Barretti söögitoru diagnoosimine

Diagnostilised meetodid

1. Üks peamisi diagnostilisi meetodeid, mis aitab kahtlustada Barretti söögitoru, on fibroösofagogastroduodenoskoopia (FEGDS). See meetod võimaldab visuaalselt hinnata söögitoru ja söögitoru-mao üleminekut ning võtta biopsiamaterjali histoloogiliseks ja vajadusel immunohistokeemiliseks uuringuks.

Lastepraktikas on endoskoopilise uuringu ajal kohustuslik biopsia näidustatud:

1. igas vanuses patsiendid, kellel on Barretti söögitoru endoskoopiline pilt;
2. patsiendid, kellel on radioloogiliselt või endoskoopiliselt kinnitatud söögitoru striktuur;
3. patsiendid, kellel on papilloomid, mis asuvad Z-joonest 2 cm ja kõrgemal;
4. patsiendid, kellel on "lühike" söögitoru,
5. patsiendid, kellel on radioloogiliselt kinnitatud kõrge astme gastroösofageaalne refluks;
6. patsiendid, kellel on anamneesis söögitoru ja mao kirurgilisi sekkumisi, kliinilise GERD püsimise või ilmnemise korral.

Epiteeli võimaliku ektoopia endoskoopilised markerid on järgmised:

• võõra sambakujulise epiteeli "saared",
• niinimetatud kõrged pikisuunalised pilulaadsed erosioonid,
• mitmesugused papilloomid, mis asuvad Z-joonest proksimaalselt 2 cm või rohkem kaugusel.

P. Spinelli ja kaasautorid esitlevad järgmisi Barretti söögitoru endoskoopilisi variante:

• "leegikeeled" kui mao limaskesta jätk söögitoru alumises osas,
• Ümmargune mansett Z-joone nihkega,
• ebamäärane mansett "Malpighi saartega".

Emuleeritud sektsioonide pikkusele omistatakse suurt tähtsust, kuna on teada, et pikkade segmentide (pikkus üle 3 cm) korral on söögitoru adenokartsinoomi tekkerisk 10 korda suurem kui lühikeste (pikkus alla 3 cm) korral. Barretti söögitoru lühikesed segmendid on 10 korda sagedasemad kui pikad.

Kromoösofagogastroskoopiat saab kasutada Barretti epiteeli diagnoosimiseks. Toluidiinsinine, indigokarmiin või metüleensinine värvivad selektiivselt metaplastilist limaskesta, jättes söögitoru epiteeli värvumata. Lugoli lahus värvib selektiivselt söögitoru kihilist lameepiteeli, jättes sammasepiteeli terveks.

Väga paljutõotavaks tuleks pidada digitaalse registreerimise ja pildianalüüsiga videoinformatsiooni endoskoopiliste süsteemide praktikasse kasutuselevõttu, mis võimaldavad tuvastada minimaalseid patoloogilisi muutusi. Eelkõige võimaldab fluorestsentse endoskoopia kasutamine Barretti söögitoru ja söögitoru adenokartsinoomi varajast diagnoosimist.

2. Barretti söögitoru diagnoosimise „kuldstandardiks“ on söögitoru biopsiate histoloogiline uuring. Barretti söögitoru kahtluse korral on äärmiselt oluline järgida biopsiamaterjali võtmise protseduuri: biopsiad võetakse neljast kvadrandist, alustades gastroösofageaalsest ühenduskohast ja seejärel proksimaalselt iga 1-2 cm järel, samuti igast kahtlasest piirkonnast.

On soovitusi, et on vaja läbi viia kogu Barretti söögitoru limaskesta segmendi biopsia 2 s või 1 cm intervallidega kogu nähtava segmendi pikkuses, samuti kõigist kahtlastest piirkondadest.

Samal ajal tuleb meeles pidada, et söögitoru-mao ülemineku anatoomiline tsoon ei lange kokku endoskoopiliselt tuvastatuga. Sellega seoses on söögitoru seisundi usaldusväärseks diagnoosimiseks vaja võtta biopsiaid Z-joonest proksimaalselt 2 cm või rohkem.

Muutunud epiteeli on erinevaid klassifikatsioone. Välismaised autorid eristavad kolme tüüpi Barretti epiteeli:

1. põhiline;
2. ülemineku- või nadir-tüüpi;
3. silindriline rakk.

Samuti on võimalik eristada neljandat varianti - epiteeli vahepealset tüüpi.

Samuti on olemas klassifikatsioon, mis näeb ette metaplastilise epiteeli neli histoloogilist vormi, millel on iga vormi jaoks spetsiifilised morfoloogilised parameetrid:

1. iseloomulik vorm, mida iseloomustab limaskesta villjas-aukudega pind, silindriliste rakkude olemasolu lima ja pokaalrakkudega integumentaarses epiteelis ning parietaalsed (pidevalt) ja kõik neuroendokriinsed rakud (NEC) näärmete epiteelis;
2. Südamevormi iseloomustab pokaalrakkude puudumine integumentaarses epiteelis, samuti pea-, parietaal- ja pokaalrakkude puudumine näärmete epiteelis, samas kui kõik neuroendokriinsete rakkude tüübid on säilinud;
3. Fundaalne vorm erineb südamevormist peamiselt näärmete epiteelis olevate pea- ja parietaalrakkude olemasolu poolest;
4. Ükskõikne vorm ehk "kirju" hõlmab kõigi eespool nimetatud vormide fookusjooni.

Uuringuandmete kohaselt on täiskasvanutel kõige levinumad vormid iseloomulikud (65%) ja ükskõiksed (25%), palju harvemini esinevad südame- (6,5%) ja fundamentaalsed (3,5%).

Lastel on Barretti söögitoru kardiaalne (50% juhtudest) ja iseloomulik (38%) vorm mõnevõrra sagedasemad, fundaalne (3,5%) ja indiferentne (2,5%) vorm on harvem esinevad.

Erilist tähelepanu pööratakse düsplaasia avastamisele metaplastilises tiiteelis ja selle astme määramisele, kuna on teada, et düsplaasia, eriti "kõrge" aste, on võimaliku pahaloomulisuse morfoloogiline marker. Praegu on olemas düsplaasia astmete kontrollimise kriteeriumid, mis on morfoloogidele hästi teada. Tavaliselt eristatakse kolme düsplaasia astet. Mõnikord eristatakse kahte varianti: kõrge ja madala astme düsplaasia. Düsplaasia avastamise sagedus Barretti söögitorus kõigub erinevate autorite andmetel vahemikus 12,9% kuni 45% juhtudest. Kõige sagedamini esineb Barretti söögitoru düsplastilise epiteeli pahaloomulisus inimestel, kellel on eelnevalt esinenud indiferentset vormi - 77,2%.

Eelneva põhjal pole raske ette kujutada Barretti söögitoru pahaloomulisuse tekke riskiolukorda: 3. astme (kõrge) düsplaasiaga indiferentne vorm.

Saadud morfoloogiliste andmete analüüsimisel tuleb meeles pidada Barretti söögitoru võimalikku hüperdiagnoosimist ja söögitoru adenokartsinoomi tekkeriski liialdamist. Seega leiti ühes uuringus, et 95%-l gastroösofageaalse refluksiga patsientidest määratakse silindriline epiteel Z-joonest 3 cm või rohkem kõrgemal. Esitatud andmed võimaldavad meil esitada loogilise küsimuse: kas maopõhja (ja eriti kardiaalse) epiteeli tuvastamine söögitorus peaks alati olema kartsinogeneesi osas prognostiliselt hoiatav?

Mitmete autorite sõnul on silindrilise rakutüübi limaskest kõige vähem vastuvõtlik pahaloomulisusele ning viimase tõenäosus on suurim mittetäieliku soolemetaplaasia korral, st karikrakkude ilmnemise korral söögitoru epiteelis. See seisukoht on praegu Barretti söögitoruga tegelevate spetsialistide seas domineeriv.

3. Lisaks aitavad diagnostikas kaasa immunohistokeemilised ja histokeemilised uurimismeetodid, mida kasutatakse mitmetel juhtudel, toimides võimaliku pahaloomulisuse prognostiliste markeritena. Nii leiti sulfomutsiine 86,3% söögitoru adenokartsinoomiga patsientide parenhüümist, mille tootmist registreeriti retrospektiivses uuringus ka 3. astme düsplaasia korral. Lisaks on tõestatud, et pahaloomulisuse korral toimub neuroendokriinsete rakuliinide väljatõrjumine (või supressioon) kasvajarakkude poolt.

Barretti epiteeli spetsiifiliste markerite hulka kuulub ka sahharaasi-isomaltaas.

MacLennan AJ jt töös näidati Barretti söögitoruga patsientidel villiini 100% ekspressiooni. Villiin on peensoole rakkude diferentseerumise marker ja selle uurimine on väga paljutõotav Barretti söögitoru sooletüüpi metaplaasia diagnoosimisel.

Histokeemiliste ja immunohistokeemiliste meetodite kasutamine võimaldas märkida näärmete proliferatsiooni/apoptoosi suhte olulist suurenemist metaplaasia - adenokartsinoomi progresseerumisel, mis võib olla ka kasvaja marker.

4. Röntgenuuring võimaldab üsna kindlalt diagnoosida Barretti söögitoru "klassikalist" varianti, mis hõlmab söögitoru keskosas asuva striktuuri, Barretti haavandi ja suure hiataalsonga olemasolu. "Lühikesel" söögitoru variandil on oma selged röntgenkriteeriumid. Topeltkontrastiga eristatakse kahte tüüpi limaskesta reljeefi: retikulaarset ja siledat. Mitmed autorid osutavad aga selle leiu madalale tundlikkusele ja spetsiifilisusele ning märgivad, et igal kolmandal Barretti söögitoruga patsiendil röntgenpildil mingeid kõrvalekaldeid ei esine.

Röntgenuuring on endiselt üks otsustavaid meetodeid gastroösofageaalse refluksi ja GERD-i diagnoosimisel, kuna see võimaldab üsna kindlalt diagnoosida refluksi kui sellist, refluksösofagiiti ja söögitoru diafragma avause songa. Gastroösofageaalse refluksi kaudseteks tunnusteks võivad olla mao mulli suuruse vähenemine ja His-nurga sirgendamine. Nominaalsetel juhtudel on soovitatav kasutada veesifooni testi.

5. Igapäevast pH jälgimist peetakse praegu üheks kõige usaldusväärsemaks GERD-i diagnoosimise meetodiks. See meetod võimaldab mitte ainult registreerida söögitoru modifikatsiooni (pH langus alla 4,0), vaid ka määrata GER-i raskusastet ja selgitada välja erinevate provotseerivate tegurite mõju selle esinemisele. Hoolimata asjaolust, et see meetod ei võimalda Barretti söögitoru "otseselt" kahtlustada, jääb see õigustatult üheks GERD-iga lapse uurimise algoritmi komponendiks, mille tüsistus on Barretti söögitoru.
6. Radioisotoopmeetodeid kasutatakse kliinilises praktikas palju harvemini kui eespool loetletud.
7. Geneetiline skriining. Viimase kahe aastakümne jooksul on väliskirjanduses avaldatud artikleid, mis viitavad Barretti söögitoru võimalikule perekondlikule olemusele, eelkõige on kirjeldatud mitmeid perekondi, kus Barretti söögitoru esines rohkem kui ühes põlvkonnas mitmel inimesel. Nii täheldasid V. Jochem jt Barretti söögitoru ühe perekonna kuuel liikmel kolme põlvkonna jooksul. Autorid esitasid Barretti söögitoru geneetilise eelsoodumuse teooria. Eeldatakse, et päriliku ülekande mehhanism on kooskõlas autosomaalselt dominantse mudeliga.

Söögitoru adenokartsinoomi tekkeks on olemas geneetilise sõeluuringu meetodid. Barretti epiteeli kartsinogenees on seotud mitmete geneetiliste häiretega, mis aktiveerivad onkogeene ja muudavad kasvaja supressorgeenid toimimatuks. Selle patoloogia arengu markeriks Barretti söögitorus on mitmete geenide, eelkõige kasvaja supressorgeenide p53, p21 ja erbB-2, heteroeigotsuse kadumine. Söögitoru epiteelirakkude DNA struktuuri rikkumine (aneuploidia) on võimaliku kartsinogeneesi teine kõige olulisem marker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]