Amblyopia lastel

Amblüoopia on nägemisteravuse funktsionaalne langus, mis on põhjustatud silma mittekasutamisest nägemise arengu ajal. Kui amblüoopiat ei diagnoosita ja ravita enne 8. eluaastat, võib kahjustatud silmas tekkida pimedus. Diagnoos põhineb kahe silma nägemisteravuse erinevuse tuvastamisel. Amblüoopia ravi lastel sõltub põhjusest.

Amlüoopia olemuse kohta puudub lõplik definitsioon. See termin tähistab nägemisteravuse langust, mis tekib siis, kui nägemissüsteemi normaalne areng on häiritud nn tundlikul perioodil. Kui see patoloogia avastatakse õigeaegselt, kui tundlik periood pole veel lõppenud, on defekt pöörduv. Hilisem diagnoosimine vähendab aga ravi efektiivsust. Üldiselt arvatakse, et monokulaarse kaasasündinud kataraktiga seotud amblüoopia ei allu ravile, mis on alustatud pärast esimesi elukuusid.

Amblüoopiat peetakse tavaliselt ühepoolseks nägemise languseks, kuid teatud tingimustel võib see häire olla ka kahepoolne. Amblüoopiat on vähemalt viis erinevat vormi, mis erinevad nägemispuudulikkuse etioloogia ja protsessi kahe- või ühepoolse olemuse poolest.

1. Ühekülgne:
   • puuduse vorm;
   • strabismus;
   • anisometroopia.
2. Kahepoolne:
   • ametroopne (sealhulgas meridionaalne);
   • puuduse vorm.

Arvatakse, et igal neist vormidest on oma individuaalne "tundliku" perioodi kestus. Seega sõltuvad ravivõimalused ja väljavaated otseselt haiguse etioloogiast. Näiteks anisometroopilise amblüoopia ja strabismuse taustal tekkinud amblüoopia ravis efekti saavutamiseks on vaja mitu aastat rasket tööd, samas kui oklusiooni taustal tekkinud amblüoopia on ravitav mõne kuuga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Amblüoopia põhjused lastel

Amblüoopia esineb ligikaudu 2-3%-l lastest ja see tekib peaaegu alati enne kaheaastaseks saamist.

Aju peab samaaegselt saama selge pildi mõlemast silmast. Amblüoopia tekib siis, kui ühe silma nägemine on püsivalt moonutatud, samal ajal kui teise silma nägemine on selge. Ajukoore nägemispiirkond pärsib kahjustatud silma visuaalset pilti.

Amblüoopial on teadaolevalt kolm põhjust. Strabismus võib põhjustada amblüoopiat, kuna silmamunade vale asetus põhjustab võrkkestast aju nägemiskoorde erinevate impulsside saatmist. Samamoodi põhjustab anisometroopia (kahe silma ebavõrdne murdumine, kõige sagedamini astigmatismi, lühinägelikkuse ja kaugnägelikkuse korral) võrkkestal erinevaid kujutisi, kusjuures suurema murdumisveaga silma nägemine on vähem fokuseeritud. Nägemistelje läbipaistvuse halvenemine silma pinna ja võrkkesta vahel (näiteks katarakti korral) kahjustab või katkestab täielikult kujutise moodustumise kahjustatud silma võrkkestal.

Amblüoopia sümptomid lastel

Lapsed kurdavad harva ühe silma nägemise halvenemise üle. Väga väikesed lapsed kas ei märka või ei suuda aru saada, et nende silmad ei näe võrdselt. Mõned vanemad lapsed võivad teatada ühe silma nägemise halvenemisest või kehvast sügavustajust. Kui põhjuseks on strabismus, võib silmamuna kõrvalekalle olla teistele märgatav. Katarakt, mis takistab valguse läbimist silmast, võib jääda märkamata.

Amblüoopia diagnoosimine lastel

Amblüoopia (ja strabismuse) skriining on näidustatud kõigile lastele enne kooli minekut, optimaalselt 3-aastaselt. Fotoskriining on üks meetod väga väikeste laste ja arengupeetusega laste skriininguks, kes ei suuda läbida subjektiivseid teste. Fotoskriining hõlmab kaamera kasutamist, et salvestada pilte pupillirefleksidest visuaalse sihtmärgile fikseerimise ajal ja punastest refleksidest valgusele reageerimisel; seejärel võrreldakse pilte sümmeetria osas. Vanemate laste skriining seisneb nägemisteravuse testimises, kasutades figuuritabeleid (nt pöörlevad E-tabelid, Alleni tabelid või HOTV-tabelid) või Snelleni tabeleid.

Täpse põhjuse väljaselgitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. Strabismust saab kinnitada silma katmise või kaane avamise testidega. Anisometroopiat saab kinnitada refraktsioonitestiga, et hinnata mõlema silma murdumisvõimet. Nägemistelje takistamist saab kinnitada oftalmoskoopia või pilulambi uuringuga.

Amblüoopia diagnoosimine on soovitatav nägemisteravuse testi tulemuste põhjal. Juhtudel, kui nägemisteravuse testimine on võimatu (väikelastel), pannakse diagnoos põhjuslike tegurite olemasolu põhjal. Näiteks monokulaarne kaasasündinud katarakt kaasneb tingimata amblüoopiaga. Seetõttu on amblüoopia skriining suunatud võimalike amblüogeensete tegurite leidmisele.

• Varases lapsepõlves: mõlema silma põhjast tulev erkpunane refleks välistab deprivatsioonist tingitud amblüoopia olemasolu, mis kaasneb selliste defektidega nagu katarakt ja sarvkesta hägusus.
• 1–2-aastaselt: silmapõhja reflekside heleduse sümmeetria hindamine, test parema ja vasaku silma vaheldumisi sulgemisega, refraktsioonitest strabismuse ja refraktsioonihäirete välistamiseks.
• 3–6-aastaselt: nägemisteravuse määramine, anisometroopilise amblüoopia ja strabismusest tingitud amblüoopia skriining.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Amblüoopia ravi lastel

Peamine takistus kaasasündinud monokulaarse ja binokulaarse kataraktiga lastel kõrge nägemisteravuse saavutamisel on deprivatsioonist tingitud amblüoopia. Hea funktsionaalse efekti saavutamiseks tuleks kirurgiline sekkumine läbi viia lapse elu esimestel kuudel ja optiline keskus tuleks kogu operatsioonijärgse perioodi jooksul hoida puhtana. Refraktsioonivigade avastamiseks ja sobivate kontaktläätsede valimiseks on kohustuslikud perioodilised uuringud.

Siiski ei saavuta märkimisväärne arv selle meetodiga ravitud monokulaarse kaasasündinud kataraktiga patsiente kõrget nägemisteravust. Binokulaarse katarakti korral on tulemused oluliselt paremad, kuid paljud patsiendid ei saavuta kunagi normaalset nägemisteravust.

Amblüoopia edukas ravi eeldab nägemisorgani patoloogia kõrvaldamist. Enamasti on vaja sulgeda parem (fikseeriv) silm. Seega taotletakse mis tahes amblüoopia vormi ravis järgmisi eesmärke:

1. amblüoopia puudusvorm - optilise telje vabastamine kirurgiliste meetoditega;
2. amblüoopia strabismuse taustal - silma õige asendi taastamine;
3. anisometroopiline amblüoopia - refraktsioonivigade korrigeerimine.

Oklusioonirežiim määratakse tavaliselt pärast nii fikseeriva kui ka amblüoopilise silma nägemisteravuse kontrollimist. Fikseeriva silma liigne oklusioon võib esile kutsuda obskuratsiooniamblüoopia tekke. Oklusiooni alternatiiviks on fikseeriva silma karistamine: sel juhul kasutatakse fikseeriva silma tsüklopleegiat. Pleoptilise ravi efektiivsuse suurendamiseks tekitatakse fikseerivale silmale hüpermetroopiline refraktsioon. Mõnel juhul on see meetod eelistatav, eriti amblüoopia ravis, mis on tekkinud strabismuse ja nüstagmuse taustal. Oklusiooni funktsioonide parandamise katsena soovitatakse isegi siis, kui amblüoopiaga kaasnevad kahjustatud silma anatoomilised häired.

Oklusiooni rakendamine

Mida suurem on nägemiskaotus amblüoopia korral, seda raskem on seda oklusioonraviga ravida. Oklusioonravi ebaõnnestumine on amblüoopia ravi madala efektiivsuse peamine põhjus, mille esinemissagedus on 30–40%. Ja kuigi oklusioonraviks puudub usaldusväärne tehnika, tuleb laste ravimisel, kellel oklusioon ei ole tulemusi andnud, järgida järgmisi reegleid.

1. Veenduge, et vanemad mõistavad täielikult oklusiooniretsepti eesmärki ja olulisust. Ilma nende siira osaluseta on ravi määratud läbikukkumisele.
2. Kui laps on piisavalt vana, selgitage talle ettenähtud ravi vajalikkust.
3. Enne sulguri pealekandmist pühkige nahk puhtaks. Naha kaitsmiseks võib kasutada kolloidseid preparaate.
4. Sulgurit on parem kasutada lapse magamise ajal.
5. Sulguri välispinda on parem tugevdada täiendava teibikihiga.
6. Kasutage pehmeid puuvillaseid kindaid randmepaeltega, et laps ei saaks sulgurit eemaldada.
7. Kasutage lapse jaoks pehmeid küünarnukitugesid. Need võivad olla valmistatud papist või muust mittetraumaatilisest materjalist.
8. Kiida ja premeeri oma last muul viisil, kui oklusioonist on näha positiivseid tulemusi.
9. Pidage meeles, et lapse iga järgneva läbivaatuse käigus tuleb rõhutada oklusiooni vajalikkust.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monokulaarne puuduse vorm

Enamik teadlasi soovitab kõrge nägemisteravuse saavutamiseks kirurgilist sekkumist esimese 2-3 elukuu jooksul. Postoperatiivsel perioodil tuleks viivitamatult määrata optiline korrektsioon ja oklusioonid. Fikseeriva silma obstruktiivse amblüoopia tekke ja, mis veelgi olulisem, fikseerivas silmas nüstagmuse esilekutsumise vältimiseks on ette nähtud osalised oklusioonid (50-70% kogu ärkveloleku ajast).

Binokulaarne puuduse vorm

Kui kahepoolse kaasasündinud kataraktiga patsiendil nüstagmuse puudumisel tehakse kirurgilist sekkumist ja rehabilitatsioonimeetmeid, on kahepoolse deprivatsioonist tingitud amblüoopia tekke oht praktiliselt puudub. Nüstagmuse ilmnemisel väheneb nägemisteravus aga isegi intensiivse ravi korral märkimisväärselt. Paljudel binokulaarse deprivatsiooni juhtudel esineb ka monokulaarne vorm ja nägemisteravuse võrdsustamiseks on vaja teostada juhtiva fiksaatori silma oklusioon. Katarakti operatsiooni tüsistused lastel on väga olulised ja sageli võrreldamatud täiskasvanud patsientidel esinevate tüsistustega. Nende tüsistuste hulka kuuluvad järgmised.

• Amblüoopia. Nagu juba mainitud, on amblüoopia peamine takistus kõrge nägemisteravuse saavutamisel monokulaarse ja binokulaarse kaasasündinud katarakti korral. Põhjuseks on katarakti põhjustatud optilise telje oklusioon. Lisaks võivad amblüoopia arengut provotseerivateks teguriteks olla anisometroopia ja strabismus.
• Kapsli hägustumine. Tagumise kapsli hägustumine esineb peaaegu 100% juhtudest väikelastel ja see toimub esimestel nädalatel või kuudel pärast operatsiooni. Seetõttu võeti kasutusele läätse vitrektoomia tehnika, et vältida postoperatiivset tagumist kapsulektoomiat.

Aspiratsioonitehnika kasutamisel postoperatiivsel perioodil on sageli vaja YAG-laseriga tagumist kapsulektoomiat.

• Sarvkesta turse. Kerge sarvkesta turse võib lastel tekkida vahetult pärast katarakti operatsiooni, eriti intrastromaalse infusioonikanüüli kasutamisel. Enamasti ei püsi turse kaua ja taandub iseenesest.
• Tsüstoidne kollatähni ödeem. Selle esinemisest lastel on teateid harva.
• Endoftalmiit. Kuigi haruldane, esineb endoftalmiiti laste katarakti operatsioonil. Operatsioon nina-pisarakanali obstruktsiooni, ülemiste hingamisteede infektsiooni või periorbitaalse nahapatoloogia korral soodustab tüsistuste teket. Nende patsientide funktsionaalne tulemus on tavaliselt halb. Glaukoom. Peamine tüsistus afaakiaga lastel. Selle levimus kaasasündinud katarakti korral võib ulatuda 20–30%-ni. Tüsistuse tekkimise risk suureneb kombineeritud mikroftalmo, PGPS ja tuumakatarakti korral. See ei pruugi avalduda mitu aastat pärast operatsiooni. Glaukoomi varajaseks avastamiseks on soovitatav regulaarne silmasisese rõhu mõõtmine, nägemisnärviketta uuringud ja refraktsioonivigade uuringud. Hüperoopilise refraktsiooni kiire langus afaakilises silmas viitab glaukoomi võimalusele. Afaakilise glaukoomi ravi tulemused lastel on endiselt ebarahuldavad.
• Ebakorrapärane pupilli kuju. Ebakorrapärane pupilli kuju on lastel katarakti operatsiooni sagedane tagajärg, kuid sellel on operatsiooni funktsionaalse tulemuse seisukohast vähe tähtsust. Mõnel juhul võib PGPS-i operatsiooni tegemisel iirise kahjustus tekkida jäiga membraanse koe eemaldamise ja sellega seotud ripsjätkete veojõu ajal.
• Nüstagmus. Kahepoolset nüstagmust on täheldatud märkimisväärsel arvul lastel, kellel on kahepoolne kaasasündinud katarakt. See viitab binokulaarse deprivatsiooniga amblüoopiale. Nüstagmust esineb ka monokulaarse kaasasündinud kataraktiga patsientidel. See võib olla kas ühepoolne või kahepoolne, kuid mõlemal juhul halvendab nüstagmuse esinemine prognoosi.
• Võrkkesta irdumine. Võrkkesta irdumise esinemissagedus afaakiaga lastel on pärast läätse eemaldamise tehnika kasutuselevõttu kaks aastakümmet tagasi vähenenud. Siiski on oluline meenutada varasemate uuringute tulemusi, mis on tehtud teiste läätse eemaldamise kirurgiliste tehnikatega, mis rõhutavad, et võrkkesta irdumine ei pruugi avalduda kolme või isegi nelja aastakümne jooksul. Seega saab järelduse võrkkesta irdumise madala riski kohta kaasasündinud kataraktiga patsientidel läätse eemaldamise korral teha alles pärast pikaajalist jälgimist.
• Kõõrdsilmsus (tavaliselt konvergentne) esineb sageli lastel, kellel on monokulaarne kaasasündinud katarakt. See võib tekkida pärast läätse eemaldamist. Kuigi kõõrdsilmsus on enne kahepoolse kaasasündinud katarakti operatsiooni haruldane, võib see ilmneda operatsioonijärgsel perioodil. Kõõrdsilmsus on täiendav amblüogeenne tegur nende patsientide nägemise taastusravi probleemis.

Funktsionaalsed tulemused

Viimase kahe aastakümne jooksul on kaasasündinud ja progresseeruva katarakti funktsionaalsed tulemused märkimisväärselt paranenud. See on tingitud mitmete tegurite kombinatsioonist - rõhuasetusest katarakti varajasele avastamisele, kirurgiliste tehnikate täiustustele, kontaktläätsede kvaliteedi paranemisele ja kättesaadavuse suurenemisele ning mõnel juhul ka silmasisese läätse implanteerimisele. Kaasasündinud katarakti puhul on operatsiooni visuaalset tulemust määravaks kõige olulisemaks teguriks varajane avastamine, mis rõhutab vajadust kõigi vastsündinute spetsiaalse läbivaatuse järele otsese oftalmoskoobi või retinoskoobi abil, et välistada läätse hägusus. Hoolimata asjaolust, et kahepoolse kaasasündinud katarakti korral on nüüdseks saavutatud head nägemistulemused ning operatsiooni tagajärjel tekkinud pimedus ja tõsised nägemishäired on haruldased, on kahepoolne kaasasündinud katarakt endiselt märkimisväärne probleem.

Monokulaarse kaasasündinud kataraktiga patsientide ravi tulemused on halvemad, kuid annavad ka lootust. Kõige olulisem postoperatiivne tüsistus, mis viib esialgse kõrge nägemisteravuse languseni, on glaukoom.

Amblüoopia lastel võib muutuda pöördumatuks, kui seda ei avastata ja ravita enne lapse 8. eluaastat, mil nägemissüsteem on täielikult küps. Enamikul amblüoopiaga lastest on nägemine mõnevõrra paranenud, kui see avastatakse ja ravitakse enne 5. eluaastat. Varajane ravi suurendab nägemise täieliku taastumise tõenäosust. Teatud juhtudel on enne nägemissüsteemi küpsemist võimalik haiguse taastekke.