Valikuline mutism

Paljud teadlased nimetavad valikulist mutismi sündroomhaiguseks. Selle arenguanomaalia ebapiisav uurimine ja keerukus põhjustavad sageli diagnostilisi vigu (näiteks skisofreenia või vaimse alaarengu diagnoosimine) või seisundi hindamist kangekaelsuse ja simulatsioonina ning selle tagajärjel ebapiisava ravi, psühholoogiliste ja pedagoogiliste lähenemisviiside valimist. Paljudel juhtudel hinnatakse kõnekontakti rikkumist teatud sotsiaalsetes olukordades ajutiseks ja iseenesest leevenduvaks. Pikaajalise või kroonilise valikulise mutismi korral põhjustab ebaõige ravi või selle puudumine sageli raskeid kooli- ja sotsiaalse kohanematuse vorme, sealhulgas inimese täiskasvanuks saamisel. Sellega seoses on täisväärtusliku ravi määramiseks eriti oluline, et psühhiaater paneks õigeaegselt täpse diagnoosi. Lasteasutuste psühholoogid, haridustöötajad ja õpetajad, kes on esimene kokkupuutepunkt "vaikiva" lapse teel, peaksid olema teadlikud selle patoloogia kliinilistest ilmingutest ja selle sotsiaalse tulemuse ohtudest.

Sünonüümid

• Selektiivne mutism.
• Selektiivne mutism.
• Osaline mutism.
• Vabatahtlik mutism.
• Psühhogeenne mutism.
• Olukorrast tingitud mutism.
• Karakterioloogiline mutism.
• Kõnefoobia.
• Tuimus terve kuulmisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloogia

Valikulist mutismi peetakse suhteliselt haruldaseks nähtuseks, mille levimus laste ja noorukite seas on ametlike andmete kohaselt 0,02–0,2%. On teavet, et kooli alustanud lastel esineb lühiajalist valikulist mutismi oluliselt sagedamini (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mis põhjustab valikulist mutismi?

Valikuline mutism on reeglina psühhogeense päritoluga, seotud ülehinnatud suhtumisega teatud olukorda ja väljendub regressiivses reaktsioonis sugulastest lahkuminekule, pahameelele, omaenda läbikukkumise tundele, mis enamasti avaldub passiivse protestina. Sellist kõrvalekallet võib iseloomustada hüsteeriline mehhanism, mis võimaldab arendada sellist reaktsiooni nagu "kujuteldav surm". Valikuline mutism võib avalduda ka obsessiivse hirmuna oma kõne või intellektuaalse puudulikkuse avastamise ees.

Arengu mehhanism

Selektiivse tumma märgid ilmnevad juba eelkoolieas, kuid sugulased ei pea neid valusaks nähtuseks, kuna laps veedab suurema osa ajast perekonnas ning tema vaikimist võõraste inimestega ja väljaspool kodu tõlgendatakse liigse häbelikkusena. Selektiivse mutismi ilmingud ilmnevad koolihariduse alguses, kui vaikimine teatud olukordades loob kiiresti eeldused kohanematuks käitumiseks. Selektiivne mutism kipub olema pikaajaline, kestes mitmest kuust mitme aastani. Selektiivse mutismi spontaanne kadumine on äärmiselt haruldane nähtus. Enamasti ulatuvad valusad ilmingud sihipärase ravi puudumisel üle kogu kooliaasta, kaasnevad inimestevaheliste kontaktide hirmud, logo- ja sotsiofoobia ning kaovad - täielikult või osaliselt - sotsiaalse olukorra muutudes, enamasti soodsa psühholoogilise kliima korral meeskonnas (tööl, kutseõppeasutuses). Samal ajal märgib enamik autoreid nimetatud sündroomile vastuvõtlike inimeste järelkontrollis sotsiaalse kohanemise raskusi, mis on seotud ebakindluse ja sotsiaalsete hirmudega. Pikaajalise valikulise mutismi korral tekivad sageli sekundaarsed psühhogeensed reaktsioonid inimese seisundile, mis viib aastate jooksul isiksuse patoloogilise kujunemiseni, peamiselt inhibeeritud ja pseudoskisoidi tüüpi.

Valikulise mutismi klassifikatsioon

Sõltuvalt etioloogilisest tegurist eristatakse järgmisi valikulise mutismi variante.

• Ülehinnatud käitumise valikuline mutism, mis on seotud lapse negatiivse suhtumisega teatud olulise isiku (näiteks õpetaja, hooldaja, kasuisa, võõrasema, arsti) või ebameeldiva koha (lasteaed, kool, kliinik) suhtes.
• Sotsiofoobne valikuline mutism, mis on põhjustatud lapse hirmust avastada oma intellektuaalset ja kõnevõimelist puudulikkust või on seotud konstitutsioonilise ülitundlikkusega, sealhulgas talumatusega uute olukordade ja harjumatu keskkonna suhtes.
• Hüsteeriline valikuline mutism, mis põhineb lapse alateadlikul soovil endale tähelepanu tõmmata, saavutada oma soovide täitumine ja vabanemine liigsest vaimsest stressist.
• Depressiivne valikuline mutism, mis väljendub elutähtsa toonuse languses, ideatsioonilise ja motoorse sfääri pärssimises.
• Valikuline mutism segamehhanismidega.

Erinevate tunnuste põhjal liigitatakse valikuline mutism situatsiooniliseks, püsivaks, valikuliseks ja täielikuks ning kestuse põhjal - mööduvaks ja pidevaks.

Samuti väärib märkimist järgmised valikulise mutismi variandid.

• Sümbiootiline valikuline mutism, mille puhul last iseloomustab sümbiootiline suhe teatud inimesega ja alluva-manipuleerivad suhted teiste sotsiaalse keskkonna osalejatega.
• Kõnefoobiline valikuline mutism koos hirmuga kuulda oma häält ja rituaalset käitumist.
• Reaktiivne valikuline mutism koos võõrutusnähtudega reaktiivse depressiooni tõttu.
• Passiiv-agressiivne valikuline mutism, mida võib iseloomustada kui tumma olemise vaenulikku kasutamist psühholoogilise relvana.

Valikulise mutismi kliinilist pilti iseloomustab kõnekontakti puudumine teatud olukorras, kõige sagedamini haridusasutustes (koolis, lasteaias, internaatkoolis). Täielikku tummaks jäämist täheldatakse kogu kooli seinte sees või piirdub see klassiruumiga, kui laps ei räägi ei õpetajate ega klassikaaslastega. Mõnikord on laps vait ainult mõne õpetaja või ühe õpetaja/kasvataja juuresolekul, vesteldes lastega vabalt ja valjult. Sellistel juhtudel kontrollitakse teadmiste kvaliteeti kirjalikult kodutööde, küsimustele vastuste ja esseede kaudu. Sageli kasutavad valikulise mutismiga lapsed verbaalset kontakti vältides suhtlemiseks meeleldi näoilmeid ja pantomiimi. Teistel juhtudel tarduvad lapsed teatud inimeste või kõigi võõraste juuresolekul, ei lase end puudutada, ei vaata vestluskaaslasele silma, hoiavad end pinges, istuvad pea madalal ja õlgadele tõmmatud. On juhtumeid, kus laps keeldub võõraste juuresolekul rääkimast, sest ta peab oma häält "naljakaks", "kummaliseks", "ebameeldivaks". Palju harvemini laieneb valikuline mutism mitte haridusasutustele, vaid vastupidi, perekonnale: lapsed saavad omavahel, aga ka tänaval ja koolis täiskasvanutega kergesti suhelda ning kodus ei räägi nad ühegi pereliikmega (kasuisa, kasuema, isa, vanaisaga).

Kõrvalekalduva lapse käitumine on võrreldes normaalsete eakaaslastega nii ebatavaline ja absurdne, et ümberolijad hakkavad kahtlustama vaimuhaigust või intellektipuudet. Psühholoogiliste, defektoloogiliste ja meditsiiniliste uuringute tulemused näitavad aga normaalset intelligentsust ja vaimuhaiguste puudumist lapsel, kellel on kalduvus kõnefoobiale. Samal ajal näitab paljude sellise kõrvalekaldega laste anamnees kõne arengu mahajäämust, artikulatsioonihäireid või düsartriat. Lastel võib esineda häbelikkust, ärevust, passiivsust, liigset kangekaelsust ja soovi teisi manipuleerida. Tavaliselt on nad oma ema külge liialt kiindunud ja tunnevad end temast lahus olles õnnetuna. Perekeskkonnas ja lasterühmas on mõned neist lastest häbelikud ja napisõnalised, teised aga vastupidi väga seltsivad, jutukad ja lärmakad.

Valikulise mutismiga kaasnevad sageli erinevad neurootilised häired (enurees, enkoprees, foobiad, tikid), samuti depressiooni tunnused, peamiselt astenoadünaamilise tüübi omad.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kuidas ära tunda valikulist mutismi?

Valikulise mutismi diagnoosi saab määrata järgmistel tingimustel:

• normaalne arusaam adresseeritud kõnest;
• sotsiaalseks suhtluseks piisava väljendusrikkuse tase:
• lapse võime teatud olukordades normaalselt rääkida ja selle võime kasutamine.

Valikulist mutismi tuleks eristada varase lapsepõlve autismist, varase lapsepõlve skisofreeniast koos regressiivsete-katatooniliste häiretega ja hilisema algusega (eelpuberteedieas ja noorukieas) skisofreeniast, millel esinevad valdavalt katatoonilised, maniakaalsed ja hallutsinatoorsed-delusioonilised sümptomid, psühhootilise tasemega depressiivsed seisundid, orgaanilised ajuhaigused, reaktiivse ja hüsteerilise mutismi.

Erinevalt varasest lapsepõlvest autismist, mida iseloomustab kõnekontakti puudumine teistega, iseloomustab valikulist mutismi kõnekommunikatsiooni rikkumine pärast normaalse kõnekommunikatsiooni perioodi, mis on oma olemuselt valikuline ja seotud teatud olukorra, ruumi või inimesega. Valikulise mutismi korral puudub sügav introvertsus ja vaimse arengu ebakõla ning välistatud on ka sellised tüüpilised autismi sümptomid nagu stereotüübid, absurdsed ülehinnatud hobid ja mängud, väljamõeldud hirmud, täielikud käitumishäired, näoilmete ja motoorsete oskuste häired.

Tuleb märkida, et mõnel juhul, lapse skisofreeniaprotsessi varajase avaldumisega, kaob kõne regressiivsete või katatoon-regressiivsete mürade raames pärast normaalse psühhofüüsilise arengu perioodi. Sellisel juhul, erinevalt valikulisest mutismist, esineb ere polümorfne produktiivne psühhopatoloogiline sümptomatoloogia ning regressiivseid häireid esindab mitte ainult kõne täielik või osaline kaotus, selle aeglane ja ebatavaline areng pärast rünnaku lõppu, vaid ka muud regressiivsed häired: eneseteenindusoskuste kaotus, korrektsus, mängu äärmuslik lihtsustamine ja stereotüüpimine, arhailiste sümptomite ilmnemine.

Hilisema algusega skisofreenia ja raskete depressiivsete hoogude korral ei ole kõnevõime puudumine või osaline kaotus kohustuslik sümptom, vaid kaasneb ainult väljendunud produktiivsete psühhopatoloogiliste sümptomitega, mis ei võimalda valdaval enamikul juhtudel endogeenset haigust neurootilise tummaks muutumisega segi ajada.

Kõnekaotus neuroloogiliste haiguste korral on põhjustatud aju basaalganglionide, otsmikusagarate või limbilise süsteemi orgaanilisest kahjustusest, suureneb järk-järgult, sellega kaasnevad orgaanilisele protsessile iseloomulikud sümptomid ja see ei tekita diferentsiaaldiagnoosimisel raskusi.

Afektiivse šoki reaktsiooni raames on mutismi eripäraks selle äge esinemine vahetult pärast psühholoogilist traumat, täielikkus, suhteliselt lühike kestus, samuti selektiivsuse puudumine, paanikahirmu raskusaste, motoorne pärssimine ja somatovegetatiivsed häired.

Suurim raskus on selektiivse ja hüsteerilise mutismi eristamisel. Nende kahe variandi ühisteks tunnusteks on esinemismehhanismid, mis põhinevad "tingimusliku soovitavuse" põhimõttel, vaimne infantilism, demonstratiivne käitumine ja ülikaitsev kasvatus. Erinevused seisnevad isiksuseomadustes. Elektiivse mutismiga laps püüab olla nähtamatu, teda iseloomustab otsustusvõimetus, raskused inimestevahelistes kontaktides, häbelikkus, madal enesehinnang ja primitiivne kujutlusvõime. Hüsteerilise mutismiga lapsed seevastu püüavad olla tähelepanu keskpunktis, on altid lopsakatele fantaasiatele, neil on ebapiisavalt kõrge enesehinnang ja nad püüavad teisi manipuleerida. Hüsteerilise neuroosi korral on mutism tavaliselt täielik, kuid taandub kiiresti, kui rakendada õiget psühhoterapeutilist lähenemist.

Diferentsiaaldiagnostika

Diagnoos põhineb peamiselt seisundi kliinilistel ilmingutel ega vaja üldiselt täiendavat füüsilist läbivaatust, laboratoorseid ega instrumentaalseid uuringuid, välja arvatud kahtlustatava orgaanilise ajukahjustuse ja kuulmislanguse korral. Sellistel juhtudel on vajalik põhjalik uuring:

• lastearst;
• neuroloog; 
• psühholoog;
• logopeed;
• psühhoterapeut;
• silmaarst;
• otolarüngoloog;
• neuropsühholoog;
• audioloog;
• neurokirurg.

Samuti tehakse järgmisi uuringuid:

• kraniograafia;
• EKG;
• Rindkere organite röntgenülesvõte (skoopia);
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• MRI.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Selektiivse mutismi ravi

Ravi on ambulatoorne. Erandiks on juhtumid, mis nõuavad psühhiaatriahaiglas jälgimist ning laboratoorseid ja instrumentaalseid uuringuid, et teha kindlaks spetsiifilised erinevused valikulise mutismi ja endogeense või jätkuva orgaanilise haiguse vahel. Sama oluline on eristada sügava kooli kohanemisvõimetusega lapsi, kes vajavad õrna kasvatust psühhiaatriahaigla poolstatsionaarses osakonnas.

Selektiivse mutismi ravimeetodid

Psühhoteraapia: pere-, individuaal-, suhtlemistreening, mänguteraapia, kunstiteraapia, integreeriv (kognitiiv-analüütiline, sugestiiv-käitumuslik) psühhoteraapia.

Narkootikumide ravi (vajadusel ei ole see kohustuslik ja määratakse kliinilise pildi raskusastet ning kooli ja sotsiaalse kohanemise sügavust arvestades):

• rahustid - klordiasepoksiid, diasepaam, oksasepaam ja väikestes annustes fenasepaam;
• nootroopikumid: piratsetaam, hopanteenhape, atsetüülaminomerevaikhape, aminofenüülvõihape, püritinool, veiste ajukoore polüpeptiidid jne;
• tüümoanaleptikumid: sulpiriid kuni 100 mg/päevas, alimemasiin kuni 10 mg/päevas;
• kerged ärevusvastased neuroleptikumid: tioridasiin kuni 20 mg/päevas;
• antidepressandid: pipofesiin kuni 50 mg/päevas, amitriptüliin kuni 37,5 mg/päevas, pirlindool kuni 37,5 mg/päevas, maprotiliin kuni 50 mg/päevas, klomipramiin kuni 30 mg/päevas, imipramiin kuni 50 mg/päevas.

Ravi eesmärgid

Neurootiliste ja depressiivsete häirete leevendamine, inimestevaheliste kontaktide parandamine.

Välistatud

• Pervasiivsed arenguhäired (B84).
• Skisofreenia (P20).
• Spetsiifilised arenguhäired kõnes (P80).
• Mööduv valikuline mutism kui osa väikelaste eraldumisärevushäirest (P93.0).