Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine

Anamneesi kogumisel on vaja saada teavet eluloo ja haiguste kohta, samuti südame-veresoonkonna haiguste päriliku koormuse kohta perekonnas, samas on vaja selgitada südame-veresoonkonna patoloogia avaldumise vanust sugulastel. Analüüsitakse raseduse ja sünnituse kulgu võimaliku perinataalse patoloogia tuvastamiseks.

Vajalik on välja selgitada kõik konfliktsituatsioonid perekonnas ja koolis, une- ja puhkehäired (unepuudus), hankida teavet toitumisharjumuste olemuse kohta, pöörates erilist tähelepanu ebaregulaarsele, tasakaalustamata toitumisele, liigsele soola tarbimisele (kalduvus lisada soola juba valmistatud toidule). Täpsustatakse halbade harjumuste olemasolu: alkoholi tarbimine, suitsetamine, teatud ravimite (amfetamiin, vererõhku tõstvad ravimid, steroidid, tritsüklilised antidepressandid, suukaudsed rasestumisvastased vahendid), narkootikumide ja muude stimulantide, sh taimse päritoluga (toidulisandid) võtmine. Vajalik on hinnata füüsilist aktiivsust: hüpodünaamia või vastupidi, suurenenud füüsiline aktiivsus (sporditunnid, mis võivad viia spordiülekoormussündroomini).

Selgitatakse lapse kaebusi (peavalu, oksendamine, unehäired), vererõhu taset ja arteriaalse hüpertensiooni kestust ning selgitatakse eelnevalt manustatud vererõhku langetavat ravi.

Patsiendile tehakse põhjalik uuring. Tähelepanu pööratakse naha seisundile. Naha muutused võivad olla sümptomaatilise arteriaalse hüpertensiooni põhjustavate haiguste ilmingud. Feokromotsütoomi korral täheldatakse sageli kohvi-au-lait' laikke. Livedo reticularis on periarteriidi nodosa iseloomulik sümptom. Striiade esinemine on iseloomulik hüperkortisolismile. Neurofibromatoossed sõlmed viitavad Recklinghauseni tõve võimalusele. Suurenenud naha niiskus on iseloomulik türeotoksikoosile või vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia sündroomile.

Läbivaatuse käigus hinnatakse kägiveenide turset venoosse hüpertensiooni kriteeriumina. Müra auskultatsioon unearteri kohal tuleks hinnata aortoarteriidi võimaliku sümptomina, suurenenud kilpnääre võib viidata hüpo- või hüpertüreoidismile.

Neeruveresoonte stenoosi avastamiseks hõlmab auskultatsioon nii südamepiirkonda kui ka kõhuõõnt. Asümmeetria ja/või pulsatsiooni vähenemise tuvastamiseks on vaja määrata perifeersete arterite pulsatsiooni, mis võimaldab kahtlustada aordi koarktatsiooni või aortoarteriiti. Kõhu uurimisel välistatakse ruumi hõivavad kahjustused (Wilmsi kasvaja, kõhuaordi aneurüsm, polütsüstiline neeruhaigus). Aordi või neeruarterite kohal kostva müra auskultatsioon võib peegeldada aordi koarktatsiooni või neeruarteri stenoosi olemasolu.

Sugulise arengu hindamine toimub Tanneri skaala abil.

EKG on kohustuslik diagnostiline meetod. See hindab kodade ülekoormuse tunnuseid ja vatsakeste kompleksi terminaalosa seisundit, et tuvastada beeta-adrenergiliste retseptorite suurenenud tundlikkust katehhoolamiinide suhtes. ST-segmendi vähenemine ja T-laine silumine on näidustused narkotestiks obzidaniga annuses 0,5 mg/kg.

Ehhokardiograafia on kohustuslik diagnostiline meetod, mis võimaldab meil tuvastada:

• vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused (interventricular vaheseina ja vasaku vatsakese tagumise seina paksus on selle indikaatori jaotuse 95. protsentiilist suurem);
• vasaku vatsakese müokardi massi suurenemine (üle 110 g/m2 ⁾;
• vasaku vatsakese diastoolse funktsiooni häire, vasaku vatsakese lõdvestumise vähenemine (diastoolse täitumise varajase tipu vähenemine E/A <1,0 vastavalt transmissiivse Doppleri vooluandmetele), mis on kriteeriumiks arteriaalse hüpertensiooni stabiilsetele vormidele ja peegeldab hüpertroofilise tüübi diastoolse düsfunktsiooni olemasolu.

Südame hemodünaamikat hinnatakse südame ja insuldi väljundnäitajate põhjal; perifeerse veresoonte kogutakistus arvutatakse kaudselt Frank-Poiseuille'i valemi abil:

OPSS = BP _keskmine x 1333 x 60 + MO,

Kus BP on keskmine hemodünaamiline arteriaalne rõhk (BP = 1/3 pulsi BP + DBP); MO on vereringe minutimaht (MON = löögimaht x HR).

Sõltuvalt minutimahu ja perifeerse veresoonte kogutakistuse näitajatest eristatakse kolme tüüpi hemodünaamikat: eukineetiline, hüperkineetiline ja hüpokineetiline.

Hemodünaamiliste tüüpide omadused tervetel lastel

Hemodünaamika tüüp	Kesksed hemodünaamilised parameetrid
	Südameindeks, l/ m2	Perifeerne veresoonte kogutakistus, düün/cm/sek*
		Tavaline	Suurenenud	Vähendatud
Eukineetiline	3.1–4.6	1057–1357	>1375	<1057
Hüperkineetiline	>4.6	702-946	>946	<702
Hüpokineetiline	<3.1	1549–1875	>1B75	<1549

Röntgenuuring on praktiliselt mitteinformatiivne, välja arvatud aordi koarktatsiooni juhtudel, kui määratakse konkreetne märk - ribide erosioon.

Silmapõhja uurimisel ilmneb väikeste arterite ahenemine ja looklevus ning võimalik, et ka silmapõhja veenide laienemine.

Autonoomse närvisüsteemi seisundit tuleb hinnata kliiniliste tabelite abil, et hinnata esialgset autonoomset tooni, autonoomset reaktiivsust (vastavalt kardiointervalograafia andmetele) ja autonoomset aktiivsuse tuge (vastavalt kliinoortostaatilise testi tulemustele).

Ehhoentsefalograafiat tehakse sagedaste peavalude ja hüpertensioonisündroomi kliiniliste tunnuste korral, et välistada koljusisene hüpertensioon.

Reoentsefalograafia võimaldab tuvastada aju veresoonte toonuse häireid, venoosse väljavoolu raskust. Hüper- ja hüpokineetilise hemodünaamikaga lastel on sageli täheldatud veresoonte verevarustuse vähenemist. Saadud andmed on näidustuseks mikrotsirkulatsiooni parandavate ravimite määramiseks.

Neerude ultraheliuuring koos uriinianalüüsidega on skriining, et välistada arteriaalse hüpertensiooni neerugeneesi; vajadusel tehakse ekskretoorne urograafia.

Biokeemiline uuring hõlmab järgmisi teste:

• vere lipiidide spektri määramine (üldkolesterool, triglütseriidid; kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterool);
• glükoositaluvuse testi läbiviimine (rasvumise korral);
• katehhoolamiinide taseme määramine (adrenaliin, norepinefriin, feokromotsütoomi kahtluse korral - vanillüülmandelhape);
• reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiivsuse hindamine (reniini, angiotensiini ja aldosterooni taseme määramine).

Arteriaalse rõhu igapäevase jälgimise meetod

Arteriaalse rõhu igapäevane jälgimine võimaldab kontrollida päevase rütmi ja arteriaalse rõhu suuruse esialgseid kõrvalekaldeid ning läbi viia arteriaalse hüpertensiooni erinevate vormide diferentsiaaldiagnostikat.

Arteriaalse rõhu igapäevase jälgimise käigus arvutatakse järgmised parameetrid: arteriaalse rõhu keskmised väärtused (süstoolne, diastoolne, keskmine hemodünaamiline pulss) päeva, päeva ja öö kohta; arteriaalse hüpertensiooni aja indeksid päeva erinevatel perioodidel (päeval ja öösel); arteriaalse rõhu varieeruvus standardhälbe, variatsioonikordaja ja päevase indeksi kujul.

Arteriaalse rõhu keskmised väärtused (süstoolne, diastoolne, keskmine hemodünaamika, pulss) annavad põhiteadmise patsiendi arteriaalse rõhu tasemest ja kajastavad arteriaalse hüpertensiooni tegelikku taset täpsemalt kui üksikud mõõtmised.

Hüpertensiooni ajaindeks võimaldab hinnata arteriaalse rõhu tõusu aega päeva jooksul. See näitaja arvutatakse normaalset arteriaalse rõhu väärtust ületavate mõõtmiste protsendina 24 tunni jooksul või eraldi iga kellaaja kohta. Ajaindeks, mis ületab süstoolse vererõhu puhul 25%, loetakse kindlasti patoloogiliseks. Arteriaalse hüpertensiooni labiilse vormi korral kõigub ajaindeks 25–50%, stabiilse vormi korral ületab see 50%.

Päevaindeks annab aimu päevase vererõhuprofiili ööpäevasest korraldusest. See arvutatakse keskmise päevase ja öise vererõhu väärtuste vahena protsendina päevasest keskmisest. Enamikul tervetel lastel on öösel vererõhk päevaste väärtustega võrreldes tavaliselt 10–20% madalam. Sõltuvalt päevase indeksi väärtusest on neli võimalikku varianti.

Vererõhu 50. ja 95. protsentiili väärtused laste ja noorukite 24-tunnise jälgimise andmete põhjal sõltuvalt pikkusest (Soergel jt, 1997)

Kõrgus, cm	Vererõhk päeva jooksul, mmHg		Vererõhk päeva jooksul, mmHg		Vererõhk öösel, mmHg
	50. protsentiil	95. protsentiil	50. lertsentiil	95. protsentiil	50. protsentiil	95. protsentiil

Poisid

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Tüdrukud

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normaalne vererõhu langus öösel: päevane vererõhuindeks kõigub 10–20% vahel (ingliskeelses kirjanduses liigitatakse selliseid isikuid „dipperiteks“).
• Vererõhu langust öösel ei toimu: päevane indeks on alla 10% (sellised isikud liigitatakse mitte-vererõhktõbede hulka).
• Vererõhu liigne langus öösel: päevane indeks üle 20% („üle-langus“).
• Vererõhu tõus öösel: päevane indeks alla 0% („öised tipptasemed“).

Tavaliselt ei ole lastel öiseid vererõhuväärtusi, mis ületaksid päeva keskmisi väärtusi („öised tippväärtused“). Selline päevane vererõhuprofiil on tüüpiline sümptomaatilise arteriaalse hüpertensiooniga inimestele.

Tervetel lastel on keskmise hemodünaamilise arteriaalse rõhu minimaalsed väärtused kell 2 hommikul, seejärel arteriaalne rõhk tõuseb ja saavutab esimese piigi kell 10–11 hommikul, langeb mõõdukalt kell 16 õhtul ja teine piik on märgitud kell 19–20 õhtul.

Arteriaalse hüpertensiooni erinevate vormide diferentsiaaldiagnoosimiseks on vajalik arteriaalse rõhu igapäevase jälgimise meetod.

Laste igapäevase vererõhu jälgimise andmed võimaldavad vältida arteriaalse hüpertensiooni ülediagnoosimist, tuvastades vererõhu tõusu, mis on tingitud meditsiinilise läbivaatusega seotud liigsest ärevusreaktsioonist - "valge kitli hüpertensiooni" fenomenist. "Valge kitli hüpertensiooni" fenomeni esinemissagedus arteriaalse hüpertensiooniga laste seas on meie andmetel 32%, samas kui päevane vererõhuprofiil näitab lühiajalist vererõhu tõusu üle normi, samal ajal kui keskmised vererõhu väärtused jäävad lubatud väärtuste piiresse.

Arteriaalse hüpertensiooni labiilsete vormide diagnoosimise kriteeriumid, mis põhinevad igapäevasel vererõhu jälgimise andmetel, on järgmised:

• süstoolse ja/või diastoolse vererõhu keskmiste väärtuste tõus nende parameetrite jaotuse 90. protsentiilist 95. protsentiilile vastavate kasvunäitajate puhul;
• Arteriaalse hüpertensiooni ajaindeksi standardväärtuste ületamine päevasel ja/või öisel ajal 25–50% võrra;
• suurenenud vererõhu varieeruvus.

Stabiilse arteriaalse hüpertensiooni vormi diagnostilised kriteeriumid, mis põhinevad 24-tunnisel vererõhu jälgimisel, on loetletud allpool:

• süstoolse ja/või diastoolse vererõhu keskmiste väärtuste tõus üle nende parameetrite jaotuste 95. protsentiili vastavate kasvunäitajate puhul;
• Arteriaalse hüpertensiooni ajaindeksi standardväärtuste ületamine päevasel ja/või öisel ajal rohkem kui 50% võrra.

Arteriaalse rõhu igapäevane jälgimine võimaldab välja töötada diferentsiaaldiagnostilised kriteeriumid mittemedikamentoosse vegetotroopse või hüpotensiivse ravi määramiseks. Mittemedikamentoossed kõrge vererõhu korrigeerimise meetodid on näidustatud juhusliku tõusu korral ("valge kitli hüpertensiooniga"). "Valge kitli hüpertensiooni" fenomeniga lapsed alluvad pikaajalisele apteekri jälgimisele, kuna neil on arteriaalse hüpertensiooni tekkerisk. Arteriaalse rõhu igapäevane jälgimine võimaldab hinnata hüpotensiivse ravi efektiivsust, määrata kindlaks õiged intervallid ravimiannuste vahel päeva jooksul ja vältida hüpotensiivsete ravimite põhjendamatult suuri annuseid.

Doseeritud füüsilise koormuse test annab olulist teavet laste ja noorukite arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimiseks. See võimaldab määrata füüsilise koormuse taluvust, tuvastada füüsilise koormuse ajal tekkivaid ebastabiilseid hemodünaamilisi nihkeid (hüpertensiivne hemodünaamika tüüp). Arteriaalse hüpertensiooniga noorukitele on iseloomulikud madalamad koormuse võimsuse ja töömahu näitajad. Füüsilise sooritusvõime langus on tüüpilisem stabiilse arteriaalse hüpertensiooniga noorukitele.

Arteriaalse hüpertensiooniga lastel on doseeritud füüsilise koormuse testi ajal diastoolse ja süstoolse vererõhu väärtused kõrgemad võrreldes normaalse vererõhuga lastega. Vererõhu hüpertensiivse reaktsiooni sagedus füüsilisele koormusele (vererõhutase üle 170/95 mm Hg) on arteriaalse hüpertensiooni labiilse vormi korral 42% ja stabiilse vormi korral 80%.

Sihtorgani kahjustuse diagnoosimine

Sihtorgani kahjustuse õigeaegne diagnoosimine, eelkõige südame ümberehituse ja veresoonte seinte muutuste avastamine, on äärmiselt oluline haiguse staadiumi kindlaksmääramiseks ja kõrge vererõhuga laste prognoosi hindamiseks. Kõrge vererõhk aitab kaasa aterosklerootilisele veresoonte kahjustusele. Seda seisukohta kinnitasid õnnetuste tagajärjel surnud noorukite ja noorte täiskasvanute südame-veresoonkonna seisundi morfoloogilise uuringu andmed. Kõrgenenud vererõhu ja aordi ning koronaararterite aterosklerootilise protsessi raskusastme, samuti müokardi hüpertroofia esinemise vahel tehti kindlaks tihe seos. Neid mustreid kinnitasid arteriaalse hüpertensiooniga noorte veresoonte kahjustuste diagnoosimise mitteinvasiivsete meetodite, näiteks ehhodopplerograafia, tulemused. Leiti, et vererõhu tõus lapsepõlves on seotud unearterite intima-media keskmise paksuse ja sisemõõtmete suurenemisega juba 20–30-aastaselt.

Vasaku vatsakese hüpertroofia on arteriaalse hüpertensiooni korral kõige ilmsemaks sihtorgani kahjustuse tunnuseks. Praegu on müokardi hüpertroofia diagnoosimiseks kõige informatiivsem mitteinvasiivne meetod Doppler-ehhokardiograafia. Vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia diagnoosimise peamine kriteerium on müokardi mass. Riikliku haridusprogrammi arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimise ja ravi IV aruande soovituste kohaselt tuleks vasaku vatsakese müokardi massi hindamiseks kasutada järgmist valemit:

LVMM = 0,8x (1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Kus LVM on vasaku vatsakese müokardi mass (g), IVST on IVS-i paksus (cm), EDD on vasaku vatsakese lõppdiastoolne mõõde (cm) ja LPDT on vasaku vatsakese tagumise segmendi paksus (cm).

Arvestades, et müokardi mass on tihedalt seotud kaalu ja pikkuse näitajatega, on vasaku vatsakese hüpertroofia informatiivsem kriteerium vasaku vatsakese massiindeks, mis tasandab liigse kehakaalu mõju sellele näitajale. Vasaku vatsakese massiindeks arvutatakse vasaku vatsakese massi ja pikkuse väärtuse (m) suhtena, mis on tõstetud astmeni 2,7. Seejärel võrreldakse selle näitaja väärtust protsentiilitabelitega. Üksik, nn kõva kriteerium, mis näitab hüpertroofia olemasolu, on LVM-indeks, mis on võrdne või suurem kui 51 g/m², ⁷. See väärtus vastab näitaja 99. protsentiilile lastel ja noorukitel. See LVM-indeksi väärtus on tihedalt seotud arteriaalse hüpertensiooni kõrvaltoimete kõrge riskiga täiskasvanud patsientidel. Müokardi hüpertroofiat avastatakse 34–38%-l arteriaalse hüpertensiooniga lastest ja noorukitest. Umbes 55%-l arteriaalse hüpertensiooniga noorukitest on LVM-indeks suurem kui 90. protsentiil ja 14%-l ületab see 51 g/ ^m²,7.

Arteriaalne hüpertensioon on seotud müokardi ümberehituse protsessiga. Seega täheldati kontsentrilist müokardi hüpertroofiat, mis on täiskasvanutel kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke kõrge riski ennustaja, 17%-l lastest, 30%-l esines ekstsentrilist hüpertroofiat, mis on seotud väiksema tüsistuste riskiga täiskasvanueas. Vasaku vatsakese hüpertroofia tuvastamine on äärmiselt oluline, kuna see on absoluutne näidustus antihüpertensiivse ravi määramiseks. Tuleb rõhutada, et LMMI indeksi määramine peaks toimuma dünaamiliselt, et hinnata ravi efektiivsust. Vasaku vatsakese hüpertroofia tuvastamine on arteriaalse hüpertensiooni raskusastme hindamisel ebasoodsam prognostiline tegur võrreldes unearteri paksuse muutustega (intima/media indeks) ja mikroalbumineemia tuvastamisega.

Mitmed uuringud on näidanud seost hüpertensiooni ja retinopaatia vahel.

Arteriaalse hüpertensiooniga noorukite psühholoogiliste omaduste diagnostika

Noorte kardiovaskulaarsüsteemi tundlikkust emotsionaalsete mõjude suhtes määravad konstitutsioonilis-tüpoloogilised ja isiksuseomadused. Sellega seoses on soovitatav lisada arteriaalse hüpertensiooniga noorukite uuringuplaani psühholoogiline testimine Eysencki, Spielbergeri ja Wolffi testide abil. Nende testide valik tuleneb nende kõrgest informatiivsusest koos rakendamise lihtsusega. Nende rakendamine ei nõua psühholoogi osalemist ja on kättesaadav lastearstile või kardioloogile.

Eysencki test võimaldab tuvastada noorukite iseloomulikke tunnuseid. Ekstravertsuse all mõistetakse selliseid isiksuseomadusi nagu sotsiaalsus, seltskondlikkus, aktiivsus, rõõmsameelsus, optimism, agressiivsus ja individuaalsus. Ekstravertsus on noorukitele tüüpiline. Introvertsuse all mõistetakse selliseid isiksuseomadusi nagu vaoshoitus, kalduvus enesevaatlusele ja sisemistele kogemustele, range kontroll emotsioonide ja tunnete üle. Introvertsus on tüüpilisem arteriaalse hüpertensiooniga noorukitele.

Introvertsus on kombineeritud suurenenud sümpaatikotoonilise aktiivsusega. Emotsionaalset labiilsust näitavad neurootilisuse skaala kõrged skoorid.

Arteriaalse hüpertensiooni ja ärevuse seos on hästi teada. Akadeemik B. D. Karvasarsky sõnul on ärevus vaimne seisund, mille määravaks teguriks on ebakindluse seisund. Spielbergeri test võimaldab meil tuvastada nii isikliku kui ka reaktiivse ärevuse taset. Isiklik ärevus on indiviidi iseloomulik tunnus, reaktiivne ärevus on reaktsioon stressirohkele olukorrale. Arteriaalse hüpertensiooniga noorukitele on Spielbergeri testi kohaselt iseloomulik nii reaktiivse kui ka isikliku ärevuse kõrgenenud tase.

Wolfi test võimaldab tuvastada A- ja B-käitumisele iseloomulikke käitumuslikke tunnuseid. A-käitumise klassikalisteks psühholoogilisteks tunnusteks on võistlusjanu, ajapuuduse tunne, agressiivsus, vaenulikkus, sihikindlus, juhiomaduste soov, kõrge kontrolli aste käitumise üle olukordades, mis ähvardavad subjekti jaoks ebasoovitavaid tulemusi. A-käitumisega lapsed on stressi all ärrituvad ja mängu ajal agressiivsed. A-käitumine on poistel sagedasem kui tüdrukutel. Lisaks on poistel suurem tõenäosus selliste A-käitumise komponentide esinemiseks nagu agressiivsus ja võistlusjanu, mis on seotud suurema katehhoolamiinide vabanemisega. Need tegurid võivad kaasa aidata meeste suuremale eelsoodumusele südame-veresoonkonna haigustele võrreldes naistega. A-käitumisele on iseloomulik veresoonte endoteeli sagedasem kahjustus.

Seega võimaldab psühholoogiline testimine tuvastada ebasobivaid käitumuslikke tunnuseid, nagu suurenenud ärevus ja kalduvus agressiivsetele reaktsioonidele, mis vajavad psühholoogilist korrektsiooni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]