Düstsirkulatiivne entsefalopaatia - põhjused ja patogenees

Tserebrovaskulaarse puudulikkuse põhjused

Nii ägedate kui ka krooniliste tserebrovaskulaarsete õnnetuste põhjused on samad. Ateroskleroosi ja arteriaalset hüpertensiooni peetakse peamisteks etioloogilisteks teguriteks; sageli avastatakse nende kahe seisundi kombinatsioon. Kroonilist tserebrovaskulaarset puudulikkust võivad põhjustada ka muud südame-veresoonkonna haigused, eriti need, millega kaasnevad kroonilise südamepuudulikkuse tunnused, südame rütmihäired (nii püsivad kui ka paroksüsmaalsed arütmia vormid), mis sageli viivad süsteemse hemodünaamika languseni. Olulised on ka aju, kaela, õlavöötme, aordi, eriti selle kaare veresoonte anomaaliad; need ei pruugi avalduda enne, kui nendes veresoontes tekib aterosklerootiline, hüpertensiivne või muu omandatud protsess. Hiljuti on tserebrovaskulaarse puudulikkuse tekkes olulist rolli omistatud venoossele patoloogiale, mitte ainult intra-, vaid ka ekstrakraniaalsele. Kroonilise ajuisheemia tekkes võib teatud rolli mängida nii arteriaalsete kui ka venoossete veresoonte kokkusurumine. On vaja arvestada mitte ainult spondülogeense mõjuga, vaid ka muutunud külgnevate struktuuride (lihased, fastsiad, kasvajad, aneurüsmid) kokkusurumisega. Madal vererõhk mõjutab negatiivselt aju verevarustust, eriti eakatel. Sellel patsientide rühmal võib tekkida pea väikeste arterite kahjustus, mis on seotud seniilse arterioskleroosiga. Teine kroonilise ajuvereringepuudulikkuse põhjus eakatel patsientidel on aju amüloidoos – amüloidi ladestumine aju veresoontesse, mis viib veresoone seina degeneratiivsete muutusteni koos võimaliku rebendiga.

Väga sageli avastatakse tserebrovaskulaarset puudulikkust suhkurtõvega patsientidel, neil tekib mitte ainult mikro-, vaid ka erineva lokaliseerimisega makroangiopaatia. Kroonilist tserebrovaskulaarset puudulikkust võivad põhjustada ka muud patoloogilised protsessid: reuma ja muud kollagenooside rühma kuuluvad haigused, spetsiifiline ja mittespetsiifiline vaskuliit, verehaigused jne. RHK-10-s on need seisundid aga õigustatult liigitatud nimetatud nosoloogiliste vormide pealkirjadesse, mis määrab õige ravitaktika.

Kliiniliselt tuvastatav entsefalopaatia on reeglina segaetioloogiaga. Kroonilise ajuvereringepuudulikkuse peamiste tegurite olemasolul võib kõiki teisi selle patoloogia põhjuseid tõlgendada täiendavate põhjustena. Etiopatogeneetilise ja sümptomaatilise ravi õige kontseptsiooni väljatöötamiseks on vaja tuvastada täiendavaid tegureid, mis oluliselt süvendavad kroonilise ajuisheemia kulgu.

Tserebrovaskulaarse puudulikkuse põhjused

Peamine:

• ateroskleroos;
• arteriaalne hüpertensioon.

Lisaks:

• südamehaigused kroonilise vereringepuudulikkuse tunnustega;
• südame rütmihäired;
• veresoonte anomaaliad, pärilikud angiopaatiad;
• venoosne patoloogia;
• veresoonte kokkusurumine;
• arteriaalne hüpotensioon;
• aju amüloidoos;
• suhkurtõbi;
• vaskuliit;
• verehaigused.

Tserebrovaskulaarse puudulikkuse patogenees

Ülaltoodud haigused ja patoloogilised seisundid viivad kroonilise aju hüpoperfusiooni tekkeni, st aju pikaajalisele alatalitlusele peamiste ainevahetussubstraatide (hapnik ja glükoos) osas, mida vereringe kaudu manustatakse. Kroonilise ajuvereringepuudulikkusega patsientidel tekiva aju düsfunktsiooni aeglase progresseerumisega toimuvad patoloogilised protsessid peamiselt väikeste ajuarterite tasandil (tserebraalne mikroangiopaatia). Väikeste arterite ulatuslik kahjustus põhjustab difuusset kahepoolset isheemilist kahjustust, peamiselt valgeaines, ja mitmeid lakunaarseid infarkte aju sügavates osades. See viib normaalse ajufunktsiooni häireni ja mittespetsiifiliste kliiniliste ilmingute - entsefalopaatia - tekkeni.

Piisava ajufunktsiooni jaoks on vajalik hea verevarustus. Aju, mis moodustab 2,0–2,5% kehakaalust, tarbib 20% kehas ringlevast verest. Aju verevool poolkerades on keskmiselt 50 ml 100 g/min kohta, kuid hallis aines on see 3–4 korda suurem kui valges aines ning aju eesmistes osades esineb ka suhteline füsioloogiline hüperperfusioon. Vanusega aju verevool väheneb ja frontaalne hüperperfusioon kaob, mis mängib rolli kroonilise aju vereringepuudulikkuse tekkes ja süvenemises. Puhkeolekus on aju hapnikutarbimine 4 ml 100 g/min kohta, mis vastab 20%-le kogu kehasse sisenevast hapnikust. Glükoositarbimine on 30 μmol 100 g/min kohta.

Aju veresoonkonnas on kolm struktuurilist ja funktsionaalset taset:

• pea peamised arterid - unearter ja selgroolüli, mis kannavad verd ajju ja reguleerivad aju verevoolu mahtu;
• aju pindmised ja perforeerivad arterid, mis jaotavad verd aju erinevatesse piirkondadesse;
• mikrotsirkulatsiooni anumad, mis pakuvad ainevahetusprotsesse.

Ateroskleroosi korral tekivad muutused esialgu peamiselt pea peamistes arterites ja ajupinna arterites. Arteriaalse hüpertensiooni korral on peamiselt mõjutatud perforeerivad ajusisesed arterid, mis varustavad aju sügavaid osi. Aja jooksul levib protsess mõlema haiguse korral arteriaalse süsteemi distaalsetesse osadesse ja toimub mikrotsirkulatsioonivoodi veresoonte sekundaarne reorganiseerumine. Kroonilise ajuvereringepuudulikkuse kliinilised ilmingud, mis peegeldavad angioentsefalopaatiat, tekivad siis, kui protsess lokaliseerub peamiselt mikrotsirkulatsioonivoodi tasandil ja väikestes perforeerivates arterites. Sellega seoses on kroonilise ajuvereringepuudulikkuse tekke ja selle progresseerumise ennetamise meetmeks põhihaiguse või -haiguste piisav ravi.

Aju verevool sõltub perfusioonirõhust (süsteemse arteriaalse rõhu ja venoosse rõhu erinevus subarahnoidaalruumi tasandil) ja ajuveresoonte takistusest. Tavaliselt püsib aju verevool autoregulatsiooni mehhanismi tõttu stabiilsena, hoolimata arteriaalse rõhu kõikumisest vahemikus 60 kuni 160 mm Hg. Ajuveresoonte kahjustuse korral (lipogyalinosis koos veresoonte seina areaaktiivsuse tekkega) muutub aju verevool sõltuvamaks süsteemsest hemodünaamikast.

Pikaajalise arteriaalse hüpertensiooni korral täheldatakse süstoolse rõhu ülempiiri nihet, mille juures aju verevool püsib stabiilsena ja autoregulatsiooni häireid ei esine pikka aega. Aju piisav perfusioon säilib veresoonte resistentsuse suurenemise kaudu, mis omakorda suurendab südame koormust. Eeldatakse, et piisav aju verevoolu tase on võimalik kuni oluliste muutuste tekkimiseni väikestes ajusisestes veresoontes koos arteriaalsele hüpertensioonile iseloomuliku lakunaarse seisundi tekkega. Seega on teatud ajavaru, mil arteriaalse hüpertensiooni õigeaegne ravi võib ära hoida pöördumatute muutuste teket veresoontes ja ajus või vähendada nende raskusastet. Kui krooniline aju vereringepuudulikkus põhineb ainult arteriaalsel hüpertensioonil, on termini "hüpertensiivne entsefalopaatia" kasutamine õigustatud. Rasked hüpertensiivsed kriisid hõlmavad alati autoregulatsiooni häiret koos ägeda hüpertensiivse entsefalopaatia tekkega, mis iga kord süvendab kroonilise aju vereringepuudulikkuse sümptomeid.

On teada teatud aterosklerootiliste veresoonte kahjustuste järjestus: esialgu lokaliseerub protsess aordis, seejärel südame pärgarterites, seejärel aju veresoontes ja hiljem jäsemetes. Aju aterosklerootilised veresoonte kahjustused on reeglina mitmekordsed, lokaliseerudes unearteri ja selgrooarteri ekstra- ja intrakraniaalsetes osades, samuti arterites, mis moodustavad Willise ringi ja selle harud.

Arvukad uuringud on näidanud, et hemodünaamiliselt olulised stenoosid tekivad peaaju arterite valendiku ahenemisel 70–75%. Kuid aju verevool ei sõltu ainult stenoosi raskusastmest, vaid ka külgvereringe seisundist, ajuveresoonte võimest muuta oma läbimõõtu. Näidatud aju hemodünaamilised reservid võimaldavad asümptomaatilistel stenoosidel eksisteerida ilma kliiniliste ilminguteta. Kuid isegi hemodünaamiliselt ebaolulise stenoosi korral tekib peaaegu kindlasti krooniline ajuvereringepuudulikkus. Aju veresoonte aterosklerootilist protsessi iseloomustavad mitte ainult lokaalsed muutused naastude kujul, vaid ka arterite hemodünaamiline ümberkorraldamine stenoosist või oklusioonist distaalses piirkonnas.

Samuti on väga oluline naastude struktuur. Nn ebastabiilsed naastud põhjustavad arterioarteriaalse emboolia ja ägedate tserebrovaskulaarsete õnnetuste teket, enamasti mööduva isheemilise ataki tüüpi. Sellise naastu verejooksuga kaasneb selle mahu kiire suurenemine koos stenoosi astme suurenemise ja kroonilise tserebrovaskulaarse puudulikkuse tunnuste süvenemisega.

Kui peaaju arterid on kahjustatud, muutub aju verevool väga sõltuvaks süsteemsetest hemodünaamilistest protsessidest. Sellised patsiendid on eriti tundlikud arteriaalse hüpotensiooni suhtes, mis võib viia perfusioonirõhu languseni ja isheemiliste häirete sagenemiseni ajus.

Viimastel aastatel on vaadeldud kahte peamist kroonilise tserebrovaskulaarse puudulikkuse patogeneetilist varianti. Need põhinevad morfoloogilistel tunnustel - kahjustuse olemusel ja domineerival lokaliseerimisel. Valgeaine difuusse kahepoolse kahjustuse korral eristatakse tserebrovaskulaarse puudulikkuse leukoentsefalopaatilist ehk subkortikaalset Biswangeri varianti. Teine on lakunaarne variant, millel esineb mitu lakunaarset koldet. Praktikas esineb aga sageli ka segavariante. Valgeaine difuusse kahjustuse taustal leitakse mitu väikest infarkti ja tsüsti, mille tekkes võivad lisaks isheemiale olulist rolli mängida ka korduvad tserebraalsed hüpertensiivsed kriisid. Hüpertensiivse angioentsefalopaatia korral paiknevad lakunad otsmiku- ja parietaalsagara, putamen'i, pons'i, talamuse ja sabatuuma valgeaines.

Lakunaarne variant on kõige sagedamini põhjustatud väikeste veresoonte otsesest oklusioonist. Hajusa valgeaine kahjustuse patogeneesis mängivad juhtivat rolli korduvad süsteemse hemodünaamika languse episoodid - arteriaalne hüpotensioon. Vererõhu languse põhjuseks võib olla ebapiisav antihüpertensiivne ravi, südame väljundmahu vähenemine näiteks paroksüsmaalsete südame rütmihäirete korral. Olulised on ka püsiv köha, kirurgilised sekkumised, vegetatiivse-vaskulaarse puudulikkuse tõttu ortostaatiline arteriaalne hüpotensioon. Sellisel juhul võib isegi väike vererõhu langus põhjustada isheemiat külgneva verevarustuse lõpptsoonides. Need tsoonid on sageli kliiniliselt "vaiksed" isegi infarktide tekke ajal, mis viib multiinfarkti seisundi tekkeni.

Kroonilise hüpoperfusiooni tingimustes, mis on kroonilise ajuvereringe puudulikkuse peamine patogeneetiline lüli, võivad kompensatsioonimehhanismid ammenduda, aju energiavarustus muutub ebapiisavaks, mis viib esmalt funktsionaalsete häireteni ja seejärel pöördumatute morfoloogiliste kahjustusteni. Kroonilist aju hüpoperfusiooni iseloomustab aju verevoolu aeglustumine, vere hapniku- ja glükoosisisalduse vähenemine (energianälg), oksüdatiivne stress, glükoosi metabolismi nihkumine anaeroobse glükolüüsi suunas, laktatsidoos, hüperosmolaarsus, kapillaarne staas, kalduvus tromboosile, rakumembraanide depolarisatsioon, mikrogliia aktiveerumine, mis hakkab sünteesima neurotoksiine, mis koos teiste patofüsioloogiliste protsessidega viib rakkude surmani. Aju mikroangiopaatiaga patsientidel avastatakse sageli kortikaalsete piirkondade granuleeritud atroofiat.

Aju multifokaalne patoloogiline seisund, mille puhul domineerivad sügavad sektsioonid, põhjustab kortikaalsete ja subkortikaalsete struktuuride vaheliste ühenduste katkemist ja nn lahtiühendamissündroomide teket.

Aju verevoolu vähenemine on paratamatult seotud hüpoksiaga ning viib energiapuuduse ja oksüdatiivse stressi tekkeni - universaalse patoloogilise protsessini, mis on üks peamisi rakkude kahjustuse mehhanisme ajuisheemia korral. Oksüdatiivse stressi teke on võimalik nii hapnikupuuduse kui ka liia korral. Isheemial on kahjulik mõju antioksüdantsüsteemile, mis viib hapniku kasutamise patoloogilise rajani - selle aktiivsete vormide moodustumiseni tsütotoksilise (bioenergeetilise) hüpoksia tekke tagajärjel. Vabanenud vabad radikaalid vahendavad rakumembraanide kahjustusi ja mitokondriaalset düsfunktsiooni.

Ägeda ja kroonilise isheemilise tserebrovaskulaarse õnnetuse vormid võivad omavahel üle minna. Isheemiline insult areneb reeglina juba muutunud taustal. Patsientidel esinevad eelneva tserebrovaskulaarse protsessi (peamiselt aterosklerootilise või hüpertensiivse angioentsefalopaatia) põhjustatud morfofunktsionaalsed, histokeemilised ja immunoloogilised muutused, mille sümptomid süvenevad insuldijärgsel perioodil märkimisväärselt. Äge isheemiline protsess omakorda käivitab reaktsioonide kaskaadi, millest mõned lõpevad ägedas perioodis, mõned aga püsivad määramata aja jooksul ja aitavad kaasa uute patoloogiliste seisundite tekkele, mis viib kroonilise tserebrovaskulaarse puudulikkuse tunnuste süvenemiseni.

Insuldijärgse perioodi patofüsioloogilised protsessid avalduvad hematoentsefaalbarjääri edasise kahjustuse, mikrotsirkulatsioonihäirete, immunoreaktiivsuse muutuste, antioksüdantse kaitsesüsteemi ammendumise, endoteeli düsfunktsiooni progresseerumise, veresoone seina antikoagulantide reservide ammendumise, sekundaarsete ainevahetushäirete ja kompensatsioonimehhanismide häirumise näol. Kahjustatud ajupiirkondades toimub tsüstiline ja tsüstilis-gliaalne transformatsioon, mis eraldub morfoloogiliselt kahjustamata kudedest. Ultrastruktuurilisel tasandil võivad aga nekrootiliste rakkude ümber püsida rakud, millel on insuldi ägedas perioodis käivitunud apoptoosilaadsed reaktsioonid. Kõik see viib insuldi eelse kroonilise ajuisheemia süvenemiseni. Tserebrovaskulaarse puudulikkuse progresseerumine muutub korduva insuldi ja vaskulaarsete kognitiivsete häirete kuni dementsuseni välja tekke riskiteguriks.

Postinsulti perioodi iseloomustab kardiovaskulaarse patoloogia suurenemine ja häired mitte ainult aju-, vaid ka üldises hemodünaamikas.

Isheemilise insuldi jääkperioodil täheldatakse veresoone seina antiagregatiivse potentsiaali ammendumist, mis viib trombi moodustumiseni, ateroskleroosi süvenemiseni ja aju ebapiisava verevarustuse progresseerumiseni. See protsess on eriti oluline eakatel patsientidel. Selles vanuserühmas, olenemata eelnevast insuldist, täheldatakse vere hüübimissüsteemi aktiveerumist, antikoagulatsioonimehhanismide funktsionaalset puudulikkust, vere reoloogiliste omaduste halvenemist, süsteemse ja lokaalse hemodünaamika häireid. Närvisüsteemi, hingamissüsteemi ja kardiovaskulaarsüsteemi vananemisprotsess viib ajuvereringe autoregulatsiooni häireni, samuti aju hüpoksia tekkeni või suurenemiseni, mis omakorda aitab kaasa autoregulatsiooni mehhanismide edasisele kahjustumisele.

Kuid aju verevoolu parandamine, hüpoksia kõrvaldamine ja ainevahetuse optimeerimine võivad vähendada düsfunktsiooni raskust ja aidata säilitada ajukoe. Sellega seoses on kroonilise aju vereringepuudulikkuse õigeaegne diagnoosimine ja piisav ravi väga olulised.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]