Autoimmuunne hemolüütiline aneemia koos täieliku Cold agglutiniiniga

Täielike külmaglutiniinidega autoimmuunne hemolüütiline aneemia (külmaglutiniinitõbi) on lastel palju haruldasem kui teised vormid. Täiskasvanutel avastatakse seda haigust sageli: see vorm on kas sekundaarne lümfoproliferatiivsete sündroomide, C-hepatiidi, nakkusliku mononukleoosi suhtes või idiopaatiline. Idiopaatilise aneemia vormis on aga näha ka monoklonaalset IgM-i tootvate morfoloogiliselt normaalsete lümfotsüütide populatsiooni klonaalset laienemist. Valdaval enamikul juhtudest on antikehad suunatud erütrotsüütide pinnal asuva I/i kompleksi süsivesikute determinantide vastu. 90% juhtudest on antikehad spetsiifilised I suhtes ja 10% -l tekivad antikehad i vastu. Kuigi selle autoimmuunse hemolüütilise aneemia vormi korral reageerivad antikehad madalatel temperatuuridel punaste verelibledega ja seonduvad komplemendiga, on ilmne intravaskulaarne tromboos haruldane ning "sensibiliseeritud" punaste vereliblede kliirens toimub maksa makrofaagide ja vähemal määral põrna C3c1 retseptorite vahendusel. Hemolüütilist kriisi provotseerib sageli hüpotermia: külma ilma ja tuulega jalutades, ujudes jne. Külmaglutiniinihaiguse korral on hemolüüs sageli subakuutne, ilma hemoglobiini kontsentratsiooni katastroofiliste langusteta. Sellisel kujul on Coombsi test anti-IgG-ga reaktsioonis negatiivne, kuid anti-C3e-ga reaktsioonis positiivne. Tüüpiline on punaste vereliblede ere spontaanne aglutinatsioon klaasil. Ravi glükokortikosteroidide, tsüklofosfamiidi ja interferooniga, samuti splenektoomiaga ei ole autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral täielike külmaglutiniinidega piisavalt efektiivsed ning täielikud remissioonid on haruldased. Sellega seoses on vaja otsida ja rakendada uusi medikamentoosse ravi meetodeid, eelkõige autoimmuunse hemolüütilise aneemia immunosupressiivset ravi.

Rituksimabiga (monoklonaalsed antikehad CD20 molekuli vastu) ravi, mida on juba mitu aastat kasutatud onkohematoloogiliste ja autoimmuunhaiguste ravis, on saanud autoimmuunse hemolüütilise aneemia konservatiivse ravi järjekordseks efektiivseks meetodiks, kuigi selle koha küsimus pole veel lõplikult lahendatud. Loomulikult ei peeta rituksimabi praegu esmavaliku ravimiks, kuid selle koht järgnevates ridades on ilmne. Teisest küljest võib rituksimabi hea efektiivsus külma aglutiniini tõve korral, mis on tavaliselt standardse immunosupressiivse ravi suhtes resistentne, selle peagi esmavaliku ravimiks muuta. Rituksimabi näidustused autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral:

• sooja või külma antikehade põhjustatud autoimmuunne hemolüütiline aneemia;
• Fisher-Evansi sündroom:
  • esimese (glükokortikosteroidid) ja teise (splenektoomia, tsüklofosfamiid, immunoglobuliinide suured annused) rearavi suhtes refraktaarsuse korral;
  • sõltuvuse korral glükokortikosteroidide suurtest (>0,5 mg/kg päevas) annustest.

Tavaline rituksimabi ravikuur koosneb neljast manustamisest ühekordse annusega 375 mg/ ^m2 nädalase intervalliga. Olemasolevate andmete kohaselt reageerib rituksimabile 50–80% autoimmuunse hemolüütilise aneemiaga patsientidest. Reeglina on paralleelselt rituksimabi raviga soovitatav kasutada glükokortikosteroide eelmises annuses, kui see ei ületa 1 mg/kg päevas. Soovitatav on lõpetada muu immunosupressiivne ravi (näiteks asatiopriin, tsüklosporiin). Katastroofilise hemolüüsi korral, mis otseselt ohustab patsiendi elu, võib rituksimabi kombineerida mis tahes muu ravimeetodiga (glükokortikosteroidide ülikõrged annused, tsüklofosfamiid, intravenoosse immunoglobuliini suured annused). Reeglina väheneb hemolüüsi kiirus ja hemoglobiini tase hakkab tõusma 2–3 nädala pärast, kuid ravivastuse kvaliteet võib oluliselt erineda – hemolüüsi täielikust lõpetamisest kuni selle enam-vähem täieliku kompenseerimiseni. Patsiente, kes ei vaja vereülekandeid ja kelle Hb tase on tõusnud vähemalt 15 g/l võrra, peetakse ravile reageerijateks. Ligikaudu 25%-l patsientidest esineb pärast remissiooni saavutamist retsidiiv, tavaliselt esimese aasta jooksul, kusjuures on suur tõenäosus, et ravivastus rituksimabile kordub. On kirjeldatud juhtumeid, kus patsiendid said edukalt 3 või isegi 4 rituksimabi kuuri.

Autoimse hemolüüsi transfusioonravi

Punaste vereliblede ülekande näidustused ei sõltu hetke Hb tasemest, vaid aneemia kliinilisest taluvusest ja hemoglobiinisisalduse languse kiirusest. Iga ülekanne võib põhjustada intravaskulaarset hemolüüsi, kuid ülekandest keeldumine võib viia patsiendi surmani. Oluline on meeles pidada: mida massiivsem on ülekanne, seda massiivsem on hemolüüs, seega ei ole autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral vereülekande eesmärk hemoglobiini kontsentratsiooni normaliseerimine, vaid selle hoidmine kliiniliselt piisaval tasemel. Autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral vereülekanneteks vajalik minimaalne veregrupi määramine hõlmab järgmist:

• ABO kuuluvuse kindlaksmääramine;
• täieliku Rh-fenotüübi (D, Cc, Ee) määramine;
• tüpiseerimine Kelli antigeenide ja Duffy süsteemi järgi.

Punaste vereliblede ülekanded autoimse hemolüütilise aneemia korral on seotud teatud raskustega. Esiteks aglutineeruvad kõik sama grupi vereproovid ja on seetõttu klassikaliste kaanonite kohaselt kokkusobimatud. Teiseks on kliinikus võimatu eristada varasemate vereülekannete tagajärjel tekkinud alloantikehi, mis on võimelised põhjustama rasket intravaskulaarset hemolüüsi, autoantikehadest, mis põhjustavad rakusisest hemolüüsi. Seetõttu soovitatakse vereülekandeid ravida võimalikult konservatiivselt. Palavikuga mittehemolüütiliste reaktsioonide vältimiseks on soovitatav punaste vereliblede leukofiltratsioon III-IV põlvkonna filtritega või äärmuslikel juhtudel nende pesemine. Punaste vereliblede pesemine ei vähenda hemolüüsi ega vähenda alloantikehade tekke riski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]