Osteomüeliit

Termin "osteomüeliit" pakuti kirjeldamiseks luu ja luuüdi põletikku (kreeka "osteomüeliit" - põletik luuüdi). Praegu kasutatakse seda mõistet nimetatud nakkusliku-põletikulesiooni luu (osteitis) ja luuüdi (halvatus), periost (periostiit) ja seda ümbritsev pehmete kudede. Osteomüeliit määratletakse ka luu infektsioonina.

Osteomüeliit on kohalik põletikuline protsess, mis areneb vastuseks mikroobsete organismide sissetungile ja levikule. Hematogeense osteomüeliidi peamine lähtepunkt on mikroobsete organite endogeenne invasioon medullaarsesse kanalisse; eksogeense osteomüeliidi korral esineb mikroobide invasioon luumahjustuse või ümbritseva koe tagajärjel. Põletiku lokaliseerimine toimib keha kaitsva reaktsioonina, vältides sepsise arengut, mis on võimalik, kui purunemise-nekrootilise protsessi piiritlemise mehhanism muutub võimatuks. See võib olla tingitud mikroorganismide suurest virulentsusest ja patogeensusest, kahjustuse ulatusest, põletikulise protsessi kestusest ja makroorganismi kaitsvate jõudude nõrgestamisest.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemioloogia

Epidemioloogia

Vaatamata stabiilsele arengule osteoartikulaarse nakkuse patogeneesi mõistmisel ja kaasaegsete diagnostiliste ja ravimeetodite kasutuselevõtul ei ole selliste patsientide arv viimase 30 aasta jooksul vähenenud.

Äge hematogenous osteomüeliit kohtuvad 2 välja 10 000 last, krooniline osteomüeliit - 2 välja 10 000 inimest, et kondid alajäsemete mõjutab 90% juhtudest. Sääreosa moodustas 50%, reieluu - 30%, pindluu - 12%, õla - 3%, ulnar - 3% ja kiirgus - 2% nakatumise pikkade luude. Praegu on pikkade luude osteomüeliidi epidemioloogias jälgitud mitmeid suundumusi. Hematogeense osteomüeliidi struktuuris on toimunud muutusi. Aastal juhtivate tööstusriikide punktilist vähenemist ägedat hematogenous osteomüeliit on pikkade luude lapsed (2,9 uut juhtu 100 000 elaniku kohta aastas) ja Staphylococcus aureus peamise haigustekitajat haiguse - 55-31%. Arenenud infrastruktuuriga riikides on need haigused haruldased.

Viimastel aastatel on traumajärgse osteomüeliidiga patsientide arv suurenenud. See on tingitud peamiselt suurenenud vigastuste, eriti selle tulemusena liiklusõnnetuste koos mikrofloora muutused, mis võivad põhjustada mädanik ja rikkumised inimese immuunsüsteemi. Luuinfektsiooni arengut soodustab suhkruhaigus, hävivad veresoonte haigused, kasvajad, alkoholism ja tubaka suitsetamine. Täiskasvanutel on osteomüeliidi peamine põhjus pika luu murd. Areng selle patoloogilise seisundi sõltub paljudest teguritest, eelkõige asukohast ja ulatusest kahjustuste luu- ja pehmete kudede vereringluse häired ja innervatsiooni, ajakohasust ja kvaliteeti esmane kirurgiline ravi meetod antibiootikumi profülaktika valikul fikseerimise viis ja plasti sulgemise haavad. Seoses sellega, osteomüeliit esinemissagedus väga erinev - 0,5-2% kirurgilises ravis suletud luumurdude ja vigastuste ülemisse serva ja 50% või enam, lahtised luumurrud Sääreluu ja reieluu koos ulatusliku pehmete kudede vigastusi.

Tänapäeva tingimustes on suurenenud rolli septiline komplikatsioone, kaasa arvatud osteomüeliit pärast pauk jäseme vigastused, mis on peamised põhjused vigastuste raskust luude ja liigeste, samuti ravi vead tunnistas etappidel meditsiinilise evakuatsiooni. Sõjajärgsete relvastatud konfliktide käigus saadud kogemuste põhjal on relvade osteomüeliidi esinemissagedus vähemalt 9-20%.

Maailmas ravi luumurdude kasutatakse laialdaselt erinevate veealuste metallist osteosünteesi. Põhjendamatu laienemine näidustusi kirurgiliseks tehnikaid raske murdude ulatuslik pehmete kudede vigastus, suutmatusega kinni ja tehnoloogia operatsioonide vale valik käsiraamatute ja metalli viia raske mädane põletik luude ja liigeste. Suppuration ümber kodarad ja latid, ja "spitsevoj" osteomüeliit jääb kõige levinum tüsistusi osteosünteesi seadmete väliste fikseerimine. Maailmas toodab aastas umbes 1 miljon põlve- ja puusaliigese proteesimist. Seetõttu on suur probleem, eriti arenenud riikides, osteomüeliit, mis tekib pärast endoproteesimist.

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Põhjused Osteomüeliit

Mis põhjustab osteomüeliidi?

1880. Aastal Louis Pasteur esimese mäda patsiendilt osteomüeliit tuvastatud mikroobid ja kutsus neid stafülokokid. Hiljem leiti, et mis tahes mikroobid võivad põhjustada püogeenne osteomüeliit ning kliiniliste ja morfoloogilised haiguse ilmnemist võib sõltuda nende spetsiifilise koostisega. Praegu haigustekitajat ägeda osteomüeliit pikk luud lastel põhimõtteliselt muutub monoflora (kuni 95%). See on tavaliselt Staphylococcus aureus, eraldatud 50-90% juhtudest. See mikroorganismi endiselt peamine patogeeni kõikidel juhtudel osteomüeliidi tänu oma kõrge osteohondrotropizma ja kohanemisvalmiduse mis viib arengut laias valikus antibiootikumiresistentse tüvede ning lõpptulemusena vähendab tõhusust konservatiivse ravi.

Alla ühe aasta sageli luust ja verest isoleeritud Streptococcus agalactiae ja Escherichia coli, lastel vanuses üle ühe aasta - Streptococcus pyogenes ja Haemophilus influenzae. Hüpofüsefektiga vaktsineerimisega kaasnevad haigused vähenesid pärast nelja aastat, mis on seotud selle patogeeni vastu uue vaktsiini kasutamisega.

Ägeda posttraumaatilise osteomüeliit tekivad lahtised luumurrud ulatuslikud pehmete kudede vigastusi, seemnetega segatud aeroobse-anaeroobse assotsiatsioone ülekaal gramnegatiivsete bakterite, peamiselt Pseudomonas aeruginosa. Mikroobne saastumine haiguskolde on üldiselt 106-108 mikroobse organite 1 g luu.

Kroonilise osteomüeliit juhtiv etioloogilised rolli grampositiivsed kokid Staphylococcus perekonnast ning ülekaalus on Staphylococcus aureus, mille sagedus sõltub külvamiseks protsessi etapp ja ulatub 60-85%. Kroonilises põletikulises protsessis võivad stafülokokid esineda monokultuurides või aeroobsete anaeroobsete ühendite osana. Gram-negatiivsed ja anaeroobsed bakterid asendavad stafülokokke, mis on levinud antibakteriaalsete ravimite suhtes resistentsemad kui grampositiivsed bakterid.

Pathogenesis

Kuidas osteomüeliit areneb?

Osteomüeliit võib olla põhjustatud infektsiooni hematogeensest levikust, mikroorganismide otsest sissetungimist luudesse või infektsiooni külgnevast välimisest fookusest. Posttraumaatilise osteomüeliidi korral esineb mikroobse floora otsene tungimine kudede kahjustuse ja verevarustuse häirete tõttu. Osteomüeliidi selle vormi areng sõltub otseselt mikroorganismide invasioonist, nende arvust, liigist, virulentsusest ja pehmete kudede kahjustusastmest. Pärast mitmesuguste füüsikaliste, bioloogiliste ja kaasnevate haiguste organismi kaitsev-adaptiivsete reaktsioonide kahjulikku mõju vähendatakse selle võime näidata tõhusat vastust infektsiooni sisaldusele, mis võib aidata kaasa haiguse algfaasi arengule.

Luu sügav pikaajaline infektsioon on säilinud bakteritega ümbritsetud devaskulariseeritud kortikaalse kihi olemasolu tõttu. See toimib võõrkehana, mis on osteomüeliidi peamiseks põhjuseks enamikes avatud murdudes. Lisaks tavapärastele patogeensetele mikroorganismidele võib posttraumaatilise osteomüeliidi põhjustada ka mittepatogeenne stafülokokk ja anaeroobsed kookid. Need vigastuse ajal kukuvad koorikihi devitaliseerunud piirkonnad ja anaeroobsetes tingimustes aitavad see kaasa osteomüeliidi sekvestreerimisele ja arengule. Selline luuinfektsioon tekib sageli pärast avatud luumurdude tekkimist.

Mitmed süsteemse ja lokaalse tegurid mõjutavad immuunvastuse, ainevahetus ja paikse verevarustusega tekkega osteomüeliit. Süsteemne tegurite hulka alatoitumise, halvenenud neeru- ning maksafunktsiooni, suhkurtõbi, kroonilised hüpoksia, immuunsüsteemi haigused, pahaloomulised haigused, kõrge vanuse, immuunpuudulikkus ja immunosupressiooni, Splenektoomiale viirusnakkus, alkoholism ja suitsetamine. Sellised kohalikud tegurid nagu krooniline lymphedema, veenipaisu, vaskulaarsed kahjustused, arteriit, väljendunud arme, fibroosi väikeste veresoonte patoloogia ja neuropaatia, samuti aidata kaasa nakkuse.

Ägeda osteomüeliidi iseloomustab pankreatiitne infektsioon koos tursete, veresoonte staasi ja väikeste veresoonte tromboosiga. Kohaliku põletiku tõttu on haiguse ägedas perioodis rikutud intraosseose ja periosteaalse verevarustust, moodustatakse surnud luu suured killud (sekvestrandid). Nakatunud, mitteelujõuliste kudede olemasolu ja makroorganismi ebatõhus reaktsioon ning ebapiisav ravi põhjustavad kroonilisi haigusi. Põletiku protsessi üleminek kroonilisele staadiumile toob kaasa mikroobse maastiku järkjärgulise muutuse. Domineerivat rolli mängivad Staphylococcus epidermidis'e ja Staphylococcus aureus'e vähese valulikkuse tüved.

Luukoe nekroos on ägeda posttraumaatilise osteomüeliidi oluline tunnus. Surnud luu lahustub aeglaselt granuleerimiskoe ensüümide toimel. Resorptsioon esineb kõige kiiremini ja varajastel perioodidel elus ja nekrootilise luu ristumisel. Lokaliseeritud osteomüeliidiga surnud luustik luu lahustub aeglaselt. Kortikaalse luu surnud osa järk-järgult eraldub elusast luust, moodustades eraldaja. Surnud luustiku orgaanilised elemendid hävitatakse suures osas makrofaagide või polümorfonukleaarsete leukotsüütide poolt toodetud proteolüütiliste ensüümide poolt. Verevarustuse rikkumise tõttu näeb surnud luu visuaalselt kergemat kui elus. Vähene osa eluvõimelisest luust luust lahustub 2-3 nädala jooksul, kortikaalse osa sekvestreerimine võib kesta mitu kuud.

Morfoloogilised tunnused on kroonilistest osteomüeliit nekroosi, moodustamise uue luu ja eksudat polümorfonukleaarleukotsüüdid, millele on lisatud suur hulk lümfotsüüdid, histiocytes ja Pplasmarakkusid mõnikord. Surnud luu esinemine põhjustab tihti fistulite moodustumist, mille kaudu põlved sisenevad ümbritsevatesse pehmetesse kudedesse ja lõpuks jävad naha pinnast, moodustades kroonilise fistuli. Uue luu tihedus ja paksus võivad järk-järgult suureneda, moodustades suhteliselt soodsates tingimustes osa või kogu uust diafüüsi. Paljud nädalad või kuud arenevad kaks paralleelset protsessi sõltuvalt nakatumise suurusest, infektsiooni ulatusest ja kestusest. Suurendatud endostaalne luu võib sulgeda medulla kanalit.

Pärast eraldaja eemaldamist saab ülejäänud õõnsuse täita uue luuga. See on eriti levinud lastel. Traumajärgne sekundaarne osteomüeliit areneb ühelt poolt trauma põhjustatud kudede kahjustuse ja teiselt poolt mikroorganismide sissetungi ja arengu tõttu. Kahjustatud luu piisava stabiliseerumise puudumine põhjustab pankrease nakkuse arengut ja levikut, sekundaarse nekroosi tekkimist ja sekvestratsiooni.

Enamikul autoritel on arvamusel, et lahtiste luumurdudega patsientidel on soovitav vältida ulatuslikke haavu ilma haava pinna eelneva sulgemiseta, mis põhjustab ägeda pankrease põletiku vastu võitlemise probleemi. Selliste haavade pikaks ajaks avatud juhtimine on täis osteomüeliidi tõelist ohtu. Seega tuleb kaaluda luude luumurdudega patsientidel posttraumaatilise osteomüeliidi arengu peamised põhjused:

• enneaegne ja ebapiisav kahjustuse kirurgiline ravi;
• alumine, valesti valitud kinnitusviis;
• pikaajaline ulatuslik haav;
• pehmekoe kahjustuse astme ebaõige hindamine;
• ebapiisav postoperatiivne kontroll.

Haavade eksudaadi õigeaegne eemaldamine haava pinna ajutise ja lõpliku sulgemise ajal on avatud luumurdude korral osteomüeliidi profülaktikaks väga oluline. Haava eksudaadi akumuleerumine on ka sekundaarse nekroosi arengu üheks põhjuseks.

Analüüs põhjuste traumajärgse osteomüeliit kinnitab asjaolu, et üks tegureid, mis mõjutavad sagedus mädane komplikatsioone avatud murde osteomüeliit ja viitab metallides veealuseid osteosünteesi. On teada, et selle kasutamine suurte pehmete kudede kahjustustega avatud murdudega, eriti alasel joogil, suurendab järsult nakkusohtu. Eriti selgesti on see muster leitud tulekahju purunemiskindlalt, mis määrati mitmete ekspertide arvamuse põhjal, mis puudutab vajadust keelata sellist tüüpi vigastuste korral sukeldatud osteosünteesi kasutamist.

Hoolimata asjaolust, et fiksaatide valmistamiseks kasutatavaid sulamit peetakse immunoloogiliselt inertseks, on mõnikord täheldatud metallide "talumatuse" juhtumeid. Rasketel juhtudel on sellise reaktsiooni tulemus kliiniline pilt ägedast põletikust koos fistulite moodustumise ja sekundaarse infektsiooniga. Lähtuvalt sellest protsessi on moodustamine Hapteen - Ained, mis tulenevad metalli biotransformatsiooni ja selle seos valgumolekule, mis loob eeldused ülitundlikkust. Lähtepunkt sellele protsessile on hävitamine implantaadi pealispinna oksüdeerimisel peroksiidi ühendeid, fagotsütoosi või mehaanilise lagunemise (koos rikkudes stabiilsust luuosakesi või hõõrdeelemendid vahel riivi). Metalli tundlikkus võib esialgu esineda või areneda vee all oleva metallosteosünteesi tagajärjel.

Uus etapp süvendamist teadmised osteomüeliit seostatakse uuringu selle patogeneesi erinevatel tasanditel organisatsiooni: submolecular, molekulaarbioloogia, raku- ja elundi. Uuring osteomüeliit suuremate nagu Staphylococcus aureus, näitas rakuvälised mikroobse invasiooni ja agressiivsus mehhanismid, mille kaudu bakterid põhjustavad infektsioone ja hoiti kahjustab otseselt luurakud murda kaitsva immuunvastuse, vähendada antibiootikumide mõju. Viimastel aastatel on aktiivselt uuritud tsütokiinide rolli, mis on üks rakulise ja humoraalse immuunsuse regulaatoreid. Samuti on näidatud uut senitundmatuid rolli kosteprodutsiruyuschih rakud - osteoblastid suutelised tekitama antigeen-spetsiifiliste immuunrakkude aktivatsioonis ja põletikuliste vahendajate vastuseks rakusisese invasiooni mikroorganismide luukoes. Siiski tuleb märkida, et mitte kõik täiesti selge patogeneesis osteomüeliit, arvestades mitmesuguseid oma ilmingutes. Paljud oletatavad patogeensed mehhanismid on hüpoteeside tasandil.

Sümptomid Osteomüeliit

Kuidas osteomüeliit ilmneb?

Üldjuhul on osteomüeliidi diagnoosimiseks piisav üksikasjalik anamnees. Hematogeense osteomüeliidiga lapsel võivad esineda ägedad infektsiooni tunnused, sealhulgas palavik, ärrituvus, väsimus, nõrkus ja lokaalne põletikunäht. Kuid ebatüüpiline vool on sageli täidetud. Hematogeense osteomüeliidiga lastel on kahjustatud luu ümbritsevad pehmed koed võimelised lokaliseerima nakkusprotsessi. Liigend ei ole tavaliselt nakkav. Täiskasvanutel, kellel on hematogeenne osteomüeliit, leitakse tavaliselt määramatuid tunnuseid, sealhulgas pikaajaline valu ja madala palavikuga palavik. Samuti on kõrge palavik, külmavärinad, tursed ja loputamine üle mõjutatud luu. Kokkupuutel osteomüeliidiga on sageli piiratud luu- ja liigesvalu, hüperemia, turse ja väljaheide vigastuskoha ümber. Osteomüeliidi ägedas faasis võivad esineda tõsised süsteemsed põletikulised reaktsioonid nagu palavik, külmavärinad ja õhtused higistamised, kuid neid ei esine kroonilises faasis. Nii hematogeenne kui ka kontaktandiline osteomüeliit võib minna kroonilisele staadiumile. Teda jälgitakse pidevalt, eksudatsiooni ja väikest palavikku. Nakkuse fooki lähedal paiknevad sageli füsioloogilised lööbed. Kui hingamisteed lõpetatakse, võib patsient välja töötada abstsessi või ägedat tavalist pehmete kudede infektsiooni.

Vormid

Klassifikatsioon

Kliinilise looma ja haiguse kestuse kohaselt on osteomüeliit traditsiooniliselt jagatud ägedaks ja krooniliseks. Vastavalt patogeneetilised põhimõtet osteomüeliit jaguneb hematogenous ja traumaatiline, mis võib areneda tulemusena mehaaniline, operatsioonisüsteemi, pauk vigastused otseselt luude ja ümbritsevate pehmete kudede. Hematogeensele võib tekkida osteomüeliit peamiselt krooniline kulg (Brodie abstsess, skleroseeriva osteomüeliit Garre, albuminozny Ollier osteomüeliit).

Praktilisel küljel on praktiliselt kasutatav Clinical-anatoomiline klassifikatsioon pikkade luude osteomüeliidi kohta täiskasvanutel, mis on vastu võetud Texas Meditsiiniosakonna Ülikoolis - klassifikatsioon Czerny-Madera poolt. Klassifikatsioon põhineb kahest põhimõttest: luukahjustuste struktuur ja patsiendi seisund. Selle klassifikatsiooni kohaselt jagunevad struktuursed luukahjustused nelja tüüpi:

• I tüüpi (medulaarne osteomüeliit) - lüüa suurtesse struktuuridesse üle medullaarõõnde kanal pikk luu hematogenous osteomüeliit ja mädane pärast intramedullaarse naelutamine;
• II tüüpi (pindmine osteomüeliit) - kahjustus ainult kortikaalsele luule, mis esineb tavaliselt luu otsesel nakatamisel või pehmetes kudedes paikneva külgneva infektsiooni esilekutsumisel; septiline liigesus ka pealiskaudse osteomüeliidi (osteokondriidi) all;
• III tüüp (fokaalne osteomüeliit) - kortikoone kahjustus ja medulla kanali struktuur. Sellise kahjustuse korral on luu siiski stabiilne, sest nakkusprotsess ei ulatu kogu luu läbimõõdu;
• IV tüüpi (difuusne osteomüeliit) - kogu luu läbimõõdu kahjustus stabiilsuse kaotusega; Näide on nakatunud valesiduli, osteomüeliit pärast avatud, mitmeliigilist murdumist.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]