Amüloidoos ja neerukahjustus: sümptomid

Kliinilises praktikas kõige olulisem on AA ja AL-tüüpi süsteemne amüloidoos, esinedes osalemist patoloogiline protsess paljude organite, kuid kõige sagedamini, mille ilminguteks monoorgannogo lüüasaamist. Meestel on amüloidoosi tüüpi AA ja AL tüübid 1,8 korda sagedamad kui naistel. Sekundaarse amüloidoosi iseloomustab varasemat algust kui esmane (keskmine vanus algusega umbes 40 ja 65 aastat, vastavalt). Sümptomid neeru- amüloidoosis AL mitmekesisem: lisaks arvukalt kliinilised nähud ühesugustest AA-tüüpi, seal on iseloomulik ainult AL-tüüpi funktsioone (periorbitaalset purpur, macroglossia ja teiste lihaste psevdogipertrofii). Teiselt poolt, mõned kliinilised ilmingud primaarse amüloidoosis võimalik, kui ATTR (polüneuropaatia, karpaalkanali sündroom) jaAp ₂ M amüloidoosis (karpaalkanali sündroom).

Neerukahjustus on AA- ja AL-amüloidoosi peamine kliiniline tunnus. AA tüübi puhul on peaaegu kõigil patsientidel AL-tüüpi patoloogilises protsessis osalenud neerud, nefropaatia esinemissagedus on samuti kõrge ja ligikaudu 80%. Neerukahjustuste täheldatakse ATTR-tüüpi amüloidoosiga siiski paljudel patsientidel perekondliku amüloidi neuropaatia kohalolekul morfoloogilised tunnused amüloidi neerukahjustuste sümptomeid neeru- amüloidoosis puududa.

Makroskoopiliselt on amüloidoosi neerud suurenenud, valkjad, neil on sile pind, kortikaalse ja luuüdi vaheline piir ei ole erinev. Ligikaudu 10% -l juhtudest näidata kokkutõmbunud neerus ebatasane pind tingitud fookuskaugusega atroofia ajukoores, arvatavasti seotud isheemilise muutused võivad põhjustada Arterioloskleroos ja / või amüloidlademites veresooned.

Kui AA amüloid ja amüloidoosis AL-tüüpi neeru lokaliseeritud valdavalt glomeruli, kuid 10% -l esmane amüloidoos ja olulise osa päriliku neuropaatia kaubamärk on ainult tagatisraha päsmakestest. Aasta alguses amüloidi nefropaatia, fookuskaugus amüloidlademite leitud mesangiumis skleroosi in pole, kuid kui haigus süveneb, suudavad nad levida perifeeria kapillaaride kimp. Sellisel juhul mesangiaalsete rakkude proliferatsiooni ei esine, glomerulide basaalmembraan jääb puutumatuks. Progresseeruv amüloidmoodustusi viib ebaühtlane infiltratsiooni kapillaaride seina, piki esimest pinda endoteeli basaalmembraanil päsmakestest ja hilisemates etappides - kolmanda subepiteeli ruumi järk katavad kogu kapillaaride kimbu. Kuna glükoos on akumuleeritud amüloidis, on täheldatud muutusi basaalmembraanis, mis on suurtes amüloidainetes piisavalt hõre või täielikult puudulik. Kaugelearenenud juhtudel normaalne glomerulaarfiltratsiooni struktuur on katki tõttu kadumine piirid amüloidi massid ja glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani. Lõplikus etapis on glomerulaaride täielik asendamine amüloidiga võimalik.

On leitud, et kui kontakti podocytes subepiteeli amüloidlademite tekkida levib nozhkovyh podocyte protsessid ja mõnedes valdkondades - eemaldumise basaalmembraani oma paljand. Need muutused on seotud proteinuuria raskusega. Podotsüütidel on oluline roll glomerulide parandamisel neerude amüloidoosis. Ajal repareerivate faasi mitu aastat kestnud podocytes järk-järgult vähendada ja nad hakkavad sünteesida aine basaalmembraani mis moodustab uue membraani kiht, mis on kaasas proteinuuria vähenemine ja neerufunktsiooni paranenud.

Amüloid hoitakse ka teistes neerude struktuuris: tuubulite (enamasti distaalsed ja Henle silmad) basaalmembraanis, interstitsiumi, anuma seinad.

Sümptomid neeru- amüloidoosis ilmselge tavaliselt eraldatud ja iseloomustatud proteinuuria pidevalt progresseeruv kulg enamikul patsientidest (80%) AA-tüüpi järjestikuste etappe: proteinuuriaga nefrootiline, krooniline neerupuudulikkus. AL-tüüpi amüloidoosiga on amüloidnefropaatia voogude esilekutsumine vähem märgatav.

Erijoonte neeru- Amüloidoosi haruldased ja hematuuria leukocyturia ( "napp" uriinisademes) ja hüpertensioon, mis isegi krooniline neerupuudulikkus hetkel ainult 20% patsientidest, kellel AA-tüüpi amüloidoosiga ja veelgi harva AL-tüüpi amüloidoosiga. Nefrootiline sündroom ja renaalne suurte mõõtmetega ja hoitakse arengut ja progressiooni krooniline neerupuudulikkus.

Proteinuuria suurus ei korreleerunud raskusest amüloidlademite neerudes (valdavalt veresoonte kahjustused võivad olla minimaalne proteinuuria) ja sõltub lagunemise aste-tsitov all. Maksimaalne proteiinisisaldus leitakse läbi basaalmembraani piirkondade, mis on immutatud amüloidiga ja millel puudub epiteelkate.

Amüloidoosi neerufunktsioon korreleerub intratsiaalse fibroosiga põhjustatud tubuli-interstitsiaalse kahjustuse tõsidusest. Need andmed viitavad amüloidsete neerupõletike ja kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise mehhanismide üldisele arengule tubulointerstitsiaalse fibroosiga. Amüloidoosiga patsientidel on kindel panus neerupuudulikkuse progresseerumisesse ka arteriaalse hüpertensiooniga, mis on tingitud isheemiatest tingitud glomerulaarkahjustuse süvenemisest.

Enamus patsiente neerude amüloidoos diagnoositakse ainult nefrootilise sündroomi faasis, 33% - veelgi hiljem - kroonilise neerupuudulikkuse korral. Harvadel juhtudel võib amüloidne nefropaatia avalduda ägeda nefriidi sündroomi ja makrogematioonia tõttu, mis teeb diagnoosi veelgi keerulisemaks. Samuti on kirjeldatud Fanconi sündroomi ja neerude veenide tromboosi.

Südamepuudulikkus on täheldatud valdav enamus AL-tüüpi amüloidoosiga patsientidel ja mõnedel ATTR-tüüpi amüloidoosiga patsientidel; AA-tüüpi amüloidoosi korral ei ole südamekahjustused tüüpilised. Müokardi asendamine amüloidmassidega tekitab piiravat müokardiopaatiat.

Kliiniliselt kindlaks kardiomegaalia, helitu südame toonid, arendades alguses südamehaiguste (22% patsientidest juba haiguspuhangut), mis progresseerub kiiresti ja peaaegu 50% patsientidest, koos rütmihäired on surma põhjuseks. Primaarse AL-amüloidoosi südamepuudulikkuse eripära on selle ravivastus.

Rhythm ja juhtivuse häired, kusjuures AL-tüüpi amüloidoosiga varieerida: kodade virvendus, supraventrikulaarne tahhükardia, preexcitation sündroom, vatsakeste erinevate blokaadi ja siinussõlme nõrkuse sündroomi. Aminohappejääkide tõttu koronaararterites on 6% -l patsientidest võimalik avastada müokardi infarkt. Amüloidi hoiused ventiilistruktuuates simuleerivad ventiili defekti pilti.

Südame amüloidoosi peamine sümptom EKG-s on QRS-kompleksi pinge vähenemine. Kirjeldatakse infarkti-sarnast tüüpi EKG-d.

Sobivaim diagnoosimeetod amüloidi kardiomüopaatia TII kaalutletud ehhokardiograafia, mida saab kasutada diagnoosimiseks sümmeetriline paksenemise vatsakese seina, kodade dilatatsioon, paksendajaid regurgitatsiooniga verre, perikardiefusiooniga, müokardi diastoolne düsfunktsioon sümptomeid. Diagnoosimiseks südame amüloidoosis on samuti võimalik teostada müokardi stsintigraafia tehneetsiumiks isotoopidega märgistatud pürofosfaat, kuid sellel puudub eeliseid ehhokardiograafia.

AL-tüüpi amüloidoosi tõsine prognostiliselt oluline sümptom on ortostaatiline arteriaalne hüpotensioon, mida täheldatakse juba diagnoosimise ajal 11% -l patsientidest. Tavaliselt on see sümptom seotud autonoomse närvisüsteemi katkemisega ja rasketel juhtudel kaasneb sünkoopne seisund. AA-tüüpi amüloidoosiga patsientidel esineb ka arteriaalne hüpotensioon, kuid sel juhul seostub neerupealiste amüloidi sadestamisega sagedamini neerupealiste puudulikkus.

Hingamisteede lõhkemist esineb primaarse amüloidoosi korral ligikaudu 50% -l patsientidest ja sekundaarses - 10-14% -l. Enamikul juhtudel on see asümptomaatiline või halvad kliinilised sümptomid. Kui AL-tüüpi amüloidoosiga üks varajase haigusnähte saab häälekähisemine või muuta hääle tooni tõttu amüloidiladestused häälepaelad, arendades selle oma välimuse distaalses hingamisteed. Kopsudes ladestub amüloid peamiselt alveoolse septa (mis põhjustab düspnoe ja köha tekkimist) ja anumate seinad. Kirjeldatud on ka atelektaasi ja infiltreeritavaid kopse. Radioloogiline pilt on mittespetsiifiline, harva esineb progresseeruva hingamispuudulikkusega surm.

70% -l juhtudest täheldatakse seedeelundite hävitust amüloidoosis. 25% -l primaarse AL-amüloidoosiga patsientidest on täheldatud amüloidist söögitoru kahjustusi, mis esinevad eelkõige düsfaagiaga, mis võib olla üks varajasi sümptomeid haigusest.

Tapa mao ja soolte on haavandeid ja perforatsiooni seinu tekkida verejooks ja prepiloricheskoy mehhaaniline sulgus mao- või soolesulgus tingitud amüloidi ladestumine massid. Käärsoole ülekaalulised patsiendid võivad esineda kliinilisi sümptomeid, mis jäljendavad haavandilist koliiti.

Sagedased seedetrakti ilming AL-amüloidoosis tähistas peaaegu 25% patsientidest on raske motoorne kõhulahtisus Imendumishäiretega teisejärguline. Põhjuseks raske kõhulahtisuse sel juhul koos infiltratsiooni sooleseina, sealhulgas uinakud, amüloidi patsientidel AL-tüüpi amüloidoosiga on autonoomne (vegetatiivne) düsfunktsioon, tõsi malabsorbtsiooni sündroom esineb umbes 4-5% patsientidest. AA-tüüpi amüloidoos on raske ka kõhulahtisus; mõnikord võib see olla ainus amüloidoosi kliiniline ilming.

Maksakahjustusi temperatuuril AA- ja amüloidoosis AL-tüüpi täheldati peaaegu 100% juhtudest, seda võib täheldada maksa suurenemine 3- ja 4-kordset suurenemist y-glutamüültranspeptidaas ja aluseline fosfataas. Raskekujulise hepatomegaalia ja raskekujulise kolestaasiga raskekujulist maksakahjustust märgitakse palju harvem (15-25% patsientidest); see on tüüpilisem AL-amüloidoosile. Sellisel juhul on maksa funktsioonihäire, hoolimata sellest, et see on väljendunud hepatomegaalia, terved. Harv märk amüloidoosis on maksa intrahepaatilisi portaalhüpertensioonist, mis on kombineeritud Raske kollatõbe, kolestaas, maksapuudulikkuse ning näitab kaugele tulevad vigastused riski söögitoru verejooksu maksakooma. Mõne perekondliku ALys-amüloidoosi variandis on kirjeldatud tõsiseid spontaanset intrahepaatilist verejooksu.

Amüloidikahjustusest tingitud põrna suurenemine esineb enamikul patsientidel ja tavaliselt kaasneb maksa suurenemine. Splenomegaalia võib kaasneda funktsionaalne hüpersplenism, mis viib trombotsütoosi. Põrna amüloidoosi harvaesinev manifest on spontaanne rebenemine.

Kahjustused närvisüsteemi esindajad sümptomeid perifeerne neuropaatia ja autonoomne düsfunktsioon täheldati 17% patsientidest, kellel AL-tüüpi amüloidoosiga patsientidel perekondlik amüloidi neuropaatia eri tüüpi (ATTR, AApoAl jt.). Kliiniline pilt neuropaatilise igat tüüpi amüloidoosiga, peaaegu identsed, sest sarnaste protsesside tõttu peamiselt degeneratsiooni müeliinikihi närvi kompressioon ja närvitüvedesse amüloidlademite ja tulenev isheemia amüloidlademites veresooneseite.

Enamikul juhtudel on pidev sümmeetriline distaalne neuropaatia. Närvisüsteemi kahjustuse ilmnemisel täheldatakse enamasti sensoorseid häireid, peamiselt valu ja temperatuuri, hilisemat vibratsiooni ja positsiooni tundlikkust, seejärel on ühendatud mootoririkkumised. Neuropaatia esimesed sümptomid on paresteesia või valulik düsesteesia (tuimus). Patoloogilisest protsessist osalevad alumised otsad sagedamini kui ülemised.

Autonoomsed düsfunktsioonid ilmnevad sageli ortostaatilise arteriaalse hüpotensiooniga (vt eespool), mõnikord koos sünkoopi, kõhulahtisusega, põie funktsiooni häirega, impotentsusega.

20% patsientidest, kellel AL-tüüpi amüloidoosiga, enamikul patsientidest dialüüsi amüloidoosis mõnel patsientidel ATTR selgitada karpaalkanali sündroom tingitud kokkusurumine keskmine närvi amüloidi deponeeritud sidemete randmele. Kliiniliselt väljendub see intensiivne valusündroom ja parapareesi I-III sõrmede harja progresseeruva atroofia thenar lihaseid. Erijoonte karpaalkanali sündroom, liites selle eelisarendamine dialüüsi ajal amüloidoosis teisalt, kus fistula moodustub, samuti suurema valu hemodialüüsi korral, mille põhjuseks võivad olla ühe varastada tingitud nähtus fistulit mis viib isheemia keskmine närvi.

Naha kahjustusi täheldatakse peaaegu 40% primaarse amüloidoosiga patsientidel ja harvemini AA-tüüpi patsientidel. Iseloomulik mitmesugused avaldumised, millest kõige sagedasemad on para-orbitaalsed hemorraagia (AL-amüloidoosiks patognomooniline), mis tekib vähimat stressi. Samuti on kirjeldatud papulee, naastreid, sõlmede ja mullide lööbeid. Sageli täheldatakse naha induratsiooni sarnaselt sklerodermaga. AL-tüüpi amüloidoosiga nahakahjustuse harvaesinev variant on pigmentatsiooni (pronounced enhancement kuni total albinismi) rikkumine, alopeetsia, troofilised häired.

Lümfisüsteemi luukoe katkestamine on dialüüsitud amüloidoosiga patsientidele iseloomulik ja harva (5-10% juhtudest) esineb AL-tüüpi patsientidel (välja arvatud luu muutused müeloomis). Sellisel juhul on amüloidi kude ladestumise olemus sarnane: amüloid ladestub luudesse, liigesekõhre, sünovia, sidemed ja lihased.

Kui dialüüsi amüloidoosis on kõige levinum triaad sümptomid: külmutatud õla, karpaalkanali sündroom ja lüüasaamist kõõlusekatte fleksor randme, mis viib arengut korda ing sõrme kontraktuurid. Lisaks sellele iseloomustab neid tsüstilise luukahjustuse areng amüloidi ladestumise tõttu. Tüüpilised on amüloidist tsüstid rinna ja luu kondade peas. Aja jooksul suurenevad need hoiused, põhjustades patoloogilisi murdumisi.

Dialüüsse amüloidoosi sagedane märk on ka hävitav spondüloartropaatia, mille tulemuseks on ambuloossete ketaste sisselülitamine, peamiselt lülisamba emakakaelas.

Amüloidi ladestused lihastes esinevad sagedamini primaarse amüloidoosi korral. Need ilmnevad pseudogüpertroofia või lihaste atroofia, mis takistavad liikumist, lihasvalu.

Macroglossia - patognoomilise AL-tüüpi amüloidoosiga esineb umbes 20% patsientidest, sageli koos teiste rühmadega psevdogipertrofiey vöötlihaskude ja põhjustas tõsiseid infiltratsiooni amüloidi lihaseid. Rasketel juhtudel raskendab makroglossia mitte ainult toidutarbimist ja kõnet, vaid põhjustab ka hingamisteede obstruktsiooni. AA-amüloidoosiga see ei arene.

Teistest elundi puudulikkus amüloidoosiga tuntud kilpnäärme seotus kliiniliste hüpotüreoidism (AL-tüüpi amüloidoosiga) koos sümptomite ilmnemise adrenaalpuudulikkuse nende (sageli AA-tüüpi amüloidoosiga), eksokriinnäärmed, mis viib tekkimist keemiline sündroom, lümfadenopaatia. Harva (kirjeldatud AL ja tüübid ATTR-amüloidoosis) esineb silmahaigus.

[1], [2], [3], [4], [5]