B-hepatiidi vaktsineerimine

Ägeda B-hepatiidi esinemissagedus Venemaal, mis oli selle sajandi alguseni suurenenud, on vähenenud 42-lt 100 000 elaniku kohta 2001. aastal 5,26-le 2007. aastal. Veelgi järsemat esinemissageduse langust täheldati lapsepõlves.

Haigestumuse kiire langus on tingitud vastsündinute ja noorukite B-hepatiidi vaktsineerimise kõrgest ulatusest. Varasem kõrge esinemissagedus annab aga veel kaua tunda: kroonilise hepatiidi uute diagnooside arv on palju suurem kui ägeda B-hepatiidi oma: 2004. aastal oli see umbes 75 000 ja ägedaid juhtumeid 15 000, 2006. aastal olid vastavad arvud 20 000 ja 10 000. Lisaks tuleb arvestada 68 000 uut B-hepatiidi viiruse kandjat. 2006. aastal avastati laste seas 417 kroonilise hepatiidi juhtu ja 1700 HBsAg kandjat.

Venemaal on B-hepatiidi kandjate koguarv üle 3 miljoni inimese. Ligikaudu 90% HBeAg-kandjate emade vastsündinutest nakatub sünnituse ajal; kui ema on ainult HBsAg-kandja, on viiruse vertikaalse ülekande risk vastsündinule väiksem, kuid neil kõigil on suur nakatumisrisk rinnaga toitmise ja emaga tiheda kontakti ajal. Vastsündinutel muutub B-hepatiit krooniliseks 90% juhtudest, 50% juhtudest esimesel eluaastal nakatumise korral ja 5-10% juhtudest täiskasvanutel. Seetõttu on ilmne, kui oluline on ennetada B-hepatiidi vertikaalset ülekannet laste vaktsineerimise abil B-hepatiidi vastu esimesel elupäeval. See on kooskõlas WHO strateegiaga.

B-hepatiidi vaktsineerimine esimesel elupäeval võeti 2005. aastaks kasutusele 80% riikides, sealhulgas riikides, kus HBV-nakkuse endeemilisus on madal (USA, Šveits, Itaalia, Hispaania, Portugal). Rasedate HBsAg-testi tulemustele tuginemine ja ainult kandjatest emade laste vaktsineerimine on ebausaldusväärne: nagu Venemaal läbi viidud uuringud on näidanud, ei tuvastatud rutiinse testimise abil umbes 40% kandjatest (riigi tasandil on see 8–10 tuhat last) – ja see on väga kõrge testimiskvaliteediga (ainult 0,5% vead). Seetõttu on täiesti õigustatud säilitada esimene B-hepatiidi vaktsineerimine lapse elu esimese 12 tunni jooksul, nagu on sätestatud 2007. aasta riiklikus kalendris. Sama meede võeti Ameerika Ühendriikides kasutusele 2006. aastal, kuna Ameerika Ühendriikides sünnib igal aastal umbes 2000 last emadelt, kes on HBsAg-kandjad ja keda ei tuvastatud sünnieelsel perioodil.

Vastuväited vaktsineerimisele esimesel elupäeval olid seotud selle korralduse keerukusega, samuti võimaliku katvuse vähenemisega teiste vaktsineerimistega. Uuringud on seevastu näidanud, et B-hepatiidi vastane vaktsineerimine sünnil suurendab nii selle vaktsineerimiskuuri kui ka teiste kalendrivaktsiinide õigeaegse läbimise määra. Vastsündinuperioodil manustatud BCG ja HBV koostoimet ei kinnitanud Mantoux' testi suurus, vaktsineerimisarmi suurus, HBsAg antikehade tase ega tüsistuste arv. Viirushepatiidi B teise annuse manustamiskohast ühes piirkonnas tekkinud verejooksu juhtumid olid põhjustatud vastsündinute hemorraagilisest haigusest, kes ei saanud profülaktiliselt K-vitamiini.

B-hepatiidi vaktsineerimine lapse esimesel elupäeval ei suurenda süstimiskoormust, kuna vastavalt 0-3-6 kuu vanusele ajakavale on võimalik kasutada kombineeritud vaktsiine.

[ 1 ], [ 2 ]

B-hepatiidi vaktsineerimisprogrammide eesmärgid

WHO Euroopa B-hepatiidi büroo eesmärk "90% B-hepatiidi vaktsiinide katvus sihtpopulatsioonides aastaks 2005 või varem" on Venemaal saavutatud. Massvaktsineerimise abil esinemissageduse vähenemine on muljetavaldav. Taiwani ja Lõuna-Korea kogemus näitab, et vastsündinute massvaktsineerimine vähendab dramaatiliselt maksavähi esinemissagedust lastel. Kõigi kuni 55-aastaste isikute massvaktsineerimine loob tingimused nakkuse leviku peatamiseks, mille reservuaariks on suur hulk HBsAg kandjaid ja kroonilise B-hepatiidiga patsiente.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B-hepatiidi vaktsineerimine: vaktsiinipreparaadid

Geneetiliselt muundatud vaktsiinid on inaktiveeritud ja sisaldavad ainult vaktsiinivalku. Need on sorbeeritud alumiiniumhüdroksiidile, säilitusainet timerosaali paljudes vaktsiinides ei kasutata ja vastsündinuid tuleks nendega vaktsineerida. Kombineeritud vaktsiinid HBV+DPT on eelistatavamad 3 ja 6 kuu vanuselt. Täiskasvanutel võimaldab HBV+ADS-M vaktsiin kombineerida B-hepatiidi vastast vaktsineerimist ja rutiinset difteeria vastast revaktsineerimist. Vaktsiine säilitatakse temperatuuril 2–8 °C.

B-hepatiidi vaktsiinid on väga immunogeensed, kusjuures kaitsva tiitriga antikehad moodustuvad 95–99%-l vaktsineeritutest ning kaitse kestab 8 aastat või kauem. Enneaegsetel imikutel, kes kaaluvad alla 2 kg, võib olla nõrgenenud immuunvastus ja neid vaktsineeritakse alates 2. elukuust. Kui ema on viiruse kandja, manustatakse vaktsineerimine esimesel elupäeval, manustades samaaegselt 100 RÜ spetsiifilist immunoglobuliini. Immunoglobuliini kasutatakse ka kokkupuutejärgseks profülaktikaks. Twinrixiga saavutab serokonversioon A-hepatiidi viiruse suhtes 89% 1 kuu pärast esimest annust ja 100% pärast teist annust ning B-hepatiidi viiruse suhtes - 93,4% 2 kuu pärast ja 97,7% 6 kuu pärast.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

B-hepatiidi vaktsineerimise meetodid ja ajakavad

Kõik vaktsiinid on mõeldud nii lastele kui ka täiskasvanutele, sealhulgas riskirühmadele, ja neid manustatakse vanusega seotud annustes intramuskulaarselt. Kõik vaktsiinid on omavahel asendatavad. Alates 2008. aastast vaktsineeritakse 1-aastaseid lapsi vastavalt 0-3-6 kuu vanusele ajakavale, riskirühma lapsi aga vastavalt 0-1-2-12 kuu vanusele ajakavale. Vaktsineerimata lapsi, noorukeid ja täiskasvanuid vaktsineeritakse vastavalt 0-1-6 ajakavale. Engerix B-ga erakorraline vaktsineerimine (näiteks enne operatsiooni ulatusliku vereülekandega) viiakse läbi vastavalt 0-7-21 päeva pikkusele ajakavale, revaktsineerimisega 12 kuu pärast. Intervalli enne teist annust võib pikendada 8-12 nädalani, kuid riskirühmades on parem piirata seda 4-6 nädalaga. Kolmanda annuse ajastus võib veelgi erineda - kuni 12-18 kuud pärast esimest annust. Kombineeritud vaktsiinide kasutamisel on õigustatud 0-2-6 kuu ja 0-3-6 kuu vanused ajakavad, neid kasutatakse Hispaanias, USA-s ja Kasahstanis.

Venemaal registreeritud monovalentsed B-hepatiidi vaktsiinid

Vaktsiin	Sisu, säilitusaine	Annustamine
Rekombinantne pärm ZAO Combiotech, Venemaa	20 mikrogrammi 1 ml-s. Saadaval timerosaaliga või ilma.	Üle 18-aastastele isikutele manustatakse 20 mikrogrammi (1 ml), alla 18-aastastele - 10 mikrogrammi (0,5 ml). Hemodialüüsi saavatele isikutele manustatakse kahekordne täiskasvanute annus - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Venemaa	20 mikrogrammi 1 ml kohta, säilitusaine - mertiolaat 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mikrogrammi 1 ml kohta, säilitusaine - mertiolaat 0,025 mg
Eberbiovac NV, Geenitehnoloogia Keskus, Kuuba	20 mikrogrammi 1 ml-s, sisaldab 0,005% timerosaali
"Engerix V" Venemaa; SmithKline Beecham-Biomed,	Lipiidmaatriksiga kaetud osakesed (20 nm) - 20	Sama, aga alates 16. eluaastast
B-hepatiidi vaktsiini rekombinant (rDNA) Serum Institute Ltd, India	20 mikrogrammi 1 ml kohta, säilitusaine - mertiolaat	Seda manustatakse üle 10-aastastele isikutele annuses 20 mikrogrammi (1 ml), alla 10-aastastele - 10 mikrogrammi (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, India	20 mikrogrammi 1 ml kohta, säilitusaine - mertiolaat 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Lõuna-Korea Sanofi Pasteuri kontrolli all	20 mikrogrammi 1,0 ml-s, timerosaali mitte rohkem kui 0,0046%	Üle 16-aastastele isikutele manustatakse 20 mikrogrammi (1,0 ml), laste annus on 10 mikrogrammi (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Holland	5 mikrogrammi 0,5 ml-s, 10 mikrogrammi/ml – 1 ja 3 ml-s, 40 mikrogrammi/ml – 1,0 ml-s (hemodialüüsi saavatele patsientidele). Säilitusaineid ei ole.	Täiskasvanud 10 mikrogrammi, noorukid 11–19-aastased - 5 mikrogrammi, alla 10-aastased lapsed - 2,5 mikrogrammi. Ema-kandjate lapsed - 5 mikrogrammi.

HEP-A+B-in-VAC vaktsiini kasutatakse üle 3-aastaste laste ja täiskasvanute samaaegseks vaktsineerimiseks A- ja B-hepatiidi vastu vastavalt 0-1-6 kuu vanusele ajakavale, Twinrix - alates 1. eluaastast sama ajakava järgi või kiireloomuliselt (0-7-21 päeva + veeranddoos pärast 1. eluaastat).

Mitmes riigis soovitatakse HBsAg-positiivsete emade lastele samaaegselt vaktsineerimisega manustada (teises kohas) spetsiifilist immunoglobuliini annuses 100 RÜ, mis suurendab efektiivsust 1–2%; seda skeemi tuleks meeles pidada laste puhul, kelle emadel on lisaks HBsAg-le ka HBeAg.

Revaktsineerimine. Pärast vaktsineerimist võivad antikehad püsida kuni 20 aastat ja kaitse tagab ka immunoloogiline mälu, isegi antikehade puudumisel. Seetõttu ei soovita WHO revaktsineerimist vähemalt 10–15 aasta jooksul, see on näidustatud ainult tervishoiutöötajatele (iga 7 aasta järel) ja riskirühma kuuluvatele inimestele (hemodialüüs, immuunpuudulikkus).

Seroloogiline skriining enne vaktsineerimist ei ole vajalik, kuna vaktsiini manustamine HBsAg kandjatele ei ole ohtlik ja isikutele, kellel on B-hepatiidi viiruse antikehad, võib vaktsineerimine toimida revaktsineerimisena. Antikehade olemasolu testimine on õigustatud riskirühmades (immuunpuudulikkus, ema-kandjate lapsed) 1 ja 3 kuud pärast viimast annust; kui anti-HBs tase on alla 10 mIU/ml, manustatakse teine vaktsiiniannus.

Venemaal registreeritud kombineeritud vaktsiinid

Vaktsiin	Sisu, säilitusaine	Annustamine
Bubo-M - difteeria-teetanus-hepatiit B, ZAO Kombiotekh, Venemaa	1 annuses (0,5 ml) on 10 mcg HBsAg, 5 LF difteeria ja 5 EU teetanuse toksoidi, säilitusaine - 2-fenoksüetanool, 0,005% timerosaal	Kasutatakse üle 6-aastaste inimeste vaktsineerimiseks.
Bubo-Kok - läkaköha-difteeria-teetanus-hepatiit B, ZAO Kombiotekh, Venemaa	1 annuses (0,5 ml) on 5 mcg HBsAg, 10 miljardit läkaköha mikroobi, 15 LF difteeria ja 5 EU teetanuse toksoidi, säilitusaine - mertiolaat 50 mcg	Kasutatakse alla 5-aastastel lastel
Twinrix - A- ja B-hepatiidi vaktsiin, Gpaxo SmithKlin, Inglismaa	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag 1,0 ml-s (täiskasvanute vaktsiin) säilitusaine - 2-fenoksüetanool, formaldehüüdi vähem kui 0,015%	Üle 16-aastastele isikutele manustatakse täiskasvanu annus (1,0 ml) ja 1–15-aastastele lastele lapseannus (0,5 ml) vaktsiini.
Hep-A+B-in-VAC - hepatiit A+B divaktsiin, Venemaa	1 ml sisaldab 80 ühikut ELISA AG HAV-i ja 20 μg HesAg-i (registreerimisfaasis)	1,0 ml manustatakse üle 17-aastastele isikutele, 0,5 ml - 3–17-aastastele lastele.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vaktsineerimisreaktsioonid ja tüsistused

B-hepatiidi vaktsiinid on madala reaktogeensusega, mõnedel vaktsineeritud inimestel (kuni 17%) võib tekkida süstekoha hüpereemia ja induratsioon, lühiajaline tervise halvenemine; palavikku täheldatakse 1-6%. DPT + OPV + HBV ja ainult DPT + OPV manustamisel esimesel eluaastal ei leitud reaktsioonide sageduses, vahelduvas haigestumusest ja füüsilises arengus erinevusi.

Alates 1980. aastast on manustatud üle miljardi B-hepatiidi vaktsiini doosi, kusjuures üksikjuhtudel on teatatud anafülaktilisest šokist (1:600 000), urtikaariast (1:100 000), lööbest (1:30 000), liigesevalu, lihasvalu ja nodoosse erüteemi esinemisest. Aeg-ajalt on pärmitalumatusega (leivaallergiaga) lapsel täheldatud anafülaktoidset reaktsiooni. On kirjeldatud mesangiaalproliferatiivse IgA glomerulonefriidi juhtu, millega kaasnes HBsAg ladestumine glomerulitesse ja tubulitesse, mis algas hematuuriaga 2 nädalat pärast HBV teist doosi.

B-hepatiidi immunoprofülaktika ja sclerosis multiplex'i ning teiste demüeliniseerivate haiguste tekke vahelise seose kohta avaldatud publikatsioonid on pärast korduvat hoolikat testimist ümber lükatud; kõige tõenäolisemalt on tegemist sclerosis multiplex'i ja vaktsineerimise ajalise kokkusattumise hüpoteesiga.

Bubo-Kok reaktogeensus on võrreldav DPT-ga, Twinrix on samuti madala reaktogeensusega. Spetsiifilise immunoglobuliini manustamine võib põhjustada süstekoha punetust ja palavikku kuni 37,5 kraadi.

B-hepatiidi vaktsineerimise vastunäidustused

Suurenenud tundlikkus pärmi ja teiste ravimi komponentide suhtes, südame-veresoonkonna ja kopsuhaiguste dekompenseeritud vormid. Ägedate nakkushaigustega isikud vaktsineeritakse pärast paranemist.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

B-hepatiidi postexpositsioonprofülaktika

B-hepatiidi vaktsineerimine hoiab ära nakatumise, kui seda manustatakse varakult pärast kokkupuudet. Vaktsineerimata tervishoiutöötajad ja teised isikud, kes on olnud või võinud olla kokkupuutes patsiendi, kandja või teadmata staatusega isiku (keda alati peetakse HBsAg kandjaks) vere või eritistega, tuleks vaktsineerida esimesel päeval, eelistatavalt koos spetsiifilise immunoglobuliini samaaegse manustamisega (mitte hiljemalt 48 tunni jooksul) keha erinevatesse osadesse annuses 0,12 ml (vähemalt 6 RÜ) 1 kg kehakaalu kohta. Vaktsineerimisskeem on 0-1-2-6 kuud, eelistatavalt koos hepatiidi markerite jälgimisega (mitte varem kui 3-4 kuud pärast immunoglobuliini manustamist). Varem vaktsineeritud tervishoiutöötajal tuleks antikehade tase kohe pärast kokkupuudet määrata; tiitritega 10 mIU/ml ja kõrgemal profülaktikat ei teostata; kui seda ei tehta, manustatakse 1 annus vaktsiini ja immunoglobuliini (või 2 annust immunoglobuliini 1-kuulise intervalliga).

Ägeda B-hepatiidiga patsiendi seksuaalpartner, kui tal puuduvad hepatiidi markerid, peaks saama 1 annuse spetsiifilist immunoglobuliini (selle toime ei kesta tõenäoliselt kauem kui 2 nädalat) ja alustama kohe vaktsineerimist. Selle meetme efektiivsus on hinnanguliselt 75%.

Ägeda B-hepatiidiga perekondlike kontaktide kaudu osaliselt vaktsineeritud imikud peaksid jätkama vaktsineerimiskava. Vaktsineerimata isikutele tuleks anda 100 RÜ spetsiifilist immunoglobuliini ja vaktsiin. Ülejäänud kontaktsed vaktsineeritakse, kuid neile, kes on olnud kontaktis patsiendi verega, soovitatakse samu meetmeid nagu tervishoiutöötajatele.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

B-hepatiidi vastane vaktsineerimine krooniliste ja onkohematoloogiliste haigustega inimestel

Krooniliste haigustega inimesi saab vaktsineerida remissiooniperioodil; kogemusi on kroonilise glomerulonefriidi, krooniliste bronhopulmonaalsete haiguste jne põdevate laste vaktsineerimisel B-hepatiidi vastu. Eriliseks näidustuseks on krooniline C-hepatiit.

Onkohematoloogiliste haiguste korral, mis vajavad korduvaid vereülekandeid, ei põhjusta B-hepatiidi vaktsiini manustamine ägedas perioodis vajalikku immuunvastust, kuigi korduv B-hepatiidi vaktsineerimine viib lõpuks enam kui 60% juhtudest serokonversioonini. Seetõttu on vaja alustada passiivse kaitsega spetsiifilise immunoglobuliiniga, vaktsineerides remissiooniperioodil.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]