiteks hüpertensioon, arteriaalsed aneurüsmid, arteriovenoossed väärarengud jne) ja mõnel juhul on need antikoagulantide võtmise tagajärg.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Subduraalsed hematoomid tekivad erineva raskusastmega peavigastuse korral. Ägedad subduraalsed hematoomid tekivad tüüpilisemalt raske kraniotserebraalse trauma tagajärjel, samas kui subakuutsed ja (eriti) kroonilised hematoomid tekivad tüüpilisemalt suhteliselt kerge trauma tagajärjel. Erinevalt epiduraalsetest hematoomidest tekivad subduraalsed hematoomid mitte ainult traumaatilise aine manustamise küljel, vaid ka vastasküljel (umbes sama sagedusega).

Subduraalsete hematoomide tekkemehhanismid on erinevad. Homolateraalsete vigastuste korral on see teatud määral sarnane epiduraalsete hematoomide tekkega, st väikese rakendusalaga traumaatiline aine mõjutab liikumatut või kergelt liikuvat pead, põhjustades aju lokaalse põrutuse ja piaalsete või kortikaalsete veresoonte rebenemise vigastuspiirkonnas.

Traumaatilise aine manustamiskoha vastasküljel asuvate subduraalsete hematoomide teke on tavaliselt põhjustatud aju nihkest, mis tekib siis, kui suhteliselt kiiresti liikuv pea tabab massiivset paigalseisvat või aeglaselt liikuvat eset (kukkumine suhteliselt suurelt kõrguselt, liikuvalt sõidukilt teele, autode, mootorrataste kokkupõrge, tagurpidi kukkumine jne). Sellisel juhul rebenevad nn sildveenid, mis suubuvad ülemisse sagitaalsesse siinusesse.

Subduraalsete hematoomide teke on võimalik isegi siis, kui traumaatilise aine otsest pealekandmist ei toimu. Järsk kiiruse või liikumissuuna muutus (kiiresti liikuva transpordi järsk peatumine, kukkumine kõrguselt jalgadele, tuharatele jne) võib põhjustada ka ajupoolkerade nihkumist ja vastavate veenide rebendeid.

Lisaks võivad vastasküljel olevad subduraalsed hematoomid tekkida siis, kui fikseeritud peale kantakse traumaatiline aine, millel on lai rakendusala, kui koljuosa lokaalne deformatsioon ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd aju nihkumine, sageli sagitaalsesse siinusesse voolavate veenide rebendiga (palgi löök, langev ese, lumeblokk, auto külg jne). Sageli on subduraalsete hematoomide moodustumisel samaaegselt kaasatud erinevad mehhanismid, mis selgitab nende kahepoolse lokaliseerimise olulist sagedust.

Mõnel juhul tekivad subduraalsed hematoomid venoossete siinuste otsese vigastuse tõttu, kui dura mater terviklikkus on kahjustatud selle veresoonte rebenemisega ja ka siis, kui kortikaalsed arterid on kahjustatud.

Subakuutsete ja (eriti) krooniliste subduraalsete hematoomide tekkes mängivad olulist rolli ka sekundaarsed hemorraagiad, mis tekivad veresoonte terviklikkuse rikkumise tagajärjel düstroofsete, angioödeemi ja angioödeemi tegurite mõjul.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sümptomid subduraalne hematoom

Subduraalsete hematoomide sümptomid on äärmiselt varieeruvad. Koos nende mahu, verejooksu allika, tekkekiiruse, lokaliseerimise, leviku ja muude teguritega on see tingitud sagedasemast raskest kaasuvast ajukahjustusest kui epiduraalsete hematoomide puhul; sageli (vastupidava löögimehhanismi tõttu) on need kahepoolsed.

Kliiniline pilt koosneb üldistest tserebraalsetest, lokaalsetest ja sekundaarsetest ajutüve sümptomitest, mis on põhjustatud aju kokkusurumisest ja nihestusest koljusisese hüpertensiooni tekkega. Tavaliselt esineb nn "kerge" intervall - aeg pärast vigastust, mil subduraalse hematoomi kliinilised ilmingud puuduvad. "Kerge" intervalli (laiendatud või kustutatud) kestus subduraalsete hematoomide korral on väga erinev - mõnest minutist ja tunnist (ägedas arengus) kuni mitme päevani (subakuutses arengus). Kroonilises kulus võib see intervall ulatuda mitme nädala, kuu ja isegi aastani. Sellistel juhtudel võivad hematoomi kliinilisi ilminguid provotseerida mitmesugused tegurid: täiendav trauma, vererõhu kõikumised jne. Samaaegsete ajutraumate korral "kerge" intervall sageli puudub. Subduraalsete hematoomide korral on teadvuse seisundi lainelised ja järkjärgulised muutused rohkem väljendunud kui epiduraalsete hematoomide korral. Mõnikord langevad patsiendid aga ootamatult koomasse, nagu ka epiduraalsete hematoomide korral.

Seega võib subduraalse hematoomi kliinilise kulgu iseloomustades sageli kirjeldatud teadvushäirete kolmefaasiline iseloom (primaarne teadvusekaotus pärast vigastust, selle taastumine teatud aja jooksul ja sellele järgnev korduv kaotus) puududa.

Erinevalt epiduraalsetest hematoomidest, mille puhul teadvusehäired esinevad peamiselt ajutüve tüübi järgi, siis subduraalsete hematoomide, eriti subakuutsete ja krooniliste puhul täheldatakse sageli teadvuse lagunemist kortikaalse tüübi järgi koos amentiivsete, oneiroidsete, deliiriumilaadsete seisundite, Korsakovi sündroomi tunnustega mäluhäirete, samuti "frontaalse psüühika" tekkega, millega kaasneb oma seisundi kriitika vähenemine, spontaansus, eufooria, naeruväärne käitumine ja vaagnaelundite funktsioonide kontrolli halvenemine.

Subduraalsete hematoomide kliinilises pildis on sageli täheldatud psühhomotoorset agitatsiooni. Subduraalsete hematoomide korral esineb epilepsiahooge mõnevõrra sagedamini kui epiduraalsete puhul. Domineerivad generaliseerunud konvulsiivsed paroksüsmid.

Subduraalse hematoomiga kontaktpatsientidel on peavalu peaaegu pidev sümptom. Lisaks tsefalgiale, millel on meningeaalne varjund (valu kiirgumine silmamunadesse, kuklasse, valu silmade liigutamisel, valguskartus jne) ja objektiseeritud lokaalsele valule kolju löömisel, esineb subduraalsete hematoomide korral palju sagedamini difuusseid hüpertensiivseid peavalusid, millega kaasneb pea "lõhkemise" tunne, kui epiduraalsete hematoomide korral. Subduraalse hematoomiga peavalude intensiivistumise perioodiga kaasneb sageli oksendamine.

Ligikaudu pooltel subduraalsete hematoomide juhtudest registreeritakse bradükardia. Subduraalsete hematoomide puhul on silmapõhja ummistus sagedamini kompressioonisündroomi komponent. Krooniliste hematoomidega patsientidel võib tuvastada nägemisteravuse langusega kongestiivseid diske ja nägemisnärvi diski atroofia elemente. Tuleb märkida, et raskete samaaegsete ajutraumate tõttu kaasnevad subduraalsete hematoomidega, eriti ägedate hematoomidega, sageli ajutüve häired hingamishäirete, arteriaalse hüper- või hüpotensiooni, varajase hüpertermia, lihastoonuse ja reflekssfääri difuussete muutuste näol.

Subduraalsete hematoomide puhul on erinevalt epiduraalsetest hematoomidest tüüpilisem üldiste aju sümptomite levimus suhteliselt laialt levinud fokaalsete sümptomite suhtes. Samas põhjustavad samaaegsed verevalumid ja dislokatsiooninähtused mõnikord haiguse kliinilises pildis erinevate sümptomite rühmade keerulisi seoseid.

Subduraalsete hematoomide fokaalsete tunnuste hulgas mängib kõige olulisemat rolli ühepoolne müdriaas, millega kaasneb pupilli valgustundlikkuse vähenemine või kadumine. Subduraalse hematoomiga homolateraalne müdriaas esineb pooltel juhtudest (ja ägedate subduraalsete hematoomide korral 2/3 juhtudest), mis ületab oluliselt sarnaste leidude arvu epiduraalsete hematoomide korral. Hematoomi vastasküljel asuva pupilli laienemist täheldatakse palju harvemini, selle põhjuseks on vastaspoolkera põrutus või hematoomi vastas asuva ajujala kahjustus väikeaju tentoriumi avauses. Ägeda subduraalse hematoomi korral domineerib homolateraalse pupilli maksimaalne laienemine koos valgustundlikkuse kaotusega. Subakuutsete ja krooniliste subduraalsete hematoomide korral on müdriaas sageli mõõdukas ja dünaamiline, ilma fotoreaktsioonide kadumiseta. Sageli kaasneb pupilli läbimõõdu muutusega sama külje ülemise silmalau ptoos, samuti silmamuna piiratud liikuvus, mis võib viidata okulomotoorse patoloogia kraniobasaalsele radikulaarsele tekkele.

Ägeda subduraalse hematoomi korral esinev püramidaalne hemisündroom, erinevalt epiduraalsest hematoomist, on diagnostilise tähtsuse poolest müdriaasist halvem. Subakuutse ja kroonilise subduraalse hematoomi korral suureneb püramidaalsete sümptomite lateralisatsiooni roll. Kui püramidaalne hemisündroom jõuab sügava pareesi või halvatuse tasemeni, on see enamasti tingitud samaaegsest ajutraumast. Kui subduraalsed hematoomid esinevad oma "puhtal kujul", iseloomustab püramidaalset hemisündroomi tavaliselt anisorefleksia, kerge toonuse tõus ja mõõdukas tugevuse langus hematoomi vastasküljel asuvates jäsemetes. VII kraniaalnärvi puudulikkus subduraalsete hematoomide korral on tavaliselt miimilise varjundiga.

Subduraalsete hematoomide puhul on püramidaalne hemisündroom sagedamini homolateraalne või bilateraalne kui epiduraalsete hematoomide puhul, mis on tingitud aju samaaegsest põrutusest või dislokatsioonist. Dislokatsiooni hemipareesi kiire ja oluline vähenemine ajutüve kahjustuse refluksi korral ning hemisündroomi suhteline stabiilsus aju põrutuse tõttu aitavad põhjust eristada. Samuti tuleb meeles pidada, et püramidaalsete ja muude fokaalsete sümptomite bilateraalsus võib olla tingitud subduraalsete hematoomide bilateraalsest asukohast.

Subduraalsete hematoomide korral ilmnevad fokaalsete krampide kujul esinevad ärritusnähud tavaliselt hematoomi vastasküljel.

Kui subduraalne hematoom lokaliseerub domineeriva poolkera kohal, avastatakse sageli kõnehäireid, enamasti sensoorseid.

Tundlikkuse häired esinevad oluliselt harvemini kui püramiidsümptomid, kuid esinevad subduraalsete hematoomide korral siiski sagedamini kui epiduraalsete hematoomide korral ning neid iseloomustab lisaks hüpalgeesiale ka epikriitilise tüübi tundlikkuse häired. Ekstrapüramidaalsete sümptomite osakaal subduraalsete hematoomide, eriti krooniliste hematoomide korral on suhteliselt suur. Need näitavad lihastoonuse plastilisi muutusi, üldist jäikust ja liigutuste aeglust, suulise automatismi reflekse ja haaramisrefleksi.

Vormid

Kirjanduses on pikka aega domineerinud arvamus subduraalsete hematoomide suhteliselt aeglase arengu kohta võrreldes epiduraalsetega. Praeguseks on kindlaks tehtud, et ägedad subduraalsed hematoomid ei jää oma kiire arengutempo poolest sageli epiduraalsetest maha. Subduraalsed hematoomid jagunevad oma kulgu järgi ägedateks, subakuutseteks ja kroonilisteks. Ägedate hematoomide hulka kuuluvad need, mille puhul ajukahenemine avaldub kliiniliselt 1.-3. päeval pärast kraniotserebraalset vigastust, subakuutsed hematoomid 4.-10. päeval ja kroonilised subduraalsed hematoomid avalduvad 2 nädalat või kauem pärast vigastust. Mitteinvasiivsed visualiseerimismeetodid on näidanud, et need terminid on väga tingimuslikud, kuid jaotus ägedateks, subakuutseteks ja kroonilisteks subduraalseteks hematoomideks säilitab oma kliinilise tähtsuse.

[ 18 ], [ 19 ]

Äge subduraalne hematoom

Äge subduraalne hematoom avaldub ligikaudu pooltel juhtudest aju kokkusurumise pildina esimese 12 tunni jooksul pärast vigastust. Ägedate subduraalsete hematoomide kliinilises pildis tuleks eristada kolme peamist varianti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klassikaline versioon

Klassikaline variant on haruldane. Seda iseloomustab teadvuse seisundi kolmefaasiline muutus (primaarne kaotus vigastuse hetkel, pikenenud "kerge" intervall ja sekundaarne teadvuse seiskumine).

Suhteliselt kerge kraniotserebraalse vigastuse (kerge või mõõduka ajutrauma) hetkel täheldatakse lühiajalist teadvusekaotust, mille taastumise ajal täheldatakse ainult mõõdukat uimastamist või selle elemente.

Selge intervalli ajal, mis kestab 10-20 minutit kuni mitu tundi, aeg-ajalt 1-2 päeva, kurdavad patsiendid peavalu, iiveldust, pearinglust ja amneesiat. Piisava käitumise ja ümbritsevas keskkonnas orienteerumise korral tuvastatakse kiire kurnatus ning intellektuaalsete ja mäluprotsesside aeglustumine. Selge intervalli ajal esinevad fokaalsed neuroloogilised sümptomid, kui neid esineb, on tavaliselt kerged ja hajusad.

Hiljem süveneb stuupor suurenenud unisuse või psühhomotoorse agitatsiooni ilmnemisega. Patsiendid muutuvad ebapiisavaks, peavalud süvenevad järsult ja oksendamine kordub. Selgemalt avalduvad fokaalsed sümptomid homolateraalse müdriaasi, kontralateraalse püramiidi puudulikkuse ja tundlikkuse häirete, samuti suhteliselt suure kortikaalse tsooni muude düsfunktsioonide näol. Koos teadvusekaotusega tekib sekundaarne ajutüve sündroom koos bradükardia, vererõhu tõusu, hingamisrütmi muutuste, kahepoolsete vestibulo-okulomotoorsete ja püramiidi häirete ning tooniliste krampidega.

[ 25 ], [ 26 ]

Variant kustutatud "valguse" vahega

Seda varianti esineb sageli. Subduraalne hematoom esineb tavaliselt koos raskete ajukahjustustega. Primaarne teadvusekaotus ulatub sageli kooma tasemele. Esinevad fokaalsed ja ajutüve sümptomid, mis on põhjustatud ajuaine primaarsest kahjustusest. Hiljem täheldatakse enne uimastamist osalist teadvuse taastumist, tavaliselt sügavat. Sel perioodil on elutähtsate funktsioonide häired mõnevõrra vähenenud. Koomast väljunud ohvril esineb mõnikord psühhomotoorne agitatsioon ja valuvaigistava asendi otsimine. Sageli on võimalik tuvastada peavalu, väljenduvad meningeaalsed sümptomid. Teatud aja möödudes (mitmest minutist kuni 1-2 päevani) asendatakse kustutatud "kerge" intervall korduva teadvuse kadumise ja stuupori või koomani välja, millega kaasnevad süvenevad elutähtsate funktsioonide häired, vestibulaar-okulomotoorsete häirete ja dekerebraalrigiidsuse teke. Kooma arenedes süvenevad hematoomist tingitud fokaalsed sümptomid, eriti ilmneb või muutub äärmuslikuks ühepoolne müdriaas, süveneb hemiparees ja mõnikord võivad tekkida epileptilised krambid.

Variant ilma "kerge" tühimikuta

Variant ilma "kerge" intervallita esineb sageli, tavaliselt mitme raske ajukahjustuse korral. Stuupor (ja sagedamini kooma) vigastuse hetkest kuni operatsiooni või patsiendi surmani ei läbi olulist positiivset dünaamikat.

Subakuutne subduraalne hematoom

Subakuutset subduraalset hematoomi, erinevalt ägedast hematoomist, iseloomustab kompressioonisündroomi suhteliselt aeglane areng ja oluliselt pikem "selge" intervalli kestus. Sellega seoses peetakse seda sageli põrutuseks või ajukahjustuseks ning mõnikord mittetraumaatiliseks haiguseks (gripp, meningiit, spontaanne subarahnoidaalne haigus, alkoholimürgistus jne). Vaatamata subakuutsete subduraalsete hematoomide sageli varajasele tekkele ilmneb nende ähvardav kliiniline ilming tavaliselt 3 päeva pärast vigastust. Vigastuse raskusaste on sageli väiksem kui ägeda hematoomi puhul. Enamasti tekivad need suhteliselt kergete peavigastuste korral.

Kolmefaasilised teadvuse muutused on subakuutse subduraalse hematoomi puhul palju iseloomulikumad kui ägeda hematoomi puhul. Enamikul ohvritel kestab esmane teadvusekaotus mõnest minutist kuni tunnini. Järgnev "kerge" periood võib kesta kuni 2 nädalat, avaldudes tüüpilisemalt laienenud versioonis.

"Kerge" intervalli ajal on ohvrid selge teadvuse juures või esinevad ainult uimastamise elemendid. Elutähtsaid funktsioone see ei mõjuta ja kui täheldatakse vererõhu tõusu ja bradükardiat, siis on need väga ebaolulised. Neuroloogilised sümptomid on sageli minimaalsed, mõnikord avalduvad need ühe sümptomina.

Ohvrite sekundaarse teadvusekaotuse dünaamika on varieeruv.

Mõnikord täheldatakse teadvuse lainetaolisi kõikumisi erineva astmega tuimuse ja mõnikord isegi tuimuse piires. Teistel juhtudel areneb sekundaarne teadvusekaotus järk-järgult: sagedamini - järk-järgult tundide ja päevade jooksul, harvemini - vägivaldse koomasse langemisega. Samal ajal on subduraalse hematoomiga ohvrite seas ka neid, kellel aju kokkusurumise muude sümptomite süvenemisega tekib pikaajaline teadvusehäire mõõduka tuimuse piires.

Subakuutsete subduraalsete hematoomide korral on võimalikud vaimsed muutused, mis avalduvad kriitilise suhtumise vähenemises oma seisundisse, desorientatsioonis kohas ja ajas, eufoorias, sobimatus käitumises ja apaatsete-abulaarsete nähtuste näol.

Subakuutne subduraalne hematoom avaldub sageli peavalude poolt esile kutsutud psühhomotoorse agitatsioonina. Patsientide kontaktvõime kättesaadavuse tõttu ilmneb süvenev peavalu eredamalt kui ägedate hematoomide korral, mängides peamise sümptomi rolli. Koos oksendamise, bradükardia ja arteriaalse hüpertensiooniga muutub silmapõhja ummistus kompressioonisündroomi diagnoosimisel oluliseks komponendiks. Algselt kipuvad need tekkima hematoomi küljel.

Subakuutse subduraalse hematoomi tüvisümptomeid esineb palju harvemini kui ägeda hematoomi korral ning need on peaaegu alati sekundaarse tekkepõhjusega - kokkusurumisega. Lateralisatsiooni tunnuste hulgas on kõige olulisemad homolateraalne müdriaas ja kontralateraalne püramiidpuudulikkus, need ilmnevad või süvenevad vaatluse ajal. Tuleb arvestada, et raske kliinilise dekompensatsiooni faasis võib pupilli laienemine ilmneda ka hematoomi vastasküljel. Püramiidne hemisündroom subakuutse subduraalse hematoomi korral on tavaliselt mõõdukalt väljendunud ja esineb palju harvemini kui ägeda hematoomi korral, see on kahepoolne. Patsiendi kättesaadavuse tõttu on peaaegu alati võimalik tuvastada fokaalseid poolkera sümptomeid, isegi kui need on kerged või esinevad valikuliselt tundlikkuse häirete, nägemisväljade ja kõrgemate kortikaalsete funktsioonide häiretena. Hematoomide lokaliseerumisel domineeriva poolkera kohal esinevad afaasilised häired pooltel juhtudel. Mõnedel patsientidel tekivad fokaalsed krambid keha vastasküljel.

Kroonilised subduraalsed hematoomid

Subduraalseid hematoome peetakse kroonilisteks, kui need avastatakse või eemaldatakse 14 päeva või rohkem pärast traumaatilist ajukahjustust. Nende peamine eristav tunnus ei ole aga verifitseerimisperiood ise, vaid kapsli moodustumine, mis annab teatud autonoomia koos ajuga ja määrab kogu järgneva kliinilise ja patofüsioloogilise dünaamika.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika subduraalne hematoom

Subduraalse hematoomi äratundmisel tuleb sageli ületada raskusi, mis tulenevad kliiniliste ilmingute ja kulgude mitmekesisusest. Juhtudel, kui subduraalse hematoomiga ei kaasne rasket samaaegset ajukahjustust, põhineb selle diagnoos kolmefaasilisel teadvuse muutusel: primaarne teadvusekaotus vigastuse hetkel, "selge" intervall ja korduv teadvusekaotus, mis on põhjustatud aju kokkusurumisest.

Kui aju kokkusurumise suhteliselt aeglase arengu korral ilmneb kliinilises pildis lisaks muudele tunnustele ka hajus peavalupursked, "frontaalse" tüüpi vaimsed muutused ja psühhomotoorne agitatsioon, on alust eeldada subduraalse hematoomi teket. Sellele järeldusele võib viidata ka vigastusmehhanism: nüri esemega pähe löök (tavaliselt kukla-, otsmiku- või sagitaalsesse piirkonda), massiivse esemega pähe löök või järsk liikumiskiiruse muutus, mis ei vii mitte niivõrd lokaalse mulje tekkimiseni, kuivõrd aju nihkumiseni koljuõõnde koos sildveenide rebenemise ja traumaatilise aine manustamiskoha vastasküljel subduraalse hematoomi tekke võimalusega.

Subduraalsete hematoomide äratundmisel tuleb arvestada üldiste tserebraalsete sümptomite sagedast domineerimist fokaalsete sümptomite ees, kuigi need suhted on varieeruvad. Isoleeritud subduraalse hematoomi fokaalsete sümptomite iseloom (nende suhteline pehmus, levimus ja sageli kahepoolsus) võib diagnoosimist hõlbustada. Subduraalse hematoomi oletust saab kaudselt toetada poolkera sümptomite tunnustega. Tundlikkuse häirete tuvastamine on subduraalsete hematoomide puhul tüüpilisem. Kraniobasaalsed sümptomid (ja nende hulgas eelkõige homolateraalne müdriaas) on sageli rohkem väljendunud kui epiduraalsete hematoomide korral.

Subduraalsete hematoomide diagnoosimine on eriti keeruline patsientidel, kellel esineb raske samaaegne ajukahjustus, kui "selge" intervall puudub või on kadunud. Stuuporis või koomas olevatel patsientidel tekitavad bradükardia, kõrgenenud vererõhk ja epileptilised krambid kahtlust aju kokkusurumise võimaluse osas. Hingamishäirete, hüpertermia, ülespoole pilgu refleksparees, dekerebraatne rigiidsus, kahepoolsed patoloogilised tunnused ja muud ajutüve patoloogiad toetavad hematoomi põhjustatud aju kokkusurumise oletust.

Traumaatiliste jälgede tuvastamine kukla-, otsmiku- või sagitaalses piirkonnas (eriti kui vigastusmehhanism on teada), kliinilised (verejooks, tserebrospinaalvedeliku rinorröa ninast, kõrvadest) ja radiograafilised tunnused koljupõhja murru korral võimaldavad ligikaudselt kalduda subduraalse hematoomi diagnoosi poole. Selle lateralisatsiooni puhul tuleks kõigepealt arvestada müdriaasi külge.

Subduraalse hematoomi korral, erinevalt epiduraalsest hematoomist, ei ole kraniograafilised leiud nii iseloomulikud ja olulised lokaalse diagnostika seisukohast. Ägeda subduraalse hematoomi korral avastatakse sageli koljubaasi luumurde, mis ulatuvad tavaliselt keskmise ja tagumise, harvemini eesmise koljulõualuuni. Avastatakse kombinatsioone nii barjääri kui ka koljuvõlvi luude kahjustustest. Harvemini esineb koljuvõlvi üksikute luude isoleeritud murde. Kui ägeda subduraalse hematoomi korral avastatakse võlvi luude kahjustus, on see tavaliselt ulatuslik. Tuleb arvestada, et erinevalt epiduraalsest hematoomist leitakse subduraalsete hematoomide korral luukahjustusi sageli hematoomi vastasküljel. Üldiselt puudub luukahjustus kolmandikul ägeda subduraalse hematoomiga patsientidest ja 2/3-l subakuutsetest hematoomidest.

Lineaarsed kajahelid võivad hõlbustada subduraalse hematoomi äratundmist, paljastades aju kokkusuruva traumaatilise substraadi lateralisatsiooni.

Subduraalsete hematoomide tserebraalses angiograafias otsepiltidel on tüüpiline "piiri" sümptom - sirpikujuline avaskulaarne tsoon erineva laiusega riba kujul. "Piir" nihutab enam-vähem ühtlaselt kokkusurutud poolkera veresoonte mustrit koljuvõlvist mööda pikkust sagitaalsest õmblusest koljupõhjani, mida on näha ka frontaaltasandi piltidel. Tuleb arvestada, et "piiri" sümptom on sageli selgemini väljendunud kapillaarses või venoosses faasis. Iseloomulik on ka eesmise ajuarteri nihe. Konveksitaalsete subduraalsete hematoomide lateraalsed angiogrammid on vähem demonstratiivsed. Interhemisfäärilises lõhes paiknevate subduraalsete hematoomide puhul on aga ka lateraalsed pildid veenvad: need näitavad perikalli arteri allapoole suunatud kokkusurumist.

Subduraalse hematoomi tuvastamisel ning selle asukoha, suuruse ja aju mõju selgitamisel mängivad otsustavat rolli KT ja MRI.

Ägedat subduraalset hematoomi kompuutertomograafial iseloomustab tavaliselt poolkuu kujuline homogeense suurenenud tihedusega tsoon.

Enamasti ulatub subduraalne hematoom kogu ajupoolkerale või suuremale osale sellest. Subduraalsed hematoomid võivad sageli olla kahepoolsed ja ulatuda interhemisfäärilisse lõhesse ja tentoriumi väikeajusse. Ägeda epiduraalse hematoomi neeldumiskoefitsiendid on suuremad kui subduraalse hematoomi tihedus, kuna viimane on segunenud tserebrospinaalvedeliku ja/või detriidiga. Sel põhjusel võib ägeda ja subakuutse subduraalse hematoomi siseserv, mis kordab alusaju pinnareljeefi, olla ebaselge kontuuriga. Subduraalsete hematoomide atüüpiline lokaliseerimine - interhemisfäärilises lõhes, tentoriumist ülal- või allpool, keskmise koljulõhe põhjas - on palju haruldasem leid kui konvexitaalne.

Aja jooksul, hematoomi sisu veeldumise ja verepigmentide lagunemise tagajärjel, väheneb selle tihedus järk-järgult, mis raskendab diagnoosimist, eriti juhtudel, kui muutunud vere ja ümbritseva ajuaine neeldumistegurid muutuvad samaks. Subduraalsed hematoomid muutuvad isodensseks 1-6 nädala jooksul. Diagnoos põhineb seejärel sekundaarsetel tunnustel, nagu kumerate subarahnoidaalsete vagude kokkusurumine või mediaalne nihkumine, homolateraalse külgvatsakese ahenemine ja keskjooneliste struktuuride nihkumine. Isodenssele faasile järgneb vähenenud tihedusega faas, kus väljavoolanud vere neeldumisteguri läheneb tserebrospinaalvedeliku tihedusele. Subduraalse hematoomi korral esineb sedimentatsiooni nähtus: hematoomi alumine osa on suure tihedusega vereelementide settimise tagajärjel hüperdensne ja ülemine osa on iso- või hüpodensne.

Subduraalsete hematoomide korral näitab tomogramm valdavalt koljusisese reservruumi vähenemise märke: vatsakeste süsteemi ahenemine, kumerate subarahnoidaalsete ruumide kokkusurumine, basaalsete tsisternide mõõdukas või raske deformatsioon. Keskmise struktuuride olulise nihkega kaasneb dislokatsioonihüdrotsefaalia teke, mis on kombineeritud subarahnoidaalsete ruumide kokkusurumisega. Kui hematoom lokaliseerub tagumisse koljulohu, tekib äge oklusioonhüdrotsefaalia.

Pärast subduraalse hematoomi eemaldamist normaliseeritakse vatsakeste süsteemi, ajupõhja tsisternide ja subarahnoidaalsete ruumide asukoht ja suurus.

MRI-piltidel võivad ägedad subduraalsed hematoomid olla methemoglobiini puudumise tõttu madala kontrastsusega. 30% juhtudest on kroonilised subduraalsed hematoomid T1-kaalutud tomogrammidel hüpo- või isodenssed, kuid peaaegu kõigile neile on iseloomulik suurenenud signaali intensiivsus T2-režiimis. Korduvate hemorraagiate korral subakuutsete või krooniliste subduraalsete hematoomide korral täheldatakse nende struktuuri heterogeensust. Krooniliste hematoomide kapslisse koguneb reeglina intensiivselt kontrastaine, mis võimaldab neid eristada hügroomidest ja arahnoidaalsetest tsüstidest. MRI võimaldab edukalt tuvastada subduraalseid hematoome, mis on kompuutertomograafial isodenssed. MRI-l on eelised ka tasapinnaliste subduraalsete hematoomide puhul, eriti kui need sisenevad interhemisfäärilisse lõhesse või ulatuvad basaalselt.

[ 35 ], [ 36 ]

Ravi subduraalne hematoom

Subduraalsete hematoomide ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline. Taktika valik sõltub hematoomi mahust, selle arengufaasist ja patsiendi seisundist.

Subduraalsete hematoomide kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi absoluutsed näidustused on järgmised.

• Äge subduraalne hematoom, mis põhjustab aju kokkusurumist ja nihkumist. Operatsioon tuleb läbi viia nii kiiresti kui võimalik pärast vigastust. Mida varem subduraalne hematoom eemaldatakse, seda parem on tulemus.
• Subakuutne subduraalne hematoom koos süvenevate fokaalsete sümptomite ja/või koljusisese hüpertensiooni tunnustega.

Muudel juhtudel tehakse otsus operatsiooni kohta kliiniliste ja radioloogiliste andmete kombinatsiooni põhjal.

Ägeda subduraalse hematoomi kirurgiline tehnika

Ägeda subduraalse hematoomi täielikuks eemaldamiseks ja usaldusväärseks hemostaasi saavutamiseks on tavaliselt näidustatud lai kraniotoomia. Osteoplastilise trepanatsiooni suurus ja asukoht sõltuvad subduraalse hematoomi ulatusest ja sellega seotud parenhüümsete vigastuste asukohast. Kui subduraalne hematoom on kombineeritud otsmiku- ja oimusagara poolus-basaalsete osade põrutustega, peaks trepanatsiooniakna alumine serv ulatuma koljupõhjani ja ülejäänud piirid peaksid vastama subduraalse hematoomi suurusele ja asukohale. Hematoomi eemaldamine aitab peatada verejooksu, kui see jätkub aju purustuse koldest. Kiiresti suureneva aju nihestuse korral tuleks kraniotoomiat alustada urutusava rakendamisega, mille kaudu saab osa subduraalsest hematoomist kiiresti aspireerida ja seeläbi vähendada aju kokkusurumise astet. Seejärel tuleks kiiresti läbi viia kraniotoomia ülejäänud etapid. Siiski ei leitud olulisi erinevusi suremuse võrdlemisel patsientide rühmades, kus algselt kasutati subduraalse hematoomi "kiiret" eemaldamist trefinatsiooniava kaudu, ja patsientide rühmas, kus koheselt teostati luuplastiline trepanatsioon.

Subduraalse hematoomi korral ulatub trefinatsiooniaknast läbi pinges, tsüanootiline, mittepulseeriv või nõrgalt pulseeriv kõvakesta.

Subduraalse hematoomi küljel asuvate otsmiku- ja oimusagara samaaegsete polaar-basaalsete põrutuste korral on eelistatav avada dura mater kaarjalt, alusega aluse poole, kuna nendel juhtudel on verejooksu allikaks kõige sagedamini põrutuskollete piirkonnas asuvad kortikaalsed veresooned. Subduraalse hematoomi kumer-parasagitaalse lokalisatsiooni korral saab dura mater'i avada alusega ülemise sagitaalse siinuse poole.

Aluseks olevate intratserebraalsete hematoomide ja purustuskollete olemasolul eemaldatakse verehüübed ja ajudetriit loputuse ja õrna aspiratsiooni teel. Hemostaas saavutatakse bipolaarse koagulatsiooni, hemostaatilise käsna või fibriin-trombiini adhesiivkompositsioonide abil. Pärast dura mater'i õmblemist või selle plastilist kirurgiat saab luulapi tagasi oma kohale panna ja õmblustega fikseerida. Kui toimub ajuainese prolaps trepanatsioonidefekti, eemaldatakse luulapp ja säilitatakse, st operatsioon lõpetatakse kolju dekompressiivse trepanatsiooniga.

Kirurgilise taktika vigade hulka kuulub subduraalse hematoomi eemaldamine väikese resektsiooniakna kaudu ilma kõvakesta õmblemata. See võimaldab küll subduraalse hematoomi põhiosa kiiresti eemaldada, kuid on täis ajuaine prolapsi luuaknasse koos konveksitaalsete veenide kokkusurumisega, venoosse väljavoolu häirumist ja ajuödeemi suurenemist. Lisaks ei ole ajuödeemi korral pärast subduraalse hematoomi eemaldamist väikese trepanatsiooniakna kaudu võimalik verejooksu allikat uuesti kontrollida ja usaldusväärset hemostaasi teostada.

Subduraalsete hematoomide ravimteraapia

Subduraalse hematoomiga ohvrid, kellel on selge teadvus ja hematoomi paksus alla 10 mm, keskjooneliste struktuuride nihkumine mitte üle 3 mm, ilma basaaltsisternide kokkusurumiseta, ei vaja tavaliselt kirurgilist sekkumist.

Stuuporis või koomas olevatel kannatanutel, kellel on stabiilne neuroloogiline seisund, ajutüve kokkusurumise tunnused puuduvad, koljusisene rõhk ei ületa 25 mm Hg ja subduraalse hematoomi maht ei ületa 40 ml, võib dünaamilise kliinilise seisundi, samuti kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia kontrolli all läbi viia konservatiivse ravi.

Lameda subduraalse hematoomi resorptsioon toimub tavaliselt kuu aja jooksul. Mõnel juhul moodustub hematoomi ümber kapsel ja hematoom muutub krooniliseks. Kui dünaamilise vaatluse käigus kaasneb subduraalse hematoomi järkjärgulise muutumisega krooniliseks patsiendi seisundi halvenemine või peavalude suurenemine, ummikute ilmnemine silmapõhjas, on vaja kirurgilist sekkumist suletud välise drenaaži abil.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognoos

Äge subduraalne hematoom on prognoosi poolest sageli ebasoodsam kui äge epiduraalne hematoom. See on tingitud asjaolust, et subduraalsed hematoomid tekivad tavaliselt primaarse raske ajukahjustuse korral ning nendega kaasneb ka aju kiire nihkumine ja tüvistruktuuride kokkusurumine. Seetõttu on ägedate subduraalsete hematoomide suremus hoolimata tänapäevaste diagnostiliste meetodite kasutuselevõtust suhteliselt kõrge ning ellujäänud ohvrite seas on raske puue märkimisväärne.

Subduraalse hematoomi avastamise ja eemaldamise kiirus on prognoosi seisukohalt samuti oluline. Kirurgilise ravi tulemused on oluliselt paremad patsientidel, keda opereeritakse esimese 4-6 tunni jooksul pärast vigastust, võrreldes patsientide rühmaga, keda opereeritakse hiljem. Subduraalse hematoomi maht ja patsiendi vanus mängivad tulemustes üha negatiivsemat rolli koos selle suurenemisega.

Subduraalse hematoomi ebasoodsad tulemused on tingitud ka koljusisese hüpertensiooni ja ajuisheemia tekkest. Hiljutised uuringud on näidanud, et need isheemilised häired võivad olla pöörduvad aju kokkusurumise kiire eemaldamisega. Oluliste prognostiliste tegurite hulka kuulub ajuödeem, mis sageli progresseerub pärast ägeda subduraalse hematoomi eemaldamist.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]