Bensodiasepiinid: bensodiasepiinide kuritarvitamine

Bensodiasepiinid on ühed enimkasutatavad ravimid kogu maailmas. Neid kasutatakse peamiselt ärevushäirete ja unetuse raviks. Vaatamata laialdasele kasutamisele on bensodiasepiinide tahtlik kuritarvitamine suhteliselt haruldane. Praegu on vastuolulisi andmeid bensodiasepiinide terapeutilise toime suhtes tolerantsuse tekke ja võõrutusnähtude esinemise kohta nende järsu lõpetamise korral. Kui bensodiasepiine võetakse mitu nädalat, tekib tolerantsus vaid väikesel osal patsientidest, seega pole ravimi kasutamise lõpetamisega probleeme, kui vajadus selle kasutamise järele on kadunud. Kui ravimit võetakse mitu kuud, suureneb tolerantsuse tekkimisega patsientide osakaal ja võõrutusnähud võivad tekkida annuse vähendamisel või ravimi kasutamise lõpetamisel. Samal ajal on raske eristada võõrutusnähte ärevusnähtude taastekkest, mille raviks bensodiasepiine määrati. Mõned patsiendid suurendavad aja jooksul ravimi annust, kuna neil tekib tolerantsus selle sedatiivse toime suhtes. Paljud patsiendid ja nende arstid usuvad aga, et ravimite anksiolüütiline toime püsib ka pärast seda, kui on tekkinud tolerantsus sedatiivse toime suhtes. Lisaks jätkavad need patsiendid ravimi võtmist aastaid vastavalt arsti juhistele, ilma et oleks vaja annust suurendada, ning nad on võimelised efektiivselt funktsioneerima seni, kuni nad jätkavad bensodiasepiinide võtmist. Seega jääb ebaselgeks, kas bensodiasepiinide anksiolüütilise toime suhtes tekib tolerantsus. Mõned andmed viitavad sellele, et märgatav tolerantsus ei teki bensodiasepiinide kõigi toimete suhtes, kuna ravimi ägeda manustamise korral esinevad mälule avalduvad kõrvaltoimed korduvad patsientidel, kes on bensodiasepiine võtnud aastaid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bensodiasepiinide ärajätmisel esinevad võõrutusnähud

• Ärevus, elevus
• Unehäired
• Pearinglus
• Epileptilised krambid
• Suurenenud tundlikkus valguse ja helide suhtes
• Paresteesia, ebatavalised aistingud
• Lihasspasmid
• Müokloonilised tõmblused
• Deliirium

Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon on moodustanud ekspertkomitee, et töötada välja soovitused bensodiasepiinide sobiva kasutamise kohta. Vahelduv tarvitamine – tarvitada ainult sümptomite ilmnemisel – takistab tolerantsuse teket ja on seetõttu eelistatav igapäevasele tarvitamisele. Kuna patsientidel, kellel on anamneesis alkoholi- või muu sõltuvus, on suurem risk bensodiasepiinide kuritarvitamiseks, tuleks nendel patsientidel vältida bensodiasepiinide kroonilist tarvitamist.

Vaid väike osa patsientidest, kes võtavad bensodiasepiine meditsiinilistel põhjustel, hakkavad neid ravimeid kuritarvitama. Siiski on inimesi, kes võtavad bensodiasepiine teadlikult, et saada "eufooriat". Bensodiasepiine kuritarvitavate inimeste seas on kõige populaarsemad kiire toimeajaga ravimid (näiteks diasepaam või alprasolaam). Need inimesed simuleerivad mõnikord haigusi ja sunnivad arste ravimit välja kirjutama või hankima seda ebaseaduslike kanalite kaudu. Enamikus suurlinnades saab bensodiasepiine osta ebaseaduslikelt turustajatelt hinnaga 1-2 dollarit tableti kohta. Järelevalveta võtmisel võib ravimite annus ulatuda väga märkimisväärsete kogusteni, millega kaasneb tolerantsuse teke nende sedatiivse toime suhtes. Seega määratakse diasepaami patsientidele tavaliselt annuses 5-20 mg päevas, samas kui narkootikumi kuritarvitajad võtavad seda annuses kuni 1000 mg päevas ja ei koge olulist sedatiivset toimet.

Bensodiasepiini kuritarvitajad võivad soovitud efekti saavutamiseks neid kombineerida teiste ravimitega. Näiteks võtavad nad sageli diasepaami 30 minutit pärast metadooni võtmist; selle tulemusena kogevad nad "eufooriat", mis pole kummagi ravimi eraldi kasutamisel võimalik. Kuigi on juhtumeid, kus peamine narkootikum on ebaseaduslik bensodiasepiin, kasutavad sõltlased seda enamasti oma põhiaine kõrvaltoimete või võõrutusnähtude vähendamiseks pärast selle ärajätmist. Näiteks kokaiinisõltlased võtavad sageli diasepaami kokaiini põhjustatud ärrituvuse ja erutuse leevendamiseks ning opioidisõltlased kasutavad diasepaami ja teisi bensodiasepiine võõrutusnähtude leevendamiseks, kui nad ei saa oma eelistatud ravimit õigeks ajaks kätte.

Barbituraadid ja muud bensodiasepiinideta rahustid

Barbituraatide ja teiste bensodiasepiinideta rahustite kasutamine on viimastel aastatel märkimisväärselt vähenenud, kuna uue põlvkonna ravimid on osutunud tõhusamaks ja ohutumaks. Barbituraatide kuritarvitamine põhjustab paljusid samu probleeme kui bensodiasepiinide kuritarvitamine ja seda ravitakse sarnaselt.

Kuna selle rühma ravimeid kirjutatakse unetusega patsientidele sageli uinutitena, peaksid arstid olema teadlikud sellise ravi võimalikest ohtudest. Unetus on harva primaarse iseloomuga, välja arvatud juhul, kui see on seotud lühiajalise stressirohke olukorraga. Unehäired on sageli kroonilise haiguse (näiteks depressiooni) sümptom või kujutavad endast loomulikku vanusega seotud muutust unevajaduses. Rahustite võtmine võib negatiivselt mõjutada une struktuuri ja viia seejärel tolerantsuse tekkeni selle mõju suhtes. Rahustite ärajätmisel võib tekkida tagasilöögi unetus, mis on raskem kui enne ravi. Selline ravimitest põhjustatud unetus nõuab võõrutusravi koos ravimi annuse järkjärgulise vähendamisega.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Narkootikumide sekkumine

Kui patsiendid, kes on arsti ettekirjutuste kohaselt pikka aega bensodiasepiine võtnud, soovivad ravi lõpetada, võib annuse vähendamise protsess võtta mitu kuud. Detoksikatsiooni saab teha ambulatoorselt; sümptomid võivad esineda, kuid enamasti on need kerged. Kui ärevussümptomid tekivad uuesti, võib kasutada mittebensodiasepiine, näiteks buspirooni, kuid need on selles patsientide kategoorias tavaliselt vähem efektiivsed kui bensodiasepiinid. Mõned eksperdid soovitavad detoksikatsiooni ajal patsiendil üle minna pika toimeajaga bensodiasepiinile, näiteks klonasepaamile. Sellises olukorras on soovitatav ka teisi ravimeid, näiteks krambivastaseid ravimeid karbamasepiini ja fenobarbitaali. Kontrollitud uuringuid, mis võrdleksid erinevate ravimeetodite efektiivsust, ei ole läbi viidud. Kuna patsientidel, kes on aastaid võtnud väikeseid bensodiasepiine, ei esine tavaliselt kõrvaltoimeid, peaksid arst ja patsient koos otsustama, kas detoksikatsioon või üleminek teisele anksiolüütikumile on mõttekas.

Üleannustamise korral või üldnarkoosis kasutatavate pikatoimeliste bensodiasepiinide toime peatamiseks võib kasutada spetsiifilist bensodiasepiini retseptori antagonisti flumaseeniili. Seda kasutatakse ka püsivate võõrutusnähtude leevendamiseks pikatoimeliste bensodiasepiinide ärajätmisel. Arvatakse, et flumaseniil suudab taastada bensodiasepiinide poolt pikka aega stimuleeritud retseptorite funktsionaalse seisundi, kuid uuringuandmed seda oletust ei toeta.

Patsientidel, kellel on anamneesis tahtlik bensodiasepiinide kuritarvitamine, tuleks võõrutusravi tavaliselt läbi viia statsionaarses keskkonnas. Bensodiasepiinide kuritarvitamine on sageli osa alkoholi-, opioid- või kokaiinisõltuvusest. Detoksikatsioon võib olla keeruline kliinilis-farmakoloogiline probleem, mis nõuab iga aine farmakoloogiliste ja farmakokineetiliste omaduste tundmist. Usaldusväärsed anamneesandmed võivad puududa, mõnikord mitte niivõrd seetõttu, et patsient on arstiga ebaaus, kuivõrd seetõttu, et ta tegelikult ei tea, millist ainet ta tänavamüüjalt sai. Detoksikatsiooniravimeid ei tohiks välja kirjutada "kokaraamatu" alusel; nende annus tuleks määrata hoolika tiitrimise ja jälgimise teel. Näiteks bensodiasepiini ärajätmise võõrutusnähud ei pruugi ilmneda enne teist haiglaravi nädalat, kui patsiendil on epilepsiahoog.

Kombineeritud sõltuvus

Opioididest ja rahustitest sõltuvate patsientide keerulise võõrutusprotsessi läbiviimisel on üldreegel esialgu stabiliseerida patsiendi seisund opioidide suhtes metadooniga ja seejärel keskenduda rahustitest sõltuvuse ohtlikumatele aspektidele. Metadooni annus sõltub opioidsõltuvuse astmest. Tavaliselt manustatakse prooviannus 20 mg ja seejärel kohandatakse seda vastavalt vajadusele. Opioidide võõrutusravi võib alustada pärast ohtlikumate ainetega tegelemist. Rahustidest sõltuvuse raviks võib kasutada pika toimeajaga bensodiasepiini (nt diasepaam, klonasepaam või klorasepaat) või pika toimeajaga barbituraati (nt fenobarbitaal). Annus määratakse individuaalselt, andes mitu prooviannust ja jälgides nende toimet, et määrata tolerantsuse tase. Enamasti saab kombineeritud võõrutusprotseduuri läbida 3 nädala jooksul, kuid mõned patsiendid, kes kuritarvitavad suuri psühhoaktiivsete ainete annuseid või kellel on kaasuvad vaimsed häired, vajavad pikemat ravi. Pärast võõrutust nõuab retsidiivi ennetamine pikaajalist ambulatoorset rehabilitatsiooniprogrammi, nagu alkoholismi ravis. Spetsiifilisi vahendeid, mis oleksid kasulikud rahustitest sõltuvate inimeste rehabilitatsioonis, pole leitud. Samal ajal on ilmne, et spetsiifilised vaimsed häired, näiteks depressioon või skisofreenia, vajavad asjakohast ravi.