Amüloidoos ja neerukahjustus

Amüloidoos on rühmakontseptsioon, mis ühendab haigusi, mida iseloomustab spetsiifilise lahustumatu fibrillaarse valgu, amüloidi, rakuväline ladestumine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Renaalse amüloidoosi levimust pole seni piisavalt uuritud. USA-s varieerub amüloidoosi esinemissagedus 5,1–12,8 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Need andmed puudutavad peamiselt AL-amüloidoosi levimust, olgu see primaarne või müeloomihaiguse ja teiste B-hemoblastooside kontekstis. Kolmanda maailma riikides on PN Hawkinsi (1995) andmetel AL-amüloidoosi suremus 1 juhtum 2000 elaniku kohta (0,05%). Reaktiivse AA-amüloidoosi esinemissagedust on Euroopas paremini uuritud. Seega, PN Hawkinsi jt (1995) andmetel tekib Euroopas AA-amüloidoos 5%-l krooniliste põletikuliste haigustega patsientidest; teiste allikate kohaselt raskendab AA-amüloidoos reumatoidartriidi kulgu 6–10%-l juhtudest.

Keskmiselt on AA-amüloidse nefropaatia osakaal neeruhaiguste struktuuris Euroopas 2,5–2,8% ja kroonilise neerupuudulikkuseni viivate haiguste struktuuris 1% (Euroopa Dialüüsi ja Siirdamise Assotsiatsiooni andmetel). Ilmselt saab eri piirkondades saadud andmeid erinevat tüüpi amüloidoosi levimuse kohta üldiselt ekstrapoleerida ka teistele maailma piirkondadele, samas kui reumatoidartriidi kõrge esinemissageduse (0,4–1%) arvessevõtmisel jääb mulje reaktiivse AA-amüloidoosi kõige levinumast esinemisest.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Põhjused amüloidoos ja neerukahjustus

Mõiste "amüloid" pakkus 1853. aastal välja saksa patoloog R. Virchow, et tähistada ainet, mis ladestub tuberkuloosi, süüfilise ja leepraga "rasvhaigusega" patsientide organitesse ja mida ta ekslikult pidas joodi iseloomuliku reaktsiooni tõttu tärklise sarnaseks. 20. sajandi uuringud näitasid, et amüloidaine aluseks on valk ja polüsahhariidid moodustavad mitte rohkem kui 4% kogumassist, kuid terminid "amüloid" ja "amüloidoos" loodi, sealhulgas R. Virchowi teadusliku autoriteedi mõjul.

Amüloidi koeladestuste aluseks on amüloidfibrillid - spetsiaalsed valgustruktuurid läbimõõduga 5-10 nm ja pikkusega kuni 800 nm, mis koosnevad kahest või enamast paralleelsest filamendist. Amüloidfibrillide valgu subühikuid iseloomustab molekuli spetsiifiline ruumiline orientatsioon - rist-P-volditud konformatsioon. Just see määrab amüloidile omased värvilised ja optilised omadused. Neist kõige spetsiifilisem on kiire kahekordne murdumine polariseeritud valguses Kongo punasega värvitud preparaatide mikroskoopia ajal, andes õunarohelise kuma. Selle omaduse tuvastamine on amüloidoosi diagnoosimise aluseks.

Fibrilli β-volditud konfiguratsioon on seotud amüloidi resistentsusega rakkudevahelise maatriksi proteolüütiliste ensüümide suhtes, mis põhjustab selle märkimisväärset akumuleerumist kahjustatud organi järkjärgulise hävimise ja selle funktsiooni kadumise korral.

Vaatamata amüloidfibrillide (glükoproteiinide) heterogeensusele on amüloidogeensete tegurite hulgas juhtiv roll amüloidi eellasvalkude konformatsioonilisel labiilsusel, mis on spetsiifiline iga amüloidoosi tüübi jaoks ja mille sisaldus fibrillis ulatub 80%-ni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sümptomid amüloidoos ja neerukahjustus

Kliinilises praktikas on kõige olulisemad AA ja AL tüüpi süsteemne amüloidoos, mis hõlmab patoloogilist protsessi paljusid organeid, kuid avaldub sagedamini ühe organi kahjustuse sümptomitega. AA ja AL tüüpi amüloidoosi täheldatakse meestel 1,8 korda sagedamini kui naistel. Sekundaarset amüloidoosi iseloomustab varasem algus kui primaarset amüloidoosi (patsientide keskmine vanus on vastavalt umbes 40 ja 65 aastat). AL-tüüpi neeruamüloidoosi sümptomid on mitmekesisemad: lisaks arvukatele AA tüübile omastele kliinilistele ilmingutele esineb ka ainult AL tüübile iseloomulikke sümptomeid (periorbitaalne purpura, makroglossia ja muud lihaspseudohüpertroofiad). Teisest küljest on primaarse neeruamüloidoosi individuaalsed sümptomid võimalikud ka ATTR-i (polüneuropaatia, karpaalkanali sündroom) ja Abeta ₂ M amüloidoosi (karpaalkanali sündroom) korral.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika amüloidoos ja neerukahjustus

Neeru amüloidoosi diagnoosimine on väga keeruline, kuna erinevat tüüpi amüloidoosiga patsientidel on uuringuandmed väga erinevad.

Sekundaarse AA-amüloidoosi korral pöördub 80% patsientidest arsti poole erineva raskusastmega nefrootilise sündroomi ilmnemise ajal. Selliste patsientide peamine kaebus on erineva raskusastmega turse ja amüloidoosile eelsoodumuse haiguse - reumatoidartriidi, osteomüeliidi, perioodilise haiguse jne - sümptomid.

AL-amüloidoosile on iseloomulik vähem raske ja mitmekesine kliiniline pilt. Peamised kaebused on erineva raskusastmega õhupuudus, ortostaatilised nähtused, sünkopaalsed seisundid, mis on põhjustatud südame amüloidoosi ja ortostaatilise hüpotensiooni kombinatsioonist; patsientidel esineb tavaliselt nefrootilise sündroomi põhjustatud turset ja vähemal määral vereringepuudulikkust. Perifeerse amüloidse polüneuropaatiaga patsientidele on iseloomulik märkimisväärne kaalulangus (9-18 kg) lihastrofismi häire tõttu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ravi amüloidoos ja neerukahjustus

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on neeruamüloidoosi ravi eellasvalkude hulga vähendamine (või võimaluse korral nende eemaldamine), et aeglustada või peatada haiguse progresseerumist. Amüloidoosi loomuliku kulgemise ebasoodne prognoos õigustab mõnede agressiivsete ravimkuuride või muude radikaalsete meetmete kasutamist (AL-amüloidoosiga patsientidel suurte annustega keemiaravi, millele järgneb autoloogne tüvirakkude siirdamine).

Seda tüüpi neeruamüloidoosi raviga saavutatav kliiniline paranemine seisneb elutähtsate organite funktsiooni stabiliseerimises või taastamises, samuti protsessi edasise üldistumise vältimises, mis pikendab patsientide eluiga. Neeruamüloidoosi ravi efektiivsuse morfoloogiliseks kriteeriumiks peetakse kudedes amüloidi ladestuste vähenemist, mida praegu saab hinnata seerumi beetakomponendiga radioisotoop-stsintigraafia abil. Lisaks peamistele raviskeemidele peaks neeruamüloidoosi ravi hõlmama sümptomaatilisi meetodeid, mille eesmärk on vähendada kongestiivse vereringepuudulikkuse, arütmiate, tursesündroomi raskust ning korrigeerida arteriaalset hüpotensiooni või hüpertensiooni.

Prognoos

Renaalse amüloidoosi iseloomustab pidevalt progresseeruv kulg. Renaalse amüloidoosi prognoos sõltub amüloidi tüübist, erinevate organite, peamiselt südame ja neerude, haaratuse astmest, eelsoodumuse olemasolust ja iseloomust.

AL-amüloidoosi prognoos on kõige tõsisem. Mayo kliiniku andmetel on seda tüüpi amüloidoosiga patsientide keskmine eluiga vaid 13,2 kuud, 5-aastane elulemus on 7%, 10-aastane elulemus on vaid 1%. Samal ajal on madalaim eluiga patsientidel, kellel on kongestiivne vereringepuudulikkus (6 kuud) ja ortostaatiline arteriaalne hüpotensioon (8 kuud). Nefrootilise sündroomiga patsientide eluiga on keskmiselt 16 kuud.

Müeloomihaiguse korral halveneb AL-tüüpi amüloidoosi prognoos, patsientide eluiga lüheneb (5 kuud). AL-tüüpi amüloidoosiga patsientide kõige sagedasemad surmapõhjused on südamepuudulikkus ja südame rütmihäired (48%), ureemia (15%), sepsis ja infektsioonid (8%). Hoolimata asjaolust, et ureemiast tingitud surm esineb palju harvemini kui südamehaigustest tingitud surm, registreeritakse enam kui 60% surnutest erineva raskusastmega kroonilist neerupuudulikkust.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]