Osteomüeliit

Mõiste "osteomüeliit" pakuti välja luu ja luuüdi põletiku tähistamiseks (kreeka keelest tähendab "osteomüeliit" luuüdi põletikku). Praegu mõistetakse selle termini all luukoe (osteiit), luuüdi (müeliit), luuümbrise (periostiit) ja ümbritsevate pehmete kudede nakkuslikku ja põletikulist kahjustust. Osteomüeliiti defineeritakse ka kui luuinfektsiooni.

Osteomüeliit on lokaalne põletikuline protsess, mis tekib vastusena mikroobide sissetungile ja vohamisele. Hematogeense osteomüeliidi peamiseks vallandajaks on mikroobide endogeenne sissetung luuüdi kanalisse; eksogeense osteomüeliidi korral toimub mikroobide sissetung luu või ümbritsevate kudede trauma tagajärjel. Põletiku lokaliseerimine toimib organismi kaitsereaktsioonina, mis hoiab ära sepsise tekke, mis on võimalik, kui mädase-nekrootilise protsessi piiramise mehhanismid muutuvad maksejõuetuks. See võib olla tingitud mikroorganismide kõrgest virulentsusest ja patogeensusest, kahjustuse ulatusest, põletikulise protsessi kestusest ja makroorganismi kaitsvate jõudude nõrgenemisest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloogia

Vaatamata pidevale edule luu- ja liigeseinfektsioonide patogeneesi mõistmisel ning kaasaegsete diagnostika- ja ravimeetodite kasutuselevõtul ei ole selliste patsientide arv viimase 30 aasta jooksul langustrendi näidanud.

Äge hematogeenne osteomüeliit esineb 2-l lapsel 10 000-st, krooniline osteomüeliit 2-l inimesel 10 000-st ja alajäsemete luud on kahjustatud 90% juhtudest. Sääreluu moodustab 50%, reieluu - 30%, pindluu - 12%, õlavarreluu - 3%, küünarluu - 3% ja kodarluu - 2% pikkade luude kahjustustest. Praegu on pikkade luude osteomüeliidi epidemioloogias täheldatud mitmeid suundumusi. Hematogeense osteomüeliidi struktuuris on toimunud muutusi. Juhtivates tööstusriikides on täheldatud pikkade luude ägeda hematogeense osteomüeliidi esinemissageduse vähenemist lastel (2,9 uut juhtu 100 000 elaniku kohta aastas) ja Staphylococcus aureuse kui haiguse peamise tekitaja esinemissageduse vähenemist 55-lt 31-le. Arenenud infrastruktuuriga riikides on need haigused muutunud üsna haruldaseks.

Viimastel aastatel on suurenenud traumajärgse osteomüeliidiga patsientide arv. See on peamiselt tingitud traumade sagenemisest, eriti liiklusõnnetuste tagajärjel, mikrofloora muutustest, mis võivad põhjustada mädanemist, ja inimese immuunsüsteemi häiretest. Luuinfektsiooni teket soodustavad suhkurtõbi, oblitereerivad veresoonkonnahaigused, kasvajad, alkoholism ja suitsetamine. Täiskasvanutel on osteomüeliidi peamiseks põhjuseks pikkade luude luumurrud. Selle patoloogilise seisundi teke sõltub paljudest teguritest, eelkõige luu ja pehmete kudede kahjustuse asukohast ja ulatusest, verevarustuse ja innervatsiooni häiretest, esmase kirurgilise ravi õigeaegsusest ja kvaliteedist, antibiootikumprofülaktika meetodist, osteosünteesi meetodi valikust ja haava plastilise sulgemise meetodist. Sellega seoses on osteomüeliidi esinemissagedus väga erinev - 0,5–2%-st ülajäsemete suletud luumurdude ja vigastuste kirurgilises ravis kuni 50%-ni ja rohkem jala ja reie lahtiste luumurdude korral, millega kaasnevad ulatuslikud pehmete kudede kahjustused.

Tänapäevastes tingimustes on suurenenud mädaste tüsistuste, sealhulgas osteomüeliidi roll pärast jäsemete laskehaavu, mille peamisteks põhjusteks on luu- ja liigesevigastuste raskusaste, samuti meditsiinilise evakuatsiooni etappidel tehtud ravivead. Sõjajärgsete relvakonfliktide kogemuse kohaselt on laskeosteomüeliidi esinemissagedus vähemalt 9-20%.

Erinevad sisemise metalli osteosünteesi tüübid on luumurdude ravis kogu maailmas laialt levinud. Kirurgiliste meetodite näidustuste põhjendamatu laiendamine raskete luumurdude korral, millega kaasnevad ulatuslikud pehmete kudede kahjustused, operatsioonide ajastuse ja tehnika mittejärgimine, kirurgilise abivahendi ja metallkonstruktsiooni vale valik põhjustavad luude ja liigeste rasket mädast põletikku. Mädanemine kodarate ja varraste ümber, samuti "kodara" osteomüeliit on endiselt kõige levinumad tüsistused osteosünteesi ajal väliste fikseerimisseadmetega. Igal aastal tehakse kogu maailmas umbes miljon põlve- ja puusaliigese asendusoperatsiooni. Seetõttu on pärast endoproteesimist tekkiv osteomüeliit muutumas suureks probleemiks, eriti arenenud riikides.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Põhjused osteomüeliit

1880. aastal isoleeris Louis Pasteur esimesena osteomüeliidiga patsiendi mädast mikroobid ja nimetas need stafülokokkideks. Hiljem tehti kindlaks, et osteomüeliiti võivad põhjustada kõik püogeensed mikroobid ning haiguse kliiniline ja morfoloogiline pilt võib sõltuda nende liigilisest koostisest. Praegu on laste pikkade luude ägeda hematogeense osteomüeliidi põhjustajaks peamiselt monoflora (kuni 95%). See on reeglina Staphylococcus aureus, mida isoleeritakse 50–90% juhtudest. See mikroorganism jääb oma osteokondrotropismi ja kõrge kohanemisvõime tõttu kõigi osteomüeliidi juhtude peamiseks põhjustajaks, mis viib suure hulga erinevate antibiootikumiresistentsete virulentsete tüvede tekkeni ja lõpuks konservatiivse ravi efektiivsuse vähenemiseni.

Alla üheaastastel lastel eraldatakse luust ja verest kõige sagedamini Streptococcus agalactiae ja Escherichia coli, üle üheaastastel lastel aga Streptococcus pyogenes ja Haemophilus influenzae. H. influenzae eraldamise esinemissagedus väheneb üle nelja-aastastel lastel, mis on seotud ka uue vaktsiini kasutamisega selle patogeeni vastu.

Ägeda traumajärgse osteomüeliidiga patsientidel, mis tekib lahtiste luumurdude korral, millel on ulatuslikud pehmete kudede kahjustused, kultiveeritakse aeroobsete-anaeroobsete segude segusid, milles on ülekaalus gramnegatiivsed mikroorganismid, peamiselt Pseudomonas aeruginosa. Mikroobne saastumine kahjustuses on reeglina 106-108 mikroobset keha 1 g luukoes.

Kroonilise osteomüeliidi korral mängivad peamist etioloogilist rolli grampositiivsed Staphylococcus perekonna kookid, millest domineerib Staphylococcus aureus, mille külvisagedus sõltub protsessi staadiumist ja jääb vahemikku 60–85%. Krooniliste põletikuliste protsesside korral võivad stafülokokid esineda monokultuurides või aeroobsete-anaeroobsete ühenduste osana. Stafülokokid asendatakse gramnegatiivsete ja anaeroobsete bakteritega, mida iseloomustab suurem resistentsus levinud antibakteriaalsete ravimite suhtes kui grampositiivseid bakterid.

Pathogenesis

Osteomüeliiti võib põhjustada infektsiooni hematogeenne levik, mikroorganismide otsene tungimine luusse või külgnevast, välisest infektsioonikoldest. Posttraumaatilise osteomüeliidi korral toimub mikroobse floora otsene tungimine koekahjustuse ja verevarustuse häirete tõttu. Selle osteomüeliidi vormi areng sõltub otseselt mikroorganismide sissetungist, nende hulgast, tüübist, virulentsusest ja pehmete kudede kahjustuse astmest. Pärast mitmesuguste füüsikaliste, bioloogiliste tegurite ja kaasuvate haiguste negatiivset mõju organismi kaitsvatele ja adaptiivsetele reaktsioonidele väheneb selle võime infektsiooni ohjeldamiseks tõhusalt reageerida, mis võib kaasa aidata haiguse algstaadiumi arengule.

Sügavat ja pikaajalist luuinfektsiooni hoiab alal bakteritega ümbritsetud devaskulariseeritud koore olemasolu. See toimib võõrkehana, mis on enamiku lahtiste luumurdude puhul osteomüeliidi peamine põhjus. Lisaks tavapärastele patogeensetele mikroorganismidele võivad traumajärgset osteomüeliiti põhjustada ka mittepatogeensed stafülokokid ja anaeroobsed kokid. Vigastuse ajal sisenevad nad koore devitaliseeritud piirkondadesse ja soodustavad seal anaeroobsetes tingimustes sekvestratsiooni ja osteomüeliidi teket. Selline luuinfektsioon tekib sageli pärast lahtisi luumurde.

Osteomüeliidi tekke ajal mõjutavad immuunvastust, ainevahetust ja lokaalset verevarustust mitmed süsteemsed ja lokaalsed tegurid. Süsteemsete tegurite hulka kuuluvad kehv toitumine, neeru- ja maksafunktsiooni häired, suhkurtõbi, krooniline hüpoksia, immuunhaigused, pahaloomulised haigused, vanadus ja seniilne iga, immunosupressioon ja immuunpuudulikkus, splenektoomia, viirusinfektsioon, alkoholism ja suitsetamine. Infektsiooni tekkele aitavad kaasa ka lokaalsed tegurid, nagu krooniline lümfödeem, venoosne staas, veresoonte kahjustused, arteriit, rasked armide muutused, fibroos, väikeste veresoonte patoloogia ja neuropaatia.

Ägedat osteomüeliiti iseloomustab mädane infektsioon, millega kaasnevad tursed, veresoonte staas ja väikeste veresoonte tromboos. Haiguse ägedas perioodil on lokaalse põletiku tõttu häiritud luusisene ja luuümbrise verevarustus, tekivad suured surnud luufragmendid (sekvesterid). Nakatunud, elujõuetute kudede olemasolu ja makroorganismi ebaefektiivne reageerimine, samuti ebapiisav ravi, viivad haiguse kroonilise vormini. Mädase protsessi üleminekul kroonilisse staadiumi toimub järkjärguline muutus mikroobide maastikus. Domineerivat rolli hakkavad mängima Staphylococcus epidermidise ja Staphylococcus aureuse madala virulentsusega tüved.

Luukoe nekroos on ägeda traumajärgse osteomüeliidi oluline tunnus. Surnud luu resorbeerub aeglaselt granulatsioonkoe ensüümide toimel. Resorptsioon toimub kõige kiiremini ja varakult elava ja nekrootilise luu ühenduskohas. Lokaliseerunud osteomüeliidi korral resorbeerub surnud käsnjas luu aeglaselt. Luu kortikaalse osa surnud piirkond eraldub järk-järgult elusast luust, moodustades sekvestrumi. Surnud luu orgaanilised elemendid hävivad suures osas makrofaagide või polümorfonukleaarsete leukotsüütide poolt toodetud proteolüütiliste ensüümide toimel. Verevarustuse halvenemise tõttu paistab surnud luu visuaalselt heledam kui elus luu. Väikesed elujõuetud käsnja luu piirkonnad resorbeeruvad 2-3 nädala jooksul; kortikaalse osa sekvestreerimine võib võtta kuid.

Kroonilise osteomüeliidi morfoloogilisteks tunnusteks on luunekroos, uue luu moodustumine ja polümorfonukleaarsete leukotsüütide eritumine, millele lisandub suur hulk lümfotsüüte, histiotsüüte ja mõnikord ka plasmarakke. Surnud luu olemasolu põhjustab sageli fistulite teket, mille kaudu mäda siseneb ümbritsevatesse pehmetesse kudedesse ja lõpuks ilmub naha pinnale, moodustades kroonilise fistuli. Uue moodustunud luu tihedus ja paksus võivad järk-järgult suureneda, moodustades suhteliselt soodsates tingimustes osa või kogu uue diafüüsi. Need kaks paralleelset protsessi arenevad paljude nädalate või kuude jooksul, olenevalt nekroosi ulatusest ning nakkuse astmest ja kestusest. Endostaalsed luukasvud võivad varjata luuüdi kanalit.

Pärast sekvestra eemaldamist saab järelejäänud õõnsuse täita uue luuga. See juhtub eriti sageli lastel. Traumajärgne sekundaarne osteomüeliit tekib trauma tagajärjel tekkinud koekahjustuse ja mikroorganismide sissetungi ning arengu tagajärjel. Kahjustatud luu ebapiisava stabiliseerumise korral tekivad ja levib mädane infektsioon, tekivad sekundaarsed nekroosid ja sekvestra.

Enamik autoreid on seisukohal, et lahtiste luumurdudega patsientidel on ulatuslikke haavu soovitatav ravida ilma haavapinna varajase sulgemiseta, mis tekitab probleemi ägeda mädase infektsiooni vastu võitlemisel. Selliste haavade pikaajaline avatud ravi on täis reaalset osteomüeliidi ohtu. Seega tuleks kaaluda lahtiste luumurdudega patsientidel traumajärgse osteomüeliidi peamisi põhjuseid:

• kahjustuse enneaegne ja ebapiisav kirurgiline ravi;
• ebapiisav, valesti valitud fikseerimismeetod;
• pikaajaline ulatuslik haav;
• pehmete kudede kahjustuse astme vale hindamine;
• ebapiisav postoperatiivne jälgimine.

Lahtiste luumurdude osteomüeliidi ennetamisel on haavaeritise õigeaegne eemaldamine haavapinna ajutise ja lõpliku sulgemise käigus väga oluline. Haavaeritise kogunemine on ka üks sekundaarse nekroosi tekke põhjuseid.

Posttraumaatilise osteomüeliidi tekke põhjuste analüüs kinnitab fakti, et avatud luumurdude korral mädaste tüsistuste esinemissagedust ja osteomüeliidi arengut mõjutavate tegurite hulka kuulub immersiooniosteosünteesi meetod. On teada, et selle kasutamine lahtiste luumurdude korral, millega kaasnevad pehmete kudede, eriti sääreluu piirkonnas ulatuslikud kahjustused, suurendab dramaatiliselt nakkusohtu. See muster on eriti selgelt nähtav laskemurdude puhul, mis on määranud mitmete ekspertide arvamuse immersiooniosteosünteesi kasutamise keelustamise vajaduse kohta seda tüüpi vigastuste korral.

Hoolimata asjaolust, et fiksaatorite valmistamiseks kasutatavaid sulameid peetakse immunoloogiliselt inertseks, tuleb mõnikord täheldada metalli "talumatuse" juhtumeid. Rasketel juhtudel on sellise reaktsiooni tagajärjeks äge põletiku kliiniline pilt koos fistulite moodustumise ja sekundaarse infektsiooniga. See protsess põhineb hapteenide moodustumisel - ained, mis tekivad metalli biotransformatsiooni ja selle molekulide valkudega seondumise tulemusena, mis loob eeldused sensibiliseerumiseks. Selle protsessi käivitajaks on implantaadi pindmine hävimine peroksiidühenditega oksüdeerimise, fagotsütoosi või mehaanilise hävimise (luufragmentide stabiilsuse härimise või fiksaatori elementide omavahelise hõõrdumise korral) tagajärjel. Metalli suhtes sensibiliseerumine võib esineda esialgu või tekkida metalli immersiooniosteosünteesi tagajärjel.

Osteomüeliidi süvendamise uus etapp on seotud selle patogeneesi uurimisega erinevatel organisatsioonitasanditel: submolekulaarsel, molekulaarsel, rakulisel ja organilisel. Osteomüeliidi peamiste tekitajate, näiteks Staphylococcus aureuse, uurimine võimaldas tuvastada rakuväliseid ja rakusiseseid mikroobseid agressiooni ja invasiooni mehhanisme, mille abil bakterid põhjustavad ja säilitavad infektsiooni, kahjustavad otseselt luukoe rakke, häirivad organismi kaitsvat immuunvastust ja vähendavad antibiootikumide efektiivsust. Viimastel aastatel on aktiivselt uuritud tsütokiinide rolli, mis on üks rakulise ja humoraalse immuunsuse regulaatoreid. Samuti on näidatud luukoe tootvate rakkude - osteoblastide - uut, seni tundmatut rolli, mis on võimelised põhjustama immuunrakkude ja põletikuliste mediaatorite antigeenispetsiifilist aktivatsiooni vastusena mikroorganismide rakusisesele invasioonile luukoes. Samal ajal tuleb märkida, et osteomüeliidi patogeneesis pole kõik täiesti selge, arvestades selle ilmingute laia spektrit. Paljud pakutud patogeneetilised mehhanismid on hüpoteetilisel tasemel.

Sümptomid osteomüeliit

Osteomüeliidi diagnoosimiseks piisab sageli detailsest anamneesist. Hematogeense osteomüeliidiga lastel võivad esineda ägedad infektsiooni tunnused, sealhulgas palavik, ärrituvus, väsimus, nõrkus ja lokaalsed põletiku tunnused. Siiski on tavaline ka atüüpiline kulg. Hematogeense osteomüeliidiga lastel võivad infektsiooni lokaliseerida kahjustatud luu ümbritsevad pehmed koed. Liigest infektsioon tavaliselt ei mõjuta. Hematogeense osteomüeliidiga täiskasvanutel leitakse tavaliselt ebamääraseid tunnuseid, sealhulgas pikaajaline valu ja madal palavik. Võib esineda ka kõrge palavik, külmavärinad, turse ja hüpereemia kahjustatud luu kohal. Kontaktosteomüeliidi korral esineb sageli lokaliseerunud luu- ja liigesevalu, hüpereemia, turse ja eritis vigastuskoha ümbruses. Osteomüeliidi ägedas faasis võivad esineda raske süsteemse põletikulise reaktsiooni tunnused, nagu palavik, külmavärinad ja õhtune higistamine, kuid kroonilises faasis neid ei täheldata. Nii hematogeenne kui ka kontaktosteomüeliit võivad progresseeruda krooniliseks staadiumiks. Kroonilist staadiumi iseloomustab püsiv valu, eritis ja madal palavik. Fistuli trakte leidub sageli infektsioonikoha lähedal. Kui fistuli trakt sulgub, võib patsiendil tekkida abstsess või äge dissemineerunud pehmete kudede infektsioon.

Vormid

Haiguse kliinilise kulgu ja kestuse järgi jagatakse osteomüeliit traditsiooniliselt ägedaks ja krooniliseks. Patogeneetilise põhimõtte kohaselt jaguneb osteomüeliit hematogeenseks ja traumajärgseks, mis võib tekkida nii luukoe kui ka ümbritsevate pehmete kudede mehaanilise, kirurgilise ja laskevigastuse tagajärjel. Hematogeenne osteomüeliit võib avalduda eelkõige kroonilise kuluga (Brodie abstsess, Garre'i skleroseeriv osteomüeliit, Ollieri albumiinosne osteomüeliit).

Texase Ülikooli Meditsiiniteaduskonna poolt vastu võetud täiskasvanute pikkade luude osteomüeliidi kliiniline ja anatoomiline klassifikatsioon – Czerny-Maderi klassifikatsioon – tundub praktiliseks kasutamiseks mugav. Klassifikatsioon põhineb kahel põhimõttel: luukahjustuse struktuur ja patsiendi seisund. Selle klassifikatsiooni kohaselt jagunevad struktuursed luukahjustused tinglikult neljaks tüübiks:

• I tüüp (medullaarne osteomüeliit) - hematogeense osteomüeliidi ja intramedullaarse osteosünteesi järgse suppuratsiooni korral pika luu luuüdiõõne struktuuride suure ala kahjustus;
• II tüüp (pindmine osteomüeliit) - ainult luu kortikaalse osa kahjustus, mis tavaliselt tekib luu otsese nakatumise või pehmete kudede külgneva nakkusallika kaudu; septiline liiges liigitatakse ka pindmiseks osteomüeliidiks (osteokondriit);
• III tüüp (fokaalne osteomüeliit) - luu kortikaalse osa ja luuüdi kanali struktuuride kahjustus. Seda tüüpi kahjustuse korral on luu siiski stabiilne, kuna nakkusprotsess ei levi kogu luu läbimõõdule;
• IV tüüp (hajus osteomüeliit) – kogu luu läbimõõdu kahjustus koos stabiilsuse kaotusega; näiteks nakatunud pseudoartroos, osteomüeliit pärast lahtist killustikust luumurdu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]