Kuidas on Barretti söögitoru lastel ravitud?

Barretti söögitoruga laste raviprogrammid ühendavad tavaliselt mittemedikamentoossete, ravimite ja mõnel juhul ka kirurgiliste ravimeetodite kasutamist. Selliste programmide loomise loogika on mõista gastroösofageaalse refluksi kõige olulisemat patogeneetilist rolli sellistel patsientidel. Teisisõnu, Barretti söögitoru ja GERD-i põhiravi on praktiliselt identne.

Barretti söögitoru ravimivaba ravi. Barretti söögitoru ravimivabade meetmete loetelu on standardiseeritud ja sisaldab traditsioonilist raviskeemi ja toitumissoovitusi. Tuleb meeles pidada, et asenditeraapia on patsiendi jaoks äärmiselt oluline, eriti öösel. See lihtne meede hoiab ära mao (või seedetrakti) sisu tagasivoolu söögitorusse horisontaalasendis. Sellega seoses muutub lapse voodipeatsi tõstmine kohustuslikuks soovituseks. Selle püüdmine patjade arvu või suuruse suurendamise teel on viga. Optimaalne on asetada voodi jalgade alla kuni 15 cm kõrgused vardad.

Samuti on vaja järgida teisi spetsiifilisi refluksivastaseid meetmeid: ärge sööge enne magamaminekut, ärge heitke pikali pärast söömist, vältige pingul vööd, ärge suitsetage. Toitumine peaks olema madala rasvasisaldusega ja rikas valkude poolest; on vaja vältida ärritavaid toite, gaseeritud jooke, kuuma ja kontrastset toitu jne.

GERD-iga lastele dieediteraapia programmi koostamisel tuleb arvestada, et enamasti on see haigus kombineeritud gastriidi, gastroduodeniidi, sapiteede ja kõhunäärme haiguste ning sooltega. Seetõttu tuleks "põhidieedina" soovitada järgmisi dieeditabeleid: 1., 5., 4.

Barretti söögitoru medikamentoosne ravi. GERD-i ja Barretti söögitoru medikamentoosne ravi lastel ei ole praegu täielikult välja töötatud. Terapeutidel puudub nendes küsimustes ühtsus.

Enamik teadlasi soovitab kasutada H2 histamiini blokaatoreid (H2 HB) või prootonpumba inhibiitoreid (PPI) annustes, mis on 1,5-2 korda suuremad kui standardsed annused ja kuni 3-kuuliste kuuridena. Suurte annuste kasutamine on tingitud vajadusest gastroösofageaalse refluksi piisavaks pärssimiseks, st söögitoru happelise "rünnaku" mahasurumiseks.

On andmeid, mis viitavad lameepiteeli piirkondade ilmnemisele Barretti segmentides omeprasooli kasutamisel annuses 20 mg 2 korda päevas vähemalt 3 kuu jooksul. Samal ajal on arvamus, et see ravi ei ole efektiivne, ei saa soodustada Barretti epiteeli taastumist ega vähendada söögitoru adenokartsinoomi tekkeriski. Samuti on soovitatav pikaajaline antisekretoorse ravi manustamine säilitusannustes pärast põhirooga, mis on lastel vaevalt soovitatav.

On arvamus, et Barretti söögitoru ravitaktika sõltub eelkõige düsplaasia olemasolust ja astmest. Teisisõnu, Barretti söögitoruga patsientidel võib medikamentoosne korrektsioon olla efektiivne ainult söögitoru epiteeli düsplaasia madala astme korral. Kõrge düsplaasia astme korral on medikamentoosne ravi pigem palliatiivne, vähendades põletiku astet, normaliseerides motoorikat jne. Sellistel juhtudel on valitud meetodiks kirurgiline korrektsioon.

Lisaks antisekretoorsetele ravimitele soovitavad paljud autorid prokineetikumide, antatsiidide ja relaksatsioonivastaste ainete kasutamist erinevates kombinatsioonides ja erineva kestusega kuurides (GERD-i ravi algoritmi struktuuris).

Tuleb märkida, et soovitused kehtivad peamiselt täiskasvanutele ja ei erine üksteisest põhimõtteliselt.

GERD-i ja "Barretti transformatsiooniga" laste ravi ei sõltu Barretti söögitoru morfoloogilisest vormist ega düsplaasia olemasolust. Kumbki tegur ei ole aga selle patoloogiaga laste meditsiinilise läbivaatuse plaani ja prognoosi määramisel määrav. Praktikas kasutatakse järgmist raviskeemi:

1. antisekretoorsed ravimid - H2 histamiini blokaatorid või prootonpumba inhibiitorid (üle 12-aastastel lastel) - 1 4 nädalat vastavalt astmelisele süsteemile;
2. antatsiidid - eelistatavalt algiinhappe preparaadid (topalpan, topal) - 3 nädalat; mõnel juhul on võimalik kasutada kombineeritud antatsiide (fosfalugel, maalox);
3. prokineetikumid - motilium, domperidoon - 3-4 nädalat, soovitavalt korratakse kursust 3-4 nädala pärast (koos antatsiididega);
4. reparandid (söögitoru erosiooniliste ja haavandiliste kahjustuste korral) - sukralfaadi preparaadid, solkoserüül;
5. ravimid, mis kaudselt normaliseerivad autonoomse närvisüsteemi aktiivsust - vasoaktiivsed ravimid, nootroopikumid, belladonna preparaadid.

Barretti söögitoru kirurgiline ravi. Barretti söögitoru kirurgilise korrigeerimise ajastuse ja taktika kohta lastel puuduvad ühtsed soovitused. Ka täiskasvanud kirurgide seas puudub selle probleemi osas täielik ühtsus.

On olemas arvamus, et kõrge astme düsplaasia korral tuleks teha ösofagektoomia koos järgneva koloplastikaga, kuna isegi mitme biopsia tulemused ei suuda alati eristada varajast adenokartsinoomi ja kõrge astme düsplaasiat. Samuti on ette nähtud fundoplikatsiooni kasutamine. Teiste andmete kohaselt ei mõjuta refluksivastased operatsioonid Barretti söögitoru taandarengut ega takista silindrilise rakuepiteeli metaplaasia teket, vaid ainult kõrvaldavad gastroösofageaalse refluksi mõneks ajaks.

Lisaks arvamusele kõrge düsplaasia astmega patsientide kirurgilise ravi vajaduse kohta on tõendeid selle kohta, et kirurgiline ravi ei takista neoplastiliste muutuste edasist arengut söögitoru ülejäänud osas ning söögitoru adenokartsinoom võib areneda ka pärast Barretti söögitoru operatsiooni.

Arvestades pahaloomulisuse suurt riski, pakuvad paljud autorid välja radikaalsema ravimeetodi - ösofagogastrektoomia. Autorite sõnul on selle operatsiooni absoluutsed näidustused:

1. kõrge astme düsplaasia
2. haavandite sügav tungimine;
3. veenev kahtlus pahaloomulise kasvaja tekkes;
4. mitu varasemat ebaõnnestunud refluksivastast ravi.

Eristatakse ka suhtelisi näidustusi:

1. striktuurid, mis ei reageeri sondeerimisele;
2. noored patsiendid, kes keelduvad pikaajalisest järelkontrollist.

Mitmed publikatsioonid esitavad veelgi radikaalsema seisukoha, mille kohaselt on Barretti söögitoru kirurgiline ravi vajalik olenemata düsplaasia puudumisest või olemasolust esofagogastrektoomia meetodil, kuna silindrilise epiteeli söögitoru adenokartsinoomi tekkerisk on kõrge. H.Otherseni jt sõnul on radikaalne operatsioon (Barretti söögitoru osa resektsioon) soovitatav, kui konservatiivsest ravist ei ole 4 kuu jooksul mõju.

Kodumaises kirjanduses on soovitusi söögitoru ekstirpatsiooni teostamiseks üheastmelise koloösofagoplastiaga Barretti söögitoruga lastel peensoole tüüpi söögitoru metaplaasia korral koos laienenud söögitoru striktuuriga. Laienenud striktuuride puudumisel saab fundoplikatsiooni teha koos medikamentoosse raviga.

Mõnede teadlaste sõnul on Barretti söögitoru esinemine lapsel absoluutne näidustus kirurgiliseks raviks, mis seisneb söögitoru muutunud osa resektsioonis, millele järgneb plastiline kirurgia või käärsoole siirdamine või lokaalsete kudede siirdamine koos samaaegse refluksivastase kaitsega (ilma Nisseni või Beisi abita).

Mõned arstid usuvad, et ei konservatiivne ega kirurgiline ravi välista haiguse progresseerumist ning söögitoru adenokartsinoomi tekkimise tõenäosus ei sõltu kahjustatud segmendi suurusest ega düsplaasia astmest.

Barretti söögitoru alternatiivsed ravimeetodid, sealhulgas nn eksperimentaalne teraapia, on suunatud ektoopilise epiteeli elimineerimisele. Üks selle variantidest on termoteraapia, mis kasutab laserkiirt, mis hävitab pinnaepiteeli ablatsiooni või koagulatsiooni teel. Varased katsed eemaldada düsplastilist epiteeli neodüüm-YAG-laseri või elektrokauteri abil olid ebaõnnestunud haiguse hilisema taastekke tõttu. Metaplastilise limaskesta transendoskoopiline hävitamine argoonlaseriga koos happe supressiooniga võib viia epiteeli taastumiseni. Antisekretoorne ravi tuleks nendel juhtudel läbi viia nii enne kui ka pärast termilist ablatsiooni, kuna vesinikkloriidhappe puudumine võimaldab söögitoru avatud pinnal peaaegu 80% juhtudest normaalse epiteeliga painduda. Siiski tuleb meeles pidada ka selle protseduuri tüsistusi, nagu odünofaagia ja söögitoru perforatsioon.

Teine laserravi liik on fotodünaamiline teraapia. Selle kliiniline kasutamine algas kaheksakümnendatel. Patsienti eelnevalt töödeldakse valgustundliku porfüriiniga, mis akumuleerub mitteselektiivselt düsplastilises epiteelis. Spetsiaalse lainepikkusega valguskiir mõjutab limaskesta, suheldes porfüriiniga ja fotokeemilise reaktsiooni tagajärjel hävib Barretti epiteel valguse kokkupuutepiirkonnas.

Seda ravi on proovitud mõnes kliinikus Ameerika Ühendriikides ja Prantsusmaal erineva eduga.

Fotodünaamilise ravi kasutamisel puuduvad ühtsed lähenemisviisid. Mõned teadlased usuvad, et seda ravi tuleks kasutada ainult söögitoru kõrge astme düsplaasia või adenokartsinoomi korral patsientidel, kellel on kirurgilise ravi vastunäidustused. Fotodünaamilise ravi kasutamine madala astme düsplaasia korral annab paremaid tulemusi. Praegu ei saa aga kindlalt väita, et mõlema laserravi vormi kasutamine vähendab söögitoru adenokartsinoomi tekkeriski. Samuti on vaja meeles pidada laserravi tagajärgi, kuna on teada, et söövitav kahjustus on lamerakk-kartsinoomi riskitegur.

Fotodünaamilise ravi üks peamisi puudusi on selle kõrge hind. Ülitundliku porfüriini annuse hind on umbes 3 tuhat dollarit ja spetsialiseeritud laseri hind on 375 tuhat dollarit. See piirab kindlasti selle meetodi laialdast kasutamist.

Kliiniline läbivaatus

Barretti söögitoruga patsientide kliinilise läbivaatuse üks peamisi ülesandeid on söögitoru adenokartsinoomi tekke ennetamine. Ainult dünaamiline endoskoopiline jälgimine mitme biopsiaga võimaldab metaplastilise epiteeli düsplastiliste muutuste õigeaegset diagnoosimist ja ravitaktika määramist.

Dünaamilise vaatluse olemus peaks meie arvates olema määratud järgmiste punktide abil: düsplaasia olemasolu, selle aste, metaplastilise piirkonna pikkus (lühike või pikk segment).

Kui tuvastatakse lühike segment ilma düsplaasiata, ei tohiks endoskoopilise uuringu sagedus olla rohkem kui üks kord iga 2 aasta tagant; pika segmendi tuvastamine nõuab endoskoopilist uuringut biopsiaga üks kord aastas.

Madala astme düsplaasia korral tehakse FEGDS-i aktiivse ravi taustal üks kord iga 6-12 kuu tagant. Barretti söögitoru kõrge astme düsplaasia korral on vaja endoskoopilist uuringut koos biopsiaga üks kord iga 3-6 kuu tagant, kui kirurgiline ravi on võimatu või ebasoovitav.

Samuti tasub viidata pessimistide arvamusele, kes väidavad, et patsientide keskmises elueas ei ole olulisi erinevusi olenemata endoskoopilise jälgimise regulaarsusest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]