Barretti söögitoru lastel

Barretti söögitoru probleem on pool sajandit köitnud arstide tähelepanu kogu maailmas. Seda teemat on piisavalt detailselt uuritud ja mitte vähem detailselt kirjeldatud "täiskasvanute" kirjanduses. Barretti söögitoru kohta on lasteaiapublikatsioonide arv väike. See on suuresti seletatav valitseva (ja siiani püsiva) seisukohaga, et Barretti söögitoru on puhtalt "täiskasvanute" patoloogia, mille surmav avaldumine toimub palju kauem kui lapsepõlves. Seetõttu hakati seda haigust lastel tõsiselt uurima alles viimase kahe aastakümne jooksul ja esimesed publikatsioonid pärinevad 80ndate algusest.

Pole saladus, et nii suur huvi Barretti söögitoru probleemi vastu on tingitud eelkõige söögitoru adenokartsinoomi (ECA) tekke suurest riskist metaplastilisel (tõelisel Barretti) epiteelil, mille esinemissagedus Barretti söögitoru korral on 40 korda suurem kui populatsioonis. Eeltoodu võimaldab meil õigustatult liigitada Barretti söögitoru vähieelseks haiguseks.

Söögitoru adenokartsinoomi avastamise juhuslikult madal sagedus lastel loob illusiooni, et see probleem on terapeutide ja kirurgide eesõigus. Samal ajal on hästi teada, et paljud omandatud "täiskasvanute" haigused "pärinevad lapsepõlvest". Sellega seoses omandab Barretti söögitoru võimalike varajaste markerite otsimine erilise tähenduse lapsepõlves, haiguse algstaadiumis, kui on võimalik pädevalt korraldada dispanseri vaatlust ja kontrollida protsessi kulgu.

Ajalooline aspekt

Käsitletava teema ajalugu ulatub aastasse 1950, mil Briti kirurg Norman R. Barrett avaldas oma kuulsa teose "Krooniline söögitoruhaavand ja ösofagiit", milles ta kirjeldas söögitoruhaavandi, kaasasündinud "lühikese söögitoru" ja söögitoru diafragma ava libiseva songa kombinatsiooni koos arenenud söögitoru striktuuriga patsiendil. Sellest neljast sümptomist osutus kõige elujõulisemaks "lühike" söögitoru, st söögitoru normaalse lameda mittekeratiniseeruva epiteeli osaline asendamine mao või soolte sammasepiteeliga. Just seda sümptomit kasutasid Imperra järgijad tema järgi nimetatud sündroomi alusena.

Järgnevate sündmuste kronoloogia illustreerib keerulist ja okkalist teed Barretti esialgsest eeldusest Barretti söögitoru tänapäevase tõlgenduseni.

1953. aastal täpsustasid P. R. Allison ja A. S. Johnston, et nende tuvastatud söögitoruhaavandid tekkisid sammasepiteelil ja nimetasid neid "Barretti haavanditeks". 1957. aastal muutis N. R. Barrett oma esialgset hüpoteesi söögitoruhaavandite esinemise kohta, tunnistades viimaste omandatud olemust (gastroösofageaalse refluksi tagajärjel). B. R. Cohen jt avaldasid 1963. aastal uuringu tulemused, milles nad avastasid söögitorus sammasepiteeli ilma haavandite tekketa ja olid esimesed, kes võtsid kasutusele termini "Barretti sündroom". 1975. aastal tõestasid A. R. Naef jt söögitoru adenokartsinoomi tekke suurt riski Barretti söögitorus.

Üks esimesi laste Barretti söögitorule pühendatud uuringuid oli BBDahmsi jt uuring, mille käigus leiti Barretti söögitoru 13%-l lastest, kellel tehti ösofagiidi sümptomite endoskoopiline uuring. Cooper JMetal kirjeldas 1987. aastal 11 Barretti söögitoru juhtu lastel, millel oli tugev histoloogiline ja histokeemiline kinnitus. Hiljem, 1988. aastal, kirjeldasid RBTudor jt enam kui 170 Barretti söögitoru juhtu lastel ning 1989. aastal leidsid JCHoeffel jt Barretti söögitoruga lapsel söögitoru adenokartsinoomi.

20. sajandi 90. aastatel ilmus perioodiliselt teoseid, mis käsitlesid Barretti söögitoru probleemi lastel. Tasub mainida mitmeid maailma keskusi, kus seda probleemi uuritakse: Briti Columbia Ülikool (Kanada), Cam Sebastiáni Ülikool (Hispaania), mitmed ülikoolid USA-s, Suurbritannias ja Põhja-Iirimaal.

Need väljaanded tunnistavad, et Barretti söögitoru lastel võib olla nii kaasasündinud kui ka omandatud, kuid peamine roll, nagu enamik autoreid eeldab, kuulub refluksile - happelisele ja aluselisele. Sellega seoses on aga ebaselge, miks patoloogiline gastroösofageaalne refluks mõnel juhul on keeruline ösofagiidi ja teistel, suhteliselt kergema protsessi kulguga - Barretti söögitoru poolt.

Barretti söögitoru termini tänapäevaste vastete arv on üllatav. Piisab, kui nimetada peamised: Barretti sündroom, "epiteeli alumine osa, mis on vooderdatud sammasepiteeliga", Barretti epiteel, Barretti metaplaasia, spetsialiseeritud soolemetaplaasia, endobrahioesofagus jne. Kuid need on Barretti enda põhikirjeldusest väga kaugel ja viitavad põhimõtteliselt ainult ühele asjale: mao ja/või peensoole sammasepiteeli olemasolule söögitoru alumises kolmandikus, mis düsplaasia korral võib soodustada söögitoru adenokartsinoomi teket.

Lapsepõlve puhul peame sobivaks kasutada terminit "Barretti transformatsioon" juhtudel, kui lapsel ei ole ilmseid "klassikalise" Barretti söögitoru tunnuseid, kuid tal on juba söögitoru epiteeli metaplaasia fokaalsed või "poolsegmentaalsed" piirkonnad. Omades kindlat samanimelist alust, peegeldab see termin söögitorus toimuvate muutuste olemust etappidel, mis eelnesid tõelise Barretti söögitoru moodustumisele. Samal ajal ei tohiks seda kasutada diagnoosina, vaid pigem Barretti söögitoru eeldiagnoosina (eelhaigusena).

Barretti söögitoru epidemioloogia

Barretti söögitoru esinemissagedus määratakse tavaliselt gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) sümptomitega patsientidel. Täiskasvanutel on see näitaja vahemikus 8–20% ning sellel on olulisi geograafilisi ja demograafilisi erinevusi.

Seega avastatakse USA-s Barretti söögitoru 5–10%-l GERD-i sümptomitega patsientidest, kusjuures märkimisväärne ülekaal on patsientidel, kellel on Barretti söögitoru lühike segment. Euroopas leitakse Barretti söögitoru 1–4%-l endoskoopilisel uuringul osalevatest patsientidest. Jaapanis ei ületa see näitaja 0,3–0,6%. Aafrika riikide kohta täpsed andmed puuduvad, kuid on teada, et mustanahaline elanikkond kannatab GERD-i, Barretti söögitoru ja söögitoru adenokartsinoomi all ligikaudu 20 korda harvemini kui valge elanikkond.

On äärmiselt oluline märkida, et Barretti söögitoru tegelik esinemissagedus on palju suurem, kuna GERD-i kõige sagedamini kasutatav endoskoopiline uuring ei ole Barretti metaplaasia avastamiseks piisavalt tundlik. Diagnoosimata Barretti söögitoru juhtumeid on "jäämägi".

Barretti söögitoru esinemissageduse osas on andmeid oluliste sooliste erinevuste kohta: mehed on selles suhtes ülekaalus. Barretti söögitoru tegelik esinemissagedus lastel ei ole teada. Kirjanduses esitatud näitajad 7–13% tunduvad olevat selgelt ülehinnatud.

Barretti söögitoru sümptomid

Barretti söögitorul puudub kindel pilt. Reeglina pannakse diagnoos endoskoopilise sõeluuringu tulemuste ja histoloogiliste leidude põhjal. Enamikul Barretti söögitoruga lastest esinevad aga GERD-ile tüüpilised kaebused: kõrvetised, röhitsus, regurgitatsioon, odünofaagia ja harvemini düsfaagia. Mõnedel lastel esineb "märja padja sümptom".

Barretti söögitoru sümptomid

Barretti söögitoru diagnoosimise meetodid lastel

Üks peamisi diagnostilisi meetodeid, mis aitab kahtlustada Barretti söögitoru, on fibroösofagogastroduodenoskoopia (FEGDS). See meetod võimaldab visuaalselt hinnata söögitoru ja söögitoru-mao üleminekut ning võtta biopsiamaterjali histoloogiliseks ja vajadusel immunohistokeemiliseks uuringuks.

Barretti söögitoru diagnoosimine

Barretti söögitoru ravi

Barretti söögitoruga laste raviprogrammid ühendavad tavaliselt mittemedikamentoossete, ravimite ja mõnel juhul ka kirurgiliste ravimeetodite kasutamist. Selliste programmide loomise loogika on mõista gastroösofageaalse refluksi kõige olulisemat patogeneetilist rolli sellistel patsientidel. Teisisõnu, Barretti söögitoru ja GERD-i põhiravi on praktiliselt identne.

Kuidas ravitakse Barretti söögitoru lastel?

[ 1 ]