Alajäsemete veenide anatoomia ja füsioloogia

Klassikaline anatoomia ühendab alajäsemete verevooluteed kaheks süsteemiks: pindmiseks ja sügavaks. Veresoontekirurgia seisukohast on asjakohane eristada kolmandat süsteemi - perforeerivaid veene.

Alajäsemete pindmine veenisüsteem koosneb suurest saphenaveenist (v. saphena magna) ja väikesest saphenaveenist (v. saphena parva). Kliinikud tegelevad sageli ka teise saphenaveeniga - lateraalsega, mille eripäraks on arvukate ühenduste olemasolu süvaveenidega. Lateraalne pindmine veen võib voolata suurde saphenaveeni, kuid võib iseseisvalt suubuda reieveeni või alumisse tuharaveeni. Selle vaatluste sagedus ei ületa 1%. See võib olla mõjutatud samaaegselt suure ja väikese saphenaveeniga, kuid oleme täheldanud ka isoleeritud patoloogilist protsessi selle nõos.

Suur saphenoosveen on jala sisemise marginaalveeni jätk. Mediaalse malleooli ees asub suure saphenoosveeni tüvi vahetult naha all ning on enamikul tervetel ja haigetel inimestel vertikaalses asendis selgelt nähtav ja palpeeritav. Proksimaalselt läheb suur saphenoosveen pindmise fastsia alla ja pole tervetel inimestel nähtav. Patsientidel väheneb veresoone laienemise ja dünaamilise hüpertensiooni esinemise tõttu selle seinte toonus, suur saphenoosveen on selgemini nähtav ja palpeerimisel paremini tuntav. Kui aga pindmine fastsia on tihe, on isegi suur veen selle all peidus. Sellisel juhul on võimalikud diagnostilised vead: suure saphenoosveeni tüveks loetakse selle lisaharu, mis on nahale lähemal ja paremini piiritletud.

Suur saphenoosne veen saab mööda oma pikkust märkimisväärsel hulgal lisajõgesid, mis kirurgilisest seisukohast ei ole samaväärsed. Nende hulgas väärib märkimist sageli esinev veen, mis algab sisemise malleooli taga asuvast lohust, kulgeb paralleelselt sääreluul asuva suure saphenoosse veeni peamise tüvega ja sulandub sellega erinevatel tasanditel. Selle veresoone eripära seisneb arvukates ühendustes süvaveenidega perforeerivate veenide kaudu.

Suure saphenaalveeni suudmeosasse suubuvate lisajõgede variante on palju. Nende arv varieerub 1 kuni 8. Suure saphenaalveeni kõige püsivam lisajõgi selles piirkonnas on pindmine epigastraalne veen (v. epigastrica superficialis). See suubub suurde saphenaalveeni ülalt ja selle suudme lähedalt. Selle veeni lahti sidumata hoidmine operatsiooni ajal on reieveenist reie saphenaalveenidesse patoloogilise eritise taastumise ja haiguse taastekke kõige levinum põhjus. Teistest lisajõgedest tuleks mainida ka välist häbemeveeni (v. pudenda) ja pindmist circumflex ilium superficialis't. Pindmised abiveenid ja eesmised reieluu saphenaalveenid (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) ühinevad suure saphenaalveeni tüvega saphena-reieluu anastomoosist 5-10 cm distaalselt ning on kirurgilises haavas ligeerimiseks sageli raskesti ligipääsetavad. Need veenid anastomoosivad teiste saphenoossete veenidega ja toetavad nendes veenilaiendite muutusi.

Väike saphenoosne veen on jala lateraalse marginaalveeni jätk. Selle veresoone anatoomiliste tunnuste hulka kuulub selle keskmise kolmandiku paiknemine intrafastsiaalselt ja ülemise kolmandiku paiknemine subfastsiaalselt, mis muudab kere uurimise ja palpeerimise läbi naha raskesti ligipääsetavaks ning raskendab selle kahjustuste diagnoosimist. Väikese saphenoosse veeni proksimaalse osa anatoomia pakub kirurgilist huvi. See ei lõpe alati õndlaauguga. Töödes on täheldatud variante, kus väikese saphenoosse veeni suue nihkus ülespoole ja see voolas reieveeni või allapoole, seejärel jõudis ühte jala süvaveeni. Muudel juhtudel on väike saphenoosne veen ühenduses ühe suraalse veeniga. Kui viimane ebaõnnestub, võib eritist täheldada mitte õndlaauguveenist, vaid lihasveenist, mis tuleb enne operatsiooni teada, et see anastomoosi kinnitada. Üks safenopopliteaalse anastomoosi piirkonnas asuvatest anumatest väärib erilist tähelepanu - see veen on väikese saphenoosse veeni tüve otsene jätk reide, säilitab sama verevoolu suuna ja on loomulikuks kõrvalteeks vere väljavoolule säärest. Seetõttu võib väike saphenoosne veen lõppeda reie mis tahes punktis. Selle mitteteadmine enne operatsiooni on operatsiooni ebaefektiivsuse põhjuseks. Kliiniliste tunnuste põhjal on erandjuhtudel võimalik panna õige diagnoos. Mõningast abi võib olla flebograafiast. Kuid peamist diagnostilist rolli mängib ultraheli angioskaneerimine. Just selle abil avastati sapheno-suursed anastomoosid ja kirjeldatud haru nimetati Giacominiks.

Alajäsemete süvaveenide arterid esinevad paariliste tagumiste ja eesmiste sääreluu- ja peroneaalveenidena ning paaritute popliteaal-, reieluu-, välise ja ühise niudeluu ning alumiste õõnesveenidena. Siiski võib täheldada ka popliteaal-, reieluu- ja isegi alumiste õõnesveenide kahekordistumist. Saadud tulemuste õigeks tõlgendamiseks tuleks selliste variantide võimalust meeles pidada.

Kolmas süsteem on perforeerivad ehk perforeerivad veenid. Perforeerivate veenide arv võib varieeruda 53 kuni 112. Kliinilise tähtsusega on 5–10 sellist soont, mis asuvad peamiselt säärel. Sääre perforeerivatel veenidel on tavaliselt klapid, mis lasevad verel liikuda ainult süvaveenide suunas. Pärast tromboosi klapid hävivad. Mittetoimivatel perforeerivatel veenidel on troofiliste nahahaiguste patogeneesis peamine roll.

Jala perforeerivad veenid on hästi uuritud ja neil on tavaliselt klapid, mis lasevad verel voolata ainult süvaveenide suunas. Asukoha järgi jagunevad need mediaalseks, lateraalseks ja tagumiseks rühmaks. Mediaalne ja lateraalne rühm on otsesed, st nad ühendavad pindmisi veene vastavalt tagumiste sääreluu- ja pindluuveenidega. Erinevalt nendest rühmadest ei voola tagumise rühma perforeerivad veenid süvaveenide tüvedesse, vaid sulguvad lihasveenide küljes. Neid nimetatakse kaudseteks.

IV Chervyakov kirjeldas üksikasjalikult jala perforeerivate veenide lokaliseerimist: mööda mediaalset pinda - 4,9-11 cm ja 13-15 cm mediaalse malleooli kohal ja 10 cm põlveliigese all; mööda külgpinda - 8-9, 13 ja 20-27 cm külgmise malleooli kohal; mööda tagumist pinda - keskmise ja ülemise kolmandiku piiril (keskjoone sees).

Perforeerivate veenide asukoht reies on vähem püsiv ja tundub, et need on harva patoloogiaga seotud. Kõige püsivam on reie sisekülje alumises kolmandikus asuv veen, mis on nime saanud Doddi järgi, kes seda kirjeldas.

Veenide iseloomulikuks tunnuseks on klapid. Klapi osad moodustavad veeni seinal tasku (klapisinuse). See koosneb klapilehest, klapiharjadest ja veeni seina osast. Lehel on kaks serva - vaba ja seina külge kinnitatud, selle kinnituskoht on veeni seina lineaarne eend veresoone valendikus ja seda nimetatakse klapiharjaks. V. N. Vankovi sõnul võib veeni klapil olla üks kuni neli taskut.

Klapide arv on erinevates veenides erinev ja väheneb vanusega. Alajäsemete süvaveenides on veresoone pikkuseühiku kohta kõige rohkem klappe. Pealegi, mida distaalsem, seda rohkem. Klapide funktsionaalne eesmärk on tagada verevoolu ainus võimalik suund veresoontes. Nii pindmiste kui ka süvaveenide kaudu voolab veri tervetel inimestel ainult südamesse, perforeerivate veenide kaudu - ainult nahaalustest veresoontest subfastsiaalsetesse.

Seoses inimese püstise kehahoiakuga on venoosse tagasivoolu tegurite määramine keeruline ja äärmiselt oluline küsimus alajäsemete vereringe füsioloogiast. On levinud arvamus, et kui vereringesüsteemi vaadelda jäiga U-kujulise toruna, mille mõlemale põlvele (nii arteritele kui ka veenidele) mõjub raskusjõud võrdselt, siis peaks vere südamesse tagasivooluks piisama väikesest rõhutõusust. Siiski ei piisa ainult südame tõukejõust. Appi tulevad järgmised tegurid: ümbritsevate lihaste rõhk; lähedalasuvate arterite pulss; veenide kokkusurumine fastsiaga; arteriovenoossed anastomoosid; südame "aktiivne diastol"; hingamine.

Loetletud näitajad võib jagada tsentraalseteks ja perifeerseteks. Esimesed hõlmavad hingamisfaaside mõju verevoolule alumise õõnesveeni kõhuosas, venoosse tagasivoolu oluline keskne tegur on südame töö.

Ülejäänud ülalloetletud tegurid paiknevad jäsemetes ja on perifeersed. Vere tagasivoolu südamesse vajalik tingimus on venoosne toonus. See määrab veenide läbilaskevõime säilimise ja reguleerimise. Venoosse toonuse määrab nende veresoonte neuromuskulaarne aparaat.

Järgmine tegur on arteriovenoossed anastomoosid, mis V. V. Kuprijanovi sõnul ei ole veresoonkonna arenguhäired ega selle patoloogiliste muutuste tagajärg. Nende eesmärk on koormata kapillaarvõrgustikku ja säilitada vajalik südamesse tagasi pöörduva vere maht. Arteriaalse vere šunteerimist arteriovenoossete anastomooside kaudu nimetatakse jukstakapillaarseks verevooluks. Kui transkapillaarne verevool on ainus viis kudede ja organite ainevahetuse vajaduste rahuldamiseks, siis jukstakapillaarne verevool on vahend kapillaaride kaitsmiseks stagnatsiooni eest. Normaalsetes tingimustes avanevad arteriovenoossed anastomoosid juba siis, kui inimene liigub vertikaalasendisse.

Kõik kirjeldatud perifeersed tegurid koos loovad tingimused tasakaaluks arteriaalse sissevoolu ja venoosse tagasivoolu vahel horisontaalasendis või puhkeolekus. See tasakaal muutub alajäsemete lihaste töö algusega. Vere sissevool töötavatesse lihastesse suureneb märkimisväärselt. Kuid ka selle väljavool suureneb, kuna kaasatud on venoosse tagasivoolu aktiivne tegur - "lihas-venoosne" pump. J. Ludbrooki sõnul on "lihas-venoosne" pump funktsionaalsete üksuste süsteem, mis koosneb müofastsiaalsetest moodustistest, süvaveenide segmendist, mis on seotud vastava pindmiste veenide segmendiga. Alajäsemete "lihas-venoosne" pump on tehniline pump: on olemas sisemine mahutavus - süvaveenid kapillaaridega, mis on rangelt orienteeritud ühele verevoolu suunale - südamesse; lihased toimivad mootorina, kuna kokku tõmbudes ja lõdvestudes muudavad nad survet süvaveenidele, mille tõttu nende mahutavus mõnikord suureneb, mõnikord väheneb.

G. Fegan jagab alajäsemete "lihas-venoosse" pumba tinglikult neljaks osaks: jalapump; vasikapump; reiepump; kõhupump.

Plantaarpumbal on suur tähtsus. Kuigi jalalihased on massilt suhteliselt väikese massiga, soodustab vere väljavoolu siin ilmselt ka kogu keha massi mõju. Plantaarpumba töö suurendab säärepumba efektiivsust, kuna see töötab sellega sünkroonselt.

Sääreluu pumpa on enim uuritud. Selle mahutavus koosneb tagumistest ja eesmistest sääreluu- ja peroneaalveenidest. Arteritest voolab veri lihaste, nahaaluse koe ja naha kapillaarkihti, kust see kogutakse venulitesse. Lihase kokkutõmbumise ajal täituvad need lihasesisese veenide imemisjõu tõttu lihaste kapillaaride ja venulite verega, samuti nahaveenidest läbi kaudsete perforeerivate veenide. Samal ajal vabanevad naabermoodustiste poolt süvaveenidele edastatava rõhu suurenemise tõttu viimased verest, mis funktsionaalsete klappidega lahkub sääreluuveenidest popliteaalveeni. Distaalsed klapid ei lase verel retrograadses suunas liikuda. Lihaste lõdvestumise ajal surutakse lihaskiud lihasesiseseid veene kokku. Nendest pärinev veri lükatakse klappide orientatsiooni tõttu sääreluuveenidesse. Kaudsed perforeerivad veenid suletakse klappidega. Süvaveenide distaalsetest osadest imetakse verd ka proksimaalsematesse. Otse perforeerivate veenide klapid avanevad ja veri voolab nahaalustest veenidest sügavatesse. Praegu eristatakse "lihas-veenide" pumba tegevuses kahte funktsiooni - drenaaž ja evakueerimine.

Jäsemete venoosse süsteemi patoloogiaga kaasneb sääre "lihas-venoosse" pumba evakuatsioonivõime rikkumine, millega kaasneb evakuatsiooniindeksi (keskmise puhkeolekus transpordiaja ja keskmise koormuse all veedetud aja suhe - radiomeetriline meetod "lihas-venoosse" pumba evakuatsioonivõime uurimiseks) vähenemine: lihaste töö kas ei kiirenda vere väljavoolu üldse või isegi aeglustab seda. Selle tagajärjeks on ebapiisav venoosne tagasivool, mitte ainult perifeerse, vaid ka tsentraalse hemodünaamika häired. "Perifeerse südame" düsfunktsiooni aste määrab kroonilise venoosse puudulikkuse olemuse, mis kaasneb nii alajäsemete veenilaiendite kui ka tromboosijärgse haigusega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]