Arteriaalse hüpertensiooniga patsientide raviks kasutatavad omadused koos suhkurdiabeediga

Arteriaalse hüpertensiooni (AH) ja II tüüpi suhkurtõve (DM2) vastastikune seos on ammu kindlaks tehtud ulatuslike epidemioloogiliste ja populatsiooniuuringute tulemuste põhjal. Arteriaalse hüpertensiooniga patsientide arv koos II tüüpi diabeediga on viimastel aastatel pidevalt kasvanud, suurendades nii makro- ja mikrovaskulaarsete komplikatsioonide tekke riski, mis halvendavad nende prognoosi järjest. Seetõttu mitmekülgset lähenemist, et hinnata vastuolulisi küsimusi juhtimise arteriaalset hüpertooniat ja 2. Tüüpi diabeet, ning leida võimalusi nende lahendamiseks põhjal teaduspõhise argumendid ja faktid on asjakohased kliinilised probleem.

Arteriaalse hüpertensiooni ja 2. Tüüpi suhkurtõve seost kirjeldatakse kõigi vanuserühmade meeste ja naiste seas. See suhe on osaliselt tingitud ülekaalulisusest ja ülekaalulisusest, mis mõlemas riigis domineerivad. Arteriaalse hüpertensiooni levimus II tüüpi diabeediga patsientidel oli kolm korda suurem kui diabeedihaigetel. See kombinatsioon võib olla tingitud interaktsiooni teguritest nagu insuliiniresistentsuse (IR), pikenenud aktiveerimist reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) ja sümpaatiline närvisüsteem. Suhet rohkesti vistseraalne rasvkoes ning häiritud adaptiivne muutused südames ja neerudes patsientidel MI sai nimeks kardiorenaalne metaboolne sündroom.

[1], [2], [3], [4], [5]

Insuliiniresistentsuse roll arteriaalse hüpertensiooni ja II tüüpi diabeedi patogeneesis

Insuliin on anaboolne hormoon, mis soodustab glükoosi kasutamist maksas, lihas- ja rasvkoes ja selle säilimise vormis glükogeeni maksas ja lihastes. Lisaks inhibeerib insuliin glükoosi ja väga väikese tihedusega lipoproteiinide tootmist maksas. Insuliini resistentsuse korral süveneb skeletilihases, maksas ja rasvkoes insuliini toimel signaali reaktsioon. Insuliiniresistentsuse tekkimist soodustab geneetiline eelsoodumus, ülekaal (eriti tsentraalne ülekaalulisus) ja kehalise aktiivsuse puudumine. Omakorda insuliiniresistentsuse puudumisel adekvaatne reageering beeta-rakud, mis viib hüperglükeemia, suurenenud moodustumine glükeerimise lõpp-, suurenenud vabad rasvhapped ja häireid lipoproteiinide.

Need muutused põhjustada suurenenud adhesiooni molekulide ekspressiooni ja biosaadavuse vähenemist lämmastikoksiidi (NO) endoteelirakküdes ning tõus põletiku migratsiooni ja proliferatsiooni silelihasrakkude. Kõrget vabad rasvhapped samuti mõjuda negatiivselt, mis suurendab oksüdatiivset stressi ja vähendatud NO bioomastatavateks endoteelirakkude endoteelsõltuva vasorelaktsiooni mis vähendab ja soodustab veresoonte jäikuse.

Insuliini resistentsus seostatakse ka RAAS-i ja sümpaatilise närvisüsteemi suurenenud aktiveerimisega. Angiotensiin II ja aldosterooni aktiivsuse suurenemine omakorda aitab kaasa insuliini süsteemse metaboolse toime halvenemisele, põhjustades endoteliaalse düsfunktsiooni ja müokardi funktsiooni halvenemist. Need kaks tegurit, NO vähenenud biosaadavus ja RAAS aktiveerimine, põhjustavad naatriumreabsorptsiooni ja veresoonte ümberkujundamist, soodustavad II tüüpi suhkurtõvega seotud hüpertensiooni tekkimist. Peale selle vähendab oksüdeerunud madala tihedusega lipoproteiinide (LDL) akumuleerumine arteriaalses seinas arteriaalse elastsuse ja suurendab perifeerset vaskulaarset resistentsust.

Insuliini sekretsiooni ja metaboolsete signaalide parandamiseks mõeldud mittefarmakoloogiliste ja farmakoloogiliste strateegiate võime vähendab ka endoteeli düsfunktsiooni ja vähendab arteriaalset rõhku (BP).

II tüüpi suhkurtõvega arteriaalse hüpertensiooniga patsientide ravi eesmärgid

Tuginedes mitmete uuringute tulemused, et vähendada südame-veresoonkonna sündmuste patsientidel, kellel on 2. Tüüpi diabeedi soovitustes Ameerika diabetolo-cal Association ja American Association of Clinical Endokrinoloogia indikaatorite sihttasemed on tuvastatud, mis on peamised tegurid kardiovaskulaarse risk. Seega on soovitav vererõhu sihtväärtus alla 130/80 mm Hg. Artikkel, kolesterooli (LDL), LDL -. Alla 100 mg / dl, kolesterooli kõrge tihedusega lipoproteiinide (HDL) kolesterooli - 40 mg / dl, triglütseriidid - vähemalt 150 mg / dl.

Euroopa Kardioloogide Seltsi ja Euroopa Association for Study of Diabetes soovitused esitati "Pre-diabeet, diabeedi ja südame-veresoonkonna haiguste," kus määratud indikaatorite sihttasemete esindavad peamisi tegureid kardiovaskulaarse riski. Selle patsiendikategooria arteriaalse rõhu sihtväärtus oli väiksem kui 130/80 mm Hg. Ja kroonilise neerupuudulikkuse või proteinuuria (24 tunni jooksul üle 1 g proteiini) - alla 125/75 mm Hg. Art. Patsientidel 2. Tüüpi diabeedi ja südame-veresoonkonna haigusi üldkolesterooli tase oli säilitamiseks soovitatakse vähem kui 4,5 mmol / l, LDL - vähem kui 1,8 mmol / l ja HDL-C meestel - üle 1 mmol / l, emane - rohkem kui 1,2 mmol / l, triglütseriidid - alla 1,7 mmol / l, üldkolesterooli ja HDL-kolesterooli suhe on alla 3,0. Soovitati suitsetamisest keeldumist kategooriliselt. Seoses astme rasvumise valiti kehamassiindeks alla 25 kg / m2 või kaalukadu 10% esialgsetest kehamassi kohta aastas, vööümbermõõt 80 cm Euroopa naiste ja 94 cm Euroopa meestega. Ülesanne HbAic glükohemoglobiini tasemed soovitati vähem kui 6,5%, tühja kõhu plasma veresuhkrutaset - alla 6 mmol / l, söögijärgset glükoositaseme alandamiseks - vähem kui 7,5 mmol / l.

Antihüpertensiivsete ravimite efektiivsus II tüüpi diabeediga patsientidel

Üks esimesi kliinilisi uuringuid ette informatsioon optimaalse läve ja siht AP lainepikkusel määramisest antihüpertensiivse ravi patsientidel, kellel on 2. Tüüpi diabeet, see oli uuringu Pretereax ja Diamicron MR Controlled Hindamine (ADVANCE), milles on näidatud, et langus diastoolne AD (DBP) 77 kuni 74,8 mm Hg. Süstoolne vererõhk (SBP) 140,3 kuni 134,7 mm Hg. Art. Annab usaldusväärse kogu suremuse riski vähenemise 14%, suurte veresoonte tüsistuste - 9%, kardiovaskulaarsete sündmuste - 14%, neerutalituste 21%. Tulemused Selle uuringu põhjal järeldati, et täiendava vererõhu langus koos veresuhkru kontrolli iseseisev positiivne mõju ka juhul, ühendades oluliselt kardiovaskulaarse suremuse vähendamiseks ja neerufunktsiooni parandamise.

Uuring Pidev telmisartaan ja kombinatsioonis ramipriili Global Endpoint kohtuprotsessi (ONTARGET) patsientidel kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientidel müokardiinfarkti riski ei olnud seotud SBP tasandil ja ei muutunud mõjul oma variatsioonid, samas insuldiriski on järk-järgult suurenenud kusjuures SBP taseme tõus ja langus vähenes. Patsientidel, kelle algväärtus SBP oli alla 130 mm Hg. Art. Südame-veresoonkonna suremus suurenes SBP edasise vähenemisega. Seega patsientidele kellel on kõrge risk kardiovaskulaarsete tüsistuste kasu alandav SBP alla 130 mm Hg. Art. Määrab vähendamine insult, müokardi infarkt ei muudeta ning kardiovaskulaarse suremuse ei muutu või suureneb.

Uued andmed tähtsust erinevate sihtosalusmääradest SAD patsientidele, kellel tuleb 2. Tüüpi diabeedi ja südame-veresoonkonna haiguste saadi kliinilise uuringu tegutsemisviis kontrollida kardiovaskulaarse riski Diabetes Vererõhk (ACCORD BP), kusjuures hinnati hüpoteesi kas vähendamist võiks SBP on väiksem kui 120 mm Hg. Art. Annavad kardiovaskulaarsete sündmuste riski suurema languse kui SBP vähenemine alla 140 mm Hg. Art. Suhkurtõvega patsientidel, kellel on kõrge kardiovaskulaarsete sündmuste oht. Kuid hindamise kardiovaskulaarsete tüsistuste ei näidanud olulisi erinevusi rühmade vahel esmase tulemusnäitaja (mitte-fataalse müokardi infarkt, insult, kardiovaskulaarse surma), samuti vähendada kõigi ja kardiovaskulaarse suremuse tahes koronaarsündmuste ja vajadust revaskulariseerimisprotseduuri kroonilise arengu südamepuudulikkus (CHF).

Intensiivse vererõhu kontrollrühma puhul vähenes kõigi insultide ja mittefataalsete insultide risk. Samas on SBP vähenemine alla 120 mm Hg. Art. Kaasnes märkimisväärselt suurem kõrvaltoimete esinemissagedus (hüpotensiivsed reaktsioonid, bradükardia, hüperkaleemia, glomerulaarfiltratsiooni vähenemise episoodid, makroalbuminuuria suurenemine). Seega, SBP vähenemine 120 mm Hg-ni. Art. Ja kardiovaskulaarsete sündmuste riski vähendamiseks ja isegi kalduvuse suurendamiseks (välja arvatud insuldid) on vähem kasu.

Uuringus International Verapamiilvesinikkloriid SR-Trandolapriili (INVEST) see näitas, et intensiivse vererõhu kontroll seostatakse suurenenud suremust võrreldes tavaliste patsientide ravis, kellel on olnud 2. Tüüpi diabeedi ja südame isheemiatõve (CHD). SBP patsientidel 130-140 mm Hg. Art. Kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissagedus vähenes võrreldes SBP patsientidega üle 140 mm. Gt; Art. (12,6% võrreldes 19,8% ga). SBP vähenemine on väiksem kui 130 mm Hg. Art. Kardiovaskulaarsete sündmuste riski oluliselt ei vähenenud ning üldise suremuse oht suurenes pikaajalise langusega. Sellisel juhul on SBP tase alla 115 mm Hg. Art. On seotud üldise suremuse riski suurenemisega isegi lühiajalise langusega.

Vaatamata sellele, et esitatud uuringute käigus saadi uusi andmeid erinevate vererõhu tasemete olulisuse kohta, jäi avatuks II tüüpi diabeediga patsientide soovituste läbivaatamine seoses eesmärgi BP taseme muutmisega.

Kõik kaasaegsed juhised soovitavad vererõhu sihttaset II tüüpi suhkurtõvega patsientidel alla 130/80 mm Hg. Art. Uuringud ACCORD ja ONTARGET ei näidanud mingit kasu südame-veresoonkonna näitajate suhtes vererõhu langusest alla 130/80 mm Hg. Art. Välja arvatud insuldi vähendamine. INVEST uuringus on SBP vähenemine alla 130 mm Hg. Art. Ei kaasnenud ka kardiovaskulaarsete tulemuste paranemine võrreldes SBP-ga vähem kui 139 mm Hg. Art. Nende uuringute analüüs näitab, et vererõhu langetamise kasu südame-veresoonkonna riski vähendamiseks kaob, kuna SBP vähenemine on väiksem kui 130 mm Hg. Art. Lisaks on kardiovaskulaarsete sündmuste suurenemine SBP-ga alla 120 mm Hg. J-kõvera nn mõju. Lisaks oli see toime INVEST ja ONTARGET uuringutes, kus SBP vähenemine oli väiksem kui 130 mm Hg. Art. üle 50-aastastel patsientidel, kellel on pikaajaline AH ja IHD.

Tänapäevased andmed näitavad, et vererõhu sihtväärtus on 130/80 mm Hg. Art. II tüüpi diabeediga patsientidel on kliinilises praktikas mõistlikud ja saavutatavad. Need vererõhu tase aitab vähendada insuldi arengut, tõsist ja sagedast komplikatsiooni II tüüpi diabeediga patsientidel. Siiski tuleb hoolitseda IHDga vanemate patsientide ravis. Selles grupis on SBP vähenemine 120 mm Hg. Võib põhjustada suremuse kasvu. Seega peaksid 2. Tüüpi suhkurtõvega patsientidel individuaalselt olema suunatud vererõhu tasemed.

Et kindlustada vererõhu kontrolli patsientidel 2. Tüüpi diabeedi esmavaliku ravimid on soovitanud kasutada angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) ja angiotensiin II retseptori antagonistid (ARA), mis näitab võimet vähendada nii makro- ja mikrovaskulaarsete tüsistuste. Lisaks sellele vähendab ACEI kasutamine lisaks teistele ravimite kasutamisele kardiovaskulaarsete sündmuste tekke ohtu II tüüpi diabeedi ja stabiilse südamehaiguse korral.

Varasemad uuringud on näidanud, et tiasiiddiureetikumid vähendavad tundlikkust insuliini suhtes. Näiteks ühes uuringus Study of Trandolapriili / Verapamiilvesinikkloriid ja IR (STAR) uurisid hüpoteesi, et fikseeritud kombinatsiooni trandolapriili ja verapamiili laitmatu kombinatsioon losartaani ja hüdroklorotiasiidi nende mõju glükoositaluvust hüpertensiivsetel patsientidel glükoositaluvushäire. On näidatud, et patsientidel glükoositaluvushäire, normaalse neerufunktsiooniga hüpertensiooni ja kasutamise fikseeritud kombinatsiooni trandolapriiliga ja verapamiil vähendas uut haigusjuhtu diabeedi võrreldes losartaani ja hüdroklorotiasiidi. See näitab diureetikumide kahjulikku mõju insuliini sekretsioonile ja / või tundlikkusele. Veelgi enam, need andmed on kooskõlas tähelepanekutega, et RAAS blokaatorid parandada insuliini sekretsiooni ja tundlikkus ja / või insuliiniresistentsuse ja võib osaliselt vältida mõned negatiivsed metaboolsed toimed tiasiiddiureetikumideks.

Vastavalt praegustele soovitustele, kui vererõhu tase AKE inhibiitori või APA kasutamise taustal jääb üle 150/90 mm Hg, Selle kardioprotektiivsete omaduste tõttu tuleks lisada teine ravim, eelistatavalt tiasiiddiureetikum. Kuid viimastel uuringutulemuste Vältides kardiovaskulaarse Kombinatsioonravi Patsiendid Elu süstoolset Hüpertensioon (täita) on tõendeid, et kaltsiumikanali blokaatorid, eriti amlodipiini, võib vähendada ka kardiovaskulaarsete tüsistuste. Sellesse kombinatsiooni uuringus võrreldi ravi amlodipiini pluss ACE AKE teraapia pluss hüdroklorotiasiidi hüpertensiivsetel väga kõrge riskiga patsientidel, millest pool oli 2. Tüüpi diabeet. Tulemus näitab, et amlodipiini oli efektiivsem kui kombineeritud preparaadid vähendamisel surmaga ning mittefataalsele kardiovaskulaarsete tüsistuste.

Järelikult peetakse kaltsiumi antagoniste enam eelistatud ravimiteks kui diureetikumid ja beeta-adrenoblokaatorid nende neutraalse toime tõttu glükoosi tasemele ja insuliinitundlikkusele.

Beeta-adrenoblokaatorite väljakirjutamisel tuleb karvediloolile anda eelisõigus seoses selle soodsa mõjuga süsivesikute ja lipiidide ainevahetusele. Näidati mitmete ravimite (atenolool, bisoprolool, karvedilool) eeliseid patsientidel, kellel oli II tüüpi suhkurtõbi koos IHB ja CHF-ga pärast müokardi infarkti.

Lipiidide alandava ja hüpoglükeemilise ravi kasutamine artriidiga patsientidel koos II tüüpi diabeediga

Tähtsust vähendamisel kardiovaskulaarsete tüsistuste ja surma patsientidel, kellel on 2. Tüüpi diabeedi ja südame-veresoonkonna haigused on statiinid, ravi alustamist, mis ei sõltu esialgsest LDL kolesterooli taset ning sihttase oma otstarbele - vähem kui 1, 8-2,0 mmol / l. Hüpertriglütserideemia korrigeerimiseks on soovitatav suurendada statiinide annust või kombineerida neid nikotiinhappe fibraatide või pikaajaliste vormidega.

Hiljuti on saadud andmed fenofibraadi võime kohta vähendada nii makro- kui ka mikrovaskulaarsete komplikatsioonide riski II tüübi diabeediga patsientidel, eriti retinopaatia progresseerumise ennetamisel. Fenofibraadi eelised olid selgemalt väljendunud II tüüpi diabeedi põdevatel patsientidel, kellel oli segatud düslipideemia, triglütseriidide taseme tõus ja madal HDL-kolesterooli sisaldus.

Vähendamaks kardiovaskulaarse riski antiagregatiivsete ravimiga patsientidel, kellel on 2. Tüüpi diabeedi tuleb manustada annuses atsetüülsalitsüülhapet on 75-162 mg päevas nii kesk- ja esmase kardiovaskulaarsete haigusjuhtude ärahoidmiseks ning selle suhtes ülitundlikud Kasutage klopidogreeli annuses 75 mg päevas või nende kombinatsiooni pärast isheemilisi sündmusi.

Praegu on uuritud kaks korda suuremat riski II tüüpi suhkurtõvega patsientidel kaks korda ühekordse annusena atsetüülsalitsüülhappe kasutamise võimalust. Need andmed osutavad eeliseks sihtkoha atsetüülsalitsüülhape 100 mg kaks korda päevas vähendamisel püsivad raku aktiivsusele võrreldes üksiku ravimi manustamist annuses 100 mg päevas.

Kõrge kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete esinemissagedus patsientidel, kellel on 2. Tüüpi diabeedi seostatakse kardiovaskulaarsete haiguste, vaatamata sellele, et tromboosivastast narkootikumid, võib seostada rohkem väljendunud trombotsüütide reaktsioonivõime nendel patsientidel, mis muudab otsima uusi vereliistakutevastased ained.

Metaanalüüs uuringute ACCORD, ADVANCE, VADT ja UKPDS näitas, et intensiivse glükeemilise kontrolli patsientidel 2. Tüüpi diabeedi ei kaasne suurenenud risk kardiovaskulaarsete tüsistuste ja annab märgatava vähenemise risk müokardiinfarkti. Kõige olulisem riskifaktor ning suremust kardiovaskulaarse patsientidel, kellel on 2. Tüüpi diabeedi on tunnustatud hüpoglükeemia arengut, mitte saavutamise tase glükeemilise kontrolli parameetritega.

Erinev mõju kardiovaskulaarsele riskile leiti patsientidel, kellel olid mitmesuguste suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite II tüüpi diabeet. 2. Tüüpi diabeedi ja südame-veresoonkonna haiguste raviks patsientidel on metformiiniks eelistatavam ravim, mis vähendab oluliselt müokardiinfarkti ohtu. Hiljuti pööras erilist tähelepanu metformiini kasutamise võimalusele diabeediga patsientidel, kellel esinevad aterotromboosi erinevad nähud. Andmed saadi suremuse vähendamiseks patsientidel, kellel esines II tüüpi diabeedi ja aterotromboosi ajalugu metformiini toimel, mida võib pidada sekundaarse ennetusvahendina.

Olukord erinevate sulfanüülurea preparaatide toimega kardiovaskulaarsete sündmuste tekke riskil II tüüpi diabeediga patsientidel oli vastuoluline. Patsientidel, kellel on 2. Tüüpi diabeet, on selles rühmas eelistatavam ravim glimepiriidiga ning MI arengus võivad olla ainult gliklasiid ja metformiin-min.

Arteriaalse hüpertensiooni ja 2. Tüüpi suhkurtõvega patsientide adherentsuse probleem

Praegu on tõsine probleem kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissageduse ja II tüüpi diabeediga patsientide surma vähendamisel soovituste väheseks järgimiseks ja eesmärkide ebapiisavaks jälgimiseks. 2. Tüüpi diabeedi all kannatavate patsientide kardiovaskulaarse riski vähendamise peamine suund on vererõhu korrigeerimise vajadus ning lipiidide ja süsivesikute ainevahetuse näitajad.

Mitmete uuringute kohaselt on hüpoglükeemiliste ravimite seostamine II tüüpi suhkurtõvega patsientidega 67 ... 85% ja antihüpertensiivsete ravimite puhul 30 ... 90%. Probleem seisneb selles, et tagada statiinide pikaajaline tarbimine.

Kardiovaskulaarse riski vähendamise soovituste edukas rakendamine sõltub arstidest, kes hindavad asjakohaseid riskitegureid, nende mõju ja patsientide moodustumist. Kuid hoolimata asjaolust, et enamik esmajärgulisi arste toetab ennetava kardiovaskulaarse efekti kontseptsiooni, on tõendatud teadmiste kasutamine kliinilises praktikas ebapiisav.

Nõuetekohaselt ravitud patsiendid ei täida alati ettenähtud kohtumisi. Paljud patsiendid teevad tahtmatut viga ravimi võtmisega unarusse jäämise tõttu; Siiski on soovituse tahtlik mittevastavus märkimisväärne probleem, eriti nende puhul, kes vajavad pikaajalist ravi. Põhjuste Tahtliku rikkumise arsti korraldusel on keerukust ravimirezhiimi arv ravimeid (eriti vanemaealiste hulgas), puudutab võimalikke kõrvaltoimeid ja tajutav efektiivsuse puudumise (puudumisel asitõendite ravitoime). Lisaks sellele mängivad rolli ka muud tegurid, näiteks patsiendi arusaamade puudumine oma haiguse olemusest ja tõsidusest ning arsti juhiste vääritimõistmine.

Probleem on veelgi keerulisem, kui arst väheneb patsiendi kohustuste puudumisest. Patsiendile ravi alustamisel või ravi efektiivsuse jälgimisel peavad arstid alati tähelepanu pöörama patsiendi nõrkusele ja proovima seda parandada. Viimast on võimalik saavutada, kaasates patsiente dialoogi ja arutades vajadust ravi, eriti nende konkreetse režiimi ja kohandades raviskeemi patsiendi ja tema elustiili individuaalsetele omadustele.

Seega on viimastel aastatel on hakatud rohkem levimus kombinatsioon hüpertensiooni 2. Tüüpi diabeet, iseloomustab kehva prognoosiga makro- ja mikrovaskulaarsete tüsistuste, kokku ja kardiovaskulaarse suremuse. Taktikat patsientidel arteriaalse hüpertensiooni ja 2. Tüüpi diabeedi Peamine nõue on individualiseeritud lähenemist valikul antihüpertensiivsete ravimite ja valides hüpolipideemiavastased ja hüpoglükeemilist ainet, kui kohustuslik kasutamine mitte-medikamentoosse ravi, mida on võimalik saavutada ainult kõrgel aktiivsus ja arst ja patsient ise.

Prof. AN Korzh // Rahvusvaheline Meditsiiniline Teataja - №4 - 2012