Diabeetilise nefropaatia diagnoosimine

Diabeetilise nefropaatia diagnoosimine ja staadiumi määramine põhinevad anamneesi andmetel (suhkurtõve kestus ja tüüp) ning laboratoorsete testide tulemustel (mikroalbuminuuria, proteinuuria, asoteemia ja ureemia tuvastamine).

Diabeetilise nefropaatia diagnoosimise varaseim meetod on mikroalbuminuuria avastamine. Mikroalbuminuuria kriteeriumiks on albumiini väga selektiivne eritumine uriiniga koguses 30–300 mg päevas või 20–200 μg/min öises uriiniosas. Mikroalbuminuuriat diagnoositakse ka hommikuse uriini albumiini/kreatiniini suhte abil, mis välistab igapäevase uriinikogumise vead.

Diabeetilise nefropaatia „eelkliinilise” neerukahjustuse markerite hulka kuuluvad mikroalbuminuuria, neerufunktsiooni reservi ammendumine või filtratsioonifraktsiooni suurenemine enam kui 22% ja SCF väärtuste ületamine enam kui 140–160 ml/min.

Mikroalbuminuuriat peetakse neeruglomerulite kahjustuse kõige usaldusväärsemaks prekliiniliseks kriteeriumiks. See termin viitab albumiini eritumisele uriiniga väikestes kogustes (30–300 mg päevas), mida traditsioonilised uriinianalüüsid ei võimalda määrata.

Mükoralbuminuuria staadium on diabeetilise nefropaatia viimane pöörduv staadium õigeaegse ravi korral. Vastasel juhul tekib 80%-l 1. tüüpi diabeediga patsientidest ja 40%-l 2. tüüpi diabeediga patsientidest, kellel esineb mikroalbuminuuria, väljendunud diabeetilise nefropaatia staadium.

Mikroalbuminuuria on mitte ainult diabeetilise nefropaatia kaugelearenenud staadiumi, vaid ka südame-veresoonkonna haiguste eelkäija. Seetõttu on mikroalbuminuuria esinemine patsientidel näidustuseks südame-veresoonkonna patoloogia avastamiseks tehtavatele uuringutele, samuti südame-veresoonkonna haiguste riskiteguritele suunatud aktiivsele ravile.

Mikroalbuminuuria kvalitatiivseks määramiseks kasutatakse testribasid, mille tundlikkus ulatub 95%-ni ja spetsiifilisus 93%-ni. Positiivne test tuleks kinnitada täpsema immunokeemilise meetodiga. Arvestades albumiini eritumise igapäevaseid kõikumisi, on tõelise mikroalbuminuuria kinnitamiseks vaja vähemalt kahte positiivset tulemust ja kolme 3-6 kuu jooksul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Albumiinuuria klassifikatsioon

	Albumiini eritumine uriiniga		Uriini albumiini kontsentratsioon	Uriini albumiini/kreatiniini suhe
	Hommikune portsjon	Päevas
Normoalbuminuuria	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/ mmol²
Mikroalbuminuuria	20–200 mg/min	30–300 mg	20–200 mg/l	2,5–25 mg/mmol 3,5–25 mg/mmol 2
Makroalbuminuuria	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 – meestele. 2 – naistele.

Ameerika Diabeedi Assotsiatsiooni (1997) ja Euroopa Diabeedi Uuringute Grupi (1999) soovituste kohaselt on mikroalbuminuuria uuring kantud 1. ja 2. tüüpi suhkurtõvega patsientide kohustuslike uurimismeetodite loetellu.

Funktsionaalse neerureservi määramine on üks kaudseid meetodeid intraglomerulaarse hüpertensiooni diagnoosimiseks, mida peetakse diabeetilise nefropaatia tekke peamiseks mehhanismiks. Funktsionaalse neerureservi all mõistetakse neerude võimet reageerida stiimulile (suukaudne valgukoormus, dopamiini väikeste annuste manustamine, teatud aminohapete komplekti manustamine), suurendades SCF-i. SCF suurenemine pärast stiimulit 10% võrreldes basaaltasemega näitab säilinud funktsionaalset neerureservi ja hüpertensiooni puudumist neeruglomerulites.

Sarnast teavet annab filtratsioonifraktsiooni indikaator - SCF väärtuse protsentuaalne suhe neeruplasma voolu. Tavaliselt on filtratsioonifraktsiooni väärtus umbes 20%, selle väärtus üle 22% näitab SCF suurenemist neeruglomeruli sees suurenenud rõhu tõttu.

SCF absoluutväärtused, mis ületavad 140–160 ml/min, on ka kaudseks märgiks intraglomerulaarse hüpertensiooni arengust.

Diabeetilise nefropaatia arengu I ja II staadiumis viitavad neerude kaasatusele patoloogilises protsessis kaudselt neeruglomerulites hüpertensiooni seisundit peegeldavad näitajad - SCF kõrged väärtused, mis ületavad 140-160 ml/min, funktsionaalse neerureservi puudumine või oluline vähenemine ja/või filtratsioonifraktsiooni kõrged väärtused. Mikroalbuminuuria tuvastamine võimaldab diagnoosida diabeetilist nefropaatiat III arengustaadiumis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diabeetilise nefropaatia kliinilise staadiumi diagnoosimine

Diabeetilise nefropaatia kliiniline staadium algab Mogenseni järgi IV staadiumiga. See areneb reeglina 10–15 aastat pärast suhkurtõve algust ja avaldub järgmiselt:

• proteinuuria (1/3 juhtudest nefrootilise sündroomi tekkega);
• arteriaalne hüpertensioon;
• retinopaatia areng;
• SCF vähenemine haiguse loomuliku kulgemise ajal keskmiselt 1 ml/kuus.

Nefrootilist sündroomi, mis raskendab diabeetilise nefropaatia kulgu 10–15% juhtudest, peetakse diabeetilise nefropaatia prognostiliselt ebasoodsaks kliiniliseks tunnuseks. See areneb tavaliselt järk-järgult; mõnedel patsientidel esineb diureetikumide suhtes resistentse turse varajane areng. Diabeetilise nefropaatia taustal esinevat nefrootilist sündroomi iseloomustab SCF märkimisväärne langus, tursesündroomi püsimine ja kõrge proteinuuria, hoolimata kroonilise neerupuudulikkuse tekkest.

Diabeetilise nefropaatia viies staadium vastab kroonilise neerupuudulikkuse staadiumile.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diabeetilise nefropaatia diagnoosi formuleerimine

Diabeetilise nefropaatia diagnoosimiseks on heaks kiidetud järgmised vormid:

• diabeetiline nefropaatia, mikroalbuminuuria staadium;
• diabeetiline nefropaatia, proteinuuria staadium, neerude säilinud lämmastikku eritav funktsioon;
• Diabeetiline nefropaatia, kroonilise neerupuudulikkuse staadium.

Diabeetilise nefropaatia sõeluuring

Diabeetilise nefropaatia varajaseks diagnoosimiseks ja diabeedi hiliste vaskulaarsete tüsistuste ennetamiseks töötati välja ja pakuti Saint Vincenti deklaratsiooni raames välja diabeetilise nefropaatia sõeluuringu programm diabeeti põdevatel patsientidel. Selle programmi kohaselt algab diabeetilise nefropaatia avastamine üldise kliinilise uriinianalüüsiga. Kui avastatakse proteinuuria, mida kinnitavad mitmed uuringud, pannakse diagnoos "diabeetiline nefropaatia, proteinuuria staadium" ja määratakse sobiv ravi.

Proteinuuria puudumisel tehakse uriinianalüüs mikroalbuminuuria suhtes. Kui uriini albumiini eritumine on 20 mcg/min või uriini albumiini/kreatiniini suhe on meestel alla 2,5 mg/mmol ja naistel alla 3,5 mg/mmol, loetakse tulemus negatiivseks ja aasta pärast määratakse korduv uriinianalüüs mikroalbuminuuria suhtes. Kui uriini albumiini eritumine ületab ettenähtud väärtusi, tuleks analüüsi korrata kolm korda 6-12 nädala jooksul, et vältida võimalikku viga. Kui saadakse kaks positiivset tulemust, diagnoositakse "diabeetiline nefropaatia, mikroalbuminuuria staadium" ja määratakse ravi.

Diabeetilise nefropaatia teke on alati seotud teiste diabeedi vaskulaarsete tüsistuste süvenemisega ja toimib südame isheemiatõve tekke riskitegurina. Seetõttu vajavad nii 1. kui ka 2. tüüpi diabeediga patsiendid lisaks regulaarsele albumiinuuria testile regulaarset silmaarsti, kardioloogi ja neuroloogi jälgimist.

Vajalikud uuringud suhkurtõvega patsientidel sõltuvalt diabeetilise nefropaatia staadiumist

Nefropaatia staadium	Uuring	Uuringute sagedus
Krooniline neerupuudulikkus	Glükeemia	Igapäevane
	Vererõhu tase	Igapäevane
	Proteinuuria	1 kord kuus
	SKF	1 kord kuus (enne dialüüsile üleminekut)
	Seerumi kreatiniin ja uurea	1 kord kuus
	Seerumi kaalium	1 kord kuus
	Seerumi lipiidid	1 kord 3 kuu jooksul
	EKG	Kardioloogi soovitusel
	Vere koguhemoglobiin	1 kord kuus
	Silmapõhi	Silmaarsti soovitusel
Mikroalbuminuuria	HbA1c	1 kord 3 kuu jooksul
	Albuminuuria	Kord aastas
	Vererõhu tase	1 kord kuus (normaalsete väärtustega)
	Seerumi kreatiniin ja uurea	Kord aastas
	Seerumi lipiidid	1 kord aastas (alla normi)
	EKG (vajadusel koormustestid)	Kord aastas
	Silmapõhi	Silmaarsti soovitus
Proteinuuria	HbA1c	1 kord 3 kuu jooksul
	Vererõhu tase	Iga päev kõrgete väärtuste juures
	Proteinuuria	1 kord 6 kuu jooksul
	Seerumi koguvalk/albumiin	1 kord 6 kuu jooksul
	Seerumi kreatiniin ja uurea	1 kord 3-6 kuu jooksul
	SKF	1 kord 6-12 kuu jooksul
	Seerumi lipiidid	1 kord 6 kuu jooksul
	EKG, ehhokardiograafia (vajadusel koormustestid)	1 kord 6 kuu jooksul
	Silmapõhi	1 kord iga 3-6 kuu tagant (optometristi soovitusel)
	Autonoomse ja sensoorse neuropaatia uuringud	Neuroloogi soovitus

Suhkurtõve ja diabeetilise nefropaatiaga patsientide soovitatav uuringute sagedus on mõnevõrra meelevaldne ning sõltub patsiendi seisundist ja iga uuringu tegelikust vajadusest. Neerukahjustuse kõigis staadiumides vajalikud uuringud hõlmavad glükeemia, vererõhu, seerumi kreatiniini ja uurea, seerumi lipiidide ja SCF jälgimist (terminaalse neerupuudulikkuse alguse aja ennustamiseks). Diabeetilise nefropaatia kõigis staadiumides on kaasuvate tüsistuste ravitaktika määramiseks vaja konsulteerida silmaarsti, neuroloogi ja kardioloogiga. Kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis tuleks määrata neeruasendusravi taktika ja tüüp.

Diabeetilise nefropaatia iga-aastane skriining on vajalik järgmistele diabeediga patsientide kategooriatele:

• 1. tüüpi suhkurtõvega patsiendid, kelle haigus algas puberteedijärgses eas - 5 aastat alates haiguse algusest;
• 1. tüüpi suhkurtõvega patsiendid, kelle haigus algas varases lapsepõlves - 10–12-aastaselt;
• 1. tüüpi suhkurtõvega patsiendid, kelle haigus algas puberteedieas - alates suhkurtõve diagnoosimise hetkest;
• II tüüpi suhkurtõvega patsiendid - alates suhkurtõve diagnoosimise hetkest.

Diabeetilise nefropaatia diferentsiaaldiagnoos

Suhkurtõvega patsientidel, kellel on äsja diagnoositud mikroalbuminuuria, on vaja eristada diabeetilist nefropaatiat teistest mikroalbuminuuria põhjustest. Albumiini eritumise ajutine suurenemine on võimalik järgmiste haiguste ja seisundite korral:

• süsivesikute ainevahetuse dekompensatsioon;
• kõrge valgusisaldusega dieet;
• raske füüsiline koormus;
• kuseteede infektsioonid;
• südamepuudulikkus;
• palavik;
• raske arteriaalne hüpertensioon.

II tüüpi suhkurtõvega patsientidel tuleb diabeetilist nefropaatiat eristada neeruhaigustest (sel juhul on eriti oluline neerupatoloogia ajalugu, instrumentaalsed uuringud, mis kinnitavad urolitiaasi esinemist, neeruarteri stenoosi jne).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]