Kavernoosse siinuse tromboos

Kui kavernoosse siinuse piirkonnas, mis asub turjakõrvaseina külgedel, tekib trombi põhjustatud veresoone blokeerimine, siis räägime kavernoosse siinuse tromboosist. Patoloogia tekib põletikulise reaktsiooni tagajärjel – näiteks mitmesuguste infektsioonide korral. Kavernoosse siinuse tromboosi peetakse haruldaseks ja samal ajal üsna ohtlikuks haiguseks, kuna on märkimisväärne oht põletiku levikuks aju struktuuride piirkonda. Haigusega kaasneb aju vereringe häire ja kui arstiabi ei osutata, võib patsient surra. [ 1 ]

Hea tulemuse saavutamiseks on kriitilise tähtsusega kavernoosse siinuse tromboosi varajane diagnoosimine, millega sageli kaasnevad palavik, peavalu, nägemishäired, näiteks periorbitaalne turse ja oftalmopleegia. Vaatamata tänapäevasele ravile antibiootikumide ja antikoagulantidega on pikaajaliste tagajärgede, näiteks nägemiskaotuse, diploopia ja insuldi risk endiselt märkimisväärne. [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Kavernoossiinuse tromboos kui patoloogia on teada juba pikka aega. Haigust on eri aegadel kirjeldanud mitmed teadlased: 18. sajandil tegi seda iiri kirurg-anatoom William Dease ja 19. sajandil šoti arst professor Andrew Duncan.

Haigust peetakse haruldaseks: täiskasvanud patsientide seas on levimus umbes 3-4 juhtu miljoni elaniku kohta ja laste (laste ja noorukite) seas umbes 7 juhtu miljoni elaniku kohta.

Kavernoossiinuse tromboos on kõige levinum 20–40-aastastel inimestel, sagedamini naistel. [ 4 ]

Surmaga lõppevad tulemused esinevad 5–25% haiguse juhtudest. [ 5 ]

Põhjused õõnsate soonte tromboos

Kavernoossiinuse tromboos tekib alati mõne muu patoloogilise protsessi tagajärjel. Haiguse algpõhjuseks võib olla mitu häiret korraga. Mõned eksperdid usuvad, et kavernoossiinuse tromboos võib tekkida ka iseseisvalt, kuid paljud teadlased on kindlad, et kõigil juhtudel on olemas provotseeriv põhjus, seda pole lihtsalt alati võimalik kindlaks teha. [ 6 ]

Kavernoossete siinuste tromboosi võivad põhjustada mitmesugused nakkusorganismid, kuigi enamik neist on bakteriaalsed. Staphylococcus aureus võib moodustada kaks kolmandikku juhtudest ja tuleks arvestada metitsilliiniresistentsusega. Teiste levinud organismide hulka kuuluvad Streptococcus'i liigid (umbes 20% juhtudest), pneumokokid (5%), gramnegatiivsed liigid nagu Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides ja grampositiivsed liigid nagu Corynebacterium ja Actinomyces. Mõned neist (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) on anaeroobsed. Seeninfektsioon kavernoossete siinuste tromboosi korral on vähem levinud, kuid immuunpuudulikkusega inimestel võib esineda aspergilloosi (kõige levinum), sügomükoos (nt mukormükoos) või koktsidioidomükoosi. Haruldased tegurid, mis põhjustavad kavernoossete siinuste tromboosi, võivad hõlmata parasiite nagu toksoplasmoos, malaaria ja trihhinoos, samuti viiruslikke põhjuseid nagu herpes simplex, tsütomegaloviirus, leetrid ja hepatiit.

Kõige sagedamini on haigus seotud järgmiste algpõhjustega:

• Nakkus- ja põletikulised reaktsioonid – eelkõige ülemiste hingamisteede ja nägemisorganite nakkuskahjustused (silmakoopa flegmoon, furunkul, retrobulbaarne abstsess, mitmesugused keskkõrvapõletikud, sinusiit, meningoentsefaliit, mastoidiit). Mõnel juhul on "süüdlaseks" äge respiratoorne viirusinfektsioon, seeninfektsioon, üldine veremürgitus.
• Kesknärvisüsteemi mittenakkushaigused, millega kaasneb ajukoe ja venoossete siinuste lokaalne kahjustus - eriti pärast neurokirurgilisi operatsioone, traumaatilist ajukahjustust, kasvajaprotsesse (sh metastaatilisi).
• Hemodünaamilised häired, venoosse süsteemi kahjustused – näiteks raske dehüdratsioon, südamepuudulikkus, antifosfolipiidide sündroom, pikaajaline kateetri paigaldamine koos trombi moodustumisega tsentraalses venoosses veresoones, pea tromboflebiit.
• Sidekoe patoloogiad (süsteemne erütematoosluupus, "kuiv" sündroom, süsteemne vaskuliit).
• Hormonaalne tasakaalutus, sealhulgas see, mis on seotud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite pikaajalise kasutamise, raseduse jne.
• Trombofiilia, mille põhjuseks on kaasasündinud mutatsioonid või muutused hüübimisfaktorite V, C ja S-valkude, protrombiini ja antitrombiini, homotsüsteiini sisalduses, samuti plasminogeeni või faktori XIII puudulikkus. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Riskitegurid

Kavernoosse siinuse tromboosi arengut soodustavad järgmised tegurid:

• autoimmuunprotsessid organismis (süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit jne);
• pärilik kalduvus moodustada verehüübeid veresoontes;
• suhkurtõbi, eriti selle hilisemad staadiumid;
• mitmesuguste etioloogiate kasvajamoodustised aju sinusoidaalses tsoonis;
• näo ja pea piirkonna nakkus- ja põletikulised patoloogiad (periodontiit, sinusiit, keskkõrvapõletik, mesotümpaniit jne);
• südame-veresoonkonna haigused (südame rütmihäired, südame isheemiatõbi, südameatakk);
• traumaatilised ajukahjustused, millega kaasneb siinuste kinnijäämine. [ 11 ]

Pathogenesis

Kavernoosse siinuse tromboosi teke on tingitud venoosse aju mehhanismi anatoomilistest iseärasustest: aju veenidel puudub lihassein ja klapisüsteem. Lisaks iseloomustab aju veene "hargnemine". Anastomoosi on arvukalt ja üks venoosne anum on võimeline läbima verd, mis pärineb mitmest arteriaalsest basseinist.

Aju veenid on pealiskaudsed ja sügavad, suubuvad kõvakesta siinustesse. Sellisel juhul suubub pealiskaudne võrgustik peamiselt ülemisse sagitaalsesse siinusesse ja sügav - aju suurde veeni ja sirgesse siinusesse.

Kavernoossiinuse tromboos areneb kahe mehhanismi kaudu, mis määravad kahjustuse kliinilise pildi. Esimese mehhanismi kohaselt blokeeritakse ajuveenide veresooned, mis viib ajuödeemini ja venoosse verevoolu häirdumiseni. Teine etapp on koljusisese rõhu tõus suurte venoossete siinuste blokeerimise tagajärjel. Tervel inimesel liigub tserebrospinaalvedelik ajuvatsakestest läbi ajupoolkerade alumise ja ülemise külgpinna subarahnoidaalse ruumi, imendub arahnoidaalsesse põimikusse ja voolab ülemisse sagitaalsesse siinusesse. Kavernoossiinuse tromboosi korral suureneb venoosne rõhk: selle tulemusena on tserebrospinaalvedeliku vool häiritud ja tekib koljusisese rõhu tõus. [ 12 ]

Sümptomid õõnsate soonte tromboos

Kavernoosse siinuse tromboosi kliinilise pildi avaldumisaste varieerub sõltuvalt patoloogia algpõhjusest, vereringehäirete sagenemise kiirusest ning patsiendi vanusest ja üldisest tervislikust seisundist. [ 13 ]

Enamikul patsientidest on esimene "häirekell" peavalu: terav või süvenev, fokaalne või hajus, valutav või perioodiline, mõnikord iiveldusega (kuni oksendamiseni). Tromboosi nakkava vormiga kaasneb peavalu suurenemine lamavas asendis (näiteks öösel), kehatemperatuuri tõus ja muud joobetunnused.

Silma patoloogiline pilt avaldub turse, valu silmaümbruse piirkonnale vajutamisel ja üldised valuaistingud silmamunas. Märgitakse konjunktiivi turset ja erineva intensiivsusega eksoftalmot (tavaliselt kahepoolset). Patsiendid kurdavad äkilise nägemise ähmastumise üle. [ 14 ] Mõnel juhul on palpeeritavad ülemise silmalau venoossed nöörid. Peamised välised tunnused on: naha punetus või tsüanoos, turse otsmikul ja oimukohtadel, põskedel ja nasolabiaalses kolmnurgas. Iseloomulik sümptom on oimusluu mastoidjätke turse.

Üldine heaolu võib olla häiritud, tinnitusest kooma seisundini. Mõnedel patsientidel esineb psühhomotoorne agitatsioon, mis on eriti iseloomulik südameatakkide ja insultidega patsientidele. Hiljem ilmneb fokaalne neuroloogiline pilt, mida esindavad motoorne sensorne afaasia, parees ja halvatus, krambid. [ 15 ], [ 16 ] Meningeaalseid ilminguid täheldatakse harvemini.

Kohalik neuroloogiline pilt seisneb ülemise silmalau allavajumises, silmamuna piiratud motoorse kontrolli ja kahjustatud närvide innervatsiooni piirkonnas pindmise tundlikkuse halvenemises. Mõnel juhul täheldatakse strabismust.

Etapid

Oma käigus läbib kavernoosse siinuse tromboos otsese (esimese) ja sekundaarse (kaudse) sümptomi staadiumi.

Varased märgid on järgmised:

• nägemise järsk halvenemine, isegi kuni nägemise kaotuseni;
• silmamuna väljaulatuvus ettepoole koos järgneva nihkega;
• nägemisnärvi ja silmalaugude turse;
• intensiivne valu kaelas, piiratud liikumine selles piirkonnas;
• tugev peavalu. [ 17 ], [ 18 ]
• Kaudsed märgid võivad olla järgmised:
• iiveldus kuni oksendamiseni;
• kõrge kehatemperatuur;
• tahtmatud lihaste tõmblemised, peamiselt ülajäsemetes ja näos;
• mõtlemisprotsesside häired, segasus. [ 19 ]

Kaudsete nähtude ilmnemisel on oht eelkooma ja kooma seisundi tekkeks. Seetõttu on teises etapis äärmiselt oluline pakkuda patsiendile erakorralist arstiabi.

Vormid

Patogeneetiliselt eristatakse kavernoosse siinuse aseptilist (mittenakkuslikku) tromboosi ja nakkuslikku (septilist) tromboosi. [ 20 ]

Aseptilist vormi esineb kliinilises praktikas mõnevõrra sagedamini ja selle põhjuseks on:

• traumaatiline ajukahjustus;
• tüsistused kirurgiliste (neurokirurgiliste) sekkumiste ajal;
• kasvajaprotsessid ajus;
• sisemise jugulaarveeni obstruktsioon;
• spinaal- ja epiduraalanesteesia tüsistused;
• hormonaalne tasakaalutus;
• südamepuudulikkus, arütmia, südamerikked;
• nefrootiline sündroom; [ 21 ]
• raske dehüdratsioon;
• vere hüübimismehhanismi haigused;
• trombofiilia;
• maksahaigused (tsirroos) jne.

Nakkuslik vorm võib omakorda olla mikroobne, viiruslik, seenhaigus. Sellist patoloogiat võivad esile kutsuda sellised häired:

• koljusisesed abstsessid;
• mikroobsed, viiruslikud, seeninfektsioonid;
• parasiithaigused.

Tüsistused ja tagajärjed

Kavernoossiinuse tromboos võib põhjustada palju tüsistusi. Oluline on meeles pidada, et mida varem patsient arsti poole pöördub ja ravi alustab, seda väiksem on tõenäosus kõrvaltoimete tekkeks. Varajaste kõrvaltoimete hulka kuuluvad südameatakk, ajuturse ja fokaalsed krambid. [ 22 ] Kõige levinumad pikaajalised kõrvaltoimed on järgmised:

• arahnoidaalmembraani seroosne põletik (arahnoidiit);
• nägemise halvenemine;
• anisokoria (erineva suurusega pupillid);
• abducensnärvi halvatus, mis vastutab külgmise sirglihase kokkutõmbumise eest, mis on seotud silma väljapoole pöörlemisega;
• rippuv silmalaug;
• tserebrovaskulaarne õnnetus, insult;
• hormonaalsed tasakaaluhäired hüpotaalamuse-hüpofüüsi mehhanismist. [ 23 ]

Lapsepõlves esinev kavernoossiinuse tromboos on eriti ohtlik, kuna see võib põhjustada intellektipuudeid ja mitmesuguseid närvihäireid. Sageli mõjutavad sellised kõrvalekalded oluliselt lapse edasist elukvaliteeti. [ 24 ], [ 25 ]

Kavernoosse siinuse tromboosist tingitud suremus on ligikaudu 20%.

Korduva tromboosi tõenäosus sõltub paljudest teguritest, eelkõige taastumisperioodi täielikkusest ja kõigi meditsiiniliste soovituste järgimisest. Taastusravi periood on tavaliselt pikk ja kestab mitu kuud. Pärast põhiravikuuri lõppu ja patsiendi üleviimist ambulatoorsele ravile on oluline järgida maksimaalset puhkust, mitte koormata keha füüsilise koormusega, mitte üle süüa, mitte suitsetada [ 26 ] ja mitte tarvitada alkoholi. Ravimite võtmise selles etapis määrab arst individuaalselt. [ 27 ]

Diagnostika õõnsate soonte tromboos

Kavernoosse siinuse tromboosi diagnoosi võib nimetada keeruliseks - peamiselt spetsiifiliste patoloogiliste tunnuste puudumise tõttu. Sageli seatakse esikohale diferentsiaaldiagnostika ja eeldatav diagnoos pannakse teiste võimalike patoloogiate välistamise teel.

Kahtlustatava kavernoosse siinuse tromboosi diagnostiline skeem koosneb järgmistest protseduuridest:

• Haiguse kohta teabe kogumine, patsiendi läbivaatus ja küsitlemine. Esialgse küsitlemise viib läbi neuroloog: ta uurib hoolikalt kaebusi, täpsustab ebameeldivate sümptomite ilmnemise aega, selgitab välja teiste sümptomite ja kaasuvate patoloogiate olemasolu. Pärast seda teeb ta füüsilise diagnostika, et teha kindlaks häire välised tunnused.
• Neuroloogilise seisundi kontrollimine. Paljudel kavernoosse siinuse tromboosiga patsientidel esineb pupilli- ja sarvkesta reflekside pärssumist, silmalau piirkonna tundlikkuse vähenemist või kadumist, silmamuna ettepoole nihkumist (punnis), silmalihaste halvatust ja strabismust. Põletikulise protsessi levik aju struktuuridesse avaldub bulbaarsete häirete, tsentraalse pareesi ja halvatuse ning positiivsete meningeaalsete tunnustena.
• Silmaarsti läbivaatus. Läbivaatuse käigus avastatakse mõnikord raske konjunktiivi turse ja nägemisvälja kaotus osalise pimeduse (hemianopsia) kujul. Silmaarst määrab nägemisnärviketta ebaselged kontuurid ja silmapõhja laienenud veenid. [ 28 ]

Seejärel läbib patsient järgmised laboratoorsed testid:

• üldine vereanalüüs (kavernoosse siinuse tromboosi iseloomustab neutrofiilne leukotsütoos, suurenenud ESR, madal hemoglobiinisisaldus, mõõdukas lümfopeenia ja harvemini trombotsütopeenia);
• uriini üldine analüüs;
• tserebrospinaalvedeliku uurimine (kavernoosse siinuse tromboosi korral on täheldatud kõrgenenud valgu taset, vererakkude olemasolu, harvemini - tserebrospinaalvedelik on muutumatu).

Instrumentaalseid diagnostikameetodeid esindavad kõige sagedamini röntgen, [ 29 ] kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia. [ 30 ]

T1-režiimis tehtud MRI visualiseerib trombi aju parenhüümi intensiivsusega tsoonina ja T2-režiimis hüpointensiivse tsoonina. Subakuutse kulgu korral näitavad kõik režiimid magnetresonantsi signaali suurenemist trombeeritud piirkonnas. [ 31 ]

Kavernoosse siinuse tromboos ilmneb kompuutertomograafial suure tihedusega piirkonnana. Tuvastatakse hepodense kolded, ahenenud ajutsisternid ja vatsakesed. Kontrastaine abil pildistamisel on nähtav kavernoosse siinuse tromb ja „tühja delta“ sümptom, mida iseloomustab kontrastaine kogunemise puudumine venoosse siinuse ummistunud piirkonnas. [ 32 ], [ 33 ]

Diferentseeritud diagnoos

Kui kahtlustatakse kavernoosse siinuse tromboosi, on vaja diferentsiaaldiagnostikat üldiste ja oftalmoloogiliste haigustega, eelkõige järgmiste haigustega:

• Septiline seisund, mis tekib olenemata primaarsest fookusest. Patsienti uuritakse baktereemia suhtes.
• Sigmoidse siinuse tromboos, mis muutub otogeensete haiguste tüsistuseks.
• Ajuveenide tromboflebiit koos tüüpiliste korduvate intubaalseid krampe meenutavate hoogude, fokaalsete kahjustuste migratsiooni ja neuroloogiliste sümptomite kiire kadumisega. Iseloomulikud on ka teravad peavalud, oksendamine, bradükardia, nägemisnärvi ketaste ummistus, spinaalne hüpertensioon koos lokaalsete krampidega.
• Silmakoopa patoloogiad, sh silmakoopa flegmoon, retrobulbaarne hemorraagia, sarkoom ja muud eksoftalmoga kaasnevad haigused. Infektsiooni ja neuroloogiliste tunnuste esinemine viitab kavernoosse siinuse tromboosile. Silmaümbruse turse ja valu ning nägemise halvenemisega võib kahtlustada silmakoopa flegmooni. Lisaks tehakse röntgendiagnostika.

Kavernoosse siinuse tromboflebiidi tüüpiline tunnus on kahepoolne eksoftalmos koos silmamunade liikumatusega.

Ravi õõnsate soonte tromboos

Kavernoosse siinuse tromboosi raviprotseduurid võivad varieeruda sõltuvalt patsiendi vanusest, patoloogiliste ilmingute intensiivsusest ja haiguse algpõhjusest. Kui ravimteraapia on ebaefektiivne, määratakse operatsioon koos järgnevate rehabilitatsioonimeetmetega. [ 34 ]

Ravi peamine eesmärk on taastada kavernoosse siinuse läbitavus. On teada trombolüüsi eduka kasutamise juhtumeid, kuid selle taustal suureneb hemorraagia tekke oht märkimisväärselt. Tänapäeval on antikoagulandid esmavaliku ravi – näiteks madalmolekulaarsed hepariinid. [ 35 ] Nagu eksperdid märgivad, optimeerib otseste antikoagulantide kasutamine tromboosi ägedas staadiumis oluliselt prognoosi ning vähendab patsientide suremuse ja puude protsenti. [ 36 ]

Infektsioonist tingitud kavernoosse siinuse tromboosi korral määratakse antibiootikumravi suurtes annustes, kasutades laia antibakteriaalse toimega ravimeid - eriti tsefalosporiine:

• Tseftriaksoon 2 g päevas intravenoosse infusioonina;
• Meropeneem, tseftasidiin 6 g päevas intravenoosse infusioonina;
• Vankomütsiin 2 g päevas intravenoosselt.

Primaarse nakkuskolde uurimine ja sellega tegelemine on hädavajalik: vajadusel pöörduda kirurgi poole (operatsioon ei tohiks eelneda antibiootikumravile). [ 37 ]

Pärast kavernoosse siinuse tromboosi ägedat staadiumi määratakse kaudsed suukaudsed antikoagulandid (varfariin, atsenokumarool), keskendudes INR-ile vahemikus 2–3. Otseseid antikoagulante tuleks kasutada seni, kuni saavutatakse sellised rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) näitajad. [ 38 ]

Patoloogia aseptilise vormi korral kasutatakse hepariini koguses 2,5-5 tuhat ühikut intravenoosse või subkutaanse süstimise teel. Annust suurendatakse järk-järgult 70 tuhande ühikuni päevas. Ravi jätkatakse kuni positiivse sümptomaatilise dünaamika saavutamiseni.

Lisaks põhiravile võetakse meetmeid tüsistuste tekke vältimiseks – näiteks krambid või koljusisese rõhu tõus. Sel eesmärgil kasutatakse krambivastaseid ravimeid, tehakse kopsude kunstlikku ventilatsiooni (hüperventilatsioon (+) rõhuga väljahingamisel) ja määratakse osmootsed diureetikumid. Diureetikumide võtmisel tuleb arvestada, et liigne vedeliku eritumine võib negatiivselt mõjutada vere reoloogilisi omadusi, mis võib süvendada verehüüvete teket. [ 39 ]

Mõnel juhul, eriti ajuödeemi korral, kasutatakse glükokortikoide, kuigi nende efektiivsus on endiselt küsitav.

Kavernoosse siinuse tromboosi eriti rasketel juhtudel, millega kaasneb aju struktuuride kokkusurumine, tehakse vastavalt näidustustele dekompressioon hemikraniotoomia vormis. [ 40 ]

Ärahoidmine

Kavernoossete siinuste tromboosi ennetamise peamine eesmärk on õigeaegne ravi kõikide organismis esinevate nakkus- ja põletikuliste protsesside, eriti hingamissüsteemi mõjutavate protsesside korral. Inimesed, kellel esinevad sagedased hingamisteede haigused, kroonilised hingamissüsteemi patoloogiad, peaksid ennetuslikel eesmärkidel külastama raviarsti vähemalt kord kuue kuu jooksul.

On vaja võtta meetmeid veresoonte seina tugevdamiseks. Oluline on süüa tervislikku looduslikku toitu, juua iga päev piisavalt vedelikku, võtta perioodiliselt multivitamiine arsti äranägemisel.

Üks tromboosi provotseerivaid tegureid on organismis esinevad nakkusprotsessid. Eelkõige võivad ohtlikuks muutuda viirus-, bakteri- ja seeninfektsioonid. Haiguse arenedes on oluline läbida õigeaegne ja täielik ravi, järgides kõiki arsti soovitusi. Mingil juhul ei tohiks ravi lõpetada ilma seda lõpetamata ja veelgi enam - iseseisvalt ravimeid välja kirjutada ja tühistada, arsti poolt määratud annuseid muuta.

Prognoos

Kõige soodsam prognoos on varajases staadiumis avastatud kavernoosse siinuse tromboosi korral, eeldusel, et ravi on õigeaegne ja õigeaegne. Ravimiteraapia võimaldab peatada põletikulise protsessi, kõrvaldada trombi ja taastada normaalse vereringe. Hiline diagnoos nõuab tõsisemaid ravimeetmeid. [ 41 ]

Tromboosi kõige sagedasemad tüsistused on infarktid ja ajuverejooksud, ajuturse. Selliseid probleeme esineb umbes igal teisel patsiendil. Harvemate tüsistuste hulka kuuluvad epileptiline seisund ja kopsuemboolia. Nakkusliku põletiku tagajärjel tekivad mõnikord abstsessid (sh maksa-, kopsu-, ajuabstsessid), mädane meningiit ja põletikulised protsessid kopsudes. [ 42 ], [ 43 ]

Kavernoossiinuse tromboos on ohtlik ka seetõttu, et patoloogiline fookus asub aju struktuuride lähedal. Seetõttu on oluline pöörduda võimalikult kiiresti arsti poole, et vältida põletikulise reaktsiooni levikut ajukoesse ja veresoontesse. [ 44 ] Õigeaegne diagnoosimine ja ravi aitavad taastada tervist ja ennetada kahjulike tüsistuste teket.