Eksudatiivne pleuriit - diagnoosimine

Eksudatiivse pleuriidi uuringuprogramm

1. Üldine vere- ja uriinianalüüs.
2. Biokeemiline vereanalüüs: kogu valgu, valgufraktsioonide, bilirubiini, aminotransferaaside, kolesterooli, glükoosi, laktaatdehüdrogenaasi, seromukoidi, haptoglobiini, fibriini, siaalhapete, luupusrakkude, reumatoidfaktori määramine.
3. Kopsude röntgenülevaade ja kopsude kompuutertomograafia.
4. Südame ultraheli.
5. EKG.
6. Pleura punktsioon ja pleuravedeliku uurimine: füüsikaliste ja keemiliste omaduste hindamine (valgu, laktaatdehüdrogenaasi, lüsosüümi, glükoosi määramine), tsütoloogiline ja bakterioloogiline uuring.
7. Füsiaatri konsultatsioon.

Laboratoorsed andmed

1. Üldine vereanalüüs - iseloomulik neutrofiilne leukotsütoos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, leukotsüütide toksiline granulaarsus, ESR järsk tõus. Paljudel patsientidel on mõõdukalt väljendunud normokroomse või hüpokroomse tüüpi aneemia.
2. Üldine uriinianalüüs - haiguse kõrghetkel leitakse mõnedel patsientidel kerge proteinuuria (tavaliselt alla 1), üksikud värsked erütrotsüüdid ja neeruepiteelirakud.
3. Biokeemiline vereanalüüs - kõige iseloomulikumad on väljendunud düsproteineemia (albumiini taseme langus ja a2- ja gammaglobuliinide suurenemine) ja "biokeemiline põletikusündroom" (siaalhapete, seromukoidi, fibriini, haptoglobiini taseme tõus, C-reaktiivse valgu esinemine). Sageli tuvastatakse kerge hüperbilirubineemia ning võimalik on alaniini ja asparagiinaminotransferaaside (maksa toksilise toime ilminguna) ja laktaatdehüdrogenaasi suurenemine.

Instrumentaalsed uuringud eksudatiivse pleuriidi korral

Kopsude röntgenuuring

Kopsude röntgenuuring on juhtiv saadaolev meetod, mis võimaldab usaldusväärselt diagnoosida efusiooni olemasolu pleuraõõnes. Siiski tuleb arvestada, et röntgenmeetod näitab vedeliku mahtu vähemalt 300–400 ml ja lateroskoopia vähemalt 100 ml. Kõige sagedamini tuvastatakse pleuraõõnes vaba efusiooni korral intensiivne homogeenne tumenemine kaldus ülemise äärega, mis läheb allapoole ja sissepoole, mediastiinum nihkub tervele poolele. Suured efusioonid põhjustavad kopsuvälja suure osa tumenemist (2/3–3/4 ja isegi peaaegu kogu kopsu). Väikeste efusioonide korral võib tumenemine hõivata ainult kostofreenilise siinuse, samas kui diafragma kupli kõrge asend on täheldatud. Seejärel, kui vedeliku hulk pleuraõõnes suureneb, diafragma kuppel laskub. Väikesed vedelikukogused pleuraõõnes tuvastatakse lateroskoopia meetodil, st kahjustatud poolel horisontaalasendis tehtud röntgenograafia abil. Vaba, kapseldamata vedeliku juuresolekul tuvastatakse parietaalse ribalaadne vari.

Pleura adhesioonide moodustumisel tekivad kapseldatud efusioonid, mis on radioloogiliselt kergesti äratuntavad. Sõltuvalt lokaliseerimisest eristatakse kapseldatud kostofreenilist, parakostaalset, apikaalset, paramediastinaalset, supradiafragmaatilist ja interlobaalset efusiooni.

Kapseldatud pleuriiti tuleks eristada fokaalsest kopsupõletikust, kopsu- ja mediastiinumi kasvajatest, pleura adhesioonidest ja harvemini ehhinokokktsüstidest.

Enne ja pärast efusiooni eemaldamist pleuraõõnest tuleks teha kopsude röntgenuuring, mis võimaldab meil kindlaks teha patoloogilise protsessi (tuberkuloos, kopsupõletik, kasvaja) olemust vastavas kopsus. Täpsema diagnoosi saamiseks on sageli vaja pärast vedeliku eemaldamist teha kopsude kompuutertomograafia.

Kopsude kompuutertomograafiat kasutatakse kopsupatoloogia avastamiseks laialt levinud pleurakahjustuse korral: kopsupõletik, kopsuabstsess, bronhogeenne vähk ja muud haigused. Selle uurimismeetodi abil on mesotelioomi põhjustatud pleura tihendused hästi äratuntavad. Samuti on hästi avastatud kapseldatud pleuriit.

Ultraheli uuring

Vaba vedelikku pleuraõõnes on ultraheliuuringuga lihtne tuvastada. Uuring tuleks läbi viia mitte ainult lamavas, vaid ka istuvas ja seisvas asendis. Rindkere skaneeritakse pikisuunas mööda kaenlaaluseid, paravertebraalseid ja parasternaalseid jooni. Pleuravedeliku kogunemise kohas asetatakse andur piki roietevahelist ruumi ja tehakse huvipakkuva piirkonna põikisuunaline skaneerimine.

VI Repik (1997) soovitab alustada rindkere uuringut basaalsetest lõikudest, patsiendi seistes. Raskusjõu mõjul hõivab vedelik esmalt ruumi kopsude ja diafragma vahel posterolateraalsetes lõikudes. Lamavas asendis patsiendil tuleks uurida pleuraõõne posteroinferiorseid osi läbi maksa, kui efusioon paikneb paremal, ja põrna, kui efusioon paikneb vasakul. Kapseldatud pleuraefusiooni korral tuleks teha kahtlustatava patoloogilise protsessi piirkonna põhjalik skaneerimine.

Pleuraefusiooni korral tekkiv ehhograafiline pilt sõltub vedeliku hulgast. Väikese efusiooni mahu korral näeb välja nagu kiilukujulised ehhonegatiivsed alad. Vedeliku hulga suurenedes ehhonegatiivne ruum laieneb, säilitades kiilukujulise kuju. Kogunenud vedelik lükkab pleuralehed laiali. Kopsukoe, mis näeb välja nagu homogeenne ehhogeenne moodustis, nihkub juure poole (üles ja rindkere keskele).

Eksudaadis moodustunud fibriini niidid tuvastatakse ultraheliuuringu käigus erineva pikkuse ja paksusega ehhogeensete joontena.

Kui kapseldatud vedelik lokaliseerub interlobaalsetes ruumides, võib ultraheliuuring mõnikord olla ebaefektiivne.

Pleuraefusiooni uuring

Pleura punktsioon on väga oluline, kuna see võimaldab mitte ainult kinnitada efusiooni olemasolu, vaid ka läbi viia diferentsiaaldiagnostikat. Seda arvestades tuleks pleura punktsiooni pidada eksudatiivse pleuriidiga patsientidel kohustuslikuks protseduuriks. Hinnatakse saadud vedeliku füüsikalisi ja keemilisi omadusi, tehakse tsütoloogiline, biokeemiline ja bakterioloogiline uuring ning viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika (vt allpool).

Torakoskoopia

Meetod võimaldab uurida kopsu- ja parietaalset pleurat pärast vedeliku väljutamist. Meetodi diagnostiline väärtus seisneb esiteks selles, et see võimaldab ühelt poolt kindlaks teha pleura põletikulise protsessi olemasolu, teiselt poolt aga kindlaks teha kahjustuse spetsiifilist või mittespetsiifilist olemust. Pleura mittespetsiifilist põletikulist protsessi iseloomustavad hüpereemia, hemorraagiad, pleura adhesioonid, fibriiniladestused ja lisaks neile tunnustele kopsukoe õhulisuse säilimine. Spetsiifilised muutused hallikate või kollakate kühmukeste kujul võimaldavad oletada tuberkuloosse või kasvajalise protsessi olemasolu, selgitus tehakse biopsia ja kliiniliste ning laboratoorsete andmete analüüsi abil.

Torakoskoopilise biopsia abil on võimalik saada pleura biopsia pleura kõige muutunud piirkondadest, mis võimaldab esiteks täpselt diagnoosida tuberkuloosi või pahaloomulist kasvajat ja seega eristada neid haigusi mittespetsiifilisest eksudatiivsest pleuriidist.

Torakoskoopiline pleura biopsia tehakse üldnarkoosis kunstliku ventilatsiooni abil.

Kirurgilist pleurabiopsiat tehakse juhul, kui torakoskoopia on võimatu (pleura adhesioonide olemasolul). Kirurgiline pleurabiopsia tehakse väikesest sisselõikest vastavas roietevahelises ruumis.

Pleura punktsioonbiopsia on efektiivne ja üsna lihtne meetod pleuraefusioonide etioloogiliseks diagnoosimiseks. Sellel meetodil pole praktiliselt vastunäidustusi. Mittespetsiifilise eksudatiivse pleuriidi iseloomulikud ilmingud on:

• väljendunud lümfoid-histiotsüütiline infiltratsioon pleura ja subpleuraalses kihis;
• paksenenud pleura fibroos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]