Diagnostika juveniilse antikoliseeriva spondioartriidi

Alaealiste spondüliidi diagnoosimisel tuleb juhinduda olemasolevatest klassifitseerimis- ja diagnostikakriteeriumidest, mis põhinevad anamneesiandmete, kliiniliste ilmingute ja vajalike minimaalsete täiendavate uuringute kombinatsioonil:

• Vaagna radiograafia;
• Lülisamba, MRI ja lülisamba ja perifeersete liigeste CT (kliiniliste andmete juures);
• silmaarsti uurimine libisevalguslõikes, et kontrollida uveiidi esinemist ja iseloomu;
• südame funktsionaalne kontroll;
• immunogeensusanalüüs (HLA-B27-tüüpi kirjutamine).

Kõige vastuvõetavat, üldtunnustatud liigitamiskriteeriume grupile alaealiste spondüliit - pakutud kriteeriumid Euroopa töörühma Study of spondüloartropaatiad (ESSG), mis olid kõrgelt hinnatud oma spetsiifilisuse ja tundlikkusega raames rahvusvahelise paljukeskuseline uuringud.

Spondüloartropaatiate uurimise Euroopa rühma kriteeriumid

• Selja ja / või artriidi valu (asümmeetriline, valdavalt alajäsemetelt).
• Üks või mitu järgmistest kriteeriumidest (praegune või eelnev):
  • anküloseeriva spondüliidi, psoriaasi, reaktiivse artriidi, Crohni tõve või haavandilise koliidi esimese või teise astme sugulaste olemasolu;
  • psoriaas;
  • põletikuline soolehaigus (Crohni tõbi või haavandiline koliit, mis on kinnitatud radiograafiliselt või endoskoopiliselt);
  • uretriit, tservitsiit või äge kõhulahtisus, mis tekkis 1 kuu enne artriidi tekkimist;
  • katkendlik valu;
  • kõrvadest tingitud valu;
  • sakroiiliit, mis on kinnitatud radiograafiliselt (kahepoolne II-IV staadium või ühepoolne III-IV staadium).

Spondüloartriiti Liigitamiskriteeriumiks on optimaalne eristada seda hulka haigusi juveniilse reumatoidartriidi siiski kehtestamist selle grupiga poolest diagnoosi preparaat ei sobi, sest see tähendab mõiste "diferentseerumata spondüloartriiti" ja diagnoositud RHK-10 diagnoosi kood nii M46 ehk väljaspool rubriikides juveniilne artriit (M08). Diagnoos krooniline juveniilne artriit (JCA) on kõige sobivam viidata prespondilicheskih etapis alaealiste anküloseeriva spondüliidi, kui haigus ei pruugi ikka vasta üldtunnustatud AC. Et see diagnoos võimaldab teadlikult mitte vale diagnoosi juveniilne reumatoidartriit neis olukordades, kus tõenäosus veelgi spondüliit. Pöörata tähelepanu prognoositav õigustatud diagnoosi preparaat JCA täpsustus Mark "HLA-B27-seotud" nendel patsientidel, kes läbisid viirustest uuringus tuvastati HLA-B27 antigeeni.

Kontrollimine diagnoosi alaealiste anküloseeriva spondüliidi on pädev ainult juhul, kui vastavalt üldtunnustatud rahvusvahelistele kriteeriumidele anküloseeriva spondüliidi, kõige tavalisem on nüüd õigus teha muudatusi New York kriteeriumid. Pea meeles, et need kriteeriumid on orienteeritud peamiselt selget läbikukkumist lülisamba ja radioloogilise leiu Ristluu-niudeluuliigese. See asjaolu muudab raskeks nende kriteeriumid diagnoosi varajases staadiumis haiguse, eriti lastel, võttes arvesse iseloomulik alaealiste alustada hilinenud kaasamine telje skelett ja raskusi kontrollimise radioloogiliste Ristluu-niudeluuliigese lastel ja noorukitel, kuna puudulikkusele protsesside luustumisastmel skelett.

New Yorki muudetud anküloseeriva spondüliidi kriteeriumid

Kriteeriumid	Sümptomid
Radiograafiline	Sakroiliit: kahepoolne II faas või ühepoolne III-IV staadium
Kliinilised kriteeriumid	Seljavalu ja jäikus, mis kestab vähemalt 3 kuud, füüsilise harjutuse vähenemine ja pärast puhata läbimine Lülisamba nimmepiirkonna liikumise piiramine sagitaal- ja esipaneelil Rindkülvi vähendamine vastavalt vanusepiirangule
Anküloseeriva spondüloartriidi kriteeriumite diagnoosimine	Teatud anküloseeriva spondüliidi diagnoos määratakse kindlaks röntgenikiirguse ja vähemalt ühe kliinilise kriteeriumiga Tõenäolist kahtlustatakse anküloseeruvat spondüliiti, tuginedes ainult kliinilistele kriteeriumidele või ainult radioloogilistele näitajatele

On ka rahvusvahelise diagnostilised kriteeriumid (spetsiaalselt ette nähtud diagnoosimiseks alaealiste anküloseeriva spondüliidi rühm Saksa Reumatoloogia), kirjandusest tuntud kui kriteeriumid Garmisch-Partenkirhten, et vaatamata kõrge tundlikkus ja spetsiifilisus on mitte nii palju tunnustatud ja ei võimalda kontrollida diagnoosi alaealiste anküloseeriva spondüliidi .

Kriteeriumid juveniilse anküloseeriva spondüliit (Garmish-Partenkirchen, 1987)

Peamised kriteeriumid	Lisakriteeriumid
Asümmeetriline pauküartroos (vähem kui viis liigest), peamiselt haiguse debüüdi alajäsemetelt (esimesel kolmel kuul)	Polüatriit (rohkem kui neli liigeset) haiguse alguses
Entezopatiya	Mees soo
Valu lumbalääre piirkonnas	Haiguse alguse vanus üle 6 aasta
Äge iridotsükliit	HLA-B27 antigeeni olemasolu
	Pere agregatsioon seronegatiivse spondüloartriidi rühma haigustest

Kaks peamist kriteeriumit või üks või kaks peamist ja kaks täiendavat on tõenäolised juveniilne anküloseeriv spondüliit; samad kriteeriumid ja radioloogiliselt mõjuv saksofiilia (II-d kahepoolne või ühepoolne, vähemalt III staadium) - teatud noorukite anküloseeriv spondüliit.

Vankuveri psüühilise artriidi alased diagnostilised kriteeriumid

Teatav juveniilne psoriaatiline artriit: artriit ja tüüpiline psoriaatiline lööve või artriit ja kolm järgnevat ("väikest") kriteeriumit:

• küünte muutused (sümptom "põsepunane", onühholüüs);
• suguluse esimese või teise astme sugulaste psoriaas;
• psoriaasi-sarnane lööve;
• dactylitrite.

Tõenäoline juveniilne psoriaatiline artriit: artriit ja kaks neljast väikesest kriteeriumist.

Reiteri haiguse diagnoosimise peamised kriteeriumid lastel (muutuste triad):

• artriit;
• konyunktivit;
• uretriit

Enteropaatilise artriidi diagnoos (krooniliste põletikuliste sooltehaiguste taustal) viiakse läbi:

• artriit;
• krooniline soolehaigus (Crohni tõbi, haavandiline koliit), mida kontrollitakse endoskoopilise ja histoloogilise uuringu abil.

Noorte anküloseeriva spondüliidi diagnoosimise oluline aspekt - füüsiline läbivaatus ja selgroo funktsionaalse seisundi hindamine. Töörühma ASAS (rahvusvaheline ekspertgrupp, mis kogub kliiniliste ja teaduslike andmete abil ekspertide arvamusi ja statistilisi käsitlusi paremat tunnustust ja arusaamist areng AU) soovitab hinnata liikuvuse selg on kergesti töödeldav hindamis-, objektiivselt kajastada muudatusi kõikides osades selg.

Selgitada liikumispiirangu sisse sagitaaltasandit kasutatakse Thomayer sümptom - määrata kaugusel sõrmeotstega põrandale maksimaalse edasi tent kõverdumata põlvili. Tavaliselt see ei tohiks ületada 5 cm. Tuleb meeles pidada, et patsiendid piiratud liikumisvõimega selg, kuid hea liikuvusega puusaliigese jõuavad põrand, nimmepiirkonna samal ajal suunab, ilma tavalisi terve inimese jaoks kaar kumerus ülespoole. See test on kohaldatud lastel ei ole vajalikke spetsiifilisus, sest see on sageli määratud lastel ja noorukitel Mittepõletikuliste ortopeediliste patoloogia ja tavalised rikkumise poos ja füüsilise deconditioning laps.

Et hinnata liikuvuse nimmepiirkonna kasutades Schober test: patsiendi seistes keskjoonel taga märkida punkti mõtteline joon, mis ühendab tagumine ülemine Niudeluuhari. Seejärel märkige teine punkt, 10 cm kõrgusel esimesest. Seejärel palutakse patsiendil nii palju kui võimalik painutada, põlvede painutamata, ja selles asendis mõõdetakse kahe punkti vaheline kaugus. Tavaliselt peaks see suurenema 15 cm või rohkem. Tuleb meeles pidada, et hinnata funktsionaalse seisundi õige nimmepiirkonna selles test, mis alaealiste anküloseeriva spondüliidi mõjutatud hiljemalt thoracicoinferior osakond. Rohkem informatiivne on modifitseeritud Shoberi test, mis erineb eelmistest, kuna see tähistab kahte punkti 5 ja 15 cm pikkuste luude tagurpidi ühendavate joonte kohal. Välisteadlased määrati erineva soo ja vanuse saanud lastel ja noorukitel populatsiooniuuringute alusel ja viidi vastavatesse tabelitesse muudetud Schoberi testi normaalväärtused.

Diagnoosi kriteeriumide puhul võetakse arvesse ka nimmelülide mobiilsuse piiranguid kahes tasapinnas, seetõttu on vaja hinnata lülisamba nimmeosa ja eesmise tasapinna liikumist. Selleks kasutatakse käesolevas osas lateraalset painde mõõtmist. Esiteks määratakse kaugus keskmise sõrme otsast ja põrandast, pärast mida patsiendil palutakse külgsuunas painutada (ilma kallutamata keha ettepoole ja painutama põlvi) ja mõõta seda kaugust põrandal seisva vertikaalse joonega. Sellisel juhul on hinnang vahele esialgse kauguse ja nõlva vahelise vahemaa. Tavaliselt peaks see erinevus olema vähemalt 10 cm.

Rindade rindade lülisamba funktsiooni hindamiseks viiakse läbi Otti test, mis määrab vahemaa kahe punkti vahel: VII rinnakorruse tasemel ja 30 cm allpool. Tavaliselt tõuseb see kallutamisel 5-7 cm võrra. Tuleb rõhutada, et seda testi tuleb nõuetekohaselt täita enne maksimaalse seljatugevuse nõuet enne mõõtmiste algust. Sellel on madal spetsiifilisus, kuna alaealiste kyphosis (Scheuerman-Mau tõbi) patsientidel esineb sageli madalamaid väärtusi kui noorukite anküloseeriva spondüliidiga patsientidel.

Rindkerepöörduse piiramine on oluline anküloseeriva spondüliidi diagnoosimise kriteeriumid, mis võivad viidata rinnanäärme- ja rinnanäärme liigeste patoloogilises protsessis osalemisele. Rindkere väliskülg - erinevus selle ümbermõõdu vahel IV ribi tasandil inspiratsiooni ja väljahingamise ajal. Norm (soo ja vanuse järgi) peab olema vähemalt 5 cm.

Mis kaasamine lülisamba kaelaosa kord on vaja hinnata liikuvust kõigis suundades, nagu alaealiste anküloseeriva spondüliidi, erinevalt degeneratiivsed ketas haigus, rikutud igasuguseid liigutusi. Painutades kaelalülisid hinnatakse mõõtes kaugusi lõua-rinnaku, mis tavaliselt peab olema 0 cm. Et teha kindlaks raskusest emakakaela kyphosis kasutamise sümptom Forestier, mõõtes kaugusel kukla seina paigaldamiseks patsiendi seljaga seina surutud vastu labasid seal tuharate ja kontsad . Võimetus saada kaela-seina näitab koldeid kaelalülisid ning mõõdetud vahekaugusega sentimeetrit, võivad toimida dünaamiline näitaja selle tõsidusest.

Lülisamba lülisamba pööramised ja kalded mõõdetakse goniomeetriga ja tavaliselt peaks pöörlemisnurk olema vähemalt 70 ° ja külgmiste kallete nurk peab olema vähemalt 45 °.

Instrumentaaluuringud aitavad välja selgitada põletikulisi ja struktuurseid muutusi luu-lihaste süsteemis.

Radioloogilise hindamine lüüasaamist aksiaalne skelett lastel ja noorukitel esitleb olulisi raskusi, sest puudulikud protsesside luustumisastmel skelett. On teada, et X-ray vaagna lapsepõlves puutumata liigespind kohta sacroiliac ühine saa sujuv ja selge, nad on sageli ebaühtlase pilude laius mida saab ekslikult tõlgendada kui ilming Ristluu-niudeluuliigese. Kuid isegi oluliselt raskusest tsoonid võivad selgitada idud vaieldamatu röntgenileiu plokkliigeste, näiteks osteoskleroosi koos nn nähtus psevdorasshireniya liigesruumi väljendatud või isoleeritud luu erosioonid ja "sillad", vastavat etappi III ja isegi täielik anküloosini.

Kaprooliitide radioloogilise hindamise kohta on mitu gradatsiooniannust. Kellgreni järgi kõige sagedamini levinud ja üldtuntud jagamine neljaks etapiks (mis sisalduvad diagnoosi kriteeriumites).

Kellgreni järgi (New Yorgi kriteeriumid)

Lava	Muudatused	Funktsioonid
0	Norm	Muudatusi pole
1	Sakrooliiti kahtlus	Muudatuste kahtlus (liigeste ähmastunud servad)
II	Minimaalne	Väikesed kohalikud erosiooni- või skleroosiväljad ilma ühisruumi laiuse muutmata
III	Mõõdukas	Mõõdukalt või oluliselt väljendunud saküoidiõli tunnused: erosioon, skleroos, laienemine, kitsenev või osaline anküloos
IV	Oluline	Olulised muutused liigese täielikus anküloosis

Need kriteeriumid on sarnased C. Dale'i välja pakutud saarekeeliidi viie etapiga. Mõlema klassi ühised omadused:

• Esimeses etapis tehtud muudatused on kahtlased sakroiliidi suhtes, st subkondraalne osteoskleroos, liigespindade mõningane ebaühtlane ja pisitavus, mis ei välista normaalse vanusega seotud radiograafilise pildi võimalust;
• Etapi II hõlmavad väljendunud patoloogilised muutused (väljendatud osteoskleroosi mitte ainult niude kuid ristluu küljed liigeseruum, psevdorasshirenie liigesruumi ja / või piiratud aladel erosioonid).

Dale'i klassifikatsiooni järgi eristatakse psoriaatilise artriidi (ühepoolsed muutused) ja lib (kahepoolsed muutused) etappid; III etapp näitab üksikasjalikumalt subkondrilise skleroosi regressiooni ja erosiooni olemasolu; IV staadium - osaline anüloos (vastavalt Kellgreni vormile vastab III etapp); V staadium - täielik anküloos. Lülisamba ülemiste osakondade kahjustuse kvantitatiivseks hindamiseks pakkus ASASi ekspertgrupp välja BASRI radioloogilise progresseerumise indeksi, mida hinnati ballites järgmistes kohtades.

• Kõhupiirkonna röntgeni etapp (0-4 punkti).
• Röntgeni muutused lülisambal (lülisamba ja nimmeosa lülisamba ja külgsuunalise projektsiooni otsene ja külgne projektsioon), kusjuures iga segmendi muutuste raskusaste on järgmistes klassides:
  • 0 on norm (ei muutu)
  • I - kahtlus (pole ilmseid muudatusi);
  • II - minimaalsed muutused (erosioon, kvadratsioon, skleroos - syndesmophytes kahel selgroolüliel ja rohkem);
  • III - mõõdukad muutused (rohkem kui kolme selgroolümbastusega sünteesmofüütid - kahe selgroolüli liitmine);
  • IV - olulised muutused (sulandumine enam kui kolme selgroolüli).

Kasutamine diagnoosimisel kahjustuste Aksiaalsuunalise skelett, eriti sakroi Leith, CT pakub hindamatu abi tuvastamisel muutused, kui pole piisavalt informatsiooni sisu radiograafia. Võime saada ristlõike pilte sacroiliac ühiseid lahtrisse visualiseerida struktuurseid muutusi kõikide osade liitekohavahed ning saada täpsema ülevaate esimesest Luumuutusi (pidev kadumine refleksi luuplaat, lokaalne erosioon, kõhrealune osteoskleroosi, psevdorasshirenie lõhe). Tuvastada varajasi põletikulisi muutusi sakroileialnyh liigesed ja struktuure, pealmise lülisamba see aitab MRI, aga metoodika Selle meetodi kohaldamine diagnoosimisel Liidu Lõuna-Aafrika vajab veel uuring ja parandamine.

Ultraheli pildistamismeetodid võivad kinnitada perifeersete liigeste sünoviiti, mis on oluline ravi aktiivsuse ja taktika hindamiseks.

Muutused laboratoorsetes parameetrites noorukite anküloseeriva spondüliidiga ei ole spetsiifilised ega saa olla olulised kas diagnoosis ega ravitaktika väljatöötamisel. Kuna andmed erinevate autorite ja meie tähelepanekud 1/4 patsientidel alaealiste anküloseeriva spondüliidi, samuti anküloseeriva spondüliidi täiskasvanutele, ESR väärtus ja muud näitajad ostrovospalitelnyh kunagi ületada normaalse väärtusi. Samal ajal on teiste 1/4-l patsientidel kõrge humoraalne aktiivsus, sageli tendents püsivusega ja tavaliselt reageerida perifeerse artriidi raskusega.

Teatud kliiniline tähtsus on HLA-testimine, eriti antigeenide tuvastamiseks ja B27 sisaldub CREG - B7 rpynny ( «ristreaktiivset rühma»). On oluline märkida, et viirustest uuringuid läbi viidud mitte ainult diagnostika, prognostiliste rolli as-B27 antigeeni esineb genotüübi mitte kõik patsiendid alaealiste anküloseeriva spondüliidi (75-90%), kuid selle olemasolu määratleb mõned funktsioonid haiguse. Kelk HLA-B27-seotud antigeeni sagedasemat polüartriit, tarzita, kus kasutatakse väikestes liigestes käte ja jalgade daktüliit, uveiit, püsivust labori kõrge aktiivsus ja parem absoluutse Aktiivsuse, eriti ESR CRP ja IgA.

Diferentsiagnostika

Neil etapid, kus kliinilist pilti haigus on esitatud isoleeritud liigessündroom sündroom, oluline erinevus diagnostiline väärtus saadi kvalitatiivse omaduse artriit, mis otseselt eristada juveniilse anküloseeriva spondüliidi ja haiguste ringist spondülartriit.

Diferentseerumise juveniilse anküloseeriva spondüliidi ja teiste alaealiste spondüloartropaatiad põhinevad peamiselt anamnestilisi andmete kronoloogilise seoses ägeda episoodi haiguse või soolenakkuse urinogenous ja patsiendi või tema lähisugulastele naha psoriaas, Crohni tõbi või haavandiline koliit. On vaja veel kord rõhutada, et selget vahet alaealiste anküloseeriva spondüliit teiste spondüloartropaatiad ei ole alati võimalik tänu üldkehtivust peamine kliiniliste tunnuste, tendents ületada vahel sündroomide ja haiguste selle grupi võimaluse moodustada kliiniline pilt alaealiste anküloseeriva spondüliidi tulemustest tahes spondüliit.

Üks tingimus eristusdiagnoosis juveniilse anküloseeriva spondüliidi - igasuguse haiguse vastu ei reumaatiliste milline, mis võivad põhjustada sarnaseid alaealiste anküloseeriva spondüliit kliiniliste sümptomitega: sepsis ja infektsioone (TUBERKULOOSNE, brutselloznogo jt.) Artriit või Ristluu-niudeluuliigese, erinevate patoloogiate liikumiselundite aparaadi PÕLETIKUTA geneesi (dysplasias osteokondropaatia jt.). Harvadel juhtudel võib tekkida vajadus eristada hematoloogiliste haiguste või novoobrazrovaniyami. Täiendav pahaloomulised kasvajad "reumaatiliste mask", eriti liigessündroom sündroom, ossalgiya ja seljavalu, kõige sagedamini esinevad süsteemsed verehaigused, neuroblastoom ja primitiivne neuroektodermaalne kasvajate rühma (Ewingi sarkoom jt.).

Olulise valsisündroomiga aksiaalsete skeleti kahjustuste ägedate lokaalsete sümptomiteks ja perifeersete artriidide puudumisel nõuab laps kõigepealt mittereumaatiliste haiguste likvideerimist.

Arteri ägedad ilmingud piiratud arvul liigestel, eriti koos periartikulaarse kahjustusega, vajavad väljajätmist nii akuutse, alaägeda kui ka kroonilise multifokaalse osteomüeliidi suhtes. Viimase jaoks on ka aksiaalsete skeleti kahjustuste sümptomid loomupärased, mõnikord märkimisväärse valu komponendiga ja pikaajaliselt - mitte ainult perifeersete liigeste, vaid ka selgrooliste kehade hävitamine.

Näpunäited teiste spetsialistide nõustamiseks

• Okulist. Lõigatud lambi puhul uuritakse kõiki 3-6 kuu vältel kõiki noori artriidiga patsiente, et välistada uveiidi subkliiniline areng ja uimastiravi komplikatsioonid; noorte artriidi oligoartikulaarse variandiga, et välistada uveiidi subkliiniline areng ja ravimite tüsistused varajase vanusega debüüdi ja ANF-i esinemisega.
• Endokrinoloog. Noorte artriidiga patsientidel on vaja jälgida, et välistada uveiidi subkliiniline areng ja ravimi komplikatsioonid, millel on märkimisväärsed eksogeense hüperkortikumi tunnused, kasvuhäired, glükoositaluvuse häired.
• Otolaryngologist. Kontrollimine on vajalik ninaõgeseina kroonilise infektsiooni fookuste leidmiseks ja puhastamiseks.
• Hambaarst. Määrake hammaste lagunemine, lõualuude, hammaste ja hammustuse kasvu düsplaasia. Kontrollige kahtlustatava "kuiva sündroomi" (Sjogreni sündroom) patsiente.
• Phthisiatrician. Konsultatsioon on vajalik positiivse Mantoux'i reaktsiooni, lümfadenopaatia, et käsitleda antisütokiinravi võimalust TNF-a blokaatoritega.
• Ortopeed. Patsiente uuritakse koos liigeste funktsionaalsete puudustega, luu pikkuse suurenemisega, subluksatsioonidega, rehabilitatsioonimeetmete väljatöötamiseks, kirurgilise ravi näidustuste kindlaksmääramiseks.
• Geneetik. Konsultatsioon on vajalik mitmete väikeste arenguhäirete kõrvaltoimete, sidekoe düsplaasia sündroomi puhul.

[1], [2], [3], [4]